加载中…叶天士对《黄帝内经》理论的继承发挥
(2025-12-02 04:19:20)摘自2025-12-1中国中医药报
姚鹏宇 山东第一医科大学附属济南妇幼保健院
《汉书•艺文志》谓：“医经者，原人血脉经络骨髓阴阳表里，以起百病之本，死生之分，而用度箴石汤火所施，调百药齐和之所宜”，医经七家首推《内经》。《内经》于岐黄一途，犹孔孟之于儒，老庄之于道，为中医立论之基，高士宗谓：“素问内经，乃轩岐明道之书，开物成务，医道始昌”。习岐黄未有不读《内经》者，《重广补注黄帝内经素问•序》谓：“历代宝之，未有失坠”，《黄帝内经素问注证发微•序》曰：“业青囊者靡不祖述之”。然《内经》一书旨远而文奥，《黄帝内经素问集注•序》谓：“第经义渊微，圣词古简，苟非其人，鲜有通其义者”，故曰读《内经》之易，在读其文，句句皆识知，孰无诘屈聱牙之窘，又谓读《内经》之难，难通其意，字字均熟稔，却有渊深难测之玄。
叶天士，医道巨擘，杏林圣手，《清史稿•列传•二百八十九•艺术一》有云：“大江南北，言医辄以桂为宗”。叶氏于医道一途，继承发挥，推陈出新，邵新甫谓：“先生一生嗜古攻研，蕴蓄于胸中者咸于临证时吐露毫端”。《叶氏医案存真•胡序》云：“苟非根柢《内经》，博涉诸家，其乌能洞彻阴阳标本，随症立方，神明于规矩若是哉?”，直言叶氏之学根柢《内经》。观所存叶案，引《内经》理，用《内经》法，发《内经》意，何止百案。兹搜罗叶案，诠析用意，探颐秘旨，以明叶学之源，阐《内经》之用。
深究藏象之说，为论理之圭臬
《素问•阴阳应象大论篇》云：“余闻上古圣人，论理人形，列别藏府”，藏象学说系《内经》的核心内容，也是叶天士临证诊疾，拯厄救危的依循之矩。叶氏论理脏腑多依《内经》之言，以鞭辟入里之说，彰技巧变化之妙。
一、喜恶秉性，取舍逆从。《素问•宣明五气》阐五脏生理特性、病理变化，其中言五脏喜恶秉性，为脏腑理论开一幽径法门，叶氏承其说，遵喜恶而取舍逆从。《临证指南医案•中风》钱五八案云：“经言肝为刚脏，而肾脏恶燥，若攻风劫痰，舍本求末矣”，《素问•宣明五气》言五脏所恶，谓“肝恶风”“肾恶燥”，顺其秉性，弃刚燥折损之治，而以“滋液熄风，温柔药涵养肝肾”，叶氏引《经》之言既论生理，也论病理，更涉治法。《叶氏医案存真•卷二》陈案载：“肾恶燥，脾恶湿，经旨昭昭。若欲平稳，宜乎分治为妥，是将来调补丸药章旨”，远其所恶，以为章旨，取舍逆从，分而治之。
二、经脉循行，言之有物。经脉学说是中医解剖学的重要组成，叶氏引述《内经》经脉之论，据经络变化，论理诊疾。《临证指南医案•虚劳》吴二八案载：“遗浊已久，上冬喉中哽噎”，上下皆病，何去何从？庸者束手，智者可谋。叶氏谓：“《内经》以少阴之脉循喉咙，挟舌本”，遵《灵枢•经脉》所载：“（肾足少阴之脉）循喉咙，挟舌本”一语，以生理之常而揣病原所在。此语览经而略之者多矣，察而用之者鲜也，此叶氏究心《内经》发微践行之一斑。
三、脏器职司，察而验之。《素问•灵兰秘典论》以职司所在阐喻脏腑之用，通俗易懂，意切言明。《素问•灵兰秘典论》以职司所在阐喻脏腑之用，意切言明，叶氏屡引其说，为立法用方之遵奉。《临证指南医案•虚劳》李二九案载：“经言食至小肠变化，屈曲肠间有阻，常有诸矣”，引述《素问•灵兰秘典论》“小肠者，受盛之官，化物出焉”之言。《叶氏医案存真•卷二》谓：“《内经》以肝为将军之官，谋虑出焉”，引述《素问•灵兰秘典论》“肝者，将军之官，谋虑出焉”之说，以为“平素操持，肝阳易炽”之注脚。
