引自博主主编《心身医学》人民卫生出版社2007年

第三节  应激的系统论模型

 一、应激因素的相关性

应该说，将心理应激看成是作用“过程”是符合人们因果逻辑思维习惯的。但实际上，应激所涉及的各种有关变量之间普遍存在着交互的作用。

    1．生活事件与其它应激因素的关系

    根据应激作用过程论，生活事件作为应激原导致了应激反应直至心身疾病。但许多生活事件本身也受各种应激因素的“反作用”。除了上述的认知因素影响外，应对方式、社会支持、人格特点等因素也会影响生活事件的发生、发展和程度。目前许多研究也正在转向探索生活事件是如何与其它多种心理应激有关因素相互作用、通过何种机制而影响健康和疾病的。

2．认知评价与其它应激因素的关系

认知评价本身也受其它各种应激有关因素的影响，如社会支持一定程度上可以改变个体的认知过程，个性特征也间接影响个体对某些事件的认知，而生活事件本身的属性不能说与认知评价无关。所以，在近年的许多实际病因学研究工作中，虽然仍将认知因素作为应激的关键性中间变量来对待，但毕竟还要考虑其它有关应激因素的综合作用。

3．应对方式与其它应激因素的关系

各种研究证明，应对与各种应激有关因素存在相互影响和相互制约的关系。应对与生活事件、认知评价、社会支持、个性特征、应激反应等各种应激因素相关，还与性别、年龄、文化、职业、身体素质等有关。

4．社会支持与其它应激因素的关系

个体的社会支持程度与各种应激因素也都存在交互关系。例如，许多生活事件本身就是社会支持方面的问题；认知因素影响社会支持的获得特别是影响主观支持的质量；社会支持与应激反应程度也有关系。Sarason等（1981）发现社会支持数量（SSQN）与艾森克个性问卷的外向分呈正相关，而社会支持数量（SSQN）和社会支持满意程度（SSQS）二者均与神经质分呈负相关，说明社会支持与个性有一定的联系。

5．个性与其它应激因素的关系

个性可以影响个体对生活事件的感知，偶尔甚至可以决定生活事件的形成。

个性影响认知评价。态度、价值观和行为准则等个性倾向性，以及能力和性格等个性心理特征因素，都可以不同程度影响个体在应激过程中的初级评价和次级评价。个性有缺陷的人往往存在非理性的认知偏差，可以导致较多的心身症状。

个性影响应对方式。前文已述及个性特质一定程度决定应对活动的倾向性即应对风格。作者近年来的资料显示，个性中的情绪不稳定性和内外向维度与特质应对问卷中的条目有相关性。Folkman曾根据“情绪关注”类应对的跨情景重测相关高于“问题关注”类，认为情绪关注类应对更多的受人格影响。Glass等（1977）的研究发现：当面对无法控制的应激时，Ａ型行为模式的人与Ｂ型行为模式的人相比，其应对行为更多的显示出缺乏灵活性和适应不良。而Vingerhoets和Flohr的研究却提示：面临应激环境时，Ａ型行为模式的人较Ｂ型行为模式的人更多地采用积极正视问题的应付行为，而不是默认。同时还发现Ａ型行为模式的人不象Ｂ型行为模式的人那样易于接受现实，对问题的起因他们更多地强调自身因素而不是环境。

个性特征间接影响客观社会支持的形成，也直接影响主观社会支持和社会支持的利用度水平。一个人在支持别人的同时，也为获得别人对自己的支持打下了基础。

个性与应激反应的形成和程度有关。同样的生活事件，在不同个性的人身上可以出现完全不同的心身反应结果。作者曾通过多种研究样本，利用多因素分析方法，证明个性确与其它应激因素互有相关性，并共同对应激结果（如疾病、心身症状）作出“贡献”。

6．应激反应与其它应激因素的关系

“应激作用过程模型”总体上反映了各种应激因素最终导致应激反应。但实际情况是，应激反应同样反过来可影响生活事件、认知评价、应对方式、社会支持和个性特征等其它各种因素。例如国外曾有报告，长期病痛（如慢性疼痛综合征）可使病人的人格某些方面发生改变。

