大家好，我是郝医生。

上一讲我们说过，不孕不育患者，在做完了初诊的检查之后，还有2/3的患者，需要进一步的个性化检查，以明确诊断。这些个性化的检查，主要是子宫输卵管造影、输卵管通液、激素六项、宫腔镜、腹腔镜、性交后实验、染色体检查等，对于女性来说，绝大部分的原因，都出在这些检查里面。

由于激素六项也就是我们通常所说的生殖内分泌，这个检查比较复杂，因此，我们单列一讲。

这一讲我们就来说说，除了激素六项之外的，每一项的检查都是什么样的患者需要，做前、做后需要注意的事项，以及这些项目的意义等。

 

一，子宫输卵管造影

子宫输卵管造影，也就是经过阴道，用导管通过子宫颈向宫腔及输卵管内注入造影剂，利用X线诊断仪，在X线下透视并且拍片，根据造影剂在输卵管及盆腔内的显影情况，来了解和判断子宫是否畸形、粘连，输卵管是否通畅、输卵管阻塞的部位，这样的一种检查方法。

造影检查，要使用造影剂，不然在X线下，只能看到高密度的骨骼，其他的器官看不出来。使用造影剂之后，看到的片子，显示的是由造影剂给填充起来的子宫和输卵管的管腔，因此，适合看畸形、占位、大小、粗细等，而不能确认是否有炎症。

现在常用的造影剂是碘油。

并不是所有的人，都需要做子宫输卵管造影。我们前面在不孕不育的病因中曾经提到，子宫因素占女性不孕不育的20％，输卵管因素占35％，这两个器官的病变，是女性不孕不育最为重要的原因。

因此，那些被医生怀疑子宫、输卵管畸形的；怀疑宫腔粘连的，怀疑有子宫内膜息肉或粘膜下肌瘤的；还有怀疑输卵管不通或通而不畅的，这些患者，需要做输卵管造影。

医生判定是否需要造影的根据，就是根据病史和孕育史，如果有继发性不孕，原先有流产史、分娩史、产后感染史、盆腔炎附件炎病史、性病史、子宫内膜异位症、化脓性阑尾炎等，具有这样的病史，然后长期不孕的，医生考虑可能会有炎症导致的输卵管问题，就有检查的必要。从来没有怀过孕的，如果以前有过生殖道感染史，比如阴道炎、宫颈炎等，也是检查的指征。

造影具有很显著的优点，它可以使子宫腔及输卵管管腔显影，很直观的了解子宫以及输卵管腔道内的情况，拍的片子图像清晰可以永久保存，便于治疗前后对照。这种检查比较安全、不用麻醉、费用也不算高等，这是B超、宫腔镜、腹腔镜都难以做到的，因此，不可替代。

但是，事有两面，你要知道，子宫输卵管造影，优点是显著的，缺点也是不容置疑的，它的缺点是：

1.X线的电离辐射，对卵细胞杀伤，做了造影后最起码三、四个月内不能受孕；

2.操作不规范或造影后卫生保护不周，会导致二次感染，加重疾病；另外，输卵管造影和人工流产都属于宫内操作，对宫颈有损伤，是导致或加重宫颈糜烂的主要因素之一；

3.虽然造影的不适患者都能忍受，但检查过程和之后的不适疼痛现象较为严重，跟胃镜、纤维结肠镜差不多，做过一次，很多人就产生了检查恐惧，再也不想做；

我说这三条，有些医生不会正面告诉你。大家到网上看看，现在有些医生的本位主义很严重，就说子宫输卵管造影吧，很多医院都在尽力渲染其好处，而对其不足避而不谈，宣传的十分不客观。

有些机构过分夸大它的检查范围；也有些机构过分夸大它的功效。我看到有些机构的网文，说它的诊断正确率是98％，这就比较离谱了。我们知道，输卵管是从子宫上延伸出来的两条管子，每条管子，从子宫往外卵巢方向又分为间质部、峡部、壶腹部和伞部，如果这个管子存在多处阻塞，第一次做造影，往往仅能看到近端的间质部阻塞，里面阻塞不阻塞不知道；经过治疗后，间质部的阻塞有可能好了，再做造影，发现仍然不通，这次看到的阻塞是在峡部，再治疗，再造影，如此反复多次，才有可能看到所有的阻塞，这个诊断正确率肯定就不会那么高了吧。

