加载中…从《叶案存真》探源叶天士学术思想（上）
(2025-11-14 04:16:51)
从《叶案存真》探源叶天士学术思想（上）
摘自2025-11-12中国中医药报
陆寿康 北京中医药大学
叶桂，字天士，是法宗张仲景、开创温病学新说、其学术思想和医学成就主要反映于他的4500余个医案（以下可简称为“叶案”）之中。因此，研究学习叶案，则可提纲挈领、执简驭繁地掌握叶天士的学术思想。以下将以叶氏家族传承刊印的唯一家藏本《叶天士医案存真》（以下简称“《存真》”）的案例内容为据，对叶氏学术思想作较为深入的渊源探讨。
法宗《伤寒论》自出机杼
叶天士继承仲景学说，精于“脉证并治”。在《存真》案语中，处处以仲景为绳墨，时时写自家心得。因此，程门雪先生常赞之，在《未刻本叶氏医案》程氏校读记云：“天士用方，遍采诸家之长，不偏不倚，而于仲师圣法，用之尤熟。”叶案每有白通汤、四逆汤、真武汤、小青龙汤、吴茱萸汤、黄土汤、建中汤、炙甘草汤、乌梅丸等仲景方化裁之剂，而又有叶氏自己的心得。兹以脾胃病医案示例。
温胃通阳，方出小半夏汤、吴茱萸汤合治
江宁，廿一，食已，夕顷，酸水涌呕，饥时不食，人不安适。此久病胃虚，而阳乏运行、浊阴凝聚使然。春季以辛温开导气分不效，思虚中挟滞，泄浊温通必佐以养正。苟不知避忌食物，焉能取效？
吴茱萸、淡干姜、茯苓、川熟附、小川连、熟半夏。
评议 此案呕酸、反酸之病。用四逆汤、吴茱萸汤、半夏泻心汤、小半夏加茯苓汤、左金丸合方。方中，吴茱萸辛温以燥湿，淡干姜辛温以逐寒。半夏辛温，开郁化痰；茯苓甘淡，利窍除湿。附子辛热能助阳退阴，川连苦寒能燥湿开郁。夫辛与苦合，则辛开苦降，而酸水涌呕自除；助阳退阴，则胃阳复振，而饥时不食自愈。药虽六味，方却五个。一派温药之中加入茯苓者，以其补而能通，引浊邪外出。少佐川连者，与吴茱萸合则是左金丸，用治肝胃不和之反酸。治胃阳虚，虽宜以温药，然肝为刚脏，内寄相火。故于温药中少佐苦寒之品以监制。
胃虚上逆，法寓旋覆代赭汤而有新意
问生产频多，经水失期，此冲脉厥气直攻心下，引胁环及少腹。呕吐黑水，黑为胃底之水；便出稀黑，乃肠中之水。经年累月，病伤胃败，何暇见病治病？务在安眠、进食为议，仿仲景胃虚上逆例。
人参、炒半夏、代赭石、茯苓块、降香、苏木。
评议 呕吐黑水、便出稀黑，今之上消化道出血也。叶氏法仿仲景胃虚上逆例，治呕吐黑水、大便稀黑，用方乃仲景旋覆花代赭汤加减而成。方中，半夏、代赭石和胃降逆以止呕；人参补气生津而养胃。茯苓通胃阳，甘淡而微温，且能补心安神、益脾止泻。降香活血止血，苏木祛瘀活血，是黑水、黑便的变通用药。案中前三味乃仲景原意，后三味出叶桂自家。因有呕吐，故去原方甘草、大枣甘守；胁下不满，故勿用旋覆花咸温。方出仲景，法出叶桂。
附子泻心汤、黄连泻心汤化变合治
通下，下通，脘中仍结，上下格柜者，乃上热下寒。古人用麻沸汤煮凉药以解上，浓煎温补以治下，使阳气不脱，郁热自罢。今仿之。
黄芩、小川连、枳实，右三味入滚水煮五沸、十沸即滤；
人参、淡附子、干姜，上三味煎浓汁一杯，和入前药服。
评议 此乃寒温分煎互用，治痞法。通下，表示前医已用过攻下药。下通，用药后大便已通、结热当去，但脘中仍痞结者，并非胃家实，是为痞证，由不当下而误下造成。其所以上下格拒，上之结热，因误下而未去；下之虚寒，因误下而愈甚。上热下寒、错杂不和，此时较为难治。值得指出，叶氏方案言简意赅，须字字读过，细细推敲，如本案即是长见识、增学问、益人非浅的佳案。从中，再参以《伤寒论》相关条文学习，熟读、精思、妙用，则收事半功倍之效。
黄芩、川连、枳实称为上三味，黄芩、黄连苦寒泻火，枳实下气消痰、利胸膈。三药入滚水煮，滚水能助阳气、通经络，使苦寒者不滞，破泻者无伤。人参、附子、干姜称为下三味。用人参者，因通下下通，正气必亏；附子能温振元阳，强壮命门火，逐下焦虚寒；干姜温中和降，使上下无格拒之患，并助附子温阳回阳而无毒。煎浓汁者，恐因附子之走而上浮。值得指出的是，方案看似一张方，用时分煎后合服，乃复方合治、寒温互用法。其中，有四逆汤（附子、干姜）、半夏泻心汤（黄连、干姜、黄芩、人参）、参附汤（人参、附子）三方成分。枳实一味，叶氏常在泻心汤中采用，取其除痞理气功效。
此案有论而无症象，当能玩味其立方之巧妙，论治之细腻。如以方测证，应有胃脘痞满而不痛，口苦，苔薄黄而舌淡胖；下腹冷痛，四肢不温，脉沉迟。又，古人用麻沸煮凉药以解上，浓煎温补以治下，即张仲景《伤寒论》宋本（下同）第155条附子泻心汤，方用麻沸汤（滚开水）浸渍黄连、大黄、黄芩，须臾（片刻）后绞汁去滓；另用附子浓煎取汁，两个药汤汁相混合再服。叶天士宗其义而变其用，取用黄连、黄芩，为泻心汤，以治上热；又用干姜、附子，是四逆汤，以治下寒。用治噎膈或反胃，此方极妙，服法尤佳。以寒药轻煎以解上热，热药浓煎以散下寒，是复方分煎而合服之例。非但治上热下寒，更治上实下虚。
四逆汤类方救逆回阳
此外，在《存真》中，又有用四逆汤类方，如四逆汤、白通汤、通脉救逆汤，回阳救逆，挽救病家生命的案例。
脉沉微，下利呕逆，身痛，四肢厥冷，少阴中寒，与四逆汤急救其里。生附子、干姜、炙甘草。
太阳开，小水自利；阳明伤，则失其合。浊阴上逆，四肢冷汗，气喘胸腹胀闷，都是阳微欲脱，脉绝厥逆，勉与通脉四逆汤，回阳驱阴以挽之。淡干姜、附子、人参、猪胆汁。服药后脉微续者生，暴出者死。
如此皆学宗仲景而用于临证的实例。
宗《金匮》理，倡久病入络和理虚大法
叶桂宗仲景，不仅反映在活用《伤寒论》理法方药方面，还以《金匮要略》为本源，呕心沥血，独创法门，如理虚大法和久病入络诸论。
理虚大法
叶氏理虚劳以上损、中损、下损为经，以阴伤、阳伤为纬。前者根据《难经》五脏之损而立，后者则是根据《金匮要略》“男子脉大为劳，脉极虚亦为劳”而来。叶案认为“大者之劳是烦劳伤气，脉虚之劳为情志致损”。
上中之损，用甘温建中法
