以清上温下、交通阴阳之法论治失眠

失眠在《黄帝内经》中被称为“不得卧”“目不瞑”。《灵枢·大惑论》言：“病而不得卧者，卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不得瞑矣。”指出卫气运行失常、阴阳失交是失眠的核心病机。后世医家在此基础上不断拓展，如《景岳全书·不寐》提出“不寐证虽病有不一，然惟知邪正二字，则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐，其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳”，强调邪正盛衰与失眠的关联。

任何导致阴阳不交的病理改变皆可引发失眠，临床常见证型包括心火亢盛、肝郁化火、痰热内扰、阴虚火旺、心脾两虚、心胆气虚等，各有其对应治法方药。然而，有一类失眠病机尤为复杂，表现为上焦热盛与中焦虚寒并见。上焦热是引起焦虑、惊悸、失眠等疾病的主要病理因素；胃中有寒，则因脾胃感受外邪或脾胃本身虚弱所致。肝脾（胃）失调影响脏腑气机的升降，阴不得升，阳不得降，最终发为上焦热盛、中焦虚寒的复杂病证，寒热格拒，阴阳之气逆乱，升降之机窒塞，致使阳不能入于阴。对于此类证候，单一清火、滋补或安神往往难以奏效，治疗应注重清上温下，交通阴阳。

治疗思路

全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、新疆维吾尔自治区中医院主任医师曾斌芳认为，现代人因嗜食辛辣生冷、长期焦虑压力、作息紊乱等因素，易损伤脾胃功能，导致升降失常，进而出现上焦热盛、中焦虚寒之证。脾胃虚寒则运化无力，可见腹中冷痛、便溏、畏寒肢冷；胃失和降则浊气上逆，郁而化热，热扰心神，可见心烦失眠、口苦咽干、恶心欲呕。此上热下寒、胃失和降之病机，与《伤寒论》中黄连汤主治的“胸中有热，胃中有邪气”高度契合，热扰心神致失眠，胃失和降致气机逆乱，阴阳交合受阻，进一步加重不寐。

黄连汤中黄连苦寒，清热除烦止呕；半夏、干姜辛温，可暖胃和胃、涤痰燥湿；桂枝交通上下，畅达郁结；党参、甘草、大枣扶脾而缓痛，合方给邪以出路，使脏腑气血自然调畅。因此，以黄连汤清上温下、和胃降逆，可使寒热平调，脾胃升降复常，心神安宁，失眠自除。

验案举隅

孙某，女，45岁，2023年3月10日初诊。主诉：反复失眠2年，加重1个月。患者近2年因工作压力大，长期失眠，入睡困难，每晚仅能睡3~4小时，多梦易醒，近1个月因饮食不节（喜食冰饮、辛辣），失眠加重，心烦，口苦，胃脘冷痛，进食生冷后疼痛加剧，汗出，偶有恶心欲呕，大便溏薄，每日1~2次。舌淡苔黄腻，脉弦细。曾服用艾司唑仑片，每晚1mg，初期有效，后期效果减退，且出现头晕等副作用。

中医诊断：不寐（寒热错杂证）。

西医诊断：失眠。

治法：清上温下，交通阴阳。

予黄连汤加减：黄连6g，干姜9g，桂枝6g，半夏12g，人参15g，炒白术12g，茯苓12g，制远志10g，酸枣仁18g，炙甘草6g，大枣5枚。14剂，日1剂，水煎服，分2次服，睡前1小时服用第2次。嘱停服艾司唑仑片，避免辛辣、生冷饮食，规律作息，睡前避免情绪激动。

3月25日二诊：患者诉入睡困难明显改善，每晚可睡5~6小时，多梦减少，仍有心烦、汗出，胃脘冷痛缓解，无恶心欲呕，大便成形，每日1次，舌红苔薄黄，脉弦。上方去茯苓，加麦冬12g、夜交藤15g、煅龙骨（先煎）30g、煅牡蛎（先煎）30g，续服14剂，煎服法同前。

4月11日三诊：患者服上方后，每晚可睡7~8小时，无多梦易醒，心烦口苦减轻，汗出减少，胃脘冷痛消失，面色淡白，偶有乏力，二便调，舌胖淡，脉沉细。上方加黄芪30g、当归9g、龙眼肉9g，14剂，煎服法同前。

4月26日四诊：诸症明显减轻，可自行入睡，面色转润。继服上方14剂以巩固疗效，煎服法同前。

后随访1月，失眠未复发，脾胃功能良好。

按 本案患者长期失眠，初因情志压力致心神不宁，后因饮食不节损伤脾胃，导致脾胃虚寒、浊气上逆化热，形成上热下寒、胃失和降之证。热扰心神则失眠心烦，胃失和降则气机逆乱，进一步影响阴阳交合，故失眠缠绵难愈。《素问·逆调论》云：“阳明者，胃脉也，胃者，六腑之海，其气亦下行。阳明逆，不得从其道，故不得卧也。《下经》曰‘胃不和则卧不安’，此之谓也。”脾胃为后天之本、气血生化之源，亦为气机升降之枢纽。脾胃功能失常是此病形成的根本，胃失和降则浊气上逆化热，脾失健运则寒从中生，故“和脾胃”为治疗关键。脾胃功能恢复，则气血充盛、心神得养，气机调畅、寒热交通，则阴阳得以相合。

初诊时见患者心烦口苦、失眠多梦，为热扰心神之象；胃脘冷痛、食冷加重、大便溏薄，为脾胃虚寒之征；恶心欲呕乃胃气上逆；舌淡苔黄腻、脉弦细，提示寒热错杂、湿浊内阻，故辨证属上热下寒、胃失和降、心神不宁，方选黄连汤加减。《伤寒论》载：“伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。”方中黄连苦寒，入心、胃经，能清泻胸中之热；干姜辛热，入脾、胃经，可温散胃中之寒，二者寒温并用，清上温下，君臣相配，使上下寒热得以平衡。桂枝通阳和营，助干姜温散寒邪，兼调气机；半夏辛温，可燥湿化痰、和胃降逆，针对“欲呕吐”之症，共为佐药。人参、大枣、甘草益气健脾，扶助中州，恢复运化。酸枣仁、远志宁心安神，直指失眠主症。针对便溏、苔腻，更加炒白术、茯苓健运脾胃而祛湿。全方寒温同调、升降并治、补泻兼施，共奏清上温下、和胃安神之效。

二诊时患者恶心欲呕已除，大便成形，故去茯苓，加麦冬以防苦寒伤阴，加夜交藤补养阴血引阳入阴，加煅龙骨、煅牡蛎潜镇敛汗，共奏滋养阴血、潜镇安神之效。

三诊患者诸症较前减轻，寒热得以平调，格拒之势已破，上热下寒之主症得以缓解。然其舌胖淡、脉沉细无力、乏力，见气血不足之象，故加以黄芪、当归、龙眼肉健脾益气，养血安神从本论治。

总之，本案以调寒热、和脾胃、安神志为核心，达到安神定志之效。上热清则神不受扰，下寒除则脾胃健运、气血得充，心神得养，寤寐自安。（米合尔奴尔·米吉提 新疆医科大学中医学院  王雯 新疆维吾尔自治区人民医院）