四、相系相关，知所以然。藏象体系是以五脏为核心，络属相通的有机整体。《内经》于脏腑关系诠之甚备，叶氏借以发挥，《种福堂公选医案》廖案云：“今肾中阴阳将离，关闸无有，所以固胃关，即是摄少阴耳”，引《素问•水热穴论》“肾者，胃之关也”，据理立法，设“固胃关摄少阴”治法大纲，以经解经，阐仲景桃花汤用意，疗疾起疴。
五、神脏之藏，溯源明因。《内经》以神分五端，列属五脏，叶氏引述以为神志病之分析，溯本知源而明病用方。《叶氏医案存真•卷二》陈案谓：“经旨有肾藏志，脾藏意。今梦寐惊惕，是见不藏之象”，以梦寐惊惕，其病志意，脏腑辨证，揣在脾肾。
熟谙因机条例，为审疾之依循
凡病皆有因机，所变不同也，《类经•疾病类•一、病机〈素问〉至真要大论》云：“机者，要也，变也，病变所由出也。”《内经》为中医病因病机理论奠定了基础，叶氏依循《内经》因机之论，“审察病机，无失气宜”，“谨守病机，各司其属”，立法遣药。
一、识因明疾，邪气何来。明病必识因，见邪知从来。《素问•阴阳应象大论》言：“风胜则动，热胜则肿，燥胜则干，寒胜则浮，湿胜则濡泻”，言邪气之异，见症不同，统领邪之证候特点。《临证指南医案•肝风》王氏案载：“面浮跗肿，血气俱乏，内风泛越。经言：风胜则动，湿胜则肿”，引述《经》文，辨病所在。《临证指南医案•痹》宋案载：“长夏霉天奔走，内踝重坠发斑，下焦痛起，继而筋掣，及于腰窝、左臂”，病起于下，引《素问•太阴阳明论篇》“伤于湿者，下先受之”之文，于纷纭症候明辨湿邪为患。《素问•痹论》言：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，《临证指南医案•痹》张二九案言：“经以风寒湿三气合而为痹。然经年累月，外邪留著”，明痹病所受，又虑及变化，于引经之外，又发“外邪留著”之己见。
二、病机有定，洞见症结。复杂纷纭之病机变化，又存共性之律旨。《素问•逆调论》云：“胃不和则卧不安”，《临证指南医案•吐血》某案见症“至夜咽干无寐”，叶氏引“胃不和则卧不安”经文，谓“从胃病为主”，并强调“此机勿得乱治”，其言至允至当。《素问•至真要大论》曰：“骨痿者，生于大热也”，《临证指南医案•中风》某妪案“足痿无力”，叶氏言：“经言痿生大热”，直指痿病机括所在。
三、类分十九，提纲挈领。《经》立病机一十九条，归纳条陈，为识病之纲。叶氏承继其理，提纲挈领，发微《灵》《素》。《临证指南医案•肺痿》某案症见“临晚跗肿腹满”，叶氏遵《素问•至真要大论》“诸湿肿满，皆属于脾”之旨，谓“乃脾阳已困，诸气不司运行，浊阴渐尔窃据”，从脾阳论治。此举案一则，然叶氏所用非止于此。其又丰富病机体系，提出“诸厥皆厥阴”“诸痛皆寒”等论。
明鉴镜察症状，为诊病之要领
症系病变“外应”之象，《灵枢•本藏》云：“视其外应，以知其内脏，则知所病也”。叶氏摘辞取意《内经》论疾言症之文，而为诊病之要。
一、察症明病，因发知疾。《医学传心录•病因赋》载：“夫百病之生也，各有其因，因有所感，则显其症”，察症明病，因发知疾。咳者，虽为一病，又为一症，《素问•咳论》云：“胃咳之状，咳而呕，呕甚则长虫出”，《未刻本叶天士医案》谓：“嗽逆，呕逆不得卧，经谓：嗽而呕者属胃咳也，此由嗽伤阳明之气”，抓主症，明其本。《临证指南医案•咳嗽》丁六三案云：“按经云久咳不已，则三焦受之，是不专于理肺可知矣”，引述《素问•咳论》：“久咳不已则三焦受之”条文，辨三焦咳疾。
