从三辨一合思想诊治原发性肝癌

原发性肝癌是我国常见的消化系统恶性肿瘤，通常指肝细胞或肝内胆管细胞发生的恶性肿瘤。肝癌发病隐匿，早期多无特异性表现，确诊时常已处于中晚期，且术后易复发、转移，从而导致患者生存期短、生存质量差。肝癌属于中医学“肝积”“积聚”“癥瘕”等范畴，病性多为虚实夹杂，病机多为正虚邪盛，正气亏损，痰、瘀、热、毒胶结凝聚成癌。中医药治疗肝癌可从抑瘤生长、减毒增效、提高生存质量等多方面发挥作用。笔者自1985年以来致力于中医药防治恶性肿瘤的相关研究，尤其对消化系统恶性肿瘤研究较多，用中医药治疗肝癌临床疗效显著，形成了从“三辨一合”思想治疗原发性肝癌的诊疗策略，以期为临床提供参考。

正虚邪盛为病由

肝癌虽为现代医学之名，但中医古籍对肝癌早已有相关论述。《难经》记载：“肝之积，名曰肥气。在左胁下，如覆杯，有头足”及“脾之积，名曰痞气。在胃脘，腹大如盘，久不愈，令人四肢不收，发黄疸，饮食不为肌肤”。与肝癌临床症状胁下肿块、质地坚硬、高下不平，疼痛时作，黄疸，发热，伴乏力、纳差及消瘦等症状不谋而合。《医宗必读·积聚》云：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之……邪气日昌，正气日削，不攻去之，丧亡从及矣。然攻之太急，正气转伤……”《素问·评热病论》亦言：“邪之所凑，其气必虚。”肝癌发病是因正气亏损而导致痰、瘀、热、毒等邪气凝聚，是因虚而致实，因虚而患病，总的病性为虚实夹杂。而正虚为本、邪毒为标，多因相合、癌毒内生是肝癌的致病关键。

扶正祛邪为内核

古今历代医家关于肝癌的治法、治则论述颇多，但总的治疗大法即为扶正祛邪，而扶正有补气、养血、滋阴、补阳，祛邪有行气、化痰、活瘀、解毒等治法，两者如何结合，两者方中的用药占比如何，则需根据具体病情辨证施治。《医宗必读·积聚》曰：“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”一是强调治疗疾病应分期论治，二是明确指出扶正与祛邪的用法应根据临床病患的整体情况，辨证施治。

因此，肝癌的治疗应当标本兼顾，以扶正、祛邪为治疗大法，结合患者病性、病位、病期，灵活应用养血柔肝、健脾益气、化痰活瘀、解毒清热等治法，同时应考虑患者所经受过的手术、放化疗、消融治疗、介入治疗、靶向治疗、免疫治疗等现代医学治法，从整体出发，一人一案，综合辨证施治。

“三辨一合”细考量

“三辨一合”是现代中西医结合治疗肝癌思想的集中体现，强调在治疗肝癌时注重辨病性、病位、病期，同时整体与局部“合”和论治，使得中西医诊治优势互补，以达到更全面有效的诊疗效果。

辨病性，分清阴阳

肝癌的发病原因较多，西医学认为有病毒性肝炎、黄曲霉毒素、大量饮酒、先天遗传等病因。中医角度则有外邪侵袭、久病劳倦、情志失调、饮食不节等内、外致病因素。病因繁杂，往往临床难以决断，但中医治疗的关键点是从患病的人出发。人与人之间体质大不相同，具体到疾病本身，即病性的不同，是寒、热、虚、实、阴、阳的不同。若不辨明病性，阴阳不分、寒热不明、虚实不定，则会南辕北辙，使得肝癌的整个治法、疗效转归及预后等出现较大差异。基于此，治疗肝癌，辨病性是第一步，应四诊合参，从患者本身出发，判别阴阳、寒热、虚实的具体程度，从而为下一步的立法遣方作出坚实的铺垫。

辨病位，分经论脏

从六经辨证角度来看，临床确诊肝癌时多为中晚期，此时病位多在中、在里，若为阳性病患，则是少阳、阳明，若是阴性病患，则为厥阴、太阴。若是简单疾病，分经即可论治，而中晚期恶性肿瘤这类复杂疾病的治疗，需在六经辨证的同时融合脏腑辨证。如东汉·张仲景在《金匮要略》中提出：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之。中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。”可见，一脏病往往累及其他脏腑，治疗应兼而顾之。再结合肝癌的临床特点，肝癌发病往往以肝为直接病位，而间接病位则有脾、胃、胆囊、大肠、小肠、肾等。因此，在治疗时应将六经辨证与脏腑辨证相结合，辨明病位，精准治疗。

辨病期，中西结合

西医学对肝癌的治疗手段多种多样，临床疗效确切，但随之而来的不良反应也让患者望而生畏。中医药可全程参与肝癌的治疗，由于患者身体素质不同、疾病严重程度各异、所处治疗阶段不一，故应分期治疗肝癌，最大程度提高患者的治疗获益度。

在手术、消融及介入治疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗前后，可根据各治疗手段的特点及相关不良反应，分别应用不同的治法方药。在外科手术后，以扶正为主，益气养血、健脾和胃助恢复；在消融及介入治疗后，运用清热解毒、健脾和胃法缓解发热、肝区疼痛、呕吐等不良反应，提高患者生存质量；在放疗期间，运用养阴益气、清热解毒、健脾和胃法缓解患者放疗局部皮肤反应、骨髓抑制及消化道不良反应；在靶向治疗、免疫治疗期间，运用清热解毒、凉血止血、健脾和胃法来缓解皮肤、心血管系统、消化系统的相关毒副反应；在治后恢复期，即指患者在经过一系列西医学治疗手段后，疾病得以控制，病情处于相对稳定的阶段，当以中药为主，运用柔肝养血、健脾益气、清热解毒、化痰活瘀等治法改善机体内环境，防止疾病复发。因此，辨明肝癌所处治疗阶段，并针对病期特点，中西协同，减毒增效，可使病患获益最大化。

整体与局部“合”和论治

整体观是中医思维的核心内涵。中医认为人体是一个有机整体，肝癌的发病是整个机体内环境发生改变，从而使得癌瘤发展逐渐在肝脏形成肿块的过程。

从治疗上看，中医药可改善机体内环境，从根本上纠正癌瘤发生发展的环境，从源头治疗肝癌，但可能对肝癌的局部病灶治疗效果较慢，若局部肿瘤负荷过大，会出现黄疸、腹水、肝昏迷等一系列危重情况。而针对肝脏局部病灶，外科手术、消融、介入治疗、粒子植入等手段可有效、快速缩小病灶，减轻癌瘤负荷，提高患者生存质量，但这些治疗对于整个机体内环境没有明显改善作用。

因此，对于患癌机体，中西医结合全程治疗不仅可快速缩小局部病灶，还能进一步改善机体内环境，延缓疾病进展，延长患者生存期。这种整体与局部“合”和论治，使肝癌治疗跨上新台阶。（郑玉玲 河南中医药大学第一附属医院）