论病历的重要性

病历是医护人员依据医疗职务行为形成的一种特殊文件，也是发生医患纠纷时打官司的重要凭证，所以病历不但对病人有着很大的作用，对医生也具有非常重要的意义。

为什么这么说呢？首先病历文字记载反映就诊过程，是医生护士对病人治疗过程的记录，其中有病人病情的发展、医生护士用药情况和处理措施；其次病历属于一种书证，而在法律规定中，书证大于一切物证，同时病历又属一种特殊书证，《执业医师法医疗事故处理条例》第77条规定：1.国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其它书证；2.档案的证明力大于其它书证。所以病历的重要性不言而喻。

曾经有一三甲医院在为一病人做肾移植手术时，因为是其父提供的肾，所以医生开始说不需要做配型，但手术前为慎重起见还是做了配型，但没将做配型写进病历，结果术后发生排异反应导致移植的肾最终被摘除。其患者家人状告医院，认为是由于未作配型而导致手术失败，所幸化验室提供的配型报告证明了医院确实在术前做了配型。虽然最终医院被证明无辜，但其间的教训却值得我们深思。

执业医师法中规定：执业医师在其执业过程中应规范书写和保管好病历，这是医方的义务。因为病历不仅是病人的病情记录，同时也是发生医疗纠纷时重要的证据。前段时间我县某医院因抢救一名危重病人未果导致病人死亡，结果在打官司时患者指出医院病历被涂改并拿出了证据，结果医院败诉并经济赔偿患者家属，所以作为一名临床医生一定要重视病历的书写和保管。

也许有人会说：病历是你医生写的、医院保管的，我怎么能够相信你是不是改过？其实这也并不用担心。首先我们来看看发生医疗纠纷及官司的的几个证据：1.病历；2.检查资料；3.剩余药品；4.输液、注射等器具；5.医生的陈述；6.证人证言；7.音像资料。其中病历是直接证据，而且作为书证大于其它一切物证，它是一个文字记载过程而且是特殊文件。所以当患者方怀疑病历正式性时，必须举出足够的证据推翻它，否则则认为病历是真实有效的。最高人民法院2002年4月1日《关于民事诉讼证据》地70条规定：一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足够可以反驳的相反证据，法院应当确认其证明力书证原件及相对应的复制件是有效的。曾经有一医院在做甲状腺摘除手术时，发现甲状腺异位，要求做化疗。因为术前检查不到位，术中又未作冷冻，但其蜡块及切片、编号均在。术后患者认为病历被修改，其切片用的是其他患者的，但他又不能提出有力证据，最后法院还是认为病历记载是正确有效的，医院不存在医疗过错。所以我们在医疗过程中一定要完善病历的书写，严格执行医疗过程，这样才能避免在发生医疗纠纷时处于被动。

综上所言，我认为病历的重要性是无可替代的，认真记录和保管病历是必须的。