二、观症窥机，深中肯綮。《素问•五运行大论》云：“形精之动，犹根本之与枝叶也，仰观其象，虽远可知也”，阐释症机关联。《灵枢•口问》谓：“中气不足，溲便为之变”，《临证指南医案•呕吐》黄氏案引用其文，观症识机，案云：“灵枢经云：中气不足，溲便为变。是崩淋、泄泻，皆脾胃欲败之现症”，叶氏谓：“岂非胃阳无有，失司纳物乎?”，是为诘问世之庸而误治者，靡不观读灵素也？《素问•逆调论》云：“夫起居如故而息有音者，此肺之络脉逆也”，《临证指南医案•痰饮》沈妪案谓：“经云：不得卧，卧则喘甚痹塞，乃肺气之逆乱也”，以卧喘见症，而明肺逆之机，深中肯綮。
三、因时而病，晓其所在。疾有其时，症见何时，皆有深意，明所见时，可知所病。《临证指南医案•耳》毕三三案云：“自春月风温咳嗽、继以两耳失聪”，他医苦降滋阴不效，《临证指南医案•鼻》沈氏案谓：“脑热暗泄而为鼻渊”、“春深病加”，叶氏引述《内经》“春气者，病在头”，以病在春令，疾在头面，均用茶汤送服。
通熟文辞用意，以己论阐《经》言
迨灵素问世，历代医学皆奉为圭臬，考订编次、演绎发挥、校勘训诂、注释研究，成书之众，俨然已成蔚然大观。叶氏亦《经》注之家，以临证为笔墨，案例为尺牍，注解演绎。
一、《经》未曾言，《经》实已言。《内经》奥义，其言外之言，最需深揣，然叶氏之妙，于经言之中窥见未言之言，其未言之言却已在文中之言。《临证指南医案•产后》凌案云：“凡夏至一阴初复，未及充盈，恰当产期，为阴气未充先泄，暑热乘隙内侵，正如《内经》最虚之处，便是容邪之处矣”，余遍察《内经》未见其语，观《六因条辨•伏暑辨论》亦论：“至虚之处，便是容邪之处也，按《内经》有此文，但无此语”。细究此语，实发端于《素问•评热病论》“邪之所凑，其气必虚”，而叶氏书就其意而言出于《经》文。
二、删繁就简，一言蔽之。《内经》文辞古奥，刘完素谓：“以其玄奥而俗莫能明”。庸者读之，泥于经言，而未敢更一字，贤者识之，领会圣意，于冗杂纷纭而得极简之句，叶氏诚可谓贤者。《临证指南医案•暑》杨二八案谓：“经云：暑当汗出勿止。”，即叶氏概括《内经》条文，而得极简者。《素问•生气通天论》云：“因于暑，汗烦则喘喝，静则多言，体若燔炭，汗出而散”，而叶氏以“暑当汗出勿止”六字概之。叶氏络病之论，亦发于《内经》，《素问•举痛论》载：“绌急则外引小络，故卒然而痛”“小络急引故痛”等语，《叶天士晚年方案真本》杜案简略而言：“《内经》论痛，皆曰络病”，一语中的。
明晰治法纲要，为遣方之指南
中医治法源远流长，其源不可溯，然至《内经》治法理论始具雏形。《内经》治法论述丰富多样，叶氏整理应用，以为方药之指南。
一、虚劳之治，发端《内经》。《素问•至真要大论》 “劳者温之”“损者益之”及《素问•阴阳应象大论》“形不足者，温之以气”“精不足者，补之以味”等治法，为后世虚劳证治遵循。《临证指南医案•虚劳》王二二案载：“此少壮精血未旺，致奇脉纲维失护。经云：形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。今纳谷如昔，当以血肉充养”，即《素问•阴阳应象大论》“精不足者，补之以味”的引申，此叶氏血肉充养之依据。“劳者温之”“损者益之”，《临证指南医案•虚劳》华三七案云：“此温字，乃温养之义，非温热竞进之谓。劳伤久不复元为损。《内经》有损者益之之文。益者，补益也。凡补药气皆温，味皆甘，培生生初阳，是劳损主治法则。”，案中诠经，解文析意，此叶氏弘扬《内经》治法之一端也。
