桂枝加茯苓白术汤治下利案
时间：2025-08-11 来源：中国中医药报6版 作者：闫云科
耿某，男，78岁。年轻时工作拼命，宵衣旰食，累及脾运，常纳化呆滞，余拟健脾化湿方以治，多可获效。一次病脘闷腹胀，苔黑厚腻（是余临床唯一所见之苔，如墨如煤）。先贤谓黑苔主热极、寒极，而耿寒热平平，拟服半夏泻心汤，月余方退。
2025年6月28日微信求诊，云23日微有感冒，恶寒汗出。中午用餐食凉菜多，下午即腹痛泄泻，无脓无血，呈水样便，腹胀满，肠鸣辘辘，小便少，口不渴。某医与阿莫西林、诺氟沙星、阿泰宁，服5日不见少减。今倦软无力，饮食无味。且云上月亦曾如此泄泻，医治10余日方止。视频观之，面萎黄，颊瘦削，唇干少华。舌质淡，苔白腻，齿印凹凸。令其按压肚子，云脐左侧疼痛。
处方：桂枝15g，白芍15g，炙甘草10g，白术15g，茯苓15g，生姜10g，红枣7枚。2剂。
6月30日赞余，云一剂知，二剂已，余曰是张仲景方神也。令按压肚子，疼痛不显。遂嘱理中丸服用一月，生活中调其饮食，适其寒温，以珍护仓廪之官、谏议之臣。
按 下利，水湿之患也。耿某素就脾虚，加之腹满肠鸣，小便不利，舌苔白腻，益证水气之确。张仲景谓：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。”然夹有表邪，单纯温里显非确当。今既非里寒急，需先温里、后解表之候，又非表邪盛，宜先解表、后治里之症。为今之计，表里同治当为上策，即外和营卫，内化水饮。若表里和，水气化，清升浊降，则下利不治自止。然何方为佳？循张仲景治水气兼表证迹寻觅，有小青龙汤、五苓散、桂枝去桂加茯苓白术汤。今非表实，小青龙汤固不相宜；口不渴，也非五苓散之蓄水证。排除二方，桂枝去桂加茯苓白术汤则如囊中之锥，脱颖而出。是方原为汗下后救误方，本案虽未经攻下，但多种抗生素同用，等同于攻下，以其苦寒远胜攻下。大论条文之汗吐下，一者示误治后病情纵深发展，二者为伤津、亡阳之代词也。至于去桂、去芍，历代医家争论颇多。昔者，山西名医李映淮老师诫余：“发停饮者汗，误也，热必不退，饮必激凌。宜表里兼顾，重在化饮利水。口渴思饮、思冷，有阴虚热象者，去桂；脉微指冷，呈阳虚寒象、或脉促胸满者，去芍；口不渴、手足温者，桂芍皆不去。”盖桂枝温阳化饮，芍药利小便（《神农本草经》），二药联袂，为和营卫之良臣、逐水饮之健将也。耿某汗出恶风，亦无内热之象，遂拟桂枝加茯苓白术汤与之。（闫云科
山西省忻州市忻府区中医医院）
金洪元治萎缩性胃炎经验
(2022-12-03
13:19:02)[编辑][删除]
摘自2022-11-30中国中医药报
龚理 彭万枫 新疆维吾尔自治区中医医院
全国名中医金洪元是新疆维吾尔自治区中医医院主任医师、教授，治学严谨，造诣深厚，在慢性萎缩性胃炎治疗方面积累了丰富的临床经验。慢性萎缩性胃炎是一种常见的胃部疾病，以胃黏膜上皮和腺体萎缩、黏膜变薄、黏膜肌层增厚为主要病理特征。临床中见多数患者病史较长，全身营养状况较差，病情易反复，而运用中医辨证、中药施治却收到良好临床疗效。笔者随金洪元学习，受益颇多，现将其治疗经验总结如下。
病因病机
金洪元通过长期的临床研究，又博采众家之长，在辨证施治中尤重调理脾胃。认为脾胃之气亦即胃气、中气、胃的生生之气。脾胃的盛衰直接影响疾病的发生、发展、转化和预后，“脾胃健旺，五脏可安”。所以主张外感祛邪，亦要照顾胃气。邪势既衰则应尽早恢复胃气；内伤诸病更要着眼脾胃，分清主次轻重缓急，妥为调治。前人对慢性萎缩性胃炎病机的认识多为脾胃功能受损，运化失权，致使气血生化不足，胃失濡养，胃阴不足，故而治以益气养阴为法，而金洪元认为慢性萎缩性胃炎的基本病机为脾虚气滞，即由胃病日久，渐致中气受损，若中气不足，脾胃功能衰减，则纳运失常，生化乏源，气机不得舒，则致痞满闷塞、嗳气、纳少、苔腻、呕恶等，久则胃之脉络自痹，气血运行受阻，胃失所养，日渐萎缩。