马老师治疗慢性泄泻验案一则

叶新绿

初诊：2022年3月19日。陈某某，37岁。因“慢性泄泻”就诊。

患者长期腹泻便溏。素长期寐欠易醒，偶有夜尿。疲劳感明显。否认烟、酒嗜好。舌淡红，苔淡白，脉沉缓。

诊断：泄泻（虚寒证）。

治则：补火益阳止泻。

方药：天雄散加味。

附片6g  炒白术10g  煅龙骨20g  桂枝6g  鹿角片15g  菟丝子20g  盐杜仲12g 益智仁12g  补骨脂12g  六神曲10g  煅龙骨20g  巴戟天12g，7剂。

二诊：2022年3月26日。大便偏干，稍难，日解一次。口糜。舌脉如上。

方药：中药守上方加锁阳20g、酸枣仁30g，7剂。

三诊：2022年4月7日。大便正常。倦怠。舌脉如上。

方药：中药守上方加生黄芪20g，7剂。

四诊：2022年4月16日。大便正常。倦怠，寐短，口糜。舌脉如上。

方药：中药守上方加合欢皮20g，7剂。

按语：《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》中记载：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷亡血失精；脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝龙骨牡蛎汤主之。”天雄散列于桂枝加龙骨牡蛎汤之下，虽未予说明其所治，按照常理，所治当与桂枝加龙骨牡蛎汤相同，故《医醇賸义》称“天雄散治阳虚，亡血失精”。

此案为慢性泄泻，当责脾肾。脾主运化、主统血、主升清散精。脾虚运化功能失常则见大便溏薄，纳差，倦怠等。此外，慢性泄泻还与肾有关。由于泄泻日久，累及肾脏，致肾阳虚；亦可由肾阳虚，不能温煦脾阳所致。《景岳全书·泄泻》指出：“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主，今肾中阳不足，则命门火衰，……阴气盛极之时，即令人泄泻不止也。”治疗首当温阳以固涩。

天雄散有天雄与桂枝，其用犹日出阴自散，能当此任，次以白术、龙骨固涩收敛。补骨脂、益智仁固精缩尿；菟丝子、杜仲补益肾精；鹿角片、巴戟天温煦肾阳；煅龙骨平肝潜阳，重镇安神、收敛固涩；六神曲调中止泻。陈修园说：“天雄药铺无真，当以大附子代之。”

张锡纯在《医学忠中参西录》中有天雄、附子、乌头的比较：“种附子于地，其当年旁生者为附子，其原种之附子则成乌头矣。乌头之热力减于附子，而宣通之力较优，故《金匮》治历节风有乌头汤;治心痛彻背、背痛彻心有乌头赤石脂丸，治寒疝有乌头煎、乌头桂枝汤等方。若种后不旁生附子，惟原种之本长大，若蒜之独头无瓣者，名谓天雄，为其力不旁溢，故其温补力更大而独能称雄也。今药局中所鬻之乌附子，其片大而且圆者即是天雄，而其黑色较寻常附子稍重，盖因其力大而色亦稍变也。”