加载中…苓桂术甘汤治顽固性心包积液验案
(2025-12-05 04:06:44)
苓桂术甘汤治顽固性心包积液验案
摘自2025-12-4中国中医药报
宋海军 山西省长治市中医研究所附属医院
中医古籍中并无心包积液的记载，现代医家对其命名看法不一，归纳起来有“心水”“痰饮”“支饮”“悬饮”“伏饮”“鼓胀”“胸痹”“心痛”“心悸”“心痹”等。目前大多医家倾向心包积液当属“五脏水”之“心水”范畴。笔者临证治疗此病略有心得，常用苓桂术甘汤为主方加减，下附验案一则进行说明。
王某，女，70岁，2024年5月16日初诊。主诉：发现心包积液1年余。患者1年前体检发现少量心包积液，未重视。2024年3月4日复查彩超，显示心包腔内可见液性无回声区，约10mm×20mm×16mm，住院治疗，行心包穿刺，完善相关检查未找到明确原因，出院后给予口服呋塞米片20mg，1次/日；螺内酯片20mg，1次/日等。后多次复查心脏彩超，3月19日心包积液7mm×11mm×8mm，4月3日心包积液5mm×6mm×12mm，4月29日心包积液11mm×8mm×5mm，5月6日心包积液12mm×14mm×17mm。患者心包积液较前逐渐增加，为求进一步治疗来诊。目前无明显不适，睡眠可，纳食可，二便调。舌淡，苔白腻，脉沉。既往高血压病史10余年，最高160/98mmHg，现口服拉西地平分散片4mg，1次/日，血压控制尚可；子宫肌瘤切除术10余年；腔隙性脑梗塞3年，无明显后遗症。否认传染病病史，否认外伤及家族遗传病史。无药物、食物和其他物质过敏史。患者形体胖，自称平素较他人饮水更多。查体：身高167cm，体重80kg，脉搏70次/分，呼吸20次/分，血压132/75mmHg。双下肢轻度凹陷性浮肿。
中医诊断：心水。
西医诊断：心包积液。
治则：温阳化气，利水渗湿。
方用苓桂术甘汤加减：麸炒白术12g，茯苓20g，葶苈子（包煎）6g，泽泻10g，陈皮10g，桂枝5g，炙甘草5g，黄芪12g，防己5g。10剂，水煎服，1剂服3日，晨服1次。
6月17日二诊：患者无明显不适，纳食可，二便调，双下肢轻度凹陷性浮肿，舌淡，苔薄，脉沉。复查心脏彩超，心包积液4.6mm×8.9mm×7.1mm，较5月6日明显减少。上方葶苈子加至12g，黄芪加至20g，10剂，煎服法同前。
7月18日三诊：患者有头蒙、口苦，双下肢无浮肿，舌边偏红，苔薄，脉沉偏弦。血压134/76mmHg。复查心脏彩超，心包积液：8mm×9mm×9mm。上方加怀牛膝10g、菊花10g、密蒙花10g、黄芩5g，10剂，煎服法同前。
9月20日四诊：头晕已经不明显，舌淡，苔偏黄，脉沉弦。复查心脏彩超，心包积液5.2mm×4mm×3.8mm。上方加盐车前子（包煎）20g，10剂，煎服法同前。
10月31日五诊：复查心脏彩超，心包积液2.8mm×4.3mm×2.2mm。停药观察。
2025年1月7日、8月12日分别复查心脏彩超，心包积液逐渐好转，控制稳定。
按 “心水”病名早在《金匮要略》就有记载，曰：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”心包积液早期症状隐匿、证候多样、病因病机复杂，难以确定证候及治疗的内在规律，给诊断、辨证论治带来困难。患者多在行X线或心脏超声检查时发现心包积液，可将此作为中医四诊的延伸，而以“心水”进行辨证治疗。
本例患者从症状观，无从下手，必须做到对经典的完全了解方可做到有方有法可循。《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》记载：“夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。”故结合此条文，以及患者饮水多的生活习惯进行考虑。其脉沉，“沉潜水蓄阴经病”，故病位在里。患者形体胖，胖人多湿，湿为脾胃运化失常导致，水湿下注则双下肢浮肿，水饮上犯心包则发病。总之，病位在里，病机为饮水过多导致运化失常，水饮内停，上犯心包。根据《金匮要略》“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之”，故以苓桂术甘汤为主方。临床体会顽固水饮非葶苈子不足以去，故加入葶苈子；双下肢轻度浮肿，脾主四肢，脾虚则双下肢浮肿，加入黄芪防己汤；水为有形之邪，阻碍气机，故加入陈皮健脾理气。在治疗中患者出现头晕，考虑桂枝、黄芪引动肝风内热，加用清肝及引火下行药物治疗，取得较好疗效。
在治疗顽固性心包积液时，笔者常以苓桂术甘汤加葶苈子为基础方取得较好疗效，由于患者大多病程较长，治疗周期也相对较长，在治疗中一定要随时监测心包积液量。