还有些机构，过分夸大不孕不育中的输卵管因素，说80%继发性不孕是由于输卵管因素，这句话，大多数出自部分做试管婴儿的科室和输卵管造影的医生之口，我建议大家还是讲究一下科学，说话客观些，仅仅是为了诱导不孕不育的患者去做造影或者试管婴儿，而故意放弃真实的、科学的数据，让一些内行的患者一看，对待本职工作都这么不客观，会自然的怀疑这个医生在工作中诊疗的全面性和客观性。

我更反对的是，在大多数人都知道X线是电离辐射的情况下，有些造影医生还在宣传：通过临床上观察发现，造影后当月怀孕的女性，并没有增加胎儿异常的危险。这一条肯定是完全错误的，如果这些同行稍微低调一些，这么说，虽然X线对生殖细胞和胚胎具有潜在的危险，但通过临床上观察发现，造影后当月怀孕的女性，出生缺陷的发病率并没有提高。这样说还保险些，但这些医生说不会增加异常的危险，是让自己走向了大家一致公认的科学的反面，任何的电磁辐射都增加不良孕产的危险，何况是能造成血癌的电离辐射。

这既是完全错误的知识，又是低级的违背科学的指导性言论，又是有悖于职业操守的，群众的眼睛是亮的，我希望把这些基本的知识告诉大家，由大家来监督我们这些业内人士，促进业内人士的诊疗知识和道德风尚建设。

子宫输卵管造影的这个检查，通常需要预约，之后再在约定的时间做检查，检查之前还需要一些必要的术前准备。

至于去三甲医院做造影好，还是去民营医院好，论技术，应该是都差不多的，在所有的检查中，唯有这个造影检查技术，民营医院是不占下风的。这是因为很多大医院的医生不愿意做，有辐射，辐射补助太少，而且医院的病号本来就看不过来，不指望这样的项目挣钱，因此，三甲医院做的少，其他的医院就做的多，尤其是民营医院，做多了，熟能生巧，技术就练出来了。

如果从花费上，三甲医院与民营医院价格应该还是相差不少的，三甲医院的价格便宜，在200块左右？民营医院在400～800之间吧。

有些人在检查前很紧张，担心痛苦很大。因此经常问医生到底痛不痛。

其实呢，痛觉的体验每个人都是不一样的，痛阈值不一样，就好像小马过河，老牛说水浅，松鼠说水深一样，难受肯定是有的，都可以忍受。一般来说呢，如果通畅的就不算很痛，不通的就会比较痛。不通则痛用在这里最合适。

不是所有应该做造影的人，都可以进行这项检查，还有一些人具有造影的禁忌症。

生殖器的急性和慢性炎症不能做；体温超过37.5度不能做；全身性疾病比较重的时候不能做，月经期不能做，产后、流产、刮宫术后6周内，都不可以做，对于本身月经不规律，又很长时间没有来月经的，要首先除外怀孕，才可以做。还有，由于造影剂通常是碘油，对碘过敏的人不能做。

如果没有这些检查的禁忌症，还要进行一定的术前准备。

子宫输卵管造影，检查进行的最佳时间应该在经期之后的3～7天内，子宫内膜复原之后，如果检查时间太早，子宫内膜在月经后还没有完全的修复，检查中油剂可能进入血窦，形成栓塞，这是很危险的；也有可能将宫腔中残存的经血内膜推到输卵管，进而落入腹腔，导致感染或子宫内膜异位症。对于月经周期很长、不规律的病人可以延迟到经后10天，特别不规律比如说闭经的病人可以随时做，但需排除妊娠的可能；