烦劳伤气者多属上中之损，《存真》多用甘温建中法，以“损其肺者益其气”，用甘温药，足以益气。
如：寒热半年，面色枯黄，气短咳呕，是内损营卫虚劳重病，黄芪、人参、茯苓、炙甘草、煨姜、南枣。
上案以黄芪建中汤加减治虚劳。
又如：痢止咳频，脉虚形寒，多悸，进甘缓法。小建中去姜，加玉竹。
凡忧愁思虑之内伤不足，上损心肺，心主营，肺主卫。血止脉软，形倦不食，仍呛咳不已，痰若黏涎，皆土败金枯，急与甘缓补法，生黄芪、白芍、炙草、饴糖、南枣。
《临证指南医案》载“胃为卫之本，脾乃营之源”，建立中气，即所以调其营卫，是治虚建中的理论依据。更有建中汤减姜一方，为叶氏治上、中虚损、咳嗽、吐血所常用。
如：脉细咳逆，不得侧眠，肌消色夺，经水已闭，食减便溏，久病损及三阴，渐至胃气欲败，药饵难挽。拟进建中法，冀得胃旺纳谷，庶几带疾延年。建中汤去姜。
叶氏用建中甘温治虚损，自有脉证禁忌标准，即以脉数、脉细、脉动为忌。
下损顾阴液，用复脉汤
叶氏理虚大法，除上、中损用建中汤之外，还以下损顾阴液，填投复脉汤甘凉。复脉汤即仲景炙甘草汤加减，其原方《千金翼方》用治虚劳不足，《外台秘要》用治肺痿涎唾多，均见于今传世本《金匮要略》附方。
如：温病热盛伤阴，邪少虚多，吸短欲躁，复脉汤主之。炙甘草、生白芍、人参、生地、麦冬、麻仁、阿胶、鸡子黄。
胃中得濡，厥阳不致上冒，而神昏之累可已。炙甘草、人参、生地、白芍、阿胶、麦冬。（注：这是复脉汤减味方）。
叶氏临证每有活法。
如：邪伤真阴，梦遗盗汗，津液日枯，肠燥便难，用复脉汤加生牡蛎、鹿角霜、酸枣仁。（注：养阴通阳，是为变通）。
更有《存真》连续五诊案，在清燥救肺汤和复脉汤等方中，变易切换，渐变续进。细细品来，自有网狮园、狮子林诸苏州园林美景“移步换形”之妙。
“久病入络”
初病气结在经，久病血伤入络，是叶氏所提出的著名论点。考仲景《金匮要略》虚劳、血痹、疟母诸法，用活血通络法，俾血无凝著、气可宣通，与攻积除坚徒入脏腑者不同。在临证上，叶氏根据“新邪宜急散，宿邪宜缓攻”原则选用方药。。
鳖甲煎丸
《金匮要略》用治疟母，叶案则以为宣通气血攻坚法。或即用其方，或宗其意而不用其方。
经月疟邪，结为癥瘕，疟母胶固粘著，又非峻攻可拔，当遵仲景鳖甲煎丸以搜络邪。鳖甲煎丸。
因嗔怒心胸痞胀三年，左胁下坚凝有形，延成肥气。治当宣通营卫，流行脉络，佐入攻坚。柴胡、香附、半夏、丹皮、桃仁、青皮、栀子、生牡蛎，临服入鳖血五匙。
三日疟，留热伏于厥阴络中，左胁瘕聚有形是为疟母，议清解血中之结。生地、柏子仁、炒丹皮、生鳖甲、生牡蛎、郁李仁、炒桃仁。
以上三案，均是叶桂用鳖甲煎丸方而有所变通的案例。
旋覆花汤
旋覆花汤由旋覆花、新绛、葱组成，《金匮要略》用其治肝着，叶案则加味以活血通络。
如：胁痛咳则更甚、倚左不能卧右，旋覆花、新绛、葱、桂枝、厚朴、牡蛎、香附、鸡内金。
咳甚呕血吐食，此方加代赭石、茯苓、丹皮、黑山栀降火止血；
情怀悒郁，少腹、腰、胁疼痛，此方加桃仁、丹皮、柏子仁润养通络。
值得指出的是，《吴鞠通医案》常师法叶桂，拟香附旋覆花汤（香附、旋覆花、半夏、苏子、陈皮、茯苓）治肿胀、积聚、痰饮、胁痛、伏暑等气郁痰饮病证。又对肝气郁结久而成瘀之证，主用新绛旋覆花汤（新绛、旋覆花、桃仁、郁金、降香、当归、苏子），治吐血、胁痛、肝痈、肝厥、痰饮、疝瘕、鼓胀、积聚、淋浊、头痛，应用十分广泛。二方分别对“初病在经，久病入络”不同病证，在仲景、叶桂理法基础上，提出了治疗的新方案、新法则，亦青蓝之胜。
寒温对峙而创新学
叶氏从仲景伤寒六经出发，脱胎发展而成为温热卫气营血辨证，两者均是辨证论治的理法体系和证治原则。由此，伤寒与温病证候属性一寒一热，治疗对策一温一凉。卫气营血辨证方法，将外感温病由浅入深、由轻而重的病理过程，分为卫、气、营、血四个阶段，各有其相应的证候特点。兹以《存真》案例，分几方面择要说明叶氏温病学说在临床实际应用情况。
寒温对峙，正套反套
案1 舌缩，语音不出，呼吸似喘，二便不通，神迷如寐此少阴肾液先亏，温邪深陷阴中，瘈痉已见，厥阳内风上冒。本质素怯，邪伏殊甚，实为棘手。
阿胶、鲜生地、元参、鲜石菖蒲、川黄连、童子小便。
案2 脉微，下利，厥逆，烦躁，面赤，戴阳，显然少阴证格阳于上也。用白通去猪胆汁汤，以胆汁亦损真阳也。
生附子、干姜、葱白，煎好冲入人尿一杯。
评议 从两案分析，可见案1是温病少阴阴伤于下，案2是伤寒少阴格阳于上。两案相对参照，可见仲景、叶桂一脉相承，是外感热病理法证治的两大体系。其中，以阿胶、元参、生地黄当白通汤中之附子，黄连当干姜，石菖蒲当葱白，童子小便引入阴分当人尿。从而得出《存真》护阴清温之法，是从仲景通阳温阳的四逆汤方脱胎而出的结论，可谓其寒温对峙、推陈出新。
值得指出，案1是反套仲景方而变法，案2是正套仲景方而原治。所谓“套”，即套路、套方，是门径、方法、用药。
案1方，护下焦之阴，清解温热之深藏。程门雪《藏心方歌诀》称为“护阴清温法”，他认为，叶氏此方实从白通加人尿猪胆汁汤化出。彼寒伤少阴，故用附子、干姜温阳，葱白通阳，人尿、猪胆汁反佐为引。此为热伏少阴，故用阿胶、元参育阴，鲜生地、川黄连清温，鲜石菖蒲通窍达邪，童子小便为引。一寒一热，两两相对。仲景之秘，唯叶氏能通变之。
摘自2025-11-12中国中医药报
陆寿康 北京中医药大学
叶桂，字天士，是法宗张仲景、开创温病学新说、其学术思想和医学成就主要反映于他的4500余个医案（以下可简称为“叶案”）之中。因此，研究学习叶案，则可提纲挈领、执简驭繁地掌握叶天士的学术思想。以下将以叶氏家族传承刊印的唯一家藏本《叶天士医案存真》（以下简称“《存真》”）的案例内容为据，对叶氏学术思想作较为深入的渊源探讨。
法宗《伤寒论》自出机杼