二、应激是多因素的系统

作者等自1987以来，对应激有关因素与健康的关系作了一系列的探索，并在1990年代重点开展应对以及其它应激有关因素的综合评估研究，2000年以后则转向心理社会应激因素之间相互关系的实证研究。大量研究结果显示，应激不仅仅是从生活事件到应激反应的“过程”。例如，按“过程论”生活事件是“应激原”，不同病人对其可以做出不同的认知评价，不同的评价结果趋向于采用不同的应对方式，从而也会有不同的反应结果。但反过来，上述因素也会影响生活事件本身。认知评价、应对方式和社会支持等作为“过程论”的“中间因素”，同样也分别受其它各种因素的互相影响和制约，可以是“原因”，也可以是“结果”。

因此，心理应激（或者压力）不仅仅是简单的因-果或刺激-反应过程，其实是多因素相互作用的系统。（图3－4）

 

图3－4  心理应激系统论模型

 三、应激系统模型基本特征

结合大量实证研究，心理应激系统论（the theory of psychological stress system）模型具有一些最基本的特征（法则）：

1．应激是多因素的系统

作为具有生物、社会属性的人，不论是健康或者疾病状态，本质上都是处于一个多因素的系统之中。在文后案例1中，该学生存在生活事件（老师批评、家长失信），心身反应（头痛、焦虑、抑郁、失眠）；认知（学习困难）；社会支持（不合群、人际冲突）；应对（对待批评）；性格（固执、钻牛角尖）等多因素问题。在文后案例2中，慢性疼痛综合征病人同样存在各种应激因素问题，概括起来同样包括心身症状、生活事件、认知评价、应对方式、生活支持和人格特征等。

2．各因素之间是互动的

个体所涉及的各应激因素之间均处于互为因果状态，其中每一个环节出现变化，将可能影响到系统结构，且易形成良性或恶性循环。个体通过自己的感受和判断所报告的问题，或者别人通过认知对其所观察到的，往往只是系统中的某一部分因素之间的因果关系。

在案例1中，因为事情的“起因”是老师批评，“结果”是不去上学，所以班主任认为是该生不合群（社会支持）不能正确对待批评（应对方式）；家长因为怎么劝说也无效所以认为是孩子怕苦（认知与个性特征）；该生本人认为自己的毛病是由于初中毕业时父亲没有兑现购买电脑的奖励承诺（生活事件），致使整个高中阶段情绪都很坏（心理反应）；医生则可以认为是由于学校恐怖症（心理疾病）。这些判断似乎都有道理，但又都不全面。实际上，此时的个体正处在各有关因素的互动作用之中，而且在疾病状态下，反映的往往是应激各因素之间的恶性循环作用。

在案例2中，慢性疼痛综合征病人，可以报告疾病的系列症状，但也可以报告社会支持出现问题，他不会也不可能提供系统中的全部因素。即使报告疾病症状，也可能只报告心理的痛苦，或者只报告身躯的困难。该例同样存在应激各因素间恶性循环的互动作用。

3．各因素之间是动态的发展平衡

人的一生是发展变化的过程，在不同年龄阶段和不同处境下，各因素之间处于动态平衡之中，并维持健康适应状态，。一旦这种平衡被打破，不能建立新的平衡，则出现不适应，并产生心身健康问题。

在案例1，该生在相对单纯的小学、初中环境中，表现听话、认真，成绩优良，情绪行为积极，家长、老师、同学认同、人际关系良好。显然那时的应激各因素之间处于良好互动状态，系统是平衡的。但在进入高中阶段，特别是人际环境变得复杂、竞争内容和方式改变、外界压力加剧（高考）、性发展和性敏感等因素的变化等情况下，一旦由于某种诱因导致不能建立各应激因素间的新的平衡，并最终到了需要医学或心理学的帮助时，已经是各因素间恶性循环的结果了。

在案例2，慢性疼痛综合征病人不同病期的各种生物心理社会表现，反映了各应激因素间的在不同病期的不同失平衡状态。

4．认知评价是关键因素

认知因素在系统平衡和失衡中有关键性的意义。认知应激理论就是强调认知因素在生活事件到应激反应过程中起中介作用。在临床实际工作中，无论是患者对自身健康问题的判断和症状报告，还是患者对于大多数心理干预技术的接纳、理解和执行程度，患者的认知“机器”都起关键的作用。

在案例1和案例2，患者所报告的各种问题和原因，都是其认知活动的结果。在他人看来某些明显属于“认知偏差”，但患者本人却在深层观念的支配下有其自己的认知方式、以及在其自身体验的基础上的认知结论，有时虽然也部分知道一些想法不对，但却无法说服自己加以克服。在实施心理干预过程中，不论是心理指导的认识教育，或者是认知治疗的纠正“认知偏差”，最终也都是需要通过患者的认知加工过程来实现。