第二，在检查前的3天内要禁止性生活，避免阴道药物的应用；

第三，如果有便秘的情况，可以提前一天口服缓泻剂，比如果导2片，促进排便，以防止因为大便的蓄积导致肠管挤压子宫、输卵管等，影响判断结果；

第四，带好造影预约单，至少要提前半小时以上到，因为，为了避免疼痛和假阳性，检查前半小时通常会肌肉注射阿托品0.5mg；注射药物之后，还要做碘过敏试验，要是没有出现过敏的话，才可以进行造影的。有可能还会做血、尿常规，测量体温、血压等。白带常规时间很长了的，有可能还会要做一个白带常规检查。

第五，检查前要排空膀胱。

一般来讲，造影检查比较快，消毒、放管后，一边往子宫里打造影剂一边拍片，如果是碘水造影，20分钟后再拍个片子就行了；如果是碘油造影，需要24小时以后再过来拍片。

造影做完了之后，还要提醒检查的女性一些注意事项，毕竟这是一次有创检查：

　　1.造影后禁止盆浴、泡澡及性生活两周，可以使用口服消炎药防止感染。我个人的经验，造影后阴道局部使用复合消炎药粉喷涂1～2次，效果就很好，就基本可以预防二次感染；

2.造影检查后一周内有少量阴道出血，如果没有其他的不适，属正常现象，如果出血量比平时的月经量还多，或有其他不适，有可能是感染或内分泌原因，应该及时与你的就诊医生联系。

3.造影检查后至少避孕三、四个月，以减少X线照射可能产生的不良影响。

正是由于造影有电离辐射的影响，一种没有电离辐射的输卵管通畅的筛查方式，成为造影的有益补充，这就是输卵管通液。

 

二，输卵管通液

输卵管通液是在造影普及之前，检查输卵管通畅的主要手段，由于造影的优势，现在通液检查成为非主流。

相比造影来说，通液没有辐射、时间更短、损害更轻，而且有造影不可比拟的治疗作用，收费又低，是应该占有重要的一席之地的，但是，现在有些具备了造影条件、腹腔镜条件的医院，不仅没有给输卵管通液以必要的地位，还在多种场合宣传、打压通液，说是已经淘汰的检查，这是不对的；这让我想起，去药店买药的时候，你感冒了想买阿司匹林、嗓子疼了想买复方新诺明、拉肚子了想买庆大霉素注射液口服，药店的人总是以淘汰了、不生产了为由，让你购买同类贵得多的药品。

输卵管通液，主要的作用是判断输卵管通畅性的筛查方法，最大的优势，就是因为没有辐射，判定结果后可以当月试孕。对于不孕不育患者，尤其是大龄患者来说，由于备孕的时间紧迫，一天都不能等，这样的现实意义尤为重要；对于一些输卵管阻塞可能性比较低的，通液检查的方法，也不失为一种最为恰当的方法。

输卵管通液其次的优势，是具有治疗优势。因为通液本身的检查，比造影更简单，不用过敏试验，甚至对便秘患者也没有严格的要求，术中没有X光机，检查仅仅是利用生理盐水加治疗性药物，包括消炎药和防止粘连药，从宫颈注入宫腔，再从宫腔流入输卵管，根据推注药液时遇到的阻力大小及液体的返流情况，判断输卵管是否通畅。

在注入液体的压力和药物的双重作用之下，可以使不算严重的梗阻或粘连恢复通畅，对于通而不畅效果更明显。

因此，输卵管通液，在检查的同时，具有非常好的局部治疗作用。

它的不足，是对于输卵管是否通畅，主要是依据检查医生的手感、阻力和药液返流情况，有很大的主观性，而且，如果不通，通液不能确定不通的部位，也不能准确判定哪一侧不通，更无法了解输卵管周围是否存在粘连。因此输卵管通液检查不能作为输卵管病变确诊的检查方法。是个筛查方法。对于那些造影犹豫不决的、输卵管不通的可能性较小的、急着试孕的，是很好的选择。

经过通液筛查检查后，通畅的，下个月试孕是可以的；不通的，或者通而不畅较严重的，建议进一步做子宫输卵管造影来诊断阻塞部位；通而不畅较轻的，可以继续做治疗性通液，缓慢推注，建议不要使用教科书上推荐的青霉素和链霉素的配伍方法，青霉素的抗药性太高，不如改成庆大霉素加阿奇霉素注射液加透明质酸酶或地塞米松的联合用药方式，再配上口服甲硝唑，这样，缓慢推注不痛苦，药物又足，每周期治疗六次，对轻度粘连、轻度梗阻和通而不畅的病人，一个周期治愈的效果要在40％以上，非常不错。