叶天士继承仲景学说，精于“脉证并治”。在《存真》案语中，处处以仲景为绳墨，时时写自家心得。因此，程门雪先生常赞之，在《未刻本叶氏医案》程氏校读记云：“天士用方，遍采诸家之长，不偏不倚，而于仲师圣法，用之尤熟。”叶案每有白通汤、四逆汤、真武汤、小青龙汤、吴茱萸汤、黄土汤、建中汤、炙甘草汤、乌梅丸等仲景方化裁之剂，而又有叶氏自己的心得。兹以脾胃病医案示例。
温胃通阳，方出小半夏汤、吴茱萸汤合治
江宁，廿一，食已，夕顷，酸水涌呕，饥时不食，人不安适。此久病胃虚，而阳乏运行、浊阴凝聚使然。春季以辛温开导气分不效，思虚中挟滞，泄浊温通必佐以养正。苟不知避忌食物，焉能取效？
吴茱萸、淡干姜、茯苓、川熟附、小川连、熟半夏。
评议 此案呕酸、反酸之病。用四逆汤、吴茱萸汤、半夏泻心汤、小半夏加茯苓汤、左金丸合方。方中，吴茱萸辛温以燥湿，淡干姜辛温以逐寒。半夏辛温，开郁化痰；茯苓甘淡，利窍除湿。附子辛热能助阳退阴，川连苦寒能燥湿开郁。夫辛与苦合，则辛开苦降，而酸水涌呕自除；助阳退阴，则胃阳复振，而饥时不食自愈。药虽六味，方却五个。一派温药之中加入茯苓者，以其补而能通，引浊邪外出。少佐川连者，与吴茱萸合则是左金丸，用治肝胃不和之反酸。治胃阳虚，虽宜以温药，然肝为刚脏，内寄相火。故于温药中少佐苦寒之品以监制。
胃虚上逆，法寓旋覆代赭汤而有新意
问生产频多，经水失期，此冲脉厥气直攻心下，引胁环及少腹。呕吐黑水，黑为胃底之水；便出稀黑，乃肠中之水。经年累月，病伤胃败，何暇见病治病？务在安眠、进食为议，仿仲景胃虚上逆例。
人参、炒半夏、代赭石、茯苓块、降香、苏木。
评议 呕吐黑水、便出稀黑，今之上消化道出血也。叶氏法仿仲景胃虚上逆例，治呕吐黑水、大便稀黑，用方乃仲景旋覆花代赭汤加减而成。方中，半夏、代赭石和胃降逆以止呕；人参补气生津而养胃。茯苓通胃阳，甘淡而微温，且能补心安神、益脾止泻。降香活血止血，苏木祛瘀活血，是黑水、黑便的变通用药。案中前三味乃仲景原意，后三味出叶桂自家。因有呕吐，故去原方甘草、大枣甘守；胁下不满，故勿用旋覆花咸温。方出仲景，法出叶桂。
附子泻心汤、黄连泻心汤化变合治
通下，下通，脘中仍结，上下格柜者，乃上热下寒。古人用麻沸汤煮凉药以解上，浓煎温补以治下，使阳气不脱，郁热自罢。今仿之。
黄芩、小川连、枳实，右三味入滚水煮五沸、十沸即滤；
人参、淡附子、干姜，上三味煎浓汁一杯，和入前药服。
评议 此乃寒温分煎互用，治痞法。通下，表示前医已用过攻下药。下通，用药后大便已通、结热当去，但脘中仍痞结者，并非胃家实，是为痞证，由不当下而误下造成。其所以上下格拒，上之结热，因误下而未去；下之虚寒，因误下而愈甚。上热下寒、错杂不和，此时较为难治。值得指出，叶氏方案言简意赅，须字字读过，细细推敲，如本案即是长见识、增学问、益人非浅的佳案。从中，再参以《伤寒论》相关条文学习，熟读、精思、妙用，则收事半功倍之效。
黄芩、川连、枳实称为上三味，黄芩、黄连苦寒泻火，枳实下气消痰、利胸膈。三药入滚水煮，滚水能助阳气、通经络，使苦寒者不滞，破泻者无伤。人参、附子、干姜称为下三味。用人参者，因通下下通，正气必亏；附子能温振元阳，强壮命门火，逐下焦虚寒；干姜温中和降，使上下无格拒之患，并助附子温阳回阳而无毒。煎浓汁者，恐因附子之走而上浮。值得指出的是，方案看似一张方，用时分煎后合服，乃复方合治、寒温互用法。其中，有四逆汤（附子、干姜）、半夏泻心汤（黄连、干姜、黄芩、人参）、参附汤（人参、附子）三方成分。枳实一味，叶氏常在泻心汤中采用，取其除痞理气功效。
此案有论而无症象，当能玩味其立方之巧妙，论治之细腻。如以方测证，应有胃脘痞满而不痛，口苦，苔薄黄而舌淡胖；下腹冷痛，四肢不温，脉沉迟。又，古人用麻沸煮凉药以解上，浓煎温补以治下，即张仲景《伤寒论》宋本（下同）第155条附子泻心汤，方用麻沸汤（滚开水）浸渍黄连、大黄、黄芩，须臾（片刻）后绞汁去滓；另用附子浓煎取汁，两个药汤汁相混合再服。叶天士宗其义而变其用，取用黄连、黄芩，为泻心汤，以治上热；又用干姜、附子，是四逆汤，以治下寒。用治噎膈或反胃，此方极妙，服法尤佳。以寒药轻煎以解上热，热药浓煎以散下寒，是复方分煎而合服之例。非但治上热下寒，更治上实下虚。
四逆汤类方救逆回阳
此外，在《存真》中，又有用四逆汤类方，如四逆汤、白通汤、通脉救逆汤，回阳救逆，挽救病家生命的案例。
脉沉微，下利呕逆，身痛，四肢厥冷，少阴中寒，与四逆汤急救其里。生附子、干姜、炙甘草。
太阳开，小水自利；阳明伤，则失其合。浊阴上逆，四肢冷汗，气喘胸腹胀闷，都是阳微欲脱，脉绝厥逆，勉与通脉四逆汤，回阳驱阴以挽之。淡干姜、附子、人参、猪胆汁。服药后脉微续者生，暴出者死。
如此皆学宗仲景而用于临证的实例。
宗《金匮》理，倡久病入络和理虚大法
叶桂宗仲景，不仅反映在活用《伤寒论》理法方药方面，还以《金匮要略》为本源，呕心沥血，独创法门，如理虚大法和久病入络诸论。
理虚大法
叶氏理虚劳以上损、中损、下损为经，以阴伤、阳伤为纬。前者根据《难经》五脏之损而立，后者则是根据《金匮要略》“男子脉大为劳，脉极虚亦为劳”而来。叶案认为“大者之劳是烦劳伤气，脉虚之劳为情志致损”。
上中之损，用甘温建中法
烦劳伤气者多属上中之损，《存真》多用甘温建中法，以“损其肺者益其气”，用甘温药，足以益气。
如：寒热半年，面色枯黄，气短咳呕，是内损营卫虚劳重病，黄芪、人参、茯苓、炙甘草、煨姜、南枣。
上案以黄芪建中汤加减治虚劳。
又如：痢止咳频，脉虚形寒，多悸，进甘缓法。小建中去姜，加玉竹。
凡忧愁思虑之内伤不足，上损心肺，心主营，肺主卫。血止脉软，形倦不食，仍呛咳不已，痰若黏涎，皆土败金枯，急与甘缓补法，生黄芪、白芍、炙草、饴糖、南枣。
《临证指南医案》载“胃为卫之本，脾乃营之源”，建立中气，即所以调其营卫，是治虚建中的理论依据。更有建中汤减姜一方，为叶氏治上、中虚损、咳嗽、吐血所常用。
如：脉细咳逆，不得侧眠，肌消色夺，经水已闭，食减便溏，久病损及三阴，渐至胃气欲败，药饵难挽。拟进建中法，冀得胃旺纳谷，庶几带疾延年。建中汤去姜。
