马大正老师治疗五更泻验案一则

整理：许文静

初诊：2023年2月17日。胡某，男，33岁。因要求助孕就诊，自诉“凌晨腹泻半年”。

现病史：患者备孕期，自诉晨四、五点钟腹泻半年，便稀，无腹痛等，近2月无明显诱因下出现非晨时腹泻，无腹痛，偶有早泄情况，无腰酸，夜尿1次，自行购买“附子理中丸”服用后，症状略有好转，近日喝牛奶后又出现腹泻，胃纳尚可，夜寐欠安，小便调。舌淡红，质嫩，苔薄腻，脉细。

西医诊断：肠功能紊乱。

中医诊断：五更泻（脾肾阳虚）。

治则：温肾暖脾，固肠止泻。

方药：桂枝人参汤合四神丸加味。

党参12g  桂枝6g  干姜6g  炙甘草5g  炒白术10g  五味子5g  吴茱萸3g  补骨脂10g  肉豆蔻10g  神曲10g，7剂。

二诊：2023年2月24日。大便正常，夜寐安，舌脉如上。

方药：守上方加炒诃子10g。

党参12g  桂枝6g  干姜6g  炙甘草5g  炒白术10g  五味子5g  吴茱萸3g  补骨脂10g  肉豆蔻10g  神曲10g  炒诃子10g，7剂。

三诊：2023年3月3日。大便正常，舌脉如上。

方药：守上方加鹿角霜15g。

党参12g  桂枝6g  干姜6g  炙甘草5g  炒白术10g  五味子5g  吴茱萸3g  补骨脂10g  肉豆蔻10g  神曲10g  炒诃子10g  鹿角霜15g，7剂。

按语：“五更泻”最早出自于《丹溪心法》“有每日五更处洞泄……，随节饮食忌口，但得日间上半时无事，近五更其泄复作”。清晨五更时即泄，故又名“晨泄”。 患者肾阳虚衰，黎明之前，阴气最盛，阳气萌发之际，命门火衰者应于此时，阳气当至不至，命门之火不能上温脾土，脾阳不升而水谷下趋，发为泄泻，夜尿、早泄也为肾阳虚之征。故马老师拟温肾暖脾，固肠止泻为法，方用四神丸合桂枝人参汤加味。方中补骨脂辛苦大温，补命门之火以温养脾土，《本草纲目》谓其“治肾泄”, 干姜大辛大热，温脾阳，祛寒邪，抚阳抑阴；肉豆蔻温中涩肠，与补骨脂相伍，既可增强温补脾肾之力，又可涩肠止泻。党参甘温，补气健脾。甘温苦燥之白术，健脾燥湿。吴茱萸暖脾温胃以散阴寒。五味子酸温，固肾涩肠。加神曲助运，炙甘草既可合参术益气健脾，又能调和药性。桂枝人参汤原是外治表寒，内治脾胃虚寒的方剂，马老师常用此方温中健脾治疗泄泻，疗效颇佳，此处桂枝取其温中散寒，通阳扶卫之效，又可行水湿痰饮之邪，是治疗中焦阳虚湿蕴的一味良药。二诊患者大便正常，马老师在上方基础上加入诃子加强涩肠止泻之功，以巩固治疗。三诊患者大便正常，马老师在上方基础上加鹿角霜，为血肉有情之品，补精血，温督脉，壮肾阳，以利孕育。