我常常在想，如果很多基层医院，都开展这样的治疗，我想，试管婴儿能减少60%。

具体到通液的时间、禁忌症、术前准备和术后注意事项，请参考前面的造影检查，这里就不再重复。

 

三，宫腔镜检查

宫腔镜技术发展至今已经有一百多年的历史，但进入我国时间不长，仅仅有20年的时间，大多数医院的宫腔镜诊疗，都在15年之内，还算是新生事物。

宫腔镜与胃镜、纤维气管镜道理是一样的，都是一种纤维光源内窥镜，包括能源、光源、灌流、成像和微型器械等系统组成，是通过阴道、宫颈，利用镜体的前部进入宫腔，在可视甚至局部放大情况下，来检查子宫腔内的病变，进行病灶活检，还可以做一些简单的手术。

1.宫腔镜的优势

宫腔镜的优势，一是由于具有可视功能，可以更直观、更精确的确定病灶存在的部位、大小、外观和范围，能对病灶表面的组织结构进行细致的观察、取材或定位刮宫，诊断更准确；二是，宫腔镜分为诊断性宫腔镜和手术宫腔镜之分，手术宫腔镜携带有微型器械，可以进行不用开腹的小手术，保留子宫的生理完整性，因而创伤小、痛苦小、出血少、手术时间短、术后恢复快、住院时间短、并发症少等特点，好处多多，因而在中国得到迅速推广和应用。

2.宫腔镜的禁忌症

不是所有的子宫疾病患者都适合做宫腔镜，有以下情况是不能做宫腔镜的：

⑴活动性子宫出血；

⑵严重的阴道炎或急性、亚急性生殖道感染；

⑶三个月内的子宫穿孔或子宫手术史；

⑷生殖道结核或恶性肿瘤；

⑸宫腔过度狭小或宫颈过窄；

⑹体温超过37.5度；

⑺严重的心、肺、肝、肾等脏器的疾患

如果有这些疾患，就不能做宫腔镜。

3.宫腔镜的检查过程

要做宫腔镜，需要先进行预约，预约后医生会检查血压、脉搏、体温、心肺情况和阴道清洁度，没有禁忌症，才能预约检查。检查的时间，仍然是和通液造影一样，最好在月经干净后3～7天内进行，这个时候子宫内膜薄，宫腔内病灶易于暴露，出血少。

宫腔镜诊疗过程不是很复杂，主要是用一根6～8mm左右的管子，通过宫颈的天然腔道，放入子宫腔内。大致上需要术前检查，外阴阴道消毒，镇痛麻醉，一般是局部麻醉，然后探查宫腔，象人工流产一样扩张宫颈，缓慢置入宫腔镜，注入膨宫液，也就是把宫腔用液体撑起来，待宫腔充盈以后，检查定位、活检或手术。

4.宫腔镜的缺点与不足

宫腔镜需要扩张宫颈，扩张宫颈同人工流产一样疼痛，因此，为了减少疼痛，国内一般使用消炎痛栓、神经阻滞麻醉、粘膜表面麻醉等，进行局部镇痛、麻醉，疼痛的程度处于不低于造影的水平，据统计，有10％的人会出现人工流产综合症的表现。

疼痛当然是宫腔镜的缺点之一，因而国外大多做宫腔镜检查时采用静脉麻醉、全麻方式，无痛检查，国内由于条件限制，宫腔镜这种手术大多是在门诊进行的，只有少数医院的门诊具备实行麻醉和手术的条件，也就是至少需要配备一名麻醉师、一台麻醉机及一台监护仪，经济投入比较大，所以在就医的时候，要了解一下那所医院是否可以提供无痛服务。提供无痛服务的医院设备要好些。

但是，即使是提供无痛服务，宫腔镜也不是随便就做的，因为宫腔镜的优势是明显的，劣势也是致命的，这是因为宫腔镜的并发症比较高发和严重。

宫腔镜的术后并发症主要是子宫穿孔、出血、空气栓塞、低钠血症性脑病、感染等。并发症总的发生率，在1995年，我国统计为12％，2007年降低到3％；进步还是非常神速的。

