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(2025-08-02 15:19:31)桂枝汤是“攻表”的
桂枝汤是“攻表”的。宋本《伤寒论》第372条明确写道“攻表宜桂枝汤”，宋本《伤寒论》第29条从反面明示“反与桂枝欲攻其表”，这些条文都明确告诉我们桂枝汤“攻表”是确凿无疑的结论。但翻开各种教材及桂枝汤的文章，讲桂枝汤“攻表”的却寥寥无几。本文将从桂枝汤所攻之“表”的定位、桂枝汤“攻”的力量等几个方面进行探讨。
攻表之“表”的范围
回顾《桂枝汤新解》系列文章之《桂枝汤是治疗“卫气不和”的》，可知桂枝汤是可以针对卫气治疗的，宋本《伤寒论》又有明文讲桂枝汤是“攻表”的，合起来是否可以这样理解：桂枝汤是通过治疗卫气来攻表的？表是位置，卫气是物质和能量。是不是可以进一步推出这样的结论：卫气循行范围就是攻表中“表”的范围？
《素问·痹论》曰：“卫者，水谷之悍气也……故循皮肤之中，分肉之中，熏于肓膜，散于胸腹。”如此看来，卫气不仅循行在皮肤和分肉，还循行在其他靠近里面的位置，比如肓膜和胸腹。看来桂枝汤攻表中“表”的范围有可能并不局限于皮肤和分肉之“表”。
攻表之“攻”的力量
攻表中“攻”的力量应该来源于卫气恢复时产生的力量。
卫气是“水谷之悍气”，如同带着温热能量的河流，流经之处都会受到温煦滋养。
卫气和则发挥“温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖”的作用。用《黄帝内经》原文表述即为“卫气和则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣”（《灵枢·本藏》）；“肉腠闭拒，虽有大风苛毒，弗之能害”（《素问·生气通天论》）。
卫气不和，则虚邪贼风乘虚而入，发为太阳病中风表证，如宋本《伤寒论》第12条所述。另外一些则迁延不愈，累及肌肉、关节，导致关节屈伸不利、疼痛强直、肢体麻木等，如宋本《伤寒论》第174条：“伤寒八九日，风湿相抟，身体疼烦，不能自转侧，不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。”
吴鞠通《温病条辨》中讲“攻”时用了“急走”一词——“用辛温味薄急走之药，以运用其阳气，仲景之治伤寒是也。”此处文中的“阳气”应该即是指“卫气”。
让“不和”的卫气恢复的桂枝汤，是一种拨乱反正的强大外力。让卫气恢复正常的不仅有方药，还有卫气本身，方药的作用只是为“卫气和”扫清障碍、创造条件和铺平道路。只要将卫气扶上正轨，卫气就会沿着自己的轨道奔流不息。
从正气的角度来说，用桂枝汤是在帮助“卫气和”，从邪气在表的角度来说，桂枝汤就是在“攻表”。
从邪气致病谈桂枝汤“攻表”
“表”病皆禀赋不足
《素问·刺法论》讲“正气存内，邪不可干”，强调正气虚弱是外邪侵袭的内在基础。《灵枢·百病始生》讲“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人。此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形”；《素问·经脉别论》云“勇者气行则已，怯者则着而为病也”，揭示了每个人的“天赋”有强弱之分。
以太阳病伤寒与中风为例。无论伤寒还是中风，“勇者”有足够的力量，可以不借助于药物，自信开腠达邪或者“温充肥司”，将邪气化于无形。“怯者”则力有未逮，或者发动卫气疏表而力量不足以解除寒邪，皮毛闭而无汗，表现为发热、恶寒、无汗、身疼痛、脉浮紧等；或发动卫气充肌而力量不足以逼退风邪，肌肤疏而有汗，表现为发热、汗出、恶风、脉浮缓等。
“表”症不同与禀赋有关
疾病的轻重表现与个人禀赋有关，明代医家张景岳在《类经》中阐释：“正气强，邪虽盛者必无害，正气弱，邪虽微者亦可忧。”
同样的外界环境会因人体禀赋不同而有不同的表现，可以出现“风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热”（《素问·玉机真脏论》）；也可以出现“虚邪之中人也，洒淅动形，起毫毛而发腠理”（《灵枢·刺节真邪》）。
病因同是外界环境变化引起人体的不适，病机同是卫气不和，但症状的轻重，表现的形式却会千差万别，以上是如此，以下再举桂枝汤变方治疗的经方原文数例。
