马大正老师下法治疗不寐验案一则

余文静 整理

初诊：2023年12月15日。邹某，33岁。月经2023年11月19日来潮，失眠1周，入睡困难，每日睡眠时间约2～3小时，大便4～5天一解，燥结如羊屎。舌淡红，苔薄白，脉细。

中医诊断：不寐。

治法：通腑泻浊，清心安神。

方药：调胃承气汤合栀子豉汤加味。

熟大黄9g  玄明粉（冲）6g  炙甘草6g  焦栀子10g  淡豆豉10g  败酱草15g  竹茹10g  大腹皮12g  酸枣仁15g  夜交藤20g  合欢皮12g，5剂。

二诊：2023年12月25日。服药后睡眠时间可达8小时，末次月经2023年12月16日。舌脉同上。

方药：补胞汤。

熟地黄20g  菟丝子30g  巴戟天12g  淫羊藿15g  鹿角胶（烊冲）20g  鹿角胶（烊冲）20g  当归15g  桑寄生30g  黄精30g  鸡血藤30g，7剂。

洁尔阴1合。

按语：不寐是以经常不能获得正常睡眠为主症的疾病，主要表现为睡眠时间、深度的不足。《灵枢》曰：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤”，明确道出睡眠与觉醒的生理机制总归“阳入于阴则寐，阳出于阴则寤”，失眠的发生主要和“阳不入阴，阴阳失交”相关。然而，阴阳交通的正常往往依赖于中枢——脾胃气机升降的有序来维持的，故又言“胃和”乃“卧安”的先决条件。“胃不和”之“胃”所指包括阳明经、脾胃和大小肠。夜寐之时，卫气由阳经入阴经前必须通过手足阳明经，现患者燥屎内结影响卫气的正常运行，导致失眠。故马师拟通腑泻浊，养心安神为法，方用调胃承气汤合栀子豉汤加味。一诊以调胃承气汤缓下热结；因燥屎内结易化热，邪热易扰心神，故栀子豉汤、竹茹清宣郁热；佐以败酱草镇静安神，酸枣仁、首乌藤、合欢皮宁心安神，再加一味大腹皮取其消导之功，有“一鼓作气”排出积滞之意。二诊患者诉服药后睡眠时间已达8小时。马师在此案从“胃不和则卧不安”的思路论治失眠取得较好的效果，强调了从“脾胃”论治的重要性。