就说穿孔，我国学术报告统计，宫腔镜手术子宫穿孔发生率为0.13%～25%，最高和最低差了200倍，说明医生的重要性，平均发生率为1.3%；而美国妇科腹腔镜医生协会近期的统计是，诊断性宫腔镜手术子宫穿孔率约为4％，手术宫腔镜的子宫穿孔率为13.0％。美国是中国的10倍！可喜可贺，看看刚刚起步十几年的中国，徒弟比师傅减少了90％，让人高兴。但考虑到中国统计数字的含水量，这个事就难说了。不信你参考一下，中国统计局说2009年的房价仅仅上升了1.5％，大家都有感受，可能99％的人都说这样的数字绝对不是中国。

从穿孔这个并发症的国外数据上看，发生率很高。而空气栓塞、低钠性脑病也都是致命的。国外就曾经报道过一位健康的女性，在切除小肌瘤时，因低钠血症导致了永久性的脑损害，结果手术医生和医院被判赔偿2000多万美元。空气栓塞危险性也很大，大家恐怕不知道，空气进入血液，就会发生空气栓塞，学医出身的都应该记忆犹新，上大学的时候，试验用的小白兔在试验结束以后，给活蹦乱跳的小白兔耳静脉注射20ml空气，你用最快的速度数数，数到5小白兔已经死了，就是这么快，这就是空气栓塞。宫腔镜的空气栓塞虽然不会这么快，但如果栓塞的部位发生在脑部，那么栓塞的效果和脑血栓是一样的。

就算是宫腔镜手术真的只有1.3％的并发症，但后果相当严重。像子宫穿孔，由于带电操作，往往会给临近器官造成严重损伤。而像体液超负荷、低钠血症、静脉空气栓塞等并发症，在传统手术中根本不会发生。

因此，尽管宫腔镜技术发展很快，然而一旦发生并发症，后果往往十分凶险，危及生命。

从国外的资料看，除了并发症，宫腔镜手术后，宫颈闭锁、子宫内膜异位症、宫外孕的发生率都在上升；远期，宫腔镜手术以后，如果再怀孕，会明显增加产科并发症，比如宫颈妊娠、子宫破裂、妊娠中期大出血等都大幅上升。

说了这些，大家都会惊出一身冷汗，这样的检查，到底是治病还是致病啊。

宫腔镜能发展和普及，自然有它的长处，但值得注意的是，在我们国内尽宣传它的好处，基本上医生的知识都是来自于经销商，而经销商的宣传是有失公正和客观的，好比是鸦片，不能因为鸦片能止痛，就强调它的好处，不提鸦片的成瘾性，误导了许许多多的患者，我认为这样既是不道德的，也是不负责任、有失人道的。

因此，你一定要做一个明白人，需要做的时候，宫腔镜有它无可替代的优势，可做不可做的时候，尽量不要做。

5.宫腔镜的适应症和过度使用

有些严重疾病的检查诊断，象绝经前后的异常子宫出血、子宫占位性恶性病变的早期诊断等，宫腔镜具有明显的优势；

治疗性宫腔镜中，输卵管间质部与峡部阻塞、子宫纵隔、宫腔粘连、早期子宫内膜癌治疗、子宫腔异物等，都可以通过宫腔镜来治疗，还有，宫腔镜还可以用来对幼女及处女膜完整的未婚女性进行阴道检查，明确阴道疾病的诊断。

我认为宫腔镜做上面的这些检查和治疗是具有优势的，而对于小的粘膜下子宫肌瘤或向宫腔内突出的小的肌壁间肌瘤、子宫内膜息肉、早孕流产等，这些不是严重的疾病，可做可不做。

大家可以看到，检查诊断的宫腔镜，与不孕不育的关系不算很大。

因为对于不孕不育患者来说，不孕不育的子宫、宫颈因素的检查，几乎都可以用其他更好的方式来代替，比方说，子宫畸形、子宫内膜息肉、子宫肌瘤，B超都能明确诊断，输卵管阻塞，可以造影来诊断；宫腔粘连，可以从B超和临床症状上来诊断等。