《金匮要略·痉湿暍病脉证并治》：“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝楼桂枝汤主之。”
《金匮要略·水气病脉证并治》：“又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋驰痛……此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。”
《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：“外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”
桂枝汤“攻表”探赜
在临床中面对纷繁复杂的疾病，我们需要足够的判断能力，千头万绪，止于一端，透过现象抓本质。《景岳全书》明确提出：“凡看病施治，贵乎精一。盖天下之病，变态虽多，其本则一。天下之方，活法虽多，对证则一。”上述栝楼桂枝汤、桂枝加黄芪汤和黄芪桂枝五物汤所治症状各不相同，但卫气不和的理却是相通的，用桂枝汤使“卫气和”的法也都适用。所谓“治病必求于本”，太阳中风、痉、水气、血痹等表现只是“标”不同，“卫气不和”才是相同的“本”，因此方药都以桂枝汤方为基础“攻表”，辅以相应的加减。
桂枝汤“攻表”作用拓展
宋本《伤寒论》桂枝汤“攻表”攻的只是伤寒外感之表，但在后世医案中我们可以看到桂枝汤“攻表”治疗的已经不仅是伤寒外感之表，也有很多非外感之病。这些都属于桂枝汤“攻表”的拓展运用。以下略举数例，并加以分析。
脑疽
虞师舜臣尝曰：“一二八之前，闸九有一老妇，其子服务于邮局，妇患脑疽病，周围蔓延，其径近尺许。启其所盖膏药，则热气蒸蒸上冒，头项不能转侧，余与余鸿孙先生会诊之，三日不见大效。四日诊时，天色已晚，见病者伏被中不肯出。询其故，侍者曰：每日此时恶寒发热汗出。余乃悟此为啬啬恶寒，翕翕发热之桂枝汤证。即用桂枝五分，芍药一钱，加姜草枣轻剂投之。次病大减，遂逐日增加药量，至桂枝三钱，芍药五钱，余三味亦如此，不曾加他药，数日后，竟告全愈云。”（《经方实验录》上卷）
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停食感寒误下而成结胸
张隐庵治一少年，伤寒三四日，头痛发热，胸痛不可忍，病家曰：三日前因食面而致病。张曰：不然，面饭粮食，何日不食。盖因外感风寒，以致内停饮食，非因食面而为头痛发热之也。故凡停食感寒，只宜解表，不可推食，如里气一松，外邪即陷入矣。且食停于内，在胸下胃脘间，按之而痛，今胸上痛不可按，此必误下而成结胸。病家云：“昨延某师告以食面，故用消食之药，以致胸中大痛。因诊其外症尚在，仍用桂枝汤加减，一服而愈。（《续名医类案》）
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谵语
一人伤寒六日，谵语狂笑，头痛有汗，大便不通，小便自利，众议承气汤下之。脉之洪而大，因思仲景云，伤寒不大便六七日，头痛有热，小便清，知不在里，仍在表也。方今仲冬宜与桂枝汤。众皆咋舌掩口，谤甚力，以谵语为阳盛，桂枝入口必毙矣。李曰：“汗多神昏，故发谵妄，虽不大便，腹无所苦，和其营卫，必自愈矣。遂违众用之。及夜，笑语皆止，明日大便自通。故夫病变多端，不可胶执，向使狐疑而用下药，其可活乎？”（《续名医类案·李士材医案》）
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综上所述，桂枝汤“攻表”不仅仅是作用于太阳病中风之“表”，其“攻”之作用范围在卫气所及之处，凡卫气不和导致的，或无力温充、肌肤麻木不仁、关节屈伸不利、肌肉疼痛强直，或怫郁在表、其人躁烦、不知痛处、甚者谵语狂笑，或停食感寒，或痈疽漫肿等，皆可通过桂枝汤“攻表”而使正胜而邪退，充卫而邪无容身之地。（穆书廷
山西中医药大学
桂枝汤是治疗“卫气不和”的
开栏的话：长期以来，桂枝汤被赋予了诸如“调和营卫”“止汗”“具有补益之性”以及“相较于麻黄汤作用较弱”等诸多传统认知。然而，这些认知在一定程度上限制了桂枝汤在临床应用中的全面发挥。
