2015年12月7日，广安门医院健康大课堂如期开讲，由肿瘤科赵炜副主任医师主讲《乳腺癌的中医药治疗》。下节课于12月14日（周一）下午2点，由内分泌科邓岚主治医师主讲《乳腺癌的中医药治疗》，讲课地点在广安门医院行政楼8层报告厅，欢迎感兴趣者前来听课。

   

乳腺癌中西医治疗

概述

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。乳腺癌在发达国家居女性死因之首，在发展中国家次于宫颈癌。北京2010年发病率为4/10000，在十年中增加了23%。

什么是乳腺？

乳腺由筋膜包裹、分割腺叶组成。乳房腺体由15～20个腺叶组成，每一腺叶分成若干个腺小叶，每一腺小叶又由10～100个腺泡组成，这些腺泡紧密地排列在小乳管周围，腺泡的开口与小乳管相连。月经前，雌激素↑，乳腺腺泡增生、导管伸展、血管充血；月经后，雌激素↓，导管和腺泡萎缩、组织水肿消退。分娩后，催乳素显著↑，腺泡分泌乳汁。

什么是乳腺癌？——乳腺组织的恶变

非浸润性（原位癌）——小叶原位癌、导管原位癌

早期浸润癌——以上两种癌突破基底膜

浸润性癌——浸润性导管癌、硬癌（恶性度高）、单纯癌、髓样癌、腺癌

特殊类型癌——炎性乳腺癌、粘液腺癌、乳头派杰、                                         氏病、类癌、未分化癌等。

乳癌发生的相关因素

相关因素——初潮早、绝经晚、行经长、初产晚、无生育、哺乳短、家庭史、甲状腺功能低下、绝经后肥胖。

不肯定因素——乳腺良性肿物、久服雌激素等避孕药、利血平等降压药。

乳癌发生的遗传因素

有遗传倾向者，乳癌发病年龄小，双侧机会多。如BRCA1、BRCA2基因突变者，患乳腺癌几率45-80%，患卵巢癌几率10-45%。按70岁期望寿命推算，妇女患乳癌危险性7%，有家族史者为11-32%，以母系、姐妹和二级家系为最高。

乳癌发生的环境因素

环境因素：城市污水含有雌激素；化妆品中含有性激素

电磁辐射：社会及家庭电器增多，引起“带电烟雾”。 ①作用于松果体、干扰内分泌功能；②微波引起人体细胞膜共振，使体质下降；③电磁波干扰人体生物电，使生理信息传递失控。

劝告：与电器、电线距离不可过近、过久、过密；使用化妆品、护肤品要适度

什么情况要考虑乳腺癌可能？

症状：乳腺癌早期常无明显临床症状。有的可表现为轻微乳房疼痛，性质多为钝痛和隐痛，少数为针刺样痛，不随月经周期变化。晚期侵犯神经或局部溃破,疼痛加重并放射到肩、臂部。

体征：乳房肿块多见于乳房外上限，其次为内侧及乳头下方，大小不一，就诊时多在1.5—2.5cm左右，单个为主，偶见2—3个，常为不规则球形块，也可见扁平状，表面不平、中等硬或囊性感；早期肿块可活动，但如肿块侵及胸大肌或筋膜则可相对固定；晚期累及胸壁则完全固定。肿块表面皮肤癌组织侵犯皮肤堵塞皮下淋巴管，可见橘皮样变；炎性乳癌可见乳房皮肤红、肿、热、痛；癌组织侵入淋巴管，肿块周围可见小卫星样结节灶。乳头改变可见乳头上抬或下移，乳头脱屑或糜烂、回缩、溢液等。淋巴结常见同侧腋下淋巴结肿大。 

怀疑乳腺癌需做哪些检查及检验？

肿瘤标志物检查：目前可用于诊断的肿瘤标志物有癌胚抗原（CEA）、含铁蛋白、CA15—3、CA199等，肿瘤标记物检查临床尚无明显特异性和敏感性，仅可作为临床诊断参考和动态跟踪检查。

影像检查：超声，对乳癌符合率70%左右，对乳腺癌有一定诊断价值。X线检查，多采用钼靶X线机。乳腺核磁（MRI）以更高的清晰度和安全性正逐步成为影像检查的首选。 

脱落细胞学检查：乳头湿疹样癌阳性率达70-80%，对合并乳头血性溢液的早期管内癌阳性率达50%。

细针穿刺细胞学检查，阳性率达80%左右。

病理检查，可明确诊断。

鉴别诊断

乳腺增生：是乳腺病中常见病，发病率高，本病可引起乳房腺体增厚和条索样或片块样结节，质不硬，不与皮肤及胸壁粘连，常见乳房胀痛并与月经周期有明显相关性，一般无腋下淋巴结肿大，经X线钼靶摄片或细胞学检查可以鉴别。

