中风病是临床常见病，重者发病凶险，变化多端，症状因与“风性善行数变”相似而得名。中风病相当于西医急性脑血管病，颅脑CT、MRI等影像学检查设备的引入使本病诊断较为明确。正是西医检查的便利，反倒使中医于辨证分型带来一定的困扰。笔者重温《中医诊断学》，于本中风病的辨病、辨证略有体会，与大家分享。

1四诊寻找证据

中风病，西医诊断明确者，中医如何通过四诊收集资料，辨证分型。

1.1问诊

问诊是了解现病、既往病情的重要方法。清代赵晴初《存存斋医话稿续集》：“脉居四诊之末，望、闻、问贵焉。其中一问字，尤为辨证之要。”中风病发病突然，患者发病过程及既往病史只有通过问诊才能获得。

问诊对于中风疾的诊断、鉴别诊断有重大意义。询问患者发病情况，意识障碍者由家属代述发病过程。中医问诊围绕主述进行，收集中风的阳性及阴性症状。对于中风患者，首先询问发病是否有意识障碍，这是区分中经络与中脏腑的关键所在，其次询问病史鉴别意识障碍的原因，是否有外伤、发作是是否有口中发出猪羊般叫声、是否口吐白沫，排除颅脑外伤、消渴病、肾衰、癫痫等疾病，最后询问患者发病时大小便是否自遗。对于意识清楚者，按照张景岳《十问歌》内容祥询。

除一般问诊内容外，围绕中风病病因、病机、疾病诊断、鉴别诊断、证侯分型进行问诊。

1.2望诊

望诊为四诊之首，通过收集患者外在表现，判断内脏病机，《灵枢·本脏》：“视其外应，以知其内脏，则知所病矣。”

望神，一是判断患者的预后，《素问·移精变气论》：“得神者昌，失神者亡。” 二是区别中经络、中脏腑，有神志昏迷者为中脏腑。   

望色，有助于寒热虚实病性的判断，实热见面红目赤或便秘，气血亏虚见面色萎黄或苍白、舌质淡白，血瘀见面色黑或青色，皮肤见青紫色。

望形，肥人多痰，肥人湿多，瘦人多火。久病骨瘦如柴者，属病危之象。

望态，又称望姿态，中风者，卒然昏倒，不省人事，醒后遗留半身不遂者、口舌歪斜；癫痫者，神昏，口吐涎沫，四肢抽搐，醒后如常。

局部望诊，闭证见牙关紧闭，口噤不开，两手握固，热闭可见痰黄稠或黏，便秘，寒闭见痰涎壅盛，四肢不温，静卧不烦，脱证见目合口张，手撒肢冷。

望舌，舌色淡白见气血两虚，舌鲜红主实热，舌红少苔主虚热，舌紫或见瘀点瘀斑或舌下脉络迂曲为瘀血征象，肝风见伸舌偏歪，厚腻苔主痰湿，黄腻苔主痰热，白腻苔主痰浊、寒湿。

1.3闻诊

利用嗅觉、听觉收集病史资料。对于意识障碍者，有利于鉴别诊断寻找病因。有烂苹果味道者，怀疑消渴厥所致；有蒜臭气味者，见于有机磷中毒；有尿臊气者，见于小便失禁，或肾衰患者。气虚者少气懒言，语声低微，声音断续；语声洪亮有力，声音连续者正气未虚。言謇语涩为中风征象。

1.4切诊

一是脉诊，辨别病证的部位，三部九候定脏腑；判断病证是性质，寒热、痰湿、气滞血瘀；分辨病证的邪正盛衰，脉象应指无力为气血亏虚；推断病证的进退预后。二是按诊，阳盛肌肤灼热，热汗如油为亡阴，阳气衰少则肌肤寒冷，冷汗淋漓为亡阳。

2辨证确立证型

望闻问切四诊从不同角度检查病情和收集临床资料，分析取舍，抓住疾病的本质对病、证作出正确的诊断。

2.1疾病诊断

疾病是对疾病全过程的特点与规律所作是概括。

疾病诊断，即辨病，中风病诊断依据主症见“突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，口舌歪斜，言语謇涩”等特定的临床表现，以及起病特点、发病年龄、先兆症状、发病诱因。当与口僻、厥证、痉证、痿证、痫证等相鉴别。

2.2证侯诊断

证是对疾病当前阶段的病位、病性所做的概括与总结。证侯在疾病的发展过程中呈动态的变化，治疗及时、得当，则好转减轻，失治、误治则恶化。中风患者发病之初神志昏迷，辨证为中脏腑，治则以醒脑开窍为主，经治疗后神志清醒由急性期进入恢复期，临床表现气虚血瘀证候，治疗则以益气活血，化瘀通络为法，当用补阳还五汤加减。

2.2.1辨病位

《素问·调经论》云：“心藏神”，《素问·灵兰秘典论》云：“心者，君主之官也，神明出焉”。《素问·阴阳应象大论》云：“心主舌”。李时珍《本草纲目》称脑为“元神之府”，《素问·脉要精微论》说：“头者，精明之府”，脑亦为奇恒之府。中风病有神志、精神或语言异常，故病位在心脑，与肝肾脾三脏功能失调相关。

2.2.2辨病因病机

中风的发生不外风、火、痰、瘀、虚五端。

辨风：外风是诱因，引动痰湿内动；阴虚血少，筋脉失养，或水不涵木，致虚风内动；肝阳化风。阴虚、阳亢互为因果，在脏为肝，《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝”。患者有头晕目眩，肢麻，口角歪斜，昏仆，偏瘫表现。

辨火：患者肝肾阴虚，阳亢化火生风，或五志过极化火动风，临床多见风火兼夹之症，面红目赤，心烦易怒，头痛头晕，舌质红，苔黄，脉数。

辨痰：脾失健运，痰湿内盛，见于阴闭之痰涎壅盛，苔白腻，脉沉滑缓；痰湿郁久化热，或火热炼液为痰，积于肠腑，见于阳闭之痰多而粘，腹胀便秘，伴腹胀便秘，舌苔黄腻，脉弦滑。

辨瘀：恢复期之风痰瘀阻证，除见口舌歪斜、舌强语謇、半身不遂、肢体麻木外，尚见苔滑腻，舌暗紫，伸舌偏歪，舌下瘀点瘀斑，舌下脉络迂曲，脉弦滑等舌脉风痰瘀表现。

辨虚：一是肝肾阴虚，阴不敛阳，肝阳上亢，化风夹痰内阻脑络，二是气虚无力推动血行，可致瘀血内停，阻滞脑络。

3体会

    《中医诊断学》是中医诊断的普适性基础学科。四诊不明，辨证不清，便处方用药，则“失之毫厘，谬之千里”。辨证是施治的基础，中药的应用，一是汤剂散剂临时组方加减，二是中成药的应用，特别是中成药的应用混乱，据病开方，不辨证型，不分寒热虚实，误人误己。

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