年高脾胃之气渐衰，胃病日久中气受伤是常见原因，与湿、滞之邪亦不可分。故金洪元指出慢性萎缩性胃炎按胃阴不足论治有误，而依据常见证型脾虚气滞、肝胃不和证，拟定了运脾疏肝、和胃理气的治疗原则，对证应用，每获佳效。而部分胃阴不足也往往兼有脾虚气滞的见证。脾虚气滞不仅是萎缩性胃炎的基本病理和主要证型，而且是导致本病的主要原因。
辨证要点
金洪元认为依据萎缩性胃炎病机，可知主要以胃脘嗳气、食后腹胀满、时作酸水、纳差为主，其中应以胃脘胀满等证为着眼点，结合其他兼证及整体情况，辨其寒热虚实、在气在血及脏腑病位。新病急发多在肝胃属实，久病多及于脾属虚，进食后痛甚多实滞；隐痛冷痛，得温稍安为中虚；气胀作坠为气不足，呃逆嗳气，气逆在胃，胸胁少腹胀满，气滞于肝。辨寒热：胃脘阵痛，痛势急迫，灼热口苦吞酸，得热则减，为胃有实火；寒痛得热痛减，喜暖恶寒，为中虚胃寒；胃脘灼痛嘈杂，口干，便结，舌红少津，脉细，为胃阴不足，或阴虚胃热；泛酸心烦或有口苦多为肝胆郁火，或为肝胃不和，或寒热交杂。辨气血：初病痛而胀满，病在气分，脘痛经久，刺痛拒按，屡治少效，已入血络。有便血史，或素日嗜饮者多兼瘀。中年以后，脘痛反复不止，便黑形瘦，当虑恶变。大抵遵“脾以守为补，胃以通为补，肝以散为补”这一原则。无论表现为胃脘痛或痞胀，以虚证最常见。治疗以补虚为主，少佐行散。实症根据“通则不痛”原则，视其标邪性质分而治之。如痰湿宜健脾燥湿，夹滞多消补兼施，肝郁气滞，则辛香疏导相伍。胃阴不足，甘凉，甘平润养；胃阳亏虚，辛温通阳。
用药特点
金洪元认为对萎缩性胃炎之虚痞，胃以通为补，寓通于补。甘温补中为主，少佐辛散，既能健运中宫，缓中止痛，又能疏散郁结，使胀转消。以“香苏平胃散”中苏梗、香附、炒白术、云苓、陈皮为基础方，随症进行化裁加减。脾虚舌淡苔白腻，加党参、川厚朴、枳壳、生麦芽、砂仁；胃痛牵引两胁加柴胡、郁金、青陈皮、枳壳；便秘者加全瓜蒌、川厚朴、生麦芽；便溏者加生薏仁、扁豆、砂仁、枳壳；碳呼气试验阳性者多见舌质红，苔黄腻，属中焦湿热，加川连、吴茱萸；面色白，疲乏无力，加炙黄芪、白芍、炒白术、云苓、枳壳；盗汗、口干者，加北沙参、玉竹、石斛、生麦芽；腹胀嗳气明显者加神曲、内金、生麦芽、生山楂。临床中发现胃炎患者多兼有各类肝炎或胆囊疾病，如合并乙肝者可加柴胡、郁金、赤白芍、生麦芽、党参；胆囊炎、胆石症者，可加柴胡、郁金、金钱草、鸡内金、川厚朴、茵陈、生麦芽、枳壳。情志失畅则肝气不舒，疏泄失职，因情志不畅而病情加重，呕吐泛酸，频频嗳气，舌苔薄黄或红，脉小弦者常以柴胡疏肝饮加减。常用药如当归、白芍、醋柴胡、香附、枳壳、木香等；临症兼寒，选加吴茱萸、良姜等；兼湿加半夏、陈皮、泽兰、薏苡仁。在药物配伍上，注意通涩兼施，或收补中微兼疏通。另金洪元认为，治脾不利湿，非其治也，胃为阳土，喜润恶燥，性宜通降；脾为阴土，喜燥恶湿，性宜升发。他根据脾胃这一特性，注意调整升降、润燥之偏：如胃气上逆，以二陈汤为主方；若兼胃虚有寒的，配旋覆花、代赭石、吴茱萸、党参等；肠胃失其润降的，用火麻仁、当归、全瓜蒌、肉苁蓉等；胃痛日久，或平时过食辛辣、饮酒过度，郁热伤阴，不仅阴虚津少无以上承下溉，而且胃腑自失濡养；方用沙参麦冬汤或一贯煎加减。常用药如南北沙参、麦冬、生地、白芍、石斛、天花粉。另急症首诊时，应首先解决病人痛苦。如有胃痛者，金洪元常加白芷、元胡、延胡止痛；胃脘胀，常用枳壳、青皮、川朴、香附以消胀；嗳气频频的常用柴胡、郁金；胃酸者常用左金丸加白芍、川连；大便偏干的常用大黄、枳实、全瓜蒌、肉苁蓉通便，治其标，缓解患者症状。当临床症状控制后，改用益气调中和胃，促使萎缩肠化逆转。
