原浙江中医药大学附属医院，现援疆医生-普外科-副主任医师 王光宝

http://pic.wenwo.com/fimg/743121417.jpg

何时何法预防狂犬病

狂犬病是一种致命的病毒性疾病，主要是通过被患狂犬病的动物咬伤而感染，在2004年之前仅记载有6例人类存活病例。2004年以后又记载了3例存活者，他们在被患有狂犬病的动物咬伤前没有接种过任何狂犬病疫苗。

狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定健康的狂犬病宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或者组织。在下面的文章中，我们简单地称为暴露。

在暴露后采取适当的预防措施能够预防感染，这一点由LouisPasteur在1885年首次验证。据国内文献和官方报道数据：全世界每年因狂犬病导致的死亡人数达4万～7万,而绝大多数病例发生在发展中国家.我国狂犬病死亡人数高居世界第二位,仅次于印度.我国卫生部公布的全国重点传染病疫情显示,2002年和2003年狂犬病的死亡人数位居我国重点传染病的榜首,其中,2003年全年狂犬病死亡人数超过1980例。但在美国从1980-2010年，仅诊断了69例人类狂犬病，平均每年约2例。

在美国，如此低的人类病例发生率反映出其在家养动物管理和疫苗接种计划方面的成功。目前在美国狂犬病的主要储存宿主是野生动物，大多数情况下是浣熊、臭鼬、狐狸和蝙蝠。

而在我国，对于猫狗等家养动物进行疫苗接种很少，而对人进行暴露后接种却是滥用疫苗。对家养动物进行接种，是最有效和最省钱的一个办法。通俗地说，是农业部管的狗，咬伤了卫生部管的人，然后卫生部管的人用药，却效果并不好。

也就是说，如果要在我国预防狂犬病，必须开展家养动物的疫苗接种，这样才能够有效切断狂犬病的流行。这是最根本的预防狂犬病的措施。期待有一天，农业部和卫生部能够携手合作，做好这件事情。

狂犬病预防的一般原则

在决定是否给予暴露后狂犬病预防时，需要考虑以下几个因素，如
●该地区动物狂犬病的流行病学。

2013年以前，我国除青海省外，都发现有狂犬病。2013年青海省报告了一例狂犬病病人。从那时候开始，我国省级区域全部由狂犬病的报告。但是一些局部地区，还是没有狂犬病报告。这一点，当地的疾控中心非常清楚。如果近几年本地区都没有发现狂犬病，那么接触到狂犬病的机会极少了。
●暴露类型。

狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定健康的狂犬病宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或者组织。

注意一点是：“被狂犬、疑似狂犬或者不能确定健康的狂犬病宿主动物”。如果没有这种怀疑的可能，你根本就不要怕。

比如，人是可以患上狂犬病的。朝夕相处的两夫妻吵架后，老公被老婆咬了一口，咬得血淋淋的。老婆最近10天内又没有被动物咬伤过，不可能是患上了狂犬病，这种情况下，老公需要去打狂犬病疫苗吗？用脚趾头也可以想明白，不需要啊。

按照接触方式和暴露程度将狂犬病暴露分为三级

1.接触或者喂养动物，或者完好的皮肤被舔为I级。I级暴露者，无需进行处置。也就是说，被狗添了一下，或者喷了吐沫在皮肤上，你只要洗干净就可以了。当然，如果你不嫌脏，不洗干净也可以。对于这一点，在新浪爱问医生上不断有人付费咨询类似问题。

我再次强调：不用特别处理。

2.裸露的皮肤被轻咬，或者无出血的轻微抓伤、擦伤为Ⅱ级。

Ⅱ级暴露者，应当立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。确认为Ⅱ级暴露者且免疫功能低下的，或者Ⅱ级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时，按照Ⅲ级暴露处置。

伤口处理包括彻底冲洗和消毒处理。局部伤口处理越早越好，就诊时如伤口已结痂或者愈合则不主张进行伤口处理。清洗或者消毒时如果疼痛剧烈，可给予局部麻醉。

伤口冲洗：用20%的肥皂水（或者其他弱碱性清洁剂）和一定压力的流动清水交替彻底清洗、冲洗所有咬伤和抓伤处至少15分钟。然后用生理盐水（也可用清水代替）将伤口洗净，最后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水或者清洁剂。较深伤口冲洗时，用注射器或者高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底。消毒处理：彻底冲洗后用2-3%碘酒（碘伏）或者75%酒精涂擦伤口。如伤口碎烂组织较多，应当首先予以清除。

