被处罚人名称

被处罚人证件名称

证件号码

处罚地点

处罚时间

违法事实

及

处罚依据

缴纳方式

1.当场缴纳；

2.限十五日内到                         缴纳。

罚款金额

（大写）                    ¥          

告知

事项

1.当事人应终止违法行为并予以纠正；

2.如对本决定不服，可以自收到本决定书之日起六十日内依法向                                          

        申请行政复议；

3.到期不缴纳罚款的，税务机关可自缴款期限届满次日起每日按罚款数额的百分之三加处罚款，加处罚款的数额不超过罚款本数；

4.对处罚决定逾期不申请行政复议又不履行的，税务机关有权依法采取强制执行措施或者申请人民法院强制执行。

执法人员已告知我享有陈述、申辩权利，我陈述、申辩如下：

                                                 经办人：

                                                           年  月  日

执法人员：             

税务机关（印章）：     

                     年  月  日       

签收情况：

           经办人：                                                        

                     年  月  日