典型医案
医案一
患者，女，63岁。2012年4月16日初诊。诉胃脘胀痛间作4年。4年前因饮食生冷而至胃痛，经西药治疗后症状控制，后每因饮食不节诱发胃胀，嗳气频作，2012年1月经胃镜检查，诊断为慢性萎缩性胃炎。就诊时胃胀满不适，进食后自觉胃脘胀满加重，时有嗳气、泛酸，四肢倦怠，口干、口苦，食欲不振，大便溏，矢气多，舌质淡，苔白腻，脉象细滑。
诊断：（脾虚气滞型）胃脘胀痛。
治法：健脾益气。
方药：党参12g，白术12g，黄芪12g，山药9g，茯苓9g，泽泻12g，白芍9g，香附9g，厚朴9g，炙甘草6g，良姜9g等。7服，水煎口服。
4月23日二诊：服药后腹胀痛减轻，气腑通畅，无明显胃脘痛，无泛酸，口干，原方去白芍、炙甘草再服7服。
4月30日三诊：胃脘胀满，食纳好转，原方去厚朴守方2月，再未复发。
医案二
患者，女，71岁。2012年4月26日初诊。诉胃脘胀痛3年，半月前复发，胀痛痞满，连及胁腹，胃痛隐隐，或如火灼，食欲不振，口干口渴，嘈杂似饥，五心烦热，不思饮食，大便干结，舌红少津，有裂纹，苔少，脉细数。半年前胃镜诊断：慢性萎缩性胃炎。
诊断：（胃阴不足型）胃痛。
治则：益气养阴。
方药：沙参12g，麦冬12g，当归12g，生地15g，石斛12g，玉竹12g，枸杞子12g，川楝子6g，全瓜蒌20g，乌梅6g。7服，水煎服。
5月3日二诊：已无明显胃痛，大便转溏，减全瓜蒌、川楝子，又服20服，胃脘胀痛已不明显，仍觉疲乏，原方加白术、太子参，守方2月，半年未发作。
医案三
患者，女，33岁。2012年6月18日初诊。胃脘胀痛1年余，因情志不调或饮食不当复发，胃镜诊断：慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生。就诊时以胃脘胀痛，连及两胁，常因情志不畅而病情加重，呕吐泛酸，夜间明显，频频嗳气，舌苔薄黄，舌面干、少苔，脉弦细。
诊断：（肝胃不和型）胃脘胀痛。
治则：疏肝和胃。
方药：柴胡10g，川芎10g，枳实10g，香附10g，陈皮10g，厚朴10g，白芍6g，半夏6g，甘草5g。7服，水煎口服。
6月25日二诊：服上方后胀痛、嗳气明显减轻，稍感嘈杂，大便正常。舌质红，少苔，脉弦细，原方加生地12g，女贞子12g，旱莲草12g
水煎服用20服。
7月16日三诊：原方去枳实、厚朴，守方服3月，半年未复发。
按
金洪元强调理论联系实际，认为中医的生命力实在于临床疗效。慢性萎缩性胃炎发病机制十分复杂，病势轻重不同，临床情况复杂，目前认为与免疫、遗传、感染、精神因素等有关。临证中金洪元总结慢性萎缩性胃炎主要病机为脾虚气滞、肝胃不和，治疗中以“脾胃属土，唯火能生”的原则，取甘温益气、健脾兼以疏肝和胃为主，同时强调在辨证施治过程中，辨寒热虚实，升降润燥，掌握标本主从，灵活掌握病机，合理处方，才能切合病情。下方用药掌握轻重缓急，以疗效为主。在用药治疗的同时，强调患者情志调节，饮食节制，寒热适宜，才能收效显著。
一贯煎合麻子仁丸治疗便秘
摘自2025-3-27中国中医药报
李 克 湖北中医药大学
便秘有虚、实之分，临床以排便次数减少、粪便干硬、排便困难为主症。笔者针对虚证便秘，临证以增水行舟为根本治则，常运用一贯煎合麻子仁丸加减辨治，常获良效。现分享心得如下，以飨同道。
患者女，47岁，2025年2月9日初诊。主诉：大便干结3月余。患者自述3月前无明显诱因出现大便干结，排便困难，未予重视及特殊处理，症状呈现进行性加重。刻下：大便干结，排便困难，3～5日一行，矢气频繁。平素乏力嗜睡，眠浅易醒，余无不适。舌红有草莓点，舌中有细小裂纹，苔少，脉细。