摘自2025-12-4中国中医药报
宋海军 山西省长治市中医研究所附属医院
中医古籍中并无心包积液的记载，现代医家对其命名看法不一，归纳起来有“心水”“痰饮”“支饮”“悬饮”“伏饮”“鼓胀”“胸痹”“心痛”“心悸”“心痹”等。目前大多医家倾向心包积液当属“五脏水”之“心水”范畴。笔者临证治疗此病略有心得，常用苓桂术甘汤为主方加减，下附验案一则进行说明。
王某，女，70岁，2024年5月16日初诊。主诉：发现心包积液1年余。患者1年前体检发现少量心包积液，未重视。2024年3月4日复查彩超，显示心包腔内可见液性无回声区，约10mm×20mm×16mm，住院治疗，行心包穿刺，完善相关检查未找到明确原因，出院后给予口服呋塞米片20mg，1次/日；螺内酯片20mg，1次/日等。后多次复查心脏彩超，3月19日心包积液7mm×11mm×8mm，4月3日心包积液5mm×6mm×12mm，4月29日心包积液11mm×8mm×5mm，5月6日心包积液12mm×14mm×17mm。患者心包积液较前逐渐增加，为求进一步治疗来诊。目前无明显不适，睡眠可，纳食可，二便调。舌淡，苔白腻，脉沉。既往高血压病史10余年，最高160/98mmHg，现口服拉西地平分散片4mg，1次/日，血压控制尚可；子宫肌瘤切除术10余年；腔隙性脑梗塞3年，无明显后遗症。否认传染病病史，否认外伤及家族遗传病史。无药物、食物和其他物质过敏史。患者形体胖，自称平素较他人饮水更多。查体：身高167cm，体重80kg，脉搏70次/分，呼吸20次/分，血压132/75mmHg。双下肢轻度凹陷性浮肿。
中医诊断：心水。
西医诊断：心包积液。
治则：温阳化气，利水渗湿。
方用苓桂术甘汤加减：麸炒白术12g，茯苓20g，葶苈子（包煎）6g，泽泻10g，陈皮10g，桂枝5g，炙甘草5g，黄芪12g，防己5g。10剂，水煎服，1剂服3日，晨服1次。
6月17日二诊：患者无明显不适，纳食可，二便调，双下肢轻度凹陷性浮肿，舌淡，苔薄，脉沉。复查心脏彩超，心包积液4.6mm×8.9mm×7.1mm，较5月6日明显减少。上方葶苈子加至12g，黄芪加至20g，10剂，煎服法同前。
7月18日三诊：患者有头蒙、口苦，双下肢无浮肿，舌边偏红，苔薄，脉沉偏弦。血压134/76mmHg。复查心脏彩超，心包积液：8mm×9mm×9mm。上方加怀牛膝10g、菊花10g、密蒙花10g、黄芩5g，10剂，煎服法同前。
9月20日四诊：头晕已经不明显，舌淡，苔偏黄，脉沉弦。复查心脏彩超，心包积液5.2mm×4mm×3.8mm。上方加盐车前子（包煎）20g，10剂，煎服法同前。
10月31日五诊：复查心脏彩超，心包积液2.8mm×4.3mm×2.2mm。停药观察。
2025年1月7日、8月12日分别复查心脏彩超，心包积液逐渐好转，控制稳定。
按 “心水”病名早在《金匮要略》就有记载，曰：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”心包积液早期症状隐匿、证候多样、病因病机复杂，难以确定证候及治疗的内在规律，给诊断、辨证论治带来困难。患者多在行X线或心脏超声检查时发现心包积液，可将此作为中医四诊的延伸，而以“心水”进行辨证治疗。
本例患者从症状观，无从下手，必须做到对经典的完全了解方可做到有方有法可循。《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》记载：“夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。”故结合此条文，以及患者饮水多的生活习惯进行考虑。其脉沉，“沉潜水蓄阴经病”，故病位在里。患者形体胖，胖人多湿，湿为脾胃运化失常导致，水湿下注则双下肢浮肿，水饮上犯心包则发病。总之，病位在里，病机为饮水过多导致运化失常，水饮内停，上犯心包。根据《金匮要略》“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之”，故以苓桂术甘汤为主方。临床体会顽固水饮非葶苈子不足以去，故加入葶苈子；双下肢轻度浮肿，脾主四肢，脾虚则双下肢浮肿，加入黄芪防己汤；水为有形之邪，阻碍气机，故加入陈皮健脾理气。在治疗中患者出现头晕，考虑桂枝、黄芪引动肝风内热，加用清肝及引火下行药物治疗，取得较好疗效。
在治疗顽固性心包积液时，笔者常以苓桂术甘汤加葶苈子为基础方取得较好疗效，由于患者大多病程较长，治疗周期也相对较长，在治疗中一定要随时监测心包积液量。
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