因为宫腔镜的优势就是直视和做手术时不用开腹，对于不孕不育，只有输卵管间质部、峡部阻塞，可以在宫腔镜直视下配合COOK导丝来治疗，其他的肌瘤、息肉、粘连可以选择用更稳妥的方式来解决。然而很多医生会在不孕患者来求医时，直接向患者推荐宫腔镜。当出现以下情况时你一定要记得说不。

也有很多医疗机构说，宫腔镜可以检查月经过多、月经过少、经期过长、不规则出血等，事实上这一些月经病症，病因大多数不在子宫，子宫仅仅是表象，卵巢、性腺轴才是主导，用宫腔镜作用不大或者没有作用。

还有，有的医院采取宫腔镜下取环，这实在没有必要，中国在宫腔镜使用以前那么多年来，医生借助简单的器械2分钟搞定了，恐怕花费也就是数十元，也没有见什么严重的并发症，而使用宫腔镜取环，好几个医生一起忙活几十分钟，花费数千，严重并发症的可能性一大堆。我真佩服有些人具有这么高的智商，这么有难度的赚钱方式也能想得出，下一步，估计，治疗虫牙也就用上胃镜了，没有任何医学需要，但可以数十倍的提高看病的价格和看病的难度。我是坚决反对这种随意的医疗过度和任意扩大医疗器械的治疗范围。

有些机构使用宫腔镜下进行输卵管插管加压通液，像宫腔镜取环一样，我实在想不出它的必要性，因为通过损伤更小、花费更少、更方便便捷的宫颈加压通液，可以达到同样的目的。或许有的医生会强调，她是治疗单侧的输卵管阻塞，我认为，与其面对治疗后的并发症，单侧输卵管不通根本没有必要治疗，仅仅需要B超监测排卵，在通畅的那侧排卵的时候试孕就可以了。

有些机构把不明原因的不孕症和反复自然流产也列入了宫腔镜的诊断范围，这同样是没有必要的。用宫腔镜探查宫腔，能做的无非就是活检，因为其他的检查，B超都可以方便便捷的诊断出来。

也有些机构用宫腔镜诊断和治疗子宫腺肌症、诊疗宫外孕，我认为，这都极端牵强。子宫腺肌症是一种进行性加重的痛经，子宫增大，B超可见肌肉间有许多散在小囊腔典型反射，腺肌症是子宫内膜在子宫肌肉内弥漫交错的生长，用有创的宫腔镜也许能帮助诊断，但这个诊断就像是开腹探查肠道内有没有长蛔虫一样，检查粪便是更简单无创的措施，宫腔镜诊疗子宫腺肌症，对没有生育要求的，也许能破坏破坏，但对于年轻的有生育要求的是肯定不合适的。

还有，宫外孕的确诊，既然是宫外孕，我想不出宫腔镜有什么用武之地，而且通过孕酮和HCG倍增检查，40多天以后加上B超，30秒钟一目了然，诊断宫外孕使用宫腔镜肯定是效果不好的、甚至没有用处的。

做完宫腔镜手术以后，要平躺5、6个小时，尽早排尿，注意观察阴道流血情况，一般在七天之内有少许出血是正常的，出院后注意休息，适量活动，6周内禁止性生活，保持会阴部清洁卫生，例行使用抗菌消炎药防止感染的发生。

 

四，腹腔镜检查

腹腔镜的应用也接近有百年的历史，发达国家的推广普及在上个世纪七八十年代，中国是从九十年代初引进，到了2000年，所做的病例已经突破了100万例。新世纪之后，更是迅猛发展，已经形成了一个庞大的腹腔镜外科。