叶氏用建中甘温治虚损，自有脉证禁忌标准，即以脉数、脉细、脉动为忌。
下损顾阴液，用复脉汤
叶氏理虚大法，除上、中损用建中汤之外，还以下损顾阴液，填投复脉汤甘凉。复脉汤即仲景炙甘草汤加减，其原方《千金翼方》用治虚劳不足，《外台秘要》用治肺痿涎唾多，均见于今传世本《金匮要略》附方。
如：温病热盛伤阴，邪少虚多，吸短欲躁，复脉汤主之。炙甘草、生白芍、人参、生地、麦冬、麻仁、阿胶、鸡子黄。
胃中得濡，厥阳不致上冒，而神昏之累可已。炙甘草、人参、生地、白芍、阿胶、麦冬。（注：这是复脉汤减味方）。
叶氏临证每有活法。
如：邪伤真阴，梦遗盗汗，津液日枯，肠燥便难，用复脉汤加生牡蛎、鹿角霜、酸枣仁。（注：养阴通阳，是为变通）。
更有《存真》连续五诊案，在清燥救肺汤和复脉汤等方中，变易切换，渐变续进。细细品来，自有网狮园、狮子林诸苏州园林美景“移步换形”之妙。
“久病入络”
初病气结在经，久病血伤入络，是叶氏所提出的著名论点。考仲景《金匮要略》虚劳、血痹、疟母诸法，用活血通络法，俾血无凝著、气可宣通，与攻积除坚徒入脏腑者不同。在临证上，叶氏根据“新邪宜急散，宿邪宜缓攻”原则选用方药。。
鳖甲煎丸
《金匮要略》用治疟母，叶案则以为宣通气血攻坚法。或即用其方，或宗其意而不用其方。
经月疟邪，结为癥瘕，疟母胶固粘著，又非峻攻可拔，当遵仲景鳖甲煎丸以搜络邪。鳖甲煎丸。
因嗔怒心胸痞胀三年，左胁下坚凝有形，延成肥气。治当宣通营卫，流行脉络，佐入攻坚。柴胡、香附、半夏、丹皮、桃仁、青皮、栀子、生牡蛎，临服入鳖血五匙。
三日疟，留热伏于厥阴络中，左胁瘕聚有形是为疟母，议清解血中之结。生地、柏子仁、炒丹皮、生鳖甲、生牡蛎、郁李仁、炒桃仁。
以上三案，均是叶桂用鳖甲煎丸方而有所变通的案例。
旋覆花汤
旋覆花汤由旋覆花、新绛、葱组成，《金匮要略》用其治肝着，叶案则加味以活血通络。
如：胁痛咳则更甚、倚左不能卧右，旋覆花、新绛、葱、桂枝、厚朴、牡蛎、香附、鸡内金。
咳甚呕血吐食，此方加代赭石、茯苓、丹皮、黑山栀降火止血；
情怀悒郁，少腹、腰、胁疼痛，此方加桃仁、丹皮、柏子仁润养通络。
值得指出的是，《吴鞠通医案》常师法叶桂，拟香附旋覆花汤（香附、旋覆花、半夏、苏子、陈皮、茯苓）治肿胀、积聚、痰饮、胁痛、伏暑等气郁痰饮病证。又对肝气郁结久而成瘀之证，主用新绛旋覆花汤（新绛、旋覆花、桃仁、郁金、降香、当归、苏子），治吐血、胁痛、肝痈、肝厥、痰饮、疝瘕、鼓胀、积聚、淋浊、头痛，应用十分广泛。二方分别对“初病在经，久病入络”不同病证，在仲景、叶桂理法基础上，提出了治疗的新方案、新法则，亦青蓝之胜。
寒温对峙而创新学
叶氏从仲景伤寒六经出发，脱胎发展而成为温热卫气营血辨证，两者均是辨证论治的理法体系和证治原则。由此，伤寒与温病证候属性一寒一热，治疗对策一温一凉。卫气营血辨证方法，将外感温病由浅入深、由轻而重的病理过程，分为卫、气、营、血四个阶段，各有其相应的证候特点。兹以《存真》案例，分几方面择要说明叶氏温病学说在临床实际应用情况。
寒温对峙，正套反套
案1 舌缩，语音不出，呼吸似喘，二便不通，神迷如寐此少阴肾液先亏，温邪深陷阴中，瘈痉已见，厥阳内风上冒。本质素怯，邪伏殊甚，实为棘手。
阿胶、鲜生地、元参、鲜石菖蒲、川黄连、童子小便。
案2 脉微，下利，厥逆，烦躁，面赤，戴阳，显然少阴证格阳于上也。用白通去猪胆汁汤，以胆汁亦损真阳也。
生附子、干姜、葱白，煎好冲入人尿一杯。
评议 从两案分析，可见案1是温病少阴阴伤于下，案2是伤寒少阴格阳于上。两案相对参照，可见仲景、叶桂一脉相承，是外感热病理法证治的两大体系。其中，以阿胶、元参、生地黄当白通汤中之附子，黄连当干姜，石菖蒲当葱白，童子小便引入阴分当人尿。从而得出《存真》护阴清温之法，是从仲景通阳温阳的四逆汤方脱胎而出的结论，可谓其寒温对峙、推陈出新。
值得指出，案1是反套仲景方而变法，案2是正套仲景方而原治。所谓“套”，即套路、套方，是门径、方法、用药。
案1方，护下焦之阴，清解温热之深藏。程门雪《藏心方歌诀》称为“护阴清温法”，他认为，叶氏此方实从白通加人尿猪胆汁汤化出。彼寒伤少阴，故用附子、干姜温阳，葱白通阳，人尿、猪胆汁反佐为引。此为热伏少阴，故用阿胶、元参育阴，鲜生地、川黄连清温，鲜石菖蒲通窍达邪，童子小便为引。一寒一热，两两相对。仲景之秘，唯叶氏能通变之。
因此，案1、案2当对比研读，连续互参，细嚼慢咽，反复推敲，可以增志顿悟。
开窍醒神、清营凉血，治温热危急症；复脉养阴，疗温热病后期
在温热病治疗中，叶氏以《外感温热论》卫、气、营、血辨证论治，成为温病学派一代宗师和领军人物。在《存真》书中，尤以开窍醒神、清营凉血二法挽救患者生命，诸案引人瞩目，夺人眼球。
开窍醒神法治邪入心包
直接投以牛黄丸或至宝丹，芳香开窍，醒神启闭。
如：邪灼膻中（心包），神迷、谵语、呕痰。牛黄丸，竹叶灯心汤化服。
舌音强缩，干涸无津，邪气已入膻中，神识昏蒙。至宝丹三分，凉开水调化。
清营凉血法治营血痉厥
《存真》有案一至五诊，见发热，烦渴，舌绛，又虑其痉厥。
一诊方，犀角、鲜生地、连翘心、银花、元参、通草。
二诊方，犀角、鲜生地、元参、麦冬、川贝。
三诊方，先厥后热，羚羊角、犀角、连翘心、川贝、元参、银花、通草、郁金。
四诊方、五诊方，仍守方加减。
是为此法大成，或加金汁解毒，或加石菖蒲、郁金开闭，或加麦冬养阴，或加川贝润燥。守法守方，殊属不易；而化裁变通，尤其艰难。
综合两法治神志昏迷
《存真》综合应用上述二法，汤丸兼投，速取其效。
如：初病伏暑，神呆昏乱，邪热蔓延血分，内闭外脱。汤用连翘、银花、石菖蒲、犀角、鲜生地、元参，清营凉血；丸以至宝丹一粒，芳香开窍。
复脉养阴治温病后期
脉细数，舌绛，烦渴，时热病九日，邪气稍衰，正气已亏，不宜再作有余治。用鲜生地、元参、麦冬清热养阴增液，阿胶、麻仁润燥，知母清热除烦。
