颅脑外伤

有关麻醉----

对创伤患者进行麻醉时尤其需要考虑患者升高的ICP和误吸。一般快速的麻醉诱导可降低麻醉风险。对患者行诱导麻醉前给予吸入100%的纯氧，以增加患者氧饱和度并减少血液中的氮气；然后快速静注神经肌肉阻断剂。对患者插管时用手辅助按压环状软骨以堵住食管防止食管返流。在插管过程中无需手工通气，因手工通气会迫使麻醉性气体进入胃内进而导致胃胀，胃内容物返流和误吸。若插管不能快速顺利通行或插管脱落，需在给予面罩通气后再尝试插管。直到气管插管安置良好以后才可停止按压环状软骨。

严重颅脑损伤患者一般伴有颅内压的升高，因此在气管插管的过程中需防止ICP的进一步升高。一般插管前给予麻醉剂或静注利多卡因都可达到目的。在整个手术过程中，麻醉师和手术人员力保患者有足够的脑灌注量。

有关技术-----

1.体位：仰卧，头部向合适的方向旋转近90度，可垫起患者肩部协助头部旋转。如患者颈椎不明确或高度怀疑有颈椎损伤则可采用侧卧位。抬高头部高于心脏利于静脉引流。头架固定头部。

2.乙醇、碘伏消毒；

3.铺巾；

4.切开头皮（10号手术刀片）：切口从耳屏前方1cm处开始，至耳轮上方，后向后沿顶骨边缘切开，至中线处再向前切开，直至超过发际线（做一大的反问号形皮瓣）。沿切口边缘注射混有肾上腺素的麻醉剂有助于切口的止血和止痛。皮瓣边缘用头皮夹止血。

5.开颅：将皮瓣和颞肌一起翻转，以免损伤面神的额支。然后开颅。要确保一个钻孔在颧弓的上方，另一个钻孔在关键孔处，这样可以分别进入颞窝和额窝的底部。切开颅骨去除骨瓣，具体位置取决于血肿的位置。然后十字形或T字形切开硬脑膜。

（一）硬膜下血肿------

A.切开颞叶外的硬膜。

B.采用吸引和冲洗的方法去除硬膜下血肿。寻找出血来源并有效止血。可用不同的硬膜替代物制成一硬膜囊，以允许脑组织的肿胀。如果脑组织提前肿胀，则无需放回骨瓣。但要将其冰箱中储藏或放置于右侧的腹壁囊中。

C.剥离皮瓣的边缘以使去骨瓣减压的范围达到最大。

D.术中用双极电凝止血，或是用Gelfoam、Surgicel、Nu Knit、Avitene等方法止血。减压的最后行鼓肺操作可验证止血的效果。

E.关闭硬脑膜还是移植的硬脑膜，都要确保其不漏水。硬脑膜移植材料有：自体颅骨骨膜或阔筋膜、异体移植物（牛颅骨骨膜）和人工材料（Gore-Tex）；

F.在颅骨切开后的边缘和中间分别悬吊和黏合硬脑膜，以防止发生术后硬膜外血肿。将骨瓣放回原处并用不可吸收的材料将其固定；再在帽状腱膜下放置引流管，引流管口从另一单独的切口穿出。分2层缝合皮瓣。缝合帽状腱膜时用2-0可吸收缝线，缝合表皮时也可采用皮钉。昏迷的患者可前行脑室造瘘手术。

（二）硬膜外血肿-----

1.开颅位置在血肿上方，一般做小皮瓣切口；

2.打开骨瓣后采用吸引、冲洗、钳夹等方法去除血肿。这些血肿经常发生于颞部，来自于受损的硬脑膜中动脉，或是发生于其他区域。虽没必要打开硬脑膜，但一般还是将其打开，以探寻是否有硬膜下出血。

3.寻找断裂的血管，用双极电凝或填塞的方法止血。将骨蜡涂于骨棘控制出血。

4.去除硬膜外血肿后，在硬膜上打开一小开口，以明确是否存在硬膜下血肿，如果打开了硬膜，则需再将其缝合，并保证没有脑脊液漏。

5.然后将硬脑膜悬吊于颅骨切开处的边缘，放回骨瓣，按上述方法缝合皮瓣。

（三）脑内血肿------

因脑内血肿常合并有其他的创伤性损伤病灶因此基本上都需行创伤性开颅术。

1.打开硬脑膜后，在受损或可疑受损的大脑皮层处做一局限性切口。

A.大的血肿常合并有脑挫伤常见于额叶或颞叶；

B.脑内血肿常发生显著的占位效应，这种情况下开颅去除血凝块后，可再扩展硬膜，不放回骨瓣。

2.对于距皮层表面较深的病灶，可用术中协助定位，然后去除血肿，用双极电凝或止血剂止血。

（四）颞叶血肿的紧急减压-----

1.在耳前沿皮肤层和肌肉层做一切口；

2.若患者因硬脑膜外血肿或脑内血肿而出现瞳孔散大，这时可紧急开颅；

3.在颞部钻孔后吸出其下方的血肿。但目前这种策略并非总是有效，因此我更推荐先给患者注射大剂量甘露醇然后再去除完整的骨瓣。当然患者不能被立即送往手术室，做一局限性减压也是很有帮助的。

4.硬脑膜切口；

5.清除血凝块。