5．人格特征是核心因素

人格因素在系统是否失衡中起核心作用，包括性格、脾气、习惯、观念等，其中观念上的问题往往更值得注意，它影响认识（如认知治疗中的 “自动思维”、“认知偏差”，从而使病人再有聪明有才智也对心理问题奈何不得），也直接间接影响其他应激因素（参见前文），在心理应激系统平衡和失衡中起到核心的作用。

在案例1，该学生在小学、初中阶段的“听话、认真”和高中阶段的“固执、钻牛角尖”。其实都反映了他的某种共同人格特质。临床观察发现，这些人不能简单地用“好”和“坏”来划分。他们往往在观念上存在完美主义和标准化倾向。在不同生存状态下，当应激系统处于平衡时，这种人格特质会促使应激系统中各因素互相作用而更良性循环，该生小学、初中阶段即如此，认知积极、生活顺利、应对积极、人缘不错、心身平和；一旦诱发了平衡失调，又会加剧因素间的恶性循环，高中阶段即如此，认知偏执、事件增多、应对消极、人际恶化、心身症状。

在案例2，慢性疼痛病人是否存在某些人格特征的病因因素在学术界尚无定论。但慢性疼痛病人常显示疑病和抑郁等人格倾向。即使这仅仅是疼痛出现后所导致的人格特征，由于其可以影响所有各种应激因素，故在病情的发展和进一步恶化方面同样起了核心作用。

 

附案例1：某男，18岁，重点中学高三重点班学生，成绩一直处班前列，三周前，因考试成绩有所下降，老师当着全班男女同学的面点名评论了该生，使该生很感失面子，因头痛、焦虑、抑郁、失眠，学习困难、人际冲突，害怕去学校、见同学，已二周不去上学（在家睡觉）而在父亲陪伴督促下来诊。

进一步晤谈、调查简况：

该生报告，这次是由于头痛、焦虑、失眠、学习困难，到学校特别是见到同学害怕故不去上学。其实上述一些症状在近一年就已存在，曾告诉家长但被认为是思想问题而不被重视。自己认为原因还是初中毕业时父亲曾经答应考上重高将给买电脑，但事后又以会影响高中学习为由不予兑现，导致整个高中阶段自己的情绪都很坏，致使学习受影响，越来越乏味，终于不能上学。

班主任报告，该生在高中阶段成绩一直保持在前列，但不合群、要好同学不多，在某些问题上略显固执、钻牛角尖。认为该生太爱面子不能正确对待善意的批评，反应异常，居然不来学习。

家长报告，该生在小学、初中阶段听话、认真，成绩优良，家长、老师、同学认同，关系良好，应该很有发展前景。认为目前主要原因可能是孩子怕苦，对高三阶段的冲刺学习意义不能理解、不能承受而不去上学，但怎么劝说也无效，才想到心理医生的帮助。

应激各因素测验T分简况：

SCL90的F1（躯体化）58，F3（人际敏感）58，F4（抑郁）69，F5（焦虑）70，F9（精神病性）65；MMPI的Pd（偏执）75，Pt（神衰）63；应激综合评估量表PSS的学习事件62，人际事件58，压力躯体反应75，心理反应72，行为反应75，消极应对78，积极应对35，家庭内支持40，家庭外支持45。

 

案例2：表4-1是一位由急性疼痛转化为慢性疼痛的慢性疼痛综合征病人主要心身特点。

表4-1   急性疼痛和慢性疼痛综合征心身特点比较

	急性疼痛主要心身表现	慢性疼痛综合征主要心身表现
病  期	＜  6  月	＞  12  月
心理	焦虑、害伯，对治愈有信心	痛成为核心世界，专注于痛体验和先兆症状，抑郁、悲观，缺少兴趣，丧失信心，人格测定疑病和抑郁量表分高
行为	卧床休息，使用止痛药，求医和合作，减少活动，	不断变换医生、药物，求助于宗教或放弃，卧床时间多，社会生活中断，不再工作，依靠资助，药物成瘾
躯体	内脏生理觉醒(心率↑等)，局部或全身肌张力↑	无力、嗑睡、失眠和植物性神经反应症状，体质和耐力下降，废用性肌萎缩