而后，《温病条辨》加减复脉汤方，甘润存津、益气增液，是从叶天士医案而出。前辈后学，如出一辙，一脉相承。
开窍醒神、清营凉血，治温热危急症；复脉养阴，疗温热病后期
在温热病治疗中，叶氏以《外感温热论》卫、气、营、血辨证论治，成为温病学派一代宗师和领军人物。在《存真》书中，尤以开窍醒神、清营凉血二法挽救患者生命，诸案引人瞩目，夺人眼球。
开窍醒神法治邪入心包
直接投以牛黄丸或至宝丹，芳香开窍，醒神启闭。
如：邪灼膻中（心包），神迷、谵语、呕痰。牛黄丸，竹叶灯心汤化服。
舌音强缩，干涸无津，邪气已入膻中，神识昏蒙。至宝丹三分，凉开水调化。
清营凉血法治营血痉厥
《存真》有案一至五诊，见发热，烦渴，舌绛，又虑其痉厥。
一诊方，犀角、鲜生地、连翘心、银花、元参、通草。
二诊方，犀角、鲜生地、元参、麦冬、川贝。
三诊方，先厥后热，羚羊角、犀角、连翘心、川贝、元参、银花、通草、郁金。
四诊方、五诊方，仍守方加减。
是为此法大成，或加金汁解毒，或加石菖蒲、郁金开闭，或加麦冬养阴，或加川贝润燥。守法守方，殊属不易；而化裁变通，尤其艰难。
综合两法治神志昏迷
《存真》综合应用上述二法，汤丸兼投，速取其效。
如：初病伏暑，神呆昏乱，邪热蔓延血分，内闭外脱。汤用连翘、银花、石菖蒲、犀角、鲜生地、元参，清营凉血；丸以至宝丹一粒，芳香开窍。
复脉养阴治温病后期
脉细数，舌绛，烦渴，时热病九日，邪气稍衰，正气已亏，不宜再作有余治。用鲜生地、元参、麦冬清热养阴增液，阿胶、麻仁润燥，知母清热除烦。
而后，《温病条辨》加减复脉汤方，甘润存津、益气增液，是从叶天士医案而出。前辈后学，如出一辙，一脉相承。
从《叶案存真》探源叶天士学术思想（下）
摘自2025-11-13中国中医药报 陆寿康 北京中医药大学
叶天士是融汇历代各家学说和临床经验的一代宗师。黄凯钧《友渔斋医话》说：“欲观是书（指叶天士医案），须读张、李、刘、朱各家之说，然后探究叶天士方意所从来，庶不为无根之萍，亦免随波逐浪之诮。”叶天士宗诸家古方治新病，崇古而不泥古。在理论上，既能融会贯通，又能独创新见；在立方遣药上，善于化裁前人方法，自出机杼。兹引以下叶案而说明之。
提倡新法治杂病
甘寒清养通补胃阴
东垣之学以脾胃论治见长，但详于治脾而略于治胃。若脾阳不亏、胃有燥火，证见舌红肌热，咽干口燥，不饥不纳，便不通爽，就不能以治脾之药统治胃，必须养其胃阴、降其胃气。以通为补，甘凉濡养，使津液来复，胃气自然下行。甘寒清养通补胃法是叶天士一大医学发明。其立论如“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和”“脾喜刚燥，胃喜柔润”（《临证指南医案》）均独具创见，开风气之先。后世《温病条辨》沙参麦冬汤、益胃汤诸养胃阴之方，当出于此。值得指出，叶天士的清养胃阴法，显然是从《金匮要略》麦门冬汤“止逆下气”的道理中悟出的，在叶案中不但用治胃病，而且培土生金，可理虚劳、治肺病，变化发展，左右逢源。在《存真》一书中，此法尤其变通发展。如：脉软，饥时咳嗽欲呕，高年正虚、时邪未清，宜养胃阴。麦冬、人参、半夏、甘草、粳米、大枣。（注：直接用麦门冬汤。）
久虚劳怯，不耐劳烦，夜热盗汗，嗽痰失血，不饥不食，必使胃口渐旺，病可渐除。北沙参、川石斛、麦冬、茯苓、芡实、米仁。（注：养胃阴，健脾气。）
热久伤阴，津液不承，呛咳，不饥不食，渴饮不休。法当滋救胃液以供肺，惟甘寒为宜。南花粉、白沙参、冬桑叶、麦冬、蔗浆。（注：清热润燥，养胃增液，用治热久伤阴呛咳。）
又，此法在《未刻本叶氏医案》中，用桑叶、川贝、沙参、花粉四味，再加杏仁、玉竹等，每用六味，四味不变，所换的仅一二味，以治燥咳或温邪作咳。
血肉有情通补奇经
《难经·二十八难》云：“其奇经八脉者……比于圣人图设沟渠，沟渠满溢，流于深湖，故圣人不能拘通也。”说明十二经中气血旺盛而流蓄于奇经八脉，乃是生理常态，犹如沟渠水溢流入湖海一样。从此奇经八脉理论出发，叶天士引申发挥，变通形成通补奇经之法。在《存真》书中，用治疗阳维寒热、疟伤真阴、阴虚汗泄精遗、内损痿躄、经水淋漓、蓐劳下损、浊腻膏淋等。
经过多年临床，叶天士认为，以“树根草皮，此症亦难奏效，须用血肉填补固涩”（《叶天士医案精华》）才能获效。病久损及八脉，草木焉能奏功，勉与血肉有情，通补奇经。
用精不足者补之以味，以血肉有情药物通补奇经，是叶天士治虚损诸病的重要经验。其中，以龟版静摄治任脉，鹿角温煦治督脉，紫石英镇逆治冲脉，当归宣补治带脉。（《临证指南医案·产后》龚商年按）在《存真》中，有用鹿茸壮督之阳、鹿角胶补肾脉血、鹿角霜通督气三物同用。有用紫河车精血有情，治奇经亏虚、精空气结，久病形消肉脱之证。又以坎炁制膏，藉人身之生气通补奇经。有以猪脊髓一味通滑之品，引导诸药（金樱子、芡实、熟地黄、山萸肉）入于肾，助诸草木药，以其力犹不逮，治精遗、汗泄。
可见叶天士奇经用药，通达变化，熟练老到，游刃有余。在诸案中，用紫河车之血肉有情通补奇经，或配以六味地黄汤补肾，或合用人参、山药、建莲补脾。较为典型的是以丸剂缓补方，如治蓐劳下损，用鲜河车、人乳、紫石英、血余、秋石为丸，人参煎汤送下；用麋茸、河车、雀卵、乌贼骨、人参、白术、茯苓、莲肉、砂仁配伍为丸等，均是脾肾两调、精气双补的佳方。
精血内夺证属下损者，叶天士治用滋阴与填阴之法。滋阴以复脉汤为主方，填阴必兼治奇经。奇经虚则多用血肉有情之属，栽培精血，壮其奇脉。或佐以温阳柔润之品，如肉苁蓉、枸杞子、巴戟天、覆盆子等药；或佐以养阴凉润之药，如生地黄、熟地黄、天冬、麦冬、女贞子等。
必须指出，叶天士奇经八脉法尤其讲究虚实。虚者用血肉有情之品通补奇经，滋填八脉。而实者，以苦辛和芳香通其脉络，用交加散、回生丹。
其他如以阳化内风论中风治法，久病入络论络病治法等，均是叶天士常用治法，在此就不一一述之了。
宗诸家古方治新病