为了打破这些传统观念的束缚，还原桂枝汤在临床应用中的真实价值，山西省中西医结合医院主任医师张英栋及其团队对桂枝汤的核心功效作了持续数十年的深入研究，其独创的广汗法健康诊疗体系即得益于桂枝汤的研究，另外与广汗法关联的将息法、充卫法、可控发热疗法等均得益于此。
鉴于此，本版特开设“争鸣园地——桂枝汤新解”专栏，旨在向读者介绍张英栋团队对桂枝汤的新见解。
桂枝汤作为《伤寒论》中的群方之冠，历代医家对其作用与机制的探讨从未停止。围绕宋本《伤寒论》第12条、第53条、第54条、第95条原文中的荣卫关系，衍生出“调和营卫”的说法，这一说法几乎成为桂枝汤功效的共识。
桂枝汤“调和营卫”的说法最早见于成无己的《注解伤寒论》，此后经过历代医家的不断注解与丰富，在近现代几乎被视为桂枝汤功效的经典诠释。然而，深入研读《伤寒论》的多个版本后，会发现桂枝汤的真正核心作用并非“调和营卫”，而是治疗“卫气不和”，是以恢复卫气的正常功能为目标的——多版本原文中称谓“卫和则愈”。
卫气的功能
《黄帝内经》中与卫气功能相关的记载有这样两段话：一为“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉”（出自《灵枢·决气》）；二为“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也”（出自《灵枢·本藏》）。两者有一个共同点是，都用了一个“充”字，前者为“充身”，后者为“充皮肤”，意为充满身体、充满皮肤包裹的身体整体内部。广汗法体系将恢复卫气正常功能的方法提炼为“充卫法”，也用了“充”字，意为充实卫气，使卫气恢复和保持“熏肤、充身、泽毛……温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖”的状态。
《伤寒论》多版本原文中的“卫气不和”
宋本《伤寒论》第53条曰：“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。”笔者读至“荣气和者外不谐”时总觉不顺，“荣气和”是说荣气没有问题，“荣气和者”和“外不谐”之间有必然的联系吗？此条文到底是说“荣气”还是“卫气”出现了问题，还是两者都出现了问题呢？带着这些疑问，笔者参看了该条文的其他版本。
《脉经·病可发汗证》曰：“病常自汗出，此为荣气和，荣气和而外不解，此卫不和也。荣行脉中，为阴主内；卫行脉外，为阳主外。复发其汗，卫和则愈，属桂枝汤证。”
《金匮玉函经·辨太阳病形证治上》曰：“病常自汗出者，此为营气和，卫气不和故也。营行脉中，为阴主内；卫行脉外，为阳主外。复发其汗，卫和则愈，宜桂枝汤。”
《千金翼方·太阳病用桂枝汤法》曰：“病常自汗出，此为荣气和，卫气不和故也。荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，卫和则愈，宜桂枝汤。”
《太平圣惠方·辨太阳病形证》曰：“太阳病，自汗出，此为荣气和，卫气不和。荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，表和即愈，宜桂枝汤。”
其他四个版本和宋本不同，把“病常自汗出”的原因归结为“卫气不和”，治疗则明文“复发其汗，卫和则愈，宜桂枝汤”。其中明示“卫和则愈”，而不是如宋本中的“荣卫和则愈”。
《伤寒论》的多版本研究，目标是在多版本对比中找到尽可能符合仲景本意的文字表达。第53条经过多版本对勘，我们可以认为此条要表达的医理是：“病常自汗出”的原因在“卫气不和”，治疗则是用桂枝汤恢复卫气的功能——“卫和则愈”，与荣气无关。
宋本《伤寒论》第54条“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”也和第53条的多版本一样，病因明确为“卫气不和”，针对“卫气不和”，如何治疗呢？顺理成章，“发其汗，卫和则愈，宜桂枝汤”。
笔者试着把宋本《伤寒论》第54条治疗上加一个“卫和”补全，然后与第53条的多版本中对应的《千金翼方·太阳病用桂枝汤法》的条文比较一下：前者“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗，（卫和）则愈，宜桂枝汤。”后者“病常自汗出，此为荣气和，卫气不和故也。荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，卫和则愈，宜桂枝汤。”两者何其相似！
