三问奥巴马医改

译   刘晓畅

今年10月1日是奥巴马医改长路上的一个里程碑——健保交易所正式上线。这是一个为没有医保的美国人提供购买有政府补贴医保产品的网上平台。众所周知，奥巴马医改法案过去的路走得并不顺畅，民主、共和两党在此法案上的矛盾甚至引发美国联邦政府关闭。那么奥巴马医改的未来是否仍会充满颠簸？以下三个问题或许可以帮助我们得到一些信息。

是否提高了医保成本？

法案规定，没有雇主为其支付医保的合法公民可以到被称为“健保交易所”的公共平台为自己购买“最低限度”的医疗保险。从2014年开始，不购买医疗保险的人将要向联邦政府支付惩罚税。

根据国会预算办公室的数据，目前有2500万美国人要自掏腰包购买医疗保险。而随着奥巴马医改实行下去，这个数字到2017年将达到4600万。

但是，这里有一个关键的问题——人人都有医保，医保基金从哪来？所以，奥巴马医改法案对个人医疗保险有一连串的新规定和税收政策就不足为怪了。有研究表明，许多人要缴纳的费用是之前的两倍或者三倍，其中健康的年轻人需要缴纳的最多。

虽然白宫表示，联邦政府帮助低收入的美国家庭购买医疗保险，但事实上，只有当一个人的收入低于美国人收入中位线40%的时候，政府津贴才能抵消保费的上涨。

另外，法案中所涉及的有很多是雇主会支付一部分医保费用的雇员。今年6月，Delta航空公司给奥巴马政府写了一封信，抱怨奥巴马医改法案到2014年将会增加其1亿美元的人工成本。9月，美国劳工联合会埋怨此法案将会“把成本提升到令人无法忍受的地步”。

年轻人是否会参保？

奥巴马政府的一个核心论点就是，尽管法案将提升成本，但医疗保险质量会更高，因为其中包含了消费者权益保护的部分。例如，不允许以前出现过的拒绝赔付的行为。

但是对于身体非常健康或者很年轻的人来说，这种“拒绝赔付”的行为本来就是小概率事件。而法案是否能成功实施，还依赖于年轻人是否愿意多交保费，去降低其他病人或是老人的医疗负担。

明年3月底开放登记期结束的时候我们就会知道结果。国会预算办公室预测，届时将会有700万美国人参保。如果到时候真实数字低于700万，或者这700万人中身体状况差的人更多，那么保费将会进一步增加，一些健康人参加医保的概率就更低了。

雇主们会买账吗？

2011年，麦肯锡发布了一项调查报告，报告显示“30%的雇主将在2014年之后停止为雇员购买‘雇主负担部分保费’的医疗保险”，因为奥巴马医改法案中的津贴计划为双方提供了更好的选择。

大公司也许不会这么做。相反，Walgreen这样的公司会与外部服务商签订协议，设置私人医保计划，规定雇员须固定缴纳——假设是5000美元一年——之后雇员就可以选择从一系列公司赞助的医保计划中选择投保公司和投保计划种类。

不过我们可以确定的是，拥有约50个全职雇员的小公司将会把其中的一部分雇员转成兼职，以逃避为雇员缴纳保费的强制规定（奥巴马医改法案强制要求雇员人数超过50的企业为每周工作至少30个小时的全职雇员提供医疗保险，否则将支付罚金）。

对于大多数人来说，短期内ACA（可负担医保法案，即奥巴马医改法案）完全有可能产生“可负担”的反作用。但是法案也可能起到鼓励更多美国人自费购买医保的效果。如果事情发展符合奥巴马政府的期望，法案将有可能带来一场消费者驱动的医疗保健革命。