叶天士是集历代各家学说和临床经验的一代宗师，以下就《存真》案例，结合许叔微、刘河间、李东垣、朱丹溪、缪希雍、喻嘉言六家经验，分析于次。
崇尚许叔微理论方法
宋代许叔微是个人医案成书第一人，有《伤寒九十论》《普济本事方》等著述。叶案每崇尚许叔微《普济本事方》诸方论，又有机杼独出、变通化裁，或宗其论不用其方，或用其方而又与他方合治。如：心神不安，身体如在舟车。夫肝藏魂、肺藏魄，二藏不治，故魂魄失守。治肺肝而安魂魄。人参、甘草、生地、麦冬、远志、枣仁、羚羊角、川贝、橘红、茯神。
评议 肝、肺二脏不治，魂魄为之失守之论，实见于许叔微《普济本事方》立真珠母丸、独活汤二方案。叶天士宗其论不用其方，变化成养心安神、平肝养阴之法。再者，此方又可与费伯雄《医醇賸义》驯龙汤并驾齐驱。
再如，寒起腰髀及背部，议从督脉升阳。以鹿茸、小茴香配伍，出《普济本事方》香茸丸温督散寒；人参、川椒配伍，出仲景大建中汤温中止痛。
又，经水将至，腹痛坚胀。药用鹿角霜、小茴香是常用对药，出于许叔微香茸丸。熟地炭、南查肉，出自丹溪九龙丹，补肾祛瘀。鹿角霜、败龟版，出于龟鹿二仙丹，通补督任奇经，香附、茅术出于丹溪越鞠丸，理气化痰、祛瘀逐浊；茯苓通阳而健脾，鲍鱼汁亦血肉有情，可通补奇经。丸剂组成均有所宗，融多法于一方，法中有法。
用刘河间法和方
在《存真》中主要是桂苓甘露饮、地黄饮子二方。
如：暑邪成疟，热结三焦，烦渴喜冷饮，从河间法主治。
评议 以证推方，当用桂苓甘露饮，宣通三焦，解除暑毒，兼利水湿。
再如叶天士之阳化内风说，其理实受河间“五志过极皆能化火”和缪希雍“内虚暗风”说所启发，认为内风诸证乃阴虚阳亢为病，常用鲜生地、女贞实、枸杞子、柏子仁、阿胶、天冬、茯神、石菖蒲、石决明、黑芝麻、胡麻仁、桑寄生、桑叶、当归、天冬等，滋液熄风，濡养血络，育阴潜阳。
对下元亏虚，水不生木，液少则内风鼓动，风阳上巅攻窍，见头晕耳鸣，两足痿软，暴怒烦劳必有卒中者，温养肾水、凉养肝木，如用熟地黄、石斛、天冬、菊花、巴戟肉、肉苁蓉、沙蒺藜、白芍、怀牛膝，实出于刘河间地黄饮子。
宗李东垣《脾胃论》而变通
稚年频频伤风咳嗽，汗出痰多，不嗜谷菜，乃卫外不固，易伤冷热，忽然指握无力，走动足疲，语言或謇，常有呕恶，乃脾胃虚证。黄芪、人参、当归、炙甘草、陈皮、白芍、防风、姜、枣。
评议 此案是东垣健脾升阳固卫法，法宗补中益气汤减升麻、柴胡，加防风、白芍。
再如，脉涩无神，便溏食少，肛有疮疡已成漏症，进补中益气汤补脾益气升阳，木瓜、白芍、煨姜、南枣以制肝木，也是东垣变方。
再者，见便血、腹胀、便溏，脾胃阳气已虚，便血不已者，用罗谦甫劫胃水法，以理中、平胃合方，成平胃地榆汤可效。还有用理中丸等治便血案例，亦此法范畴。因罗氏乃东垣高弟，故并于此述之。
活用丹溪虎潜丸
在《存真》书中，多用《丹溪心法》虎潜丸（熟地黄、当归、龟版、虎骨、牛膝、锁阳、干姜、知母、黄柏、陈皮）治痿。或直接用虎潜丸，治手足软、不能坐立，是属痿症不愈，髓枯骨软。
又，孕育十一胎，未到七七，天癸已绝，八脉不司约束，脊腰痠痛，足跗麻痹，虎潜法治之。
更有，精伤痿躄，尻、髀、跗、胫皆如槁木，不知冷热，粪黑肠枯，自觉热从内起，略有活动。润肾经治痿，鹿茸、当归、枸杞子、熟地黄、虎骨胶、茴香、沙蒺藜、牛膝。
评议 此案宗朱丹溪方虎潜丸（熟地黄、虎骨胶、牛膝）和许叔微方麋茸圆（鹿茸、小茴香）相合，补肾气、养精血、强筋骨，亦所谓“润剂通阴中之阳”，乃法外之法。
踵缪希雍三法治血证
叶案《存真》所见，踵缪希雍大抵两端。缪氏倡调气降气名论，多用苏子、枇杷叶、郁金、降香等。叶天士宗之，泛治肝胃气痛、咳血吐血。如《临证指南医案》云：“努力咳血，胸背悉痛，当用仲淳法。”血证用气药，亦遵缪氏治血“宜降气”之说。在本书中，叶天士用缪氏三法降气、和肝、通瘀、止血，治血证案殊多。如：功名未遂，情志郁勃，怒必木火暴升，肺为木火乘侮，呼吸病加，血出上窍。宜降气不宜降火，用苏子、降香；宜和肝不宜伐肝，用金斛、白芍；宜行血不宜止血，又用丹皮、苡仁、藕汁凉血，是为治血大法。
又，缪氏对于久病之体、脾阴不足，治之常顾脾阴。叶天士变化其旨，在健脾益气药中，每又参用酸甘化阴，实化裁于缪希雍。如：阴络伤血乃下溢，是便血、尿血或血崩，以补中涩血法。用禹余粮、五味子收敛，人参、茯神、小麦和中，妙在五味子、木瓜酸敛，酸甘以化阴。
用喻嘉言清燥法治燥邪为病
喻嘉言倡秋燥论，制清燥救肺汤治燥邪伤肺、气阴两伤之痿、喘、咳、呕等。叶案常以为法而变通加减，清燥润肺、养阴益气。
如有案则活用喻氏法，柔润滋养以熄内风，用黑芝麻、柏子仁、桑叶、阿胶润养，石决明、女贞子、枸杞子、桑寄生等补肝息风。用治阳化内风，眩晕欲仆。
再如治关格案，阴液内枯、阳气结闭，宗喻嘉言《医门法律》滋液救焚汤之议。叶案方则用柏子仁、枸杞子、肉苁蓉、大麻仁润燥通便，牛膝引药下行，紫石英镇逆以治，亦属喻氏清燥范畴。
再如叶天士仿《寓意草》胡太封案，治下元虚冷之高年疝症，用附子、淡干姜、大茴香研末，安息香捣为小丸，以人参、茯苓末为衣，使温燥药不致伤胃，是活用喻氏法的典型案例。
活用历代名方，方药简约凝练
活用历代名方
叶天士不仅善于经方，而且常活用历代名方，除许、刘、李、朱、缪、喻诸家方剂之外，方书无不应用尽用，仅以下述两方为例说明。
外台茯苓饮：茯苓、人参、白术、枳实、陈皮、生姜，出《金匮要略》附方，消痰气，令能食。主治心胸中有停痰宿水，自吐水出后，心胸间虚气满，不能食。如，脉左大坚弦，肝风震动，脾胃络脉不和，不知饥，不安寐，口流涎，右肢肿。当兼理中焦之络，议用茯苓饮法。茯苓、枳实、人参、炙甘草、半夏、广皮、远志。是茯苓饮理中焦法。又如范升九案，第四诊，湿胜中宫不运，易生痰饮，不欲食，用外台茯苓饮化饮，加天竹黄、石菖蒲豁痰开窍。用治湿阻痰饮阻滞，纳呆不欲食。