二、治肝三法，执简驭繁。肝为脏贼、病长，见证繁复冗杂，变化多端，故叶氏脏腑治法于肝病治法论述最全，影响最为深远，然叶氏治肝理源《内经》也。《素问•脏气法时论》于肝脏治法云：“肝苦急，急食甘以缓之”“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”，为治肝之圣训。叶氏体悟《经》意，考究肝脏生理病理，概括为“辛以理用，酸以治体，甘以缓急”治肝三法。《临证指南医案•胁痛》程四八案云：“《内经》肝病不越三法：辛散以理肝，酸泄以体肝、甘缓以益肝”，此经文之本意也。然叶氏又参合体用之论，于三法之中，再行提挈归纳，《临证指南医案•木乘土》徐氏案“考《内经》肝病主治三法，无非治用治体”、《种福堂公选医案》钱案“考《内经》治肝之法，不外辛以理用，酸以治体，甘以缓急”，皆属明论妙见。
三、痿取阳明，治之大法。“痿”之病名首见于《素问•痿论》，邹滋九云：“《内经》于痿症一门。可谓详审精密矣”。《素问•痿论》言：“治痿者独取阳明”，立治痿之大法也，叶氏遵从其论，以为痿病不易之典，同篇又谓：“阳明者，五藏六府之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也”“故阳明虚则宗筋纵”，可为此论注解之言。《临证指南医案•痿》廉三二案云：“《内经》论治痿独取阳明，无非流通胃气，盖胃脉主乎束筋骨，利机关窍也”，《临证指南医案•痿》吴三九案下焦痿躄“经旨谓阳明之脉，束筋骨以利机关。谅本病必有合矣”，《临证指南医案•痹》杜三三案云：“《内经》以筋缓为阳明脉虚，当宗此旨”皆据经之言，阐痿取阳明，治之大法。由痿及痹，此叶氏发端《灵》《素》之又一创新之举，《临证指南医案•痹》宋案云：“考古圣治痿痹，独取阳明”。
四、湿淫之治，淡渗苦温。湿邪之论，《内经》阐之甚详，湿邪治法后世虽论理丰沛，然皆根于《内经》也。叶氏于湿邪一途，创新发挥，亦不出《内经》。《素问•至真要大论》云：“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”治湿之大法也，《叶天士晚年方案真本》方案言：“酒客久蓄之湿热” “按《内经》湿淫于内，治以淡渗，佐以苦温”；《种福堂公选医案》董二四案谓：“风温湿上受”，“仿经旨湿淫于内，主以淡渗，佐以苦温为治”，皆为叶氏宗经论湿之例证。
五、上焦如雾，轻以治肺。若言三焦立论，必得回溯灵素。《灵枢•营卫生会》曰：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”，此《内经》论理三焦之一也，后世治学三焦必论之文。《叶氏医案存真•卷一》载：“今络脉窒塞、闪烁为痛，但在云门上焦，犹是清气流行之所，务取轻扬宣气，亦可无碍，湿痰便血。《灵枢》所谓：上焦如雾”，由理入法，而开“上焦如雾，轻以治肺”之门径。此法叶案屡有言之，如“薄味以和上焦”、“凡此气味俱薄，为上焦药。仿徐之才轻可去实之义”等，《温热论》亦云：“宜从开泄，用轻苦微辛，具流动之品可耳”，上交之治总脱不得以轻理上也。王冰谓《内经》：“其文简其意博，其理奥，其趣深”，观叶氏此处发挥，可明之矣。
采撷所载方剂，为伐病之斧钺
《内经》一书载方一十三首，以主药而名方剂，施汤、丸、膏、散等剂型，倡大、小、缓、急、奇、偶、重分类法，提出君、臣、佐、使的组方结构，为后世方剂学的发展奠定理论基础。叶氏引述《内经》方剂，为己所用，千古之方焕然生机。
