护理安全（不良）事件是评价患者安全的重要监测控制指标，也是医院综合管理和护理质量水平的体现。为进一步规范并加强医院对护理安全（不良）事件的上报及管理工作，提升临床护理质量和患者安全，今年医管局将护理安全（不良）事件的管理纳入到市属医院绩效考核中。11月25日，医管局联合护理质控中心派出5位专家来我院对护理安全（不良）事件上报及整改情况进行督导检查。

专家采用现场查阅病历和质量管理记录的方式进行了认真细致的检查，此次督导检查重点内容有两项。一是筛选了50份出院病例查看是否存在压疮和管路滑脱漏报。专家查看病历首页有无“压疮”的诊断，患者的压疮风险评分，病程记录、特护记录、护理记录单上有无压疮的相关记录，医嘱单上有无压疮相关敷料的使用记录，如有压疮上报记录中是否有相关记录。查看筛选病历的病程记录、特护记录、护理记录单上是否有管路滑脱的记录，查看医嘱单上是否有再次置管的记录，判断是否存在管路滑脱漏报。

二是检查已上报北京市护理质控中心的40例住院患者压疮及管路滑脱事件发生后的整改情况。已经发生的不良事件要有事情经过、处理措施、转归、原因分析、整改措施、效果评价。改进措施要有针对性、可操作性，并且查看改进措施的落实情况。

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检查后，护理专家对我院护理安全（不良）事件中的管理给予了高度的评价，表示我院对护理安全（不良）事件管理认真，流程清晰，能够运用管理工具对事件的发生进行根本原因的分析，并落实整改措施。

这是对我院护理不良事件管理效果的肯定。我院重视护理不良事件的管理，成立护理不良事件管理专项小组，定期活动，改进不良事件的管理；压疮管理专项小组制定了压疮管理记录单，在科室管理压疮的基础上增加了对全院压疮的访视；安全管理专项小组每月对全院护理安全进行质量检查。各级护理管理人员积极利用医政信息平台上报不良事件。护理部今年共组织了2次护理不良事件讲座，3次压疮讲座，4次护士长培训课，涉及压疮、不良事件上报要求等内容。4月、10月进行了2次护理不良事件的自查自检工作，不断改进工作。

医管局和护理质控中心将提高护理安全（不良）事件的上报率和持续改进作为下一步的重点工作之一。倡导医院建设安全文化，将安全作为每个员工的职责，积极持久重视患者的安全；营造非惩罚性环境，鼓励主动上报；公开交流事故差错的经验与教训，共享患者安全信息。今后我们将继续落实不良事件的管理，预防在先，保障患者安全。

（图片：吕冬艳）