Meta分析是利用统计技术,综合多个独立的同类研究结果,对结果或某特定方法/措施的效应进行定量分析。近年来,随着循证医学的兴起,meta分析方法越来越为人们接受和广泛应用。Meta分析和传统的文献综述有很大不同,传统的文献综述以定性分析描述为主,而且不可避免带有主观性,综述者往往只选择支持自己观点的信息进行综述。Meta分析强调对研究课题进行系统全面的文献检索,确定文献纳入和剔除的标准,并对纳入文献进行严格评价,在此基础上对结果进行定量合并。因此,通过meta分析,可以对有争议甚至互相矛盾的研究结果得出较为明确的结论。而且,将同类研究结果进行定量综合,能达到增大样本量,改进和提高统计学检验功效的目的。此外,通过meta分析能发现以往研究的不足之处,揭示单个研究中存在的不确定性,提出新的研究课题和研究方向。

目前出现了不少有关meta分析研究的文章,但由于meta分析在国内的应用时间不长,而且没有一定的具体操作准则对实施的步骤进行规范,所以随意性大,长此以往,会导致对此方法的滥用,影响研究结果的可靠性。本文介绍meta分析在国

内医学领域的现状,并对此提出自己的看法。

1　提出问题

Meta分析首先应提出问题,进行科研设计并制定研究方案。Meta分析课题一般来自临床研究或流行病学中不确定或有争议的问题,如对临床上某些干预措施的利弊难以确定,多个临床试验的研究结果不一致。提出研究问题应包括研究目的、研究对象、试验设计、影响因素等。其中还应包括研究的背景材料,文献检索的途径和方法,文献纳入和剔除的标准,数据收集的方法,统计分析步骤和结果的解释等。

2　文献选取

2.1　数据库

系统、全面的收集相关文献是meta分析有别于传统文献综述的重要体征之一,也是完成一份高质量的meta分析报告的基础。进行meta分析文献检索方法包括:(1)计算机检索。Medline数据库、IPA数据库、中国生物医学文献数据库(CBMdisc)、中国数字化期刊、中国维普全文数据库等。但计算机检索仅仅包括了2/3的文献,而且Medline数据库最早可回溯到1966年,CBMdisc最早回溯到1980年,如果某一课题开展较早,应考虑手工检索1966年前的外文资料和1980年前的中文资料。因此我们必须手工检索;(2)手工检索。可以通过查阅综述、专著,也可通过查阅研究中引用的参考文献;(3)专家询问法。可以请某方面的专家为你列出一个文献清单。检索范围应尽可能广泛,应包括书、单行本、期刊上的论著和摘要、正式和非正式的论文、以及其他漏网文献等。国内meta分析报告中往往侧重于采用计算机检索,对手工检索和专家询问较少顾及或干脆只采用计算机检索,这样将会漏检重要文献而可能影响meta分析结论的可靠性和真实性。

2.2　限定

为保证较高的查全率,我们检索时往往进行必要的限定,如研究对象、语种、出版年限、出版类型等。检索文献时应综合考虑检索结果的敏感性和特异性。理想的选择是:随机对照试验,完整的随访资料,双盲法。

2.2.1　限定范围　进行适当的限定可确保我们检索得到的文献同质,但是过多的限定使我们检索得到的文献数目很少,就失去了采用meta分析的初衷。如果限定太少,检索范围太大,也会带来文献鉴别、筛选的困难,研究尚可能有较大异质性。

2.2.2　语种　为方便阅读,在检索国外期刊时,我们往往采用限定语种为英语,这可能造成我们漏检非英语国家的文献,对于那些对区域敏感的meta分析可能造成偏倚。

2.3　文献的纳入和剔除

2.3.1　研究对象　对纳入meta分析的研究对象的年龄、性别、疾病类型、病情严重程度以及其他生理病理状况均应作出规定。

2.3.2　干预措施　临床试验中应规定干预措施的剂量和强度、病人的依从性等,还应考虑不同研究的处理的一致性。

2.3.3　判定结果　应考虑可以量化的、具可比性的、反应最终结局的变量作为临床试验中疗效判定的指标,如相对危险度、均差、优势之比等。

2.3.4　样本大小　为防止小样本研究高估处理效应所产生的偏倚,应对纳入的文献样本量作出规定。3　纳入研究的文献的质量研究质量主要指一个研究在设计、实施和分析过

程中防止和减少系统误差(偏倚)和随机误差的程度。可以从以下几个方面进行文献的质量评价:(1)病人是否真正随机;(2)除了要研究的干预外,其他方面试验组和对照组处理是否一致;(3)试验组和对照组是否有因病例失访而致的偏倚;(4)是否采用盲法判断疗效以及作者是否选择性地报告结果。文献质量高低可以通过权重或量表、评分等方法纳入研究。但目前还没有一个统一的方法对文献质量高低评分,只能进行经验评分,这势必又存在一定的偏倚,有待在实践工作中完善。

