绪  论

所谓心身医学，从广义的角度，是指医学领域所有涉及心理与生理关系的问题；从狭义的角度，则主要涉及心身疾病的基础和临床问题。两者都与医学和心理学有关，应属交叉学科。绪论部分将只讨论心身医学的基本概念、现实意义和研究方法。

第一节  心身医学与心身疾病

一、心身医学的概念与发展

心身医学(Psychosomatic Medicine)又称心理生理医学，是研究心身相互关系的科学。它的狭义概念，是研究心（心理）与身（躯体、器官）之间的相互关系及其在疾病发生、发展和转归中的作用，其主要实际研究领域是心身疾病。广义的概念是研究正常和异常的心理与生理之间的相互作用，从而为疾病的多因素发病机制提供科学的理论基础和现代医学的科学研究方法。因此，心身医学是医学的一个分支，是医学、心理学、社会学等多学科交叉的边缘学科。

回顾历史，心身问题一直就是医学关注的焦点。中医学用“形神合一论”精辟描述了心身相关思想，构成中医整体观的核心和基本内容，形与神是相互依附、不可分割的统一体，形是神的物质基础，神是形的主宰（《黄帝内经》）。形衰则神无主，神乱则形有所伤，形神统一是健康的象征，形神失调是患病的依据。

西方医学对心身关系的认识最早被置于哲学领域，认为疾病是由于某种精神力量造成的。“医学所有方面都是心身的”(Sigerist)，“没有灵魂就不能治愈躯体”、“要治愈人的躯体(疾病)，必须有关于事物整体的知识”(Socrates，Hippocrates)。公元前100年至公元400年间，身心一体化的疾病观曾经占据统治地位。中世纪则是宗教神学统治医学的时期。从文艺复兴时期（15－17世纪）一直到18世纪，西方医学逐渐抛弃了心身整体观。19世纪由于各学科的全面发展，心身同一论又成为心身相关认识的主流。“心身的”（psychosomatisch 或psychosomatik）一词最早见于德国哲学家和精神病学家Heinroth（1818）的一篇文章中。“心身医学”(psychosomatic medicine)是由Deutsch（1922）提出，但Dunbar于1939年创办最早的《心身医学》杂志，于1944年成立美国心身医学会，其影响至今。“心身疾病”提出应归功于Halliday（1949），特别是Alexander（1950）的大力提倡。自20世纪20～30年代开始，弗洛伊德的精神分析学说被引入心身疾病领域，认为心理冲突在疾病发生中起重要作用，心理冲突是被压抑的精神活动能量的来源，当这种能量通过生理渠道被释放时，就会对人体构成损害，从而导致心身疾病的产生。

二、心身疾病的概念与发展

心身疾病(psychosomatic diseases)或称心理生理疾患(psychophysiological diseases)，是介于躯体疾病与神经症之间的一类疾病。

目前，关于心身疾病可以有狭义和广义两种理解。狭义的心身疾病是指心理社会因素在发病、发展过程中起重要作用的躯体器质性疾病，例如原发性高血压、溃疡病。至于心理社会因素在发病、发展过程中起重要作用的躯体功能性障碍，则被称为心身障碍(psychosomatic disorders)，例如神经性呕吐、偏头痛。广义的心身疾病就是指心理社会因素在发病、发展过程中起重要作用的躯体器质性疾病和躯体功能性障碍。显然，广义的心身疾病包括了狭义的心身疾病和狭义的心身障碍。本教材基本上采用这种广义的概念。为帮助理解，作为一种直观的思维方式，图绪-l列出了心身疾病概念的相关关系，仅供参考。

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    顺便指出，心身疾病和心身障碍在目前文献中有时被混合使用。心身疾病和心身障得之间本身也存在交叉和重叠。一些著作中提到的心身障碍有时还会笼统包括一部分心身疾病和一部分神经症，故广义的心身障碍和广义的心身疾病有时几乎是同义语。

心身疾病的概念在医学临床上一直就在变化。美国精神病学会（APA）制定的《精神障碍诊断与统计手册》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM），其中心身疾病相关内容不断变化：DSM-Ⅰ（1952）设有“心身疾病”一类。DSM-Ⅱ（1968）将其更名为“心理生理性植物神经与内脏反应”，定义为“由情绪因素引起的单一器官系统的躯体症状”，并按累及器官分类，如哮喘为“心理生理性呼吸系统反应”。DSM-Ⅲ（1980）及DSM-ⅢR（1987）均用“影响身体状况的心理因素”分类，诊断标准为：①有心理因素引起的躯体症状，心身有时间相关；②躯体有器质性变化或明确的病理性过程（如呕吐）；③不符合躯体疾病及神经症的诊断。DSM-IV又将与心身疾病有关的内容列入“影响医学情况的心理因素”中，它是指对医学疾患起不良影响的心理或行为因素。这些因素会引起或加重疾患，干扰治疗和康复，或促使发病率和死亡率提高，心理因素本身可能构成疾病的危险因素，或者产生放大非心理危险因素的效应。过去的分类使精神病学家忽视躯体障碍，而其它专科的医生又无视心理障碍，DSM-IV的诊断分类反映了心身相互作用的关系，是“心身的设计”，要求人们同时兼顾心、身两个方面。