冷香饮子（《奇效良方》）：温散寒湿，治暑月饮食瓜果寒冰，太阴寒伤，脾阳受困，吐泻霍乱，心腹大痛等。附子温阳散寒；陈皮调中和胃。草果辛热燥湿，甘草甘平调和。诸药煎好，候冷始服者，即《素问·五常政大论》所谓“治寒以热，凉而行之”。《素问·至真要大论》载：“寒淫所胜，平以辛热，佐以甘苦。”如，瓜果水寒、暴凉迅风内外两因，舌白、渴不能饮、脘中胀满、烦不肯寐，身无热，头不疼，微呕，此足太阴中寒。已经冷汗肢厥，脉弱濡伏，医犹以疲敝方药，正如隔靴搔痒矣。生草果、生于术、藿香梗、淡干姜、厚朴、丁香柄。又如，用冷香饮子（附子、草果仁、新会陈皮、甘草）治脉沉微、腹痛吐利、汗出的太阴寒伤病证，又可互参之。
方药简约凝练，适至病所
这是叶天士《存真》处方重要风格之一。每方大多六七味药，不加多、不减少，适中为度，这是叶天士临证坚守的原则。《临证指南医案》《未刻本叶氏医案》等书中亦然如此。在此就不一一枚举了。
摘自2025-11-13中国中医药报 陆寿康 北京中医药大学
叶天士是融汇历代各家学说和临床经验的一代宗师。黄凯钧《友渔斋医话》说：“欲观是书（指叶天士医案），须读张、李、刘、朱各家之说，然后探究叶天士方意所从来，庶不为无根之萍，亦免随波逐浪之诮。”叶天士宗诸家古方治新病，崇古而不泥古。在理论上，既能融会贯通，又能独创新见；在立方遣药上，善于化裁前人方法，自出机杼。兹引以下叶案而说明之。
提倡新法治杂病
甘寒清养通补胃阴
东垣之学以脾胃论治见长，但详于治脾而略于治胃。若脾阳不亏、胃有燥火，证见舌红肌热，咽干口燥，不饥不纳，便不通爽，就不能以治脾之药统治胃，必须养其胃阴、降其胃气。以通为补，甘凉濡养，使津液来复，胃气自然下行。甘寒清养通补胃法是叶天士一大医学发明。其立论如“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和”“脾喜刚燥，胃喜柔润”（《临证指南医案》）均独具创见，开风气之先。后世《温病条辨》沙参麦冬汤、益胃汤诸养胃阴之方，当出于此。值得指出，叶天士的清养胃阴法，显然是从《金匮要略》麦门冬汤“止逆下气”的道理中悟出的，在叶案中不但用治胃病，而且培土生金，可理虚劳、治肺病，变化发展，左右逢源。在《存真》一书中，此法尤其变通发展。如：脉软，饥时咳嗽欲呕，高年正虚、时邪未清，宜养胃阴。麦冬、人参、半夏、甘草、粳米、大枣。（注：直接用麦门冬汤。）
久虚劳怯，不耐劳烦，夜热盗汗，嗽痰失血，不饥不食，必使胃口渐旺，病可渐除。北沙参、川石斛、麦冬、茯苓、芡实、米仁。（注：养胃阴，健脾气。）
热久伤阴，津液不承，呛咳，不饥不食，渴饮不休。法当滋救胃液以供肺，惟甘寒为宜。南花粉、白沙参、冬桑叶、麦冬、蔗浆。（注：清热润燥，养胃增液，用治热久伤阴呛咳。）
又，此法在《未刻本叶氏医案》中，用桑叶、川贝、沙参、花粉四味，再加杏仁、玉竹等，每用六味，四味不变，所换的仅一二味，以治燥咳或温邪作咳。
血肉有情通补奇经
《难经·二十八难》云：“其奇经八脉者……比于圣人图设沟渠，沟渠满溢，流于深湖，故圣人不能拘通也。”说明十二经中气血旺盛而流蓄于奇经八脉，乃是生理常态，犹如沟渠水溢流入湖海一样。从此奇经八脉理论出发，叶天士引申发挥，变通形成通补奇经之法。在《存真》书中，用治疗阳维寒热、疟伤真阴、阴虚汗泄精遗、内损痿躄、经水淋漓、蓐劳下损、浊腻膏淋等。
经过多年临床，叶天士认为，以“树根草皮，此症亦难奏效，须用血肉填补固涩”（《叶天士医案精华》）才能获效。病久损及八脉，草木焉能奏功，勉与血肉有情，通补奇经。
用精不足者补之以味，以血肉有情药物通补奇经，是叶天士治虚损诸病的重要经验。其中，以龟版静摄治任脉，鹿角温煦治督脉，紫石英镇逆治冲脉，当归宣补治带脉。（《临证指南医案·产后》龚商年按）在《存真》中，有用鹿茸壮督之阳、鹿角胶补肾脉血、鹿角霜通督气三物同用。有用紫河车精血有情，治奇经亏虚、精空气结，久病形消肉脱之证。又以坎炁制膏，藉人身之生气通补奇经。有以猪脊髓一味通滑之品，引导诸药（金樱子、芡实、熟地黄、山萸肉）入于肾，助诸草木药，以其力犹不逮，治精遗、汗泄。
可见叶天士奇经用药，通达变化，熟练老到，游刃有余。在诸案中，用紫河车之血肉有情通补奇经，或配以六味地黄汤补肾，或合用人参、山药、建莲补脾。较为典型的是以丸剂缓补方，如治蓐劳下损，用鲜河车、人乳、紫石英、血余、秋石为丸，人参煎汤送下；用麋茸、河车、雀卵、乌贼骨、人参、白术、茯苓、莲肉、砂仁配伍为丸等，均是脾肾两调、精气双补的佳方。
精血内夺证属下损者，叶天士治用滋阴与填阴之法。滋阴以复脉汤为主方，填阴必兼治奇经。奇经虚则多用血肉有情之属，栽培精血，壮其奇脉。或佐以温阳柔润之品，如肉苁蓉、枸杞子、巴戟天、覆盆子等药；或佐以养阴凉润之药，如生地黄、熟地黄、天冬、麦冬、女贞子等。
必须指出，叶天士奇经八脉法尤其讲究虚实。虚者用血肉有情之品通补奇经，滋填八脉。而实者，以苦辛和芳香通其脉络，用交加散、回生丹。
其他如以阳化内风论中风治法，久病入络论络病治法等，均是叶天士常用治法，在此就不一一述之了。
宗诸家古方治新病
叶天士是集历代各家学说和临床经验的一代宗师，以下就《存真》案例，结合许叔微、刘河间、李东垣、朱丹溪、缪希雍、喻嘉言六家经验，分析于次。
崇尚许叔微理论方法
宋代许叔微是个人医案成书第一人，有《伤寒九十论》《普济本事方》等著述。叶案每崇尚许叔微《普济本事方》诸方论，又有机杼独出、变通化裁，或宗其论不用其方，或用其方而又与他方合治。如：心神不安，身体如在舟车。夫肝藏魂、肺藏魄，二藏不治，故魂魄失守。治肺肝而安魂魄。人参、甘草、生地、麦冬、远志、枣仁、羚羊角、川贝、橘红、茯神。
评议 肝、肺二脏不治，魂魄为之失守之论，实见于许叔微《普济本事方》立真珠母丸、独活汤二方案。叶天士宗其论不用其方，变化成养心安神、平肝养阴之法。再者，此方又可与费伯雄《医醇賸义》驯龙汤并驾齐驱。
再如，寒起腰髀及背部，议从督脉升阳。以鹿茸、小茴香配伍，出《普济本事方》香茸丸温督散寒；人参、川椒配伍，出仲景大建中汤温中止痛。
