健康大课堂

慢性心力衰竭患者的自我调护

心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段、发病率高，是当今最重要的心血管病之一。

流行病学特点

患病率高、死亡率高、医疗费用高

流行病学资料的来源及差异

心力衰竭的诊断基本靠临床诊断，其流行病学研究也由于缺乏对心力衰竭的共识而复杂化，因而国内与国际间的比较就变得比较困难。

患病率高

我国，2007年指南，患病率（35-74岁人口）0.9%，男0.7%，女1.0%（p<0.05）

ESC，2008，涉及51个国家，9亿多人口。75岁之前患病率2-3%，70-80岁之间10-20%。年轻年龄组男性多，较大年龄组无差异。无症状心室功能异常相仿。

AHA/ACC，2009，心衰患者500万，每年新增病例超过55万。每年因心衰就诊1200-1500万人次，住院650万天·人次。

死亡率高

Fragmingham研究：1948- 1988年，心衰病人平均存活时间男性3.2年，女性5.4年。NYHA II-III级年死亡率10-25%；IV级 40-50% 。2年病死率 37%（male）、33%（female）；6年 82%（male）、67%（female）

我国心衰患者的住院数量占同期心血管疾病的20%，但死亡数量却占40%。心衰的生存率甚至低于许多恶性肿瘤。2000年我国心衰患者死亡率为12.3%，同期心血管死亡率为2.6% 。

心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）。

临床表现及性质、程度判断

收缩期心衰的临床表现：左室增大、左室收缩末期容量增加及LVEF≤40%；有基础心脏病的病史、症状及体征；有或无呼吸困难、乏力和液体潴留(水肿)等。

(1)病史及体格检查；(2)二维超声心动图(2DE)及多普勒超声；(3)核素心室造影及核素心肌灌注显像；(4)X线胸片；(5)心电图；(6)冠状动脉造影；(7)心肌活检。

心功能不全的程度判断

(1)NYHA心功能分级：

   Ⅰ级：日常活动无心衰症状；Ⅱ级：日常活动出现心衰症状；Ⅲ级：低于日常活动出现心衰症状；Ⅳ级：休息时出现心衰症状。

(2)6分钟步行试验。

液体潴留及其他生理功能评价，液体潴留及其严重程度判断：

 短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标。注意体重，颈静脉充盈程度、肝颈静脉回流征、肺部啰音，肝脏肿大，下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音，腹水。

其他生理功能评价：

(1)有创性血流动力学检查；(2)血浆脑钠肽 (BNP) 测定；(3)心脏非同步评价。

心衰治疗评估

1．效果评估：

① NYHA心功能分级：评价心衰治疗后症状的变化。

② 6分钟步行试验：评估运动耐力的客观指标，或评价药物治疗效果。

2． 进展评估：

①症状恶化(NYHA心功能分级加重)；②因心衰加重需要增加药物剂量或增加新药治疗；

③因心衰或其他原因需住院治疗；④死亡。

慢性心衰治疗概述

一般治疗

去除诱发因素、监测体重、调整生活方式、心理和精神治疗、避免使用的药物、氧气治疗

监测体重

每日测定体重以早期发现液体潴留；如３天内体重突增２公斤以上，应考虑钠、水潴留(隐性水肿) ；加大利尿剂剂量。

调整生活方式

1．限钠：轻度心衰患者2～3g/d，中到重度心衰患者＜2 g/d。

2．限水：低钠血症，血钠<130mg/L，液体摄入量<2L/d。

3．营养和饮食：低脂饮食，戒烟，肥胖患者应减轻体重；心脏恶液质者，给予营养支持，如血清白蛋白。

4．休息和适度运动

心理和精神治疗

压抑、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用——主要的死亡预后因素；情感干预；心理疏导；酌情应用抗抑郁药物。

避免使用的药物

① 非甾体类抗炎药、COX－２抑制剂；② 皮质激素；③ I类抗心律失常药物；

④ 大多数CCB，包括地尔硫卓、维拉帕米、短效二氢吡啶类制剂；

⑤ “心肌营养”药，包括辅酶Q10、左卡尼丁、牛磺酸、抗氧化剂、激素(生长激素、甲状腺素)等，疗效尚不确定，且与治疗心衰的药物之间可能有相互作用，不推荐使用 (Ⅲ类，C级)。

氧气治疗

用于急性心衰。心衰伴夜间睡眠呼吸障碍者。无肺水肿心衰和慢性心衰无应用指征。

药物治疗

利尿剂(I类，A级) 、血管紧张素转换酶抑制剂 (I类，A级) 、β受体阻滞剂(I类，A级)

地高辛(Ⅱa类， A级) 、醛固酮受体拮抗剂 (Ⅰ类,B级) 、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等。

其他药物

血管扩张剂：仅对不能耐受ACEI的患者可考虑选用。　

钙通道阻滞剂 ：心衰患者并发高血压或心绞痛可选择氨氯地平和非洛地平，其余情况不建议使用。

正性肌力药物：对慢性心衰患者不主张长期间歇应用，心脏移植前终末期心衰、心脏手术后心肌抑制所致的急性心衰可短期应用3～5天。

应用方法:多巴酚丁胺剂量为100～250μg/min；多巴胺剂量为250～500μg/min;米力农负荷量为2.5～3mg，继以20 ～ 40μg/min，均静脉给予。

非药物治疗进展

CRT、ICD、CRTD；CAFA（持续增加主动脉血流装置）；细胞移植（干细胞治疗）；左心室辅助装置；心脏移植；人工心脏

健康教育和随访——对心衰患者至关重要

2008年ACC会议4月1日公布心衰家庭护理试验（The Heart Failure Home Care, HFHC)的最新研究结果，该研究旨在评估家庭心衰护理系统(home-based HFMS: Alert Day Link Heart Failure Monitoring System)对健康护理费用的影响，研究最近因心衰住院患者的临床及经济成本情况

CHF患者自我管理的主要内容

CHF患者在医生、护士、治疗师的指导下，自行针对影响CHF发展的影响因素（包括饮食、起居、活动、预防感染、药物治疗等）进行日常的相对安全的调整，以维持CHF状态的稳定。

CHF患者的康复训练

康复训练的价值、康复训练需要注意的问题、康复训练的主要原则和具体方法

康复训练的价值

症状改善、运动能力改善、精神状态改善、住院天数及费用减少、降低死亡率（30月，下降11%）、降低再住院率15%

我院CHF患者院外康复方案

定期电话随访（治疗师、研究生）

定期门诊随访（专题门诊）

自我锻炼方案制定（专题门诊）

自我锻炼教学（心肺联合康复门诊，包括运动、太极拳、五禽戏、八段锦）

自我锻炼评估（专题门诊）

必要时治疗方案调整（专题门诊）

展望

影响神经体液因素治疗心衰的新药正在研制和评价中。但很可能它们仍是现有药物治疗的辅助性疗法，难以顾及全部神经体液系统

未来心衰治疗策略中调控有关心衰的神经体液因子将比目前采用的单纯抑制某种神经体液因子更为重要

非药物治疗有望成为药物治疗的有效伴随手段

心血管病，尤其是心力衰竭的预防和教育将成为主旋律