四乌鲗骨一藘茹丸系叶案常见方也，《眉寿堂方案选存•卷下》云：“久漏成崩，上有疡症，用药极难，仿《内经》七方之一，固下漏，少佐清上”。叶氏仿四乌鲗骨一藘茹丸，以醋炙螵蛸、茜草，加黄芩、阿胶组方服用，清热补血止崩。又有《临证指南医案•崩漏》某案云：“考《内经》于胸胁支满妨食，时时前后血，特制乌鲫丸，咸味就下、通以济涩，更以秽浊气味为之导引，同气相需”，可为叶氏用此方之诠释按语。
半夏秫米汤为失眠要方，叶氏用之安神助寐，《叶天十晚年方案真本》王案云：“痰饮，乃阴浊化有形之物。阻阳气不入于阴，阳跡穴空，夜不熟寐。《灵枢经》用半夏秫米汤，谓通阳交阴，痰饮不聚也。”，仿《灵枢•邪客》半夏秫米汤，以《伤寒杂病论》小半夏汤加秫米治之。《临证指南医案•不寐》田案则云：“阳气不交于阴，阳跡穴空，令人不成寐。《灵枢》有半夏秫米法”又为一则古方新用案例。
《临证指南医案•高序》云：“叶师之方案至妙者不可胜数”，叶氏立案采撷各家所长，参为己用，发挥变通。其通晓《内经》之学，或摘而用之，未更一字，或变而通之，取义忘形，或采《经》之言，祖而述之，或用《经》之法，禀而变之，其灵机妙悟，可师可法。
中医治法源远流长，其源不可溯，然至《内经》治法理论始具雏形。《内经》治法论述丰富多样，叶氏整理应用，以为方药之指南。
一、虚劳之治，发端《内经》。《素问•至真要大论》 “劳者温之”“损者益之”及《素问•阴阳应象大论》“形不足者，温之以气”“精不足者，补之以味”等治法，为后世虚劳证治遵循。《临证指南医案•虚劳》王二二案载：“此少壮精血未旺，致奇脉纲维失护。经云：形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。今纳谷如昔，当以血肉充养”，即《素问•阴阳应象大论》“精不足者，补之以味”的引申，此叶氏血肉充养之依据。“劳者温之”“损者益之”，《临证指南医案•虚劳》华三七案云：“此温字，乃温养之义，非温热竞进之谓。劳伤久不复元为损。《内经》有损者益之之文。益者，补益也。凡补药气皆温，味皆甘，培生生初阳，是劳损主治法则。”，案中诠经，解文析意，此叶氏弘扬《内经》治法之一端也。
二、治肝三法，执简驭繁。肝为脏贼、病长，见证繁复冗杂，变化多端，故叶氏脏腑治法于肝病治法论述最全，影响最为深远，然叶氏治肝理源《内经》也。《素问•脏气法时论》于肝脏治法云：“肝苦急，急食甘以缓之”“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”，为治肝之圣训。叶氏体悟《经》意，考究肝脏生理病理，概括为“辛以理用，酸以治体，甘以缓急”治肝三法。《临证指南医案•胁痛》程四八案云：“《内经》肝病不越三法：辛散以理肝，酸泄以体肝、甘缓以益肝”，此经文之本意也。然叶氏又参合体用之论，于三法之中，再行提挈归纳，《临证指南医案•木乘土》徐氏案“考《内经》肝病主治三法，无非治用治体”、《种福堂公选医案》钱案“考《内经》治肝之法，不外辛以理用，酸以治体，甘以缓急”，皆属明论妙见。