腹腔镜外科又分了消化外科、泌尿外科、妇科和胸外科等，腹腔镜对操作医生的要求很高，必须是经验丰富、擅长手术的，妇科腹腔镜通常是由手术经验丰富的妇科医生来操作。

腹腔镜与电子胃镜、纤维结肠镜类似，是一种带有微型摄像头的器械，大多需要全麻和住院才能做，通常在肚脐下腹壁上做一个1.0cm的切口，用二氧化碳造成人工气腹。让腹壁与妇科脏器间出现空间。再放入腹腔镜摄像头，即可从显示屏幕上，看到腹腔、盆腔内脏器的实况转播，医生通过显示屏幕上的图像，对病人的病情进行分析判断，探查完毕，注意有无出血或损伤，然后拔出腹腔镜，排净腹腔内气体，缝合切口，覆盖无菌纱布。如果要手术，还会在下腹部，做上0.5公分大小的切口，通过切口运用特殊的腹腔镜器械进行手术。

我不是专门的腹腔镜医生，但多年来由于工作的原因，我可以比较方便的进入各级医院，观摩了解各种检查和治疗。

腹腔镜能在直视下观察盆腔内的器官，包括子宫、卵巢、输卵管和韧带等内生殖器官的发育情况、有无畸形、有无粘连或子宫内膜异位症等。必要的时候，还可以取活组织检查证实诊断。在检查的时候，如果向子宫腔内注入10%美蓝液就可在腹腔镜下观察输卵管是否通畅。

这就是腹腔镜的检查。但是生殖器官的发育、畸形、输卵管是否通畅，大部分的盆腔粘连，在影像学同样高度发达的今天，可以以更微小的创伤甚至无创检查，比如造影和B超，来达到腹腔镜检查的目的。

腹腔镜在检查上的优势，也就是能发现几乎100％的盆腔粘连，和比较轻度的子宫内膜异位症。话又说回来，大多数临床症状轻、不能判别的子宫内膜异位症，对不孕和健康的影响同样也是不大的。

考虑到腹腔镜比较昂贵的费用和严重的并发症，我个人的观点，腹腔镜同宫腔镜一样，在不孕的检查上，由于有更加无创、更加便利、花费更少的检查手段，宫腔镜、腹腔镜在不孕不育检查上的意义不大。

它们的优势是在于集诊断和治疗于一身，在使用宫腹腔镜之前，对于已经基本明确包块性质类型的情况下进行的微创手术。这是她们的优势，大家注意，是手术优势，不是检查优势。就是经过很多不伤身体的检查，已经基本知道是什么情况了，下一步要进行手术，这个时候是选择腹腔镜手术还是开腹手术，往往这才涉及到腹腔镜，一面印证诊断，一面可以进行手术治疗，单纯的宫腹腔镜诊断技术既不经济、又有创伤，不管是从病人健康和身体方面，还是在术后并发症的危险性方面，检查和诊断的实际意义不大。

如果说它的优势，是很厉害，腹腔镜几乎可以做现有的85％的妇科手术。

具有优势的项目也很多，像是宫外孕手术，原来需要开腹，现在腹腔镜下可以开窗取胚术或者异位妊娠的包块清除术，都可以；当然，如果选择B超指导下的宫外孕保守治疗，更加方便和安全。

像是急症的黄体破裂手术、附件扭转复位，腹腔镜是很好的选择；

急性炎症包块，也是可以的，比如盆腔脓肿的切除和引流；

慢性炎症，比如盆腔粘连、输卵管粘连积水、粘连包裹积液等，腹腔镜下的粘连分离术，应用非常普遍；

对于子宫内膜异位症，腹腔镜技术要比其他的诊治方法要好，已经成为盆腔子宫内膜异位症诊治的首选；

输卵管伞端闭锁或阻塞的造口成形术、输卵管绝育术后再吻合术等，是腹腔镜妇科常做的手术。

多囊卵巢综合征的腹腔镜术式有多种，似乎卵巢楔形切除术效果较好，但这些年来已经不再提倡；

卵巢囊肿、卵巢巧克力囊肿剥除术；卵巢整形重建、输卵管或卵巢良性肿瘤，比如：畸胎瘤的诊断和切除、浆膜下子宫肌瘤和部分肌壁间子宫肌瘤切除术、子宫切除术等，都是目前腹腔镜常做的手术。