像DSM一样，世界卫生组织（WHO）制订的《国际疾病分类》（International Classification of Diseases，ICD）也曾有过“心理生理障碍”及“精神因素引起生理功能”的分类。目前ICD-10将传统的“心身疾病”分别纳入不同分类，归为“神经症性、应激相关的及躯体形式障碍”（F4），还有一些内容分散在“伴有生理紊乱及躯体因素的行为综合征”（F5）及其它分类中。我国1958的精神疾病分类中没有心身疾病。反复修订的《中华医学会精神病分类-1981》将精神性疾病分为13类，“心身疾病”列最后。1995年的《中国精神疾病分类第2版修订版》(CCMD-2-R)虽然取消了心身疾病分类，但把相关内容放进“神经症及与心理因素有关的精神障碍”（分类4）和“与心理因素有关的生理障碍”（分类5）中，另有一些放在“儿童少年期精神障碍”中。CCMD-3则是在“癔症、应激相关障碍、神经症”（分类4）和“心理因素相关生理障碍”（分类5）中体现相关内容。

德国及日本等国对心身疾病很重视。日本心身医学会(1992)经过修订，把心身疾病定义为“躯体疾病中，其发病及经过是与心理社会因素密切相关的、有器质或机能障碍的病理过程，神经症（如抑郁症）等其他精神障碍伴随的躯体症状除外”。

本教材采用了日本心身医学会的定义。如果严格按照该定义，那么诊断心身疾病就需要满足以下三个条件： ① 明确的躯体症状（或疾病）；② 导致或促进这些躯体症状（或疾病）的明确心理社会因素；③ 排除躯体疾病和神经症的诊断。但在目前的实际工作中，往往执行起来有难度，其中的重要原因是学术界在心身疾病的认识和具体实际操作程序方面并未取得一致。

三、心身疾病的范围及发病率

在早期，心身疾病指的是具体的某一疾病，如Heinroth提到的睡眠障碍，Oppenheim命名的神经循环衰弱症。20世纪30年代Alexander将心身疾病扩大，提出七种心身疾病，包括溃疡病、溃疡性结肠炎、甲状腺机能亢进、局限性肠炎、类风湿性关节炎、原发性高血压及支气管哮喘，亦称为“神圣七病”，并认为与特定的心理冲突有关。Qurbas则认为冲突是非特异性的，而人格类型则有重要发病意义。40年代,“神圣七病”已不能涵盖心身疾病的范围，Heinroth索性提出凡是符合心身疾病六项临床特征的即可。60年代，Engel GL提出新的心身疾病临床特征：首次发病无年龄区别（青春期后期较为常见），发病过程缓慢，呈单发或复发，引发过程中心理忧伤起决定作用；特定的精神动力条件造成了与此相关的特定躯体疾病的出现；病人的心理特征异常明显。70年代，日本更进一步将心身疾病按照各临床学科和内科各系统分15大类，每一大类均注明具体的心身疾病名称（表绪-l）。至此，心身疾病的范围大体上确定下来。初步统计下，心身疾病几乎占人类疾病总数的80％。

表绪-l 日本心身疾病分类方法及各类主要疾病

随着现代医学模式及多因素发病理论在医学界扎根，心身疾病从狭义的心理社会因素引起躯体疾病，扩大到广义的“凡是疾病的发生、发展、治疗、康复各环节有受心理社会因素影响者，都属心身疾病。”这样，心身疾病的范围就成为一个值得研讨的问题。

显然，早期的心身疾病发病率可以通过统计上述“神圣七病”的发病率而获得。到20世纪中叶以及此后随着医学模式讨论的展开，心身疾病的范围随之扩大，但仍继续以传统医学的疾病名称来确定心身疾病。在生物医学的各种疾病名单中，有许多被认为是心身疾病，主要涉及受植物神经支配的系统与器官，其种类甚多。按此计算，有关心身疾病的发病率相当高，当时国内外的报告是在门诊与住院病人中约占其中的1／3。其中国外调查发现人群心身疾病的患病率为10%～60%；国内徐俊冕等对大型综合性医院门诊病人1108例的调查表明，368人为心身疾病（32.2%），心身疾病在各科病人中所占的比例依次为：内分泌科75.4%，心血管专科60.3%，肺科55.6%，普通内科30.8%，皮肤科26.6%。

但由于心身疾病划分方法上的一些问题，使得有关数据往往只具有理论上的意义。一方面，被列入心身疾病名单的许多病人所患的疾病未必都符合心身疾病诊断标准，例如从实证的角度，一些原发性高血压病人病因中并无明显心理社会因素。另一方面，许多未列入传统心身疾病名单的疾病，其发病发展与心理社会因素同样有明显的相关性，例如，近年来越来越引起人们重视的乙型肝炎病人中就存在较多的心身或身心问题。因此，要正确表述心身疾病的发病范围和发病率，实际上是困难的。