三、痿取阳明，治之大法。“痿”之病名首见于《素问•痿论》，邹滋九云：“《内经》于痿症一门。可谓详审精密矣”。《素问•痿论》言：“治痿者独取阳明”，立治痿之大法也，叶氏遵从其论，以为痿病不易之典，同篇又谓：“阳明者，五藏六府之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也”“故阳明虚则宗筋纵”，可为此论注解之言。《临证指南医案•痿》廉三二案云：“《内经》论治痿独取阳明，无非流通胃气，盖胃脉主乎束筋骨，利机关窍也”，《临证指南医案•痿》吴三九案下焦痿躄“经旨谓阳明之脉，束筋骨以利机关。谅本病必有合矣”，《临证指南医案•痹》杜三三案云：“《内经》以筋缓为阳明脉虚，当宗此旨”皆据经之言，阐痿取阳明，治之大法。由痿及痹，此叶氏发端《灵》《素》之又一创新之举，《临证指南医案•痹》宋案云：“考古圣治痿痹，独取阳明”。
四、湿淫之治，淡渗苦温。湿邪之论，《内经》阐之甚详，湿邪治法后世虽论理丰沛，然皆根于《内经》也。叶氏于湿邪一途，创新发挥，亦不出《内经》。《素问•至真要大论》云：“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”治湿之大法也，《叶天士晚年方案真本》方案言：“酒客久蓄之湿热” “按《内经》湿淫于内，治以淡渗，佐以苦温”；《种福堂公选医案》董二四案谓：“风温湿上受”，“仿经旨湿淫于内，主以淡渗，佐以苦温为治”，皆为叶氏宗经论湿之例证。
五、上焦如雾，轻以治肺。若言三焦立论，必得回溯灵素。《灵枢•营卫生会》曰：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”，此《内经》论理三焦之一也，后世治学三焦必论之文。《叶氏医案存真•卷一》载：“今络脉窒塞、闪烁为痛，但在云门上焦，犹是清气流行之所，务取轻扬宣气，亦可无碍，湿痰便血。《灵枢》所谓：上焦如雾”，由理入法，而开“上焦如雾，轻以治肺”之门径。此法叶案屡有言之，如“薄味以和上焦”、“凡此气味俱薄，为上焦药。仿徐之才轻可去实之义”等，《温热论》亦云：“宜从开泄，用轻苦微辛，具流动之品可耳”，上交之治总脱不得以轻理上也。王冰谓《内经》：“其文简其意博，其理奥，其趣深”，观叶氏此处发挥，可明之矣。
采撷所载方剂，为伐病之斧钺
《内经》一书载方一十三首，以主药而名方剂，施汤、丸、膏、散等剂型，倡大、小、缓、急、奇、偶、重分类法，提出君、臣、佐、使的组方结构，为后世方剂学的发展奠定理论基础。叶氏引述《内经》方剂，为己所用，千古之方焕然生机。
四乌鲗骨一藘茹丸系叶案常见方也，《眉寿堂方案选存•卷下》云：“久漏成崩，上有疡症，用药极难，仿《内经》七方之一，固下漏，少佐清上”。叶氏仿四乌鲗骨一藘茹丸，以醋炙螵蛸、茜草，加黄芩、阿胶组方服用，清热补血止崩。又有《临证指南医案•崩漏》某案云：“考《内经》于胸胁支满妨食，时时前后血，特制乌鲫丸，咸味就下、通以济涩，更以秽浊气味为之导引，同气相需”，可为叶氏用此方之诠释按语。
半夏秫米汤为失眠要方，叶氏用之安神助寐，《叶天十晚年方案真本》王案云：“痰饮，乃阴浊化有形之物。阻阳气不入于阴，阳跡穴空，夜不熟寐。《灵枢经》用半夏秫米汤，谓通阳交阴，痰饮不聚也。”，仿《灵枢•邪客》半夏秫米汤，以《伤寒杂病论》小半夏汤加秫米治之。《临证指南医案•不寐》田案则云：“阳气不交于阴，阳跡穴空，令人不成寐。《灵枢》有半夏秫米法”又为一则古方新用案例。
《临证指南医案•高序》云：“叶师之方案至妙者不可胜数”，叶氏立案采撷各家所长，参为己用，发挥变通。其通晓《内经》之学，或摘而用之，未更一字，或变而通之，取义忘形，或采《经》之言，祖而述之，或用《经》之法，禀而变之，其灵机妙悟，可师可法。
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