4　文献资料的可合并性

合并资料的关键问题是将单独试验的结果进行合并是否有统计意义。Meta分析者应对这一问题进行仔细论证,否则通过meta分析就得不到一个与临床有关的结果。

4.1　标准

一般是进行异质性检验。目前通常采用Q统计量检验法进行异质性检验。另外,还可用图示法如直观表示不同研究类型分组或按发表年限排序的森林图法,可指示哪些研究造成异质性的发射图法等、

4.2　模型

在强调从不同研究中合并估计大小的问题中,统计学家区分了两种可能的模型:固定效应模型和随机效应模型,两者的区别是固定效应模型的前提是每项研究都来自同一个总体的样本,误差为组内误差。而随机效应模型的前提是每项研究来自不同的总体的样本,误差为组间误差。

5　统计分析

5.1　统计方法

meta分析的各种统计方法有自己的应用范围。如固定效应模型和随机效应模型分别应用于来自同一总体的样本和不同总体的样本,因此对meta分析我们应仔细选用合适的统计方法。

5.2　统计错误

应该指出出现I类错误(没有显著性差异却得出有差异的结论)和Ⅱ类错误(有显著性差异却得出无差异的结论)的潜在问题。

5.3　亚组分析

所谓亚组分析就是按不同研究特征,将个独立研究分为不同组后,再进行合并分析,比较各组及其合并效应间有无显著性差异。如果一些因素对纳入研究的结果有较大的影响,则应考虑做亚组分析。临床研究中,病情、性别、年龄、肤色等都可能对效应大小有影响,可通过亚组分析进一步了解不同条件下的meta分析结果,使研究结果更具针对性。

6　偏倚

在进行Meta分析时,要对系统误差(偏倚)的潜在来源进行控制。随机对照试验的Meta分析最常见的潜在偏倚是抽样偏倚、选择偏倚和数据提取偏倚。

6.1　抽样偏倚

抽样偏倚是指在检索文献时产生的偏倚,包括(1)检索只采用计算机检索所致的检索偏倚;(2)研究结果为阴性而不发表论文所致的发表偏倚;(3)检索不当所致文献漏检或误检的查找偏倚。(4)检索文献时限定语种所致的语种偏倚。系统全面地检索所有相关文献是减少抽样偏倚的最重要的方法。

6.2　选择偏倚

包括纳入标准偏倚和研究者偏倚。在制定纳入标准时,研究者如果为了迎合自己已有的认识,有目的地排除或纳入某些研究,就会导致偏倚。为了避免偏倚,纳入文献的决定应该取决于它的方法而不是它的结果。研究者应围绕研究目的制定客观严密的纳入和排除标准。

6.3　数据提取偏倚

在Meta分析中,观察者会有不同的意见,如不同的亚组、终点或排除标准,不同的人有不同的解释。虽然数据提取偏倚的产生是随机的,但它会对Meta分析结果造成系统误差。控制这类偏倚的最理想的方法是由两个或两个以上的观察者独立完成提取数据,然后再测量观察者的一致性。

6.4　资助来源

如果研究得到药商的资助,结果难免会产生倾向

性。

7　敏感度分析

敏感度分析是指分析当条件(变量)发生变化时,结果是否发生变化,即研究结果的稳定性。敏感度分析的方式包括:改变纳入标准(如受试对象、干预措施、结果测量等)、采用不同的统计方法如选择不同的模型、排除未发表的研究、纳入或排除那些是否符合纳入标准尚有争议的研究、排除质量低的研究等,考察结论是否改变。

8　结果

8.1　结果分析

Meta分析本质上是一种考察性研究,所以对其结果的解释必须十分小心。报告meta分析时,应结合研究背景和实际意义进行讨论,必要时也可以比较大样本的单独研究和meta分析结果的一致性。

8.2　经济学影响

在现今卫生保健费用紧缩的条件下,采纳新的治疗或诊断方法的经济学的影响显得越来越重要了。

李政 201210604008