来源：复兴门社区卫生站    作者：吐达洪

     http://bjsjth.com.cn/uploadfile/jpg/2013-11/2013111417954840.jpg为改变社区居民高血压患者增多的趋势，北京市社区卫生协会在社区医院开展针对高血压患者的血压达标工程，目的是控制患者的血压、提高患者的医从性。

     复兴门社区卫生站按照市社区卫生协会的有关要求，马上行动了起来，从辖区1万多居民里选择了60位高血压患者作为随访对象，并制定了详细的管理计划：

     在3个月慢病干预期间，先后开展6次专题健康讲座，讲座培训率要达到50%以上；

     为患者测血压、血糖、腰围、了解患者的生活习惯；

     根据患者高血压的危险程度，进行分级化管理；

     给每位患者发放一本患者管理手册，由全科医生根据患者的血压值，为其绘制高血压曲线图。

     上述管理就是实施血压达标工程的个性化管理环节，通过干预，使患者的血脂、血糖、糖化血红蛋白等指标控制在理想范围，绘制高血压曲线图使患者能直观地看到自己的血压曲线，在第一时间了解到自己血压的波动情况，从而找到控制血压的最佳服药时间和不良的生活习惯对健康的影响。

     入选的60位患者均表示愿意参加此次达标工程，在复兴门卫生站团队的共同努力下，用了十天的时间完成了第1次随访，患者听课率也达到了80%以上，达到了预期的效果。

     患者们积极总结经验，认真实施既定管理计划，从目前来看，通过干预行动，患者就诊化管理更加系统，医生对患者病情的掌握程度更加全面，对高血压的用药管理也提供了更加科学的依据。