马老师治疗便秘5年案

        叶新绿

初诊：2022年3月25日。王某某，39岁。生育史：0-0-1-0。因“便秘5年，经期加重”就诊，患者经前1天肛门内有痛感，经来第1～2天小腹隐痛伴便意感明显，大便量少、颗粒状，日解7～8次。便解后症状缓解片刻，复而又发。喜热敷，无恶心呕吐，乏力明显。刻便秘，日解1次，干结。末次月经3月12日。既往史：2019年5月查血清CA125：110.7；2000年10月查血清CA125：28.1；曾于上海肿瘤医院、上海长海医院、复旦大学上海中山医院诊断为“内异症”，上海红房子医院则排除“内异症”；21年8月因试管移植前注射达菲林针（又名“醋酸曲普瑞林”，可用于女性不孕症中诱导排卵、子宫内膜异位症等）2支后自觉大便顺畅，明显改善经期不适症状。辅助检查：PET（正电子发射断层扫描）未见异常；电子肠镜：直肠粘膜下隆起病变；活检：内异症（怀疑），无法确诊。舌淡红，苔薄腻，脉细。

诊断：便秘（寒凝血瘀证），内异症？

治法：温里散寒，祛瘀通便。

方药：大黄附子汤加味。

熟大黄9g  淡附片6g  细辛5g  延胡索10g  大腹皮10g  升麻10g  制乳香5g  制没药5g  桃仁10g  桂枝6g，7剂。

二诊：2022年4月2日。大便正常。

方药：中药守上方加益母草15g，7剂。

三诊：2022年4月9日。经未转，否认妊娠。上药余2剂。停药期间大便尚调。

方药：玉烛散加味。

当归9g  川芎9g  炒白芍10g  熟地10g  熟大黄（包煎）9g  炙甘草6g  附片6g  细辛5g  延胡索10g  益母草15g  鹿衔草15g  玄明粉（冲）6g，7剂。

四诊：2022年4月16日。月经4月10日来潮，痛经十去其八，血块不明显。大便通畅，日解1～2次。目前使用生长激素针1周，辅助生育。

方药：玉烛散加味。

当归9g  川芎9g  炒白芍10g  熟地10g  熟大黄（包煎）5g  玄明粉（冲）3g  炙甘草6g  三棱12g  莪术12g  煅牡蛎20g  延胡索10g  乳香6g  没药6g   附片6g  细辛5g，7剂。

五诊：2022年4月23日。经行7天净，大便正常。

方药：中药守上方加蛇舌草15g、半枝莲15g，7剂。

六诊：2022年4月30日。大便正常。上药中大黄、玄明粉用量自减一半。

方药：中药守上方（大黄1.5g、玄明粉2g）加海藻15g 、牡蛎20g，7剂。

按语：月经来潮时肛门为何坠胀感明显？一是此时子宫内膜组织会分泌一种叫“前列腺素”的激素，它可以使子宫平滑肌收缩，引起痛经，也会刺激肠道平滑肌收缩，加快肠道蠕动，使人产生便意；二是子宫内膜异位症也可能引起经期腹泻，如果子宫内膜异位位置为直肠表面，则会刺激局部组织，并且会在经期出血，压迫直肠，甚至穿透肠粘膜。

因此，案中虽不能明确诊断“内异症”，但从月经来潮和注射达菲林针后便秘缓解的表现，能更近一步反证“内异症”的可能性。

本证因寒邪与积滞互结于肠道所致。治疗以温里散寒，通便止痛为主。寒为阴邪，其性收引，寒入于内，阳气失于温通，气血被阻，故见腹痛；寒邪阻于肠道，传导失职，故大便不通。治当温散寒凝以开闭结，通下大便以除积滞，立温阳通便之法。本方意在温下，故重用辛热之附子，温里散寒，止腹胁疼痛；以苦寒泻下之大黄，泻下通便，荡涤积滞，共为君药。细辛辛温宣通，散寒止痛，助附子温里散寒，是为臣药。大黄性味虽属苦寒，但配伍附子、细辛之辛散大热之品，则寒性被制而泻下之功犹存，为去性取用之法。三味协力，而成温散寒凝、苦辛通降之剂，合成温下之功。元胡散淤止痛；乳香、没药、桃仁化淤生新；大腹皮宽中行水；升麻生阳举陷，清热解毒；桂枝温通经脉。一诊以“温通”为旨，二诊上症已愈，后续以此思路巩固疗效，兼强调“化淤消癥”控制局势。