乳腺纤维瘤：本病多见于20～30岁左右妇女，肿块多单发亦可见多发，生长缓慢，质地较硬与皮肤及胸壁无粘连，活动度大，多数无疼痛，经X线钼靶摄片或细胞病理学检查可鉴别。

乳头导管内乳头状瘤：乳头溢液为常见症状，乳管X线造影或溢液细胞学检查可进行鉴别。

乳腺脂肪坏死：本病多见于中老年女性，尤以乳腺肥大下垂者更易发病，约半数病人有外伤史，肿块多为无痛性，无增长性，细胞学检查可帮助鉴别。

硬化性乳腺病：发病多在30～50岁左右，肿块质硬而固定，常易和乳腺癌相混，需病理细胞学进行鉴别。

乳腺癌疗效的关键

１ 早（早发现、早诊断、早治疗 ）

２ 规范（规范化治疗）

３ 综合（各种方法有机整合）

４ 坚持（坚持完成长期治疗）

评估预后

未经治疗的乳腺癌平均自然生存期： 26.5-39.5个月

５年生存率：Ⅰ 期92%　Ⅱ 期 81％　 Ⅲ 期49.6％

１０年生存率：Ⅰ期88% 　Ⅱ期69％　 　Ⅲ期41.3％

Ⅳ乳腺癌中位生存期：肝转移6个月、脑转移10个月、肺转移12-18个月

                    骨转移20-24个月、皮肤、淋巴结转移2-3年

 

西医治疗原则

手术——符合国际临床分期的Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期首次治疗的乳腺癌患者 

新辅助化疗——ⅡA期－ⅢC期患者、有保乳意愿的Ⅱ－Ⅲ期患者； 

辅助化疗——腋下淋巴结阳性患者、原发肿瘤直径>1cm患者或原发肿瘤0.6～1.0cm但激素受体阴性患者； 

姑息化疗——Ⅳ期乳腺癌患者或复发性乳腺癌 

放疗——Ⅱ期以上乳腺癌患者如有下列情况选择性的应用放射治疗可降低复发率:a)单纯乳切除术（保乳手术）；b)有腋窝淋巴结转移（≥4个淋巴结阳性需放疗，1～3个强烈建议放疗）；c)肿瘤≥5cm或切缘阳性；d)切缘距肿瘤<1mm。晚期脑转移、骨转移、皮肤转移

内分泌治疗——激素受体阳性（ER或PR阳性）的患者术前新辅助或术后辅助；高龄晚期ER（ ）者

分子靶向治疗——Her-2阳性（免疫组化 ，FISH法 ），且经济情况好

手术

十九世纪初，霍尔斯特德乳腺癌根治术问世；

二十世纪五十年代，乳房扩大根治术（根治术＋内乳淋巴结和周围的脂肪淋巴组织

　清除）；

二十世纪六十年代，乳腺癌改良根治术（保留胸大肌和胸小肌）；

近十年来，保乳手术、前哨淋巴结活检快速发展

乳腺癌的内分泌治疗

内分泌治疗应用于乳腺癌已有100多年的历史。内分泌药物应用于乳腺癌始于20世纪30－40年代，60－70年代普遍应用于临床

内分泌治疗包括手术治疗、放疗、药物治疗

手术方法有三种：双侧卵巢切除术、肾上腺切除术、脑垂体切除术。肾上腺切除术和脑垂体切除术目前已被芳香化酶抑制类药物取代而极少使用。双侧卵巢切除术:绝经前或绝经后1年以内的患者疗效较好，对35岁以下年轻患者疗效较差。

放疗去势主要优势在于可以使患者避免手术，但其疗效不如双侧卵巢切除术。

药物内分泌治疗

根据其作用机制可分为三类： 

1.选择性雌激素受体调变剂（ SERMs ， Selective estrogen receptor modulator ）——与雌激素竞争激素受体

2.芳香化酶抑制剂（ Aromatase Inhibitors ， AIs ）——减少绝经期后体内雌激素的浓度。

3.卵巢去势：LH-RH类似物 ——减少体内雌激素的浓度。

另外还包括：4.雌激素 5.雄激素6.孕酮类药物

选择性雌激素受体调变剂

他莫昔芬（三苯氧胺，ＴＡＭ）：绝经期前的内分泌治疗标准一线用药；常见的不良反应为潮热和阴道分泌物增加，还有血栓栓塞和白内障等。较为严重的不良反应是引起子宫内膜癌的发生（5%）