又，经水将至，腹痛坚胀。药用鹿角霜、小茴香是常用对药，出于许叔微香茸丸。熟地炭、南查肉，出自丹溪九龙丹，补肾祛瘀。鹿角霜、败龟版，出于龟鹿二仙丹，通补督任奇经，香附、茅术出于丹溪越鞠丸，理气化痰、祛瘀逐浊；茯苓通阳而健脾，鲍鱼汁亦血肉有情，可通补奇经。丸剂组成均有所宗，融多法于一方，法中有法。
用刘河间法和方
在《存真》中主要是桂苓甘露饮、地黄饮子二方。
如：暑邪成疟，热结三焦，烦渴喜冷饮，从河间法主治。
评议 以证推方，当用桂苓甘露饮，宣通三焦，解除暑毒，兼利水湿。
再如叶天士之阳化内风说，其理实受河间“五志过极皆能化火”和缪希雍“内虚暗风”说所启发，认为内风诸证乃阴虚阳亢为病，常用鲜生地、女贞实、枸杞子、柏子仁、阿胶、天冬、茯神、石菖蒲、石决明、黑芝麻、胡麻仁、桑寄生、桑叶、当归、天冬等，滋液熄风，濡养血络，育阴潜阳。
对下元亏虚，水不生木，液少则内风鼓动，风阳上巅攻窍，见头晕耳鸣，两足痿软，暴怒烦劳必有卒中者，温养肾水、凉养肝木，如用熟地黄、石斛、天冬、菊花、巴戟肉、肉苁蓉、沙蒺藜、白芍、怀牛膝，实出于刘河间地黄饮子。
宗李东垣《脾胃论》而变通
稚年频频伤风咳嗽，汗出痰多，不嗜谷菜，乃卫外不固，易伤冷热，忽然指握无力，走动足疲，语言或謇，常有呕恶，乃脾胃虚证。黄芪、人参、当归、炙甘草、陈皮、白芍、防风、姜、枣。
评议 此案是东垣健脾升阳固卫法，法宗补中益气汤减升麻、柴胡，加防风、白芍。
再如，脉涩无神，便溏食少，肛有疮疡已成漏症，进补中益气汤补脾益气升阳，木瓜、白芍、煨姜、南枣以制肝木，也是东垣变方。
再者，见便血、腹胀、便溏，脾胃阳气已虚，便血不已者，用罗谦甫劫胃水法，以理中、平胃合方，成平胃地榆汤可效。还有用理中丸等治便血案例，亦此法范畴。因罗氏乃东垣高弟，故并于此述之。
活用丹溪虎潜丸
在《存真》书中，多用《丹溪心法》虎潜丸（熟地黄、当归、龟版、虎骨、牛膝、锁阳、干姜、知母、黄柏、陈皮）治痿。或直接用虎潜丸，治手足软、不能坐立，是属痿症不愈，髓枯骨软。
又，孕育十一胎，未到七七，天癸已绝，八脉不司约束，脊腰痠痛，足跗麻痹，虎潜法治之。
更有，精伤痿躄，尻、髀、跗、胫皆如槁木，不知冷热，粪黑肠枯，自觉热从内起，略有活动。润肾经治痿，鹿茸、当归、枸杞子、熟地黄、虎骨胶、茴香、沙蒺藜、牛膝。
评议 此案宗朱丹溪方虎潜丸（熟地黄、虎骨胶、牛膝）和许叔微方麋茸圆（鹿茸、小茴香）相合，补肾气、养精血、强筋骨，亦所谓“润剂通阴中之阳”，乃法外之法。
踵缪希雍三法治血证
叶案《存真》所见，踵缪希雍大抵两端。缪氏倡调气降气名论，多用苏子、枇杷叶、郁金、降香等。叶天士宗之，泛治肝胃气痛、咳血吐血。如《临证指南医案》云：“努力咳血，胸背悉痛，当用仲淳法。”血证用气药，亦遵缪氏治血“宜降气”之说。在本书中，叶天士用缪氏三法降气、和肝、通瘀、止血，治血证案殊多。如：功名未遂，情志郁勃，怒必木火暴升，肺为木火乘侮，呼吸病加，血出上窍。宜降气不宜降火，用苏子、降香；宜和肝不宜伐肝，用金斛、白芍；宜行血不宜止血，又用丹皮、苡仁、藕汁凉血，是为治血大法。
又，缪氏对于久病之体、脾阴不足，治之常顾脾阴。叶天士变化其旨，在健脾益气药中，每又参用酸甘化阴，实化裁于缪希雍。如：阴络伤血乃下溢，是便血、尿血或血崩，以补中涩血法。用禹余粮、五味子收敛，人参、茯神、小麦和中，妙在五味子、木瓜酸敛，酸甘以化阴。
用喻嘉言清燥法治燥邪为病
喻嘉言倡秋燥论，制清燥救肺汤治燥邪伤肺、气阴两伤之痿、喘、咳、呕等。叶案常以为法而变通加减，清燥润肺、养阴益气。
如有案则活用喻氏法，柔润滋养以熄内风，用黑芝麻、柏子仁、桑叶、阿胶润养，石决明、女贞子、枸杞子、桑寄生等补肝息风。用治阳化内风，眩晕欲仆。
再如治关格案，阴液内枯、阳气结闭，宗喻嘉言《医门法律》滋液救焚汤之议。叶案方则用柏子仁、枸杞子、肉苁蓉、大麻仁润燥通便，牛膝引药下行，紫石英镇逆以治，亦属喻氏清燥范畴。
再如叶天士仿《寓意草》胡太封案，治下元虚冷之高年疝症，用附子、淡干姜、大茴香研末，安息香捣为小丸，以人参、茯苓末为衣，使温燥药不致伤胃，是活用喻氏法的典型案例。
活用历代名方，方药简约凝练
活用历代名方
叶天士不仅善于经方，而且常活用历代名方，除许、刘、李、朱、缪、喻诸家方剂之外，方书无不应用尽用，仅以下述两方为例说明。
外台茯苓饮：茯苓、人参、白术、枳实、陈皮、生姜，出《金匮要略》附方，消痰气，令能食。主治心胸中有停痰宿水，自吐水出后，心胸间虚气满，不能食。如，脉左大坚弦，肝风震动，脾胃络脉不和，不知饥，不安寐，口流涎，右肢肿。当兼理中焦之络，议用茯苓饮法。茯苓、枳实、人参、炙甘草、半夏、广皮、远志。是茯苓饮理中焦法。又如范升九案，第四诊，湿胜中宫不运，易生痰饮，不欲食，用外台茯苓饮化饮，加天竹黄、石菖蒲豁痰开窍。用治湿阻痰饮阻滞，纳呆不欲食。
冷香饮子（《奇效良方》）：温散寒湿，治暑月饮食瓜果寒冰，太阴寒伤，脾阳受困，吐泻霍乱，心腹大痛等。附子温阳散寒；陈皮调中和胃。草果辛热燥湿，甘草甘平调和。诸药煎好，候冷始服者，即《素问·五常政大论》所谓“治寒以热，凉而行之”。《素问·至真要大论》载：“寒淫所胜，平以辛热，佐以甘苦。”如，瓜果水寒、暴凉迅风内外两因，舌白、渴不能饮、脘中胀满、烦不肯寐，身无热，头不疼，微呕，此足太阴中寒。已经冷汗肢厥，脉弱濡伏，医犹以疲敝方药，正如隔靴搔痒矣。生草果、生于术、藿香梗、淡干姜、厚朴、丁香柄。又如，用冷香饮子（附子、草果仁、新会陈皮、甘草）治脉沉微、腹痛吐利、汗出的太阴寒伤病证，又可互参之。
方药简约凝练，适至病所
这是叶天士《存真》处方重要风格之一。每方大多六七味药，不加多、不减少，适中为度，这是叶天士临证坚守的原则。《临证指南医案》《未刻本叶氏医案》等书中亦然如此。在此就不一一枚举了。
喜欢
0
赠金笔
前一篇：立冬食饮起居中的养心之法
后一篇：中医的艺术之美