还有，做试管婴儿时候，腹腔镜下卵细胞的收集，也是应用之一。

腹腔镜手术相对于开腹手术，不开腹、创伤小，术后疼痛轻，术后恢复快、腹部不留明显疤痕。住院时间短，术后肠粘连程度轻等都是它的优势。

腹腔镜的劣势同宫腔镜一样，严重的并发症比较多见，比如气腹、皮下气肿、气体栓塞、脏器损伤、大血管损伤、穿刺孔疝、高频电流导致的空腔脏器穿孔、麻醉意外、然后就是盆腔粘连、切口感染、盆腔感染、术后出血等。

由于并发症大大超过剖腹手术，因此，我个人仍然不主张，在不孕不育检查诊断上的轻易应用和大范围宣传，相对于其他检查，腹腔镜检查是带有创伤和并发症的，毕竟是手术，花费又高；

其二，我不主张腹腔镜手术范围的扩大化，曾经看到有同行用腹腔镜做粘膜下肌瘤，那是宫腔镜应该做的事，这就十分不应该。

腹腔镜以诊断治疗子宫内膜异位症著称，尤其是所谓的隐匿性、轻度的内异症，我们知道，影响受孕的内异症一般有进行性痛经史、性交痛史，妇科检查时触及盆腔内有触痛性结节或子宫旁有不活动的囊性包块，妇科B超往往也比较典型，这样就可以初步诊断为子宫内膜异位症。根据多年来的临床经验，轻度的内异症往往对怀孕的影响不大，如果正常怀孕了，内异症就可以自然痊愈了。如果没有怀孕，药物治疗效果也不错。因此，腹腔镜诊疗内异症，必要性不大。

还有，子宫输卵管造影对输卵管阻塞，具有与腹腔镜下美兰通液同样的效果，如果仅仅是为了确定输卵管阻塞的部位，实在没有必要使用腹腔镜检查。

我认为只有确认是输卵管伞端粘连后，才有必要使用腹腔镜进行伞端造口术，注意，这是手术，不是检查了，而且造口的关键要使新形成的瓣膜保持在外翻的状态，具有拾卵的功能；但个别医院的医生无原则的扩大腹腔镜的适应症，对输卵管间质部、峡部、壶腹部堵塞及狭窄、通而不畅进行腹腔镜治疗，我认为是错误的。除非是宫腹腔镜联合应用，介入治疗输卵管阻塞，但全程的介入疏通，还是相当困难的。如果复通，需要提醒的是，不能重手术轻药物，要持续保持通畅，消炎药物的应用还是很重要的，本来引起阻塞的主因是炎症，如果炎症不去除，阻塞还会发生；

还有象卵巢囊肿，腹腔镜手术可以做，而B超指导下穿刺治疗是更快捷、更方便、更安全、痛苦更小、收费更低的方式，大家一看也知道，腹腔镜手术根本没有必要。

国内还有很多腹腔镜医生的论文显示，在原因不明的不孕患者中，有60％以上的有内异症，60％以上的有宫腔粘连，都需要宫腔镜来诊疗，我认为这非常值得商榷，明显高估了。实际上，任意夸大腹腔镜诊治的范围，更会动摇大家对腹腔镜本身优势的认识。

腹腔镜诊疗手术，类似传统的手术要求，通常在月经后进行，一般要住院，手术前一般要做如下检查，比如全身体检、盆腔检查，宫颈防癌涂片、阴道清洁度、心电图、胸部X线等检查，术前还要服泻药或灌肠，外阴部常规备皮、当天不吃饭等。

腹部手术史、过胖或过瘦、很大的盆腔内肿块、肠梗阻、严重的循环和呼吸系统疾病、原发性腹膜炎、腹部横隔疝等，是手术的禁忌症。

手术后要平躺6小时，6小时后可吃流食，少吃豆类、地瓜、洋葱等产气的食物和刺激性食物，手术切口一般术后仅换药一次，七天拆线，因此要保持清洁干燥，拆线愈合后才可以洗澡。一般手术两周后才可以恢复正常的性生活。

这是关于腹腔镜检查。

由于不孕不育的相关检查很多，这一讲的内容我们就先交流到这里，下一讲，我们继续讲述不孕不育相关检查的其他内容，欢迎大家继续收看。

再见。