诊断：便秘（阴血亏虚，肠燥失润）。
治法：滋阴养血，润肠通便。
方用一贯煎合麻子仁丸加减：生地黄15g，当归10g，炒川楝子8g，北沙参10g，麦冬10g，枸杞子10g，苦杏仁10g，炒白芍10g，麻子仁8g，炒枳实10g，厚朴10g，肉苁蓉10g，太子参15g，炒白术15g，茯苓10g，炙甘草6g。5剂，水煎服，日1剂。
2月14日二诊：患者诉服药后大便干结明显改善，大便1～2日1行，排便顺畅，矢气减少，仍感乏力嗜睡，眠浅易醒。舌淡红，草莓点消退，舌中裂纹减少，苔薄白，脉细。守上方加炙黄芪20g、炒酸枣仁15g、茯神20g。5剂，水煎服，日1剂。
2月19日三诊：患者诉服药后便秘、乏力、眠浅基本痊愈，余无不适。舌淡红，苔薄白，脉细。守上方继服7剂，水煎服，日1剂。嘱饮食起居规律节制、心情舒畅以防复发。
按
一贯煎出自《续名医类案》，主治肝肾阴虚、肝郁气滞证，有滋肝疏肝之效，临证以胸脘胁痛、咽干口燥、舌红苔少为辨证要点。此方证主要病位在肝，与肾、肺、胃肠联系密切。肝主藏血，肝阴血亏虚，一则肝肾同源，肝病累肾，水木不生，阴亏于下，二则肺喜润、胃喜湿，皆恶燥，肝虚肺胃失养，燥热内生，下移肠腑，肠道失润，燥结于上。另一方面，肝主疏泄、体阴而用阳，肝虚阳亢，气机疏泄不利，则可致心肾失济，肺失宣降，胃肠浊逆。方中重用生地黄滋阴养血，佐当归、枸杞子增强滋水涵木、补益肝肾之力；北沙参、麦冬滋养肺胃；少伍川楝子疏肝理气、泄热止痛，《中风斠诠》云“楝本苦燥，而入于大剂养液队中，反为润燥之用”，全方阴血并养，补疏兼施，使肝阴得濡，肝阳得舒，共奏滋肝疏肝之功。临床常用本方治疗慢性肝炎、慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡等病属此证者。
麻子仁丸见于《伤寒论•辨阳明病脉证并治》，其为脾约证的代表方，临证以大便鞕燥、小便频数、脉浮而涩为辨证要点。以方测证，虽名脾约，实在胃热，胃强脾弱，脾不行津、胃热迫液偏渗膀胱致肠道失润，则大便坚、小便数，肠中燥结不排又加添胃热，从而形成“脾约—胃热—肠燥”的恶性循环。《名医别录》言麻子仁“逐水，利小便，破积血，复血脉”，佐杏仁、芍药、蜜润燥滑肠，大黄、枳实、厚朴泄热通便，全方润肠、滑肠、攻肠三法并举，肠腑畅通，胃热下泄，热泄阴复，脾约可愈。临床常用本方治疗老人肠燥便秘、习惯性便秘、产后便秘等病属此证者。
此患者大便干结、排便困难，结合舌红苔少、中有裂纹、脉细等症，可辨为阴血亏虚、肠燥失润之证。肝藏血、主疏泄，肝阴血亏虚，肺胃失养，气机不利，肺与大肠相表里，肺失肃降，肠气涩滞，腑道不通，且肠上连胃，肠胃一体统属胃家，胃阴不足，肠燥津亏，腑道失荣，则见粪坚难排。遂用一贯煎合麻子仁丸滋阴养血、润肠通便，佐肉苁蓉温阳通便，“善补阴者，必于阳中求阴”也，太子参、炒白术、茯苓、炙甘草健脾运气，脾旺不受约束，为胃行其津液以加强增水行舟之效。二诊大便干结明显改善，随症治之，加炙黄芪、炒酸枣仁、茯神补气除乏、养血安神。三诊诸症基本痊愈，便效不更方，继服以收全功。
细察此案，观方中用药，虽云此便秘核心病机为阴血亏虚、水少舟停，滋阴养血、增水行舟是其根本治法，然阴阳互根互用，气血相伴相生，滋阴须温阳，养血须补气。故在一贯煎的基础上，选用肉苁蓉温阳通便以增强滋养阴液之力，用四君子汤健脾散精的同时增强养血润燥之功。阴血得阳气方能源源化生，阴充血盈，肠道水满则舟自行，再佐麻子仁丸行气畅腑、润肠通便，标本同治，便秘痊愈。
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