从以上论述可以看出，宋本《伤寒论》第53条、第54条讲的是“卫气不和”和“卫和则愈”，与“调和营卫”无关。
相关其他条文解读“调和营卫”属无稽之谈
宋本《伤寒论》第95条曰：“太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出。欲救邪风者，宜桂枝汤。”这里“荣弱卫强”是症状机理分析，“荣弱”是汗出伤营的结果，“卫强”是发热的症状机理。而讲到桂枝汤的作用，讲的是“欲救邪风者，宜桂枝汤”。什么叫“邪风”呢？先来看看山东中医药大学教授李心机对“风”和“寒”的解释：“把伤寒和中风理解成伤了寒或中了风，仅仅看成是病因，认为伤寒是由寒邪引起的，中风是由风邪引起的，那必将流入肤浅。从方法论的角度看，六淫是一种比类取象……伤寒、中风作为疾病的分类方法在《伤寒论》中得到比较广泛的应用，它不仅仅包括太阳病篇中的麻黄汤证和桂枝汤证，同时在阳明病篇中有阳明中风、阳明中寒（伤寒），在少阳病篇中有少阳中风和少阳伤寒，在太阴病篇中有太阴中风、太阴伤寒等。《伤寒论》中的伤寒和中风，如同《内经》中的阴阳一样，是古代的两分法辩证逻辑在医学领域中的应用。中风和伤寒可见于三阴三阳各病，它反映的是疾病的状态和过程的对立统一，可以说是‘古代的两点论’在《伤寒论》中的应用，这种对立统一是以涵括疾病整体属性的‘象’为基础的。简化之，则是动者属阳，属中风；静者属阴，属伤寒。”“寒性凝敛，属静……风性善行不居，属动……这是一种类比。”（见于李心机《伤寒论疑难解读》）按这样理解，“邪风”就是和寒主闭藏相对的风主开泄。“欲救邪风者，宜桂枝汤”就是指治疗开泄的状态，需要恢复卫气的“温充肥司”功能，桂枝汤就是起恢复卫气功能的作用——“卫和则愈”。
以上解读了第95条的“荣弱卫强”与桂枝汤的功效并无关联，至于说宋本《伤寒论》第12条与“调和营卫”的关联就更属牵强。如果第53条、第54条、第95条原文中的荣卫关系是成立的，那么说第12条讲“调和营卫”还勉强说得过去。现在第53条、第54条、第95条中的荣卫关系是不成立的，那再说第12条讲“调和营卫”就纯属无稽之谈。
宋本《伤寒论》第12条曰：“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”首先，这条在文字上根本没有提到营卫；其次，此处“阳浮而阴弱”是对太阳中风脉象的描述，与第3条太阳伤寒“脉阴阳俱紧”的相呼应，与营卫无关。
如果对本条“阳浮而阴弱”讲脉象大家还有怀疑，我们一起来看看其他版本中这条是怎样的。
《脉经·病可发汗证》曰：“太阳中风，阳浮而阴濡弱，浮者热自发，濡弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕，属桂枝汤证。”
《金匮玉函经·辨太阳病形证治上》曰：“太阳中风，阳浮而阴濡弱，阳浮者，热自发，濡弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕，桂枝汤主之。”
《千金翼方·太阳病用桂枝汤法》曰：“太阳中风，阳浮而阴濡弱，浮者热自发，濡弱者，汗自出，涩涩恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”
《太平圣惠方·辨太阳病形证》曰：“太阳病中风，脉其阳浮而弱，浮者，热自发，弱者，汗自出，啬啬恶寒，翕翕发热，鼻鸣干呕，宜桂枝汤。”
看到该条文的其他版本，“阳浮而阴弱”是讲脉象的便昭然若揭了。《太平圣惠方》中直接讲到了“脉”——“脉其阳浮而弱，浮者，热自发，弱者，汗自出”；其他3个版本基本一致，“阳浮而阴濡弱，阳浮者，热自发，濡弱者，汗自出”，其中“阴濡弱”讲的只能是脉象，不可能是与营卫相关的病机。
综上所述，与桂枝汤相关的是卫气的功能，治疗的是“卫气不和”，治疗目标是“卫和则愈”。桂枝汤和营气并无关联，“调和营卫”的说法在失去原条文的支撑后，如无源之水、无本之木，不攻自破。广汗法团队基于以上考证和思考，临床中非常重视针对“卫气不和”的治疗和“卫和则愈”的目标，提出“充卫法”，并将桂枝汤相关类方作为充卫法的主方来使用，获得了满意的临床效果。（张英栋
山西省中西医结合医院
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