四、应激系统模型在心身医学应用

应激系统论模型及其基本法则，已被作者成功应用于心身医学工作中的临床心理咨询（治疗）程式、压力管理和家庭婚姻咨询等方面。

1．应用于临床心理咨询工作

首先，使用应激系统论模型，对患者的心身问题以及相关因素作出评估。以上述案例1为例。分析患者的应激反应和心身症状情况，做出问题的第一层次的评估，可能符合医学临床诊断（如学校恐怕症），或者以临床心理学的现象学做出“问题”诊断（如学习困难、失眠、逃学、心理障碍）。通过进一步分析生活事件、认知评价、应对方式和社会支持程度，做出问题的第二层次评估，确定应激各因素在“问题”中的地位以及因素之间的互动关系。通过分析人格特点特别是观念方面的如求全、完美主义倾向，可做出问题的第三层次评估，以确定人格因素在整个“问题”系统中的作用。

然后，根据应激系统模型的评估结果，制订具体心理干预策略以及考虑实施的干预技术。在对案例1的分析评估基础上，以系统论与整体观的水平做出干预决策，可以决定采用心理教育、心理指导、系统心理治疗等心理干预技术，或者结合使用药物等方法。其中心理干预更多的是针对上述第二层面问题（往往通过是心理教育和心理指导）和第三层面问题（往往需要心理治疗如认识疗法），而改善第一层面的各种症状，往往是心理干预的最终目标。

有关应激系统论模型指导下的临床心理干预决策的较详细内容，可参阅第六章第一节。

2．应用于生活和工作中的压力管理

正常人群生活在生物、心理、社会多因素的系统之中。就个体而言，他处于应激多因素系统之中；就社会群体而言（如工作单位），是由各种个体的亚系统所构成的更大系统；个体应激系统的平衡受制于单位系统的平衡，但又影响单位的平衡。在社会转型期，人们普遍感受到压力（应激）。当事人往往总是以自以为正确的认知方式生活、工作、待人，这样难免出现系统的失衡，容易产生压力反应的感受（或症状），使许多人诉说现在的压力太大了。因而，出现了所谓的压力管理（stress management）的说法。

压力管理是应用心理学专业工作者的重要临床课题。通常可以分为个体压力管理和单位（群体）压力管理。

在个体压力管理方面，对处于生活和工作压力之中的个体，可首先实施应激系统模型指导下的评估，分析其各种应激有关因素情况及互相影响规律，然后促其进行合理管理。

压力管理的策略同样是分层次的，但重点是通过心理指导，也包括必要的心理治疗技术来实现。例如：

在认知方面，首先通过分析讲解压力系统的结构，促其承认系统中的各种差异并予以接纳，愉快地参与社会竞争，即“接纳差异，快乐竞争”。或者采用说明、暗示、激励等心理指导方法促进其做出“再评价”、辨认负性自动思维，甚至观念的调整。但许多具有自动性思维特点的认知方面问题，因涉及太多的人格因素，需要用认知治疗的方法。

在应对方面，实行所谓的应激无害化训练，如指导“回避”、“否认”、“升华”、“幽默”、“发泄”、“祈祷”。

在社会支持方面，可通过指导交友、谈心、集体活动、家庭联系，以提供客观支持、改善主观主持。

在控制生活事件方面，可指导不去制造“问题”，或提供“问题解决”的方法和策略，以解决、缓冲或回避应激原。

在缓解心身反应（症状）方面，可采取倾诉、移情、转移注意、指导活动如“走出去”、音乐、运动等方法，某些情况下可使用松弛训练、生物反馈、药物等。

环境因素，包括利用空气、阳光、森林、坭、温泉浴的作用。

 

3．应用于婚姻适应指导

婚姻主要是双方两个应激多因素系统的平衡体系，实际上还包括家庭背景各种人等各自的“系统”，可见婚姻涉及到一个很大的系统问题。许多情况下，人们总是觉得“爱”能解决婚姻中的一切问题。但应激系统论模型显示，婚姻的基本条件虽然是当事人情感上的“爱”，但还需要在双方心理应激有关因素差异方面的“适应”。这里的“适应”不是对对方差异的忍受，也不是统一，也不是改造，而是在接纳差异基础上的快乐竞争，最终也许部分改变了对方或者自己，也许达成了对差异的永久接纳。如果这种涉及多因素的“适应”问题处理不好，那么“爱”的感受也会慢慢地被破坏，最终导致第一个基本条件也消失。这是大部分婚姻变质的常态。

以应激系统论模型总结出来的关于婚姻问题的“爱”与“适应”，用于指导恋爱问题，婚姻问题、离婚后问题、家庭问题，均具有良好的效果（可浏览网站medline.com.cn）。

（姜乾金）