3.单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，或者破损皮肤被舔，或者开放性伤口、粘膜被污染为Ⅲ级。

Ⅲ级暴露者，应当立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬病疫苗。

伤口的清洗非常重要。根据文献数据，伤口清洗后，90%的人的接触到病毒可以被洗掉。欧洲最早记载的狂犬病发生于公元900年的法国里昂：一头熊发狂后，一次咬伤了20人，然后逃到一条小河的对岸。被咬的人当中有13人游过小河追杀熊，可能因河水自然洗去了伤口中的病毒，这13人均未感染狂犬病毒；而未去追杀熊（因而也未清洗伤口）的7人后来都死于狂犬病。这是有据可查的一个典型案例，说明清洗伤口在狂犬病预防中非常重要。

●这种暴露是在动物受挑衅后发生的还是在未受挑衅的情况下发生的。

有狂犬病的动物比无狂犬病的动物更可能在未受挑衅的情况下发起攻击，当然兔子除外。在人试图去触摸或喂食动物时发生的咬伤，应被视为动物受挑衅后发起的攻击。

未受挑衅的情况下发生的咬伤暴露于狂犬病病毒的概率要大得多。

●动物的种类和疫苗接种情况 。

几乎所有的温血动物都可感染狂犬病。比较容易传染狂犬病的动物有狗、猫、牛、马、鼠、狐狸、兔、豺、狼、蝙蝠等。按照被传播狂犬病以及被感染的可能性大小排列（由大到小排列）：狗、猫、狼、鼠等。一般说来被狗咬伤发病的可能性最大，猫咬伤次之。如果这些动物都按时打过疫苗，当然不需要担心患上狂犬病。经常有人被家养的兔子咬伤，问及要不要打疫苗。这里要说明，家养兔子和外界动物几乎没有接触机会。如果兔子患上狂犬病，不时变得有攻击性，而是变得萎靡不振，懒得动，也会很快死亡。所以被家养兔子咬了，其实不用那么害怕。不用打狂犬病疫苗。

●动物观察和检测：十日观察法。

来自狗、猫的狂犬病发病机制研究的资料表明，这些动物一律在狂犬病毒从中枢神经系统传播至唾液腺的10日内(通常是5-7日)发病并死亡。因此，咬伤人的健康家犬、家猫被管制起来并观察10日。若动物表现出任何疾病征象，应由兽医进行评估并上报当地疾控中心。如果动物在整整10日内一直保持健康，则在暴露时其唾液内不含有狂犬病毒。

如果暴露于有狂犬病或怀疑有狂犬病的动物，则应立即给予暴露后预防。如果可对该动物进行观察，则当动物出现临床疾病征象时需要立即对暴露个体进行预防。此外，如果个体的重要暴露部位在头部或颈部，则应该开始预防，因为已有报道称，在这些邻近中枢神经系统的部位发生的咬伤其潜伏期可短至4日。如果动物持续10日健康，则此时可停止预防方案。如果对动物进行了狂犬病检测且结果为阴性，则可停止预防。

也就是说，我国绝大部分的狂犬病疫苗，在十天以后都可以不打。不要小看这个事情，这不仅仅是疫苗的钱的问题。疫苗的副作用也很大啊。

●卫生保健工作者的风险

通常不认为给予狂犬病患者常规医疗保健会构成狂犬病暴露，除非医护人员的黏膜或受损的皮肤接触了有潜在感染性的体液或组织(如唾液、脑脊液和神经组织)。应常规使用标准的感染控制预防措施，其可将所有此类暴露的风险降至最低。

●孕期接种狂犬病疫苗

没有证据显示狂犬病疫苗接种与任何类型的胎儿畸形相关（对此观点共查到2篇文献）。因此，面前CDC的观点是：若发生狂犬病暴露，妊娠不是暴露后预防的禁忌证。明显暴露后的狂犬病风险远远大于免疫引起的理论上的风险。对于存在连续或频繁风险的患者，在妊娠期间，暴露前预防可能也是必须的。也就是说，孕妇如果确实需要打狂犬病疫苗，可以打。但要看，是不是确实需要打疫苗。

参考文献不再一一列出。