托瑞米芬（法乐通）：有效率不优于他莫昔芬；对子宫内膜及肝脏影响较小

氟维司群：完全性雌激素受体拮抗作用；用于抗雌激素疗法治疗无效、雌激素受体呈阳性的绝经后晚期乳腺癌的治疗。对芳香酶抑制剂和他莫昔芬耐药的患者有效

乳腺癌的分子靶向治疗

约25-30%的乳腺癌有HER2基因的过度表达

HER2过度表达与乳腺癌的恶性程度和侵袭性有很大的相关性。

曲妥珠单抗（赫赛汀Herceptin）是针对HER2受体的单克隆抗体，IHC 3 或FISH（ ）的患者从Herceptin治疗中获益最大

Herceptin单药治疗客观有效率15-26%，联合多种化疗药物具有协同或叠加作用

最明显的不良反应为心脏毒性，单用或与化疗药物联用，都会引起心功能不全，特别是与蒽环类联合用药或既往用过蒽环类。

Avastin、C225等也推荐作用于晚期转移性乳腺癌的治疗中

乳腺癌病机特点

主要责之肝、脾，晚期涉及肾

肝郁脾虚是贯穿始终的病机

气滞、痰凝、瘀阻为标

中医药在乳腺癌治疗中的作用

改善某些症状，提高生活质量

平衡阴阳气血，调节免疫功能，预防复发

放、化疗、内分泌治疗增敏减毒

直接杀灭肿瘤

改善体内微环境，改良“土壤”，抑制肿瘤再生长

中医药在乳腺癌治疗中的应用原则

整体观念，辨证论治

分清标本缓急

把握扶正与祛邪的关系

    初期 正气尚强，邪气尚浅——大攻小补

    中期 正气消耗，邪气日盛——攻补兼施

    晚期 正气衰败，邪气嚣张——大补小攻

辨病与辩证相结合

     同病异治，异病同治

     辩证用药与辨病用药

中医药与现代医学整合应用

现代医学手术、放疗、化疗——祛邪

     一种外来毒邪，或寒或热

    损伤气血、脏腑、经络

    脾胃首当其冲

    可能无效

    打破原有的脆弱平衡

现代医学生物、内分泌、靶向治疗——类似于扶正

     但目标单一，药物干扰性强，对神经-内分泌-免疫网络影响大

中医药辨证治疗

1 肝郁气滞证：逍遥散加减

2 脾虚痰湿证：香砂六君汤加减。

3 瘀毒内阻证：桃红四物汤合五味消毒饮加减。

4 气血双亏证：八珍汤加减。

5冲任失调证：二仙汤加减。

乳腺癌的分期治疗

围手术期（手术前期）：清热解毒，软坚散结，疏肝安神。慎用大量活血药

化疗期：益气养血，和胃降逆，养心

放疗期：凉补气血，养阴清热

内分泌治疗期：疏肝健脾，安神定志，解毒散结

晚期：扶正＋祛邪

乳腺癌患者的康复

乳腺癌患者生存期显著延长：早发现、规范治疗、综合治疗

大部分患者处于康复期

康复期≠消极等待

乳腺癌术后患者饮食原则

平衡膳食  因时而变  适量适度

不同时期的饮食原则

化疗期间——富于蛋白质，易于消化吸收→→→保障化疗完成

放疗期间——清淡，避免辛辣温燥刺激→→→减轻放射炎症

内分泌治疗及康复期——低脂低糖，避免过多蛋白质→→→控制体重消除肥胖

合理运动，防癌抗癌

促进胃肠蠕动，增加食欲；防止肌肉萎缩、骨质破坏；促进新陈代谢，排出毒素

提高免疫功能，抑制肿瘤；增加人际交往，调整情绪

运动中需注意

患肢要伸展，不要负重——既要避免组织挛缩，又要避免患肢肿胀

动作轻柔平缓，勿强己所难——避免因骨质疏松或骨转移造成骨折

心理康复  至关重要

乳腺癌患者及其家属心理问题发生率较高，主要表现为：恐惧、焦虑、抑郁和敌视。

长期心理问题可导致神经－内分泌－免疫网络失调，导致躯体症状（如失眠、消化功能紊乱等），严重影响其预后，需引起高度重视并及时干预。 

单纯服用精神类药品不能够改善其心理压力及躯体症状

医护人员

建立良好医患关系；及时事先告知，让患者做好心理准备；多进行科普宣传，传递正确观念。

家属、亲朋

相信对方；多与患者进行及时有效的沟通，消除其不安定感，并对及时患者进行鼓励；不要“不闻不问”，更不要“事事包办”。

患者本人——心理康复的主体

尽快树立个人信心，勇敢面对治疗中的困难；

放松心态，克服“病人”心理，尽快回到正常工作生活中去；

抛开对自身的过度关注，主动关心他人，积极参加社会活动，在帮助别人的过程中体会幸福和自信。

正能量——心理暗示

我是健康的人、我有能力正常地工作生活、我还有能力帮助别人。