加载中…桂枝汤，什么时候加附子？
(2025-07-31 17:01:23)摘自2025-7-30中国中医药报
张英栋 山西省中西医结合医院 施飞壮 广东省深圳市宝安纯中医治疗医院
宋本《伤寒论》第20条曰：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”“小便难”者用桂枝加附子汤，那么“小便数”者能用桂枝加附子汤吗？另外用桂枝汤加附子的机理又是什么？以下详叙。
以许叔微医案解读第29条
宋代名医许叔微在其《普济本事方》中记载：有一士人，得太阳证。因发汗，汗不止，恶风，小便涩，足挛曲而不伸。予诊其脉浮而大。浮为风，大为虚。予曰：在仲景方中有两证，大同小异。一则小便难，一则小便数，因药稍差，有千里之失，仲景第七证云：太阳病发汗，遂漏不止。其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤。第十六证云：伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也，得之便厥，咽中干，烦躁吐逆。一则漏风，小便难，一则自汗小便数。或恶风，或恶寒，病名不同也，予用桂枝加附子汤。三啜而汗止，复佐以芍药甘草汤，足便得伸。
许叔微将《伤寒论》第20条“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”和第29条“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也，得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆”相互参照，指出“一则漏风，小便难，一则自汗小便数”，二者表面上“病名不同也”，实则“大同小异”——前者为过汗导致下焦阳气不足；后者本有下焦阳气不足。二者治疗均予桂枝加附子汤。
李心机解读第29条
山东中医药大学教授李心机《赵刻宋本伤寒论疏证》中解释第30条时指出：“‘病形象桂枝，因加附子参其间’是对第29条的第一段和本条第一句的进一步阐释，即病形虽像桂枝汤证，但却不是桂枝汤证，而是桂枝加附子汤证。其中‘增桂令汗出，附子温经’是对前一句的自注文，即‘增桂令汗出’是……‘反与桂枝，欲攻其表’误治的后果。‘附子温经’说明‘因加附子参其间’的目的，是因为‘亡阳故也’。”
李心机认为，“病形象桂枝，因加附子参其间”是对第29条初始证候（误治前）的本质揭示：其外在虽似桂枝汤证，内里已存在下焦阳气显在或潜在不足，治疗应该用桂枝加附子汤。后文“增桂令汗出，附子温经，亡阳故也”进一步点明加“附子”的意义：“增桂令汗出”指出误用桂枝汤发汗之弊端；“亡阳故也”则指明加附子的核心原因——救治显在或潜在的下焦阳气不足。第30条实为阐明第29条“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急”的本质。第29条的本质为内里已存在下焦阳气显在或潜在不足背景的“伤寒”，治疗当以桂枝加附子汤温阳与充卫兼顾（关于“充卫”的功效表述，可参考《桂枝汤新解》系列文章《桂枝汤是治疗“卫气不和”的》《桂枝汤是“发汗的”》和《桂枝汤“解肌”，力量并不弱》等；关于“温阳”的功效表述，是合“附子温经，亡阳故也”而成）。
桂枝加附子汤为第29条正治
宋本《伤寒论》第20条明言“小便难”者，“桂枝加附子汤主之” 。综前所述，通过许叔微医案解读及李心机教授对第29条的解析可以得出“小便数”，而“反与桂枝，欲攻其表”为误治，正治当予桂枝加附子汤。由此可知，无论小便异常表现为“难”或“数”或其他何种形式，只要有下焦阳气显在或潜在不足的“太阳病”或“伤寒”均可用治桂枝加附子汤。
为加深对桂枝加附子汤的应用理解，试析以下二则医案。
案一 吴鞠通医案
癸亥，二月十六日，唐氏，五十六岁，太阳中风，漏汗，桂枝加附子汤主之。
桂枝六钱 焦白芍四钱 生姜三片 炙甘草三钱，熟附子三钱 大枣去核，三枚。
煮三杯，分三次缓缓服。
十七日，中风漏汗，兼之肾水上凌心，心悸腹痛，昨用桂枝加附子汤，诸症悉退。
案二 大汗亡阳案
王某某，男，29岁,农民。住院号4572。1952年10月12日入院。
患者因慢性骨髓炎住院二月余。一天下午感到怕冷，头痛。医者给予非那西汀0.2g、匹拉米洞0.2g，一次服下，约半小时许，大汗不止，恶风，尿急而无尿液，急邀中医会诊。
检查：形体消瘦，面色萎黄，表情惶恐，全身大汗淋漓，四肢拘急，坐卧不宁，状甚危笃，脉沉微而数。诊为大汗亡阳。
处方：桂枝10g，甘草6g，白芍10g，附子10g，生姜1片，大枣3枚。水煎服。
当即配药煎服，服一剂汗止而愈。
（摘编自于鸪忱《大汗亡阳》，山东中医学院学报，1979年）
此二则医案均收效迅捷，或“昨用……诸症悉退”，或“一剂汗止而愈”。其共同背景皆为误汗过汗（前者“太阳中风，漏汗”，后者服西药过汗）。两案皆效仿《伤寒论》第20条“漏汗”证治，虽方中诸药剂量未尽合经方本来之比例，然效果显著。若能精确剂量比例，疗效或可更佳。
回看许叔微《普济本事方》中所载医案：“有一士人，得太阳证。因发汗，汗不止，恶风，小便涩，足挛曲而不伸……予用桂枝加附子汤。三啜而汗止，复佐以芍药甘草汤，足便得伸。”许叔微医案前半部分症状极似《伤寒论》第20条的内容；其“足挛曲而不伸”的症状及后续“复佐以芍药甘草汤，足便得伸”的治疗，又与第29条之“脚挛急”及“厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”相呼应。警示学者研习《伤寒论》当做到：前后条文需活学；条文症状需活看；对治方药需活用。重点是要学会透过症状之表象参悟症状背后之病变机理。
进而思之，宋本《伤寒论》第29条“反与桂枝，欲攻其表”是否可以导致第20条“发汗，遂漏不止”？其“四肢微急，难以屈伸”是否与第29条“脚挛急”极为相似？若如此，第20条之“四肢微急，难以屈伸”是否亦可采用第29条治法，适时佐用芍药甘草汤？那么，第20条与第29条便由看似关联不紧之条文，转变为可相互参照、紧密关联的条文。推而广之，《伤寒论》中又有多少类似的条文？值得学者深入思考、关联研究。
综上所述，桂枝加附子汤乃仲景先圣治疗过汗伤阳、小便异常之良方。一味附子，便将桂枝汤由“攻表”方剂转变为“温阳与充卫兼顾”之方。无论是“小便难”，抑或是“小便数”，抑或是其他何种异常，只要有下焦阳气显在或潜在不足，就可以使用桂枝加附子汤。临症体会仲景先圣条文深意，不可“死于句下”。活学、活看、活用，“以《伤寒论》解读《伤寒论》”（李心机教授语），从同时学习、参看第20条和第29条开始。
——桂枝加龙骨牡蛎汤治遗精一则医案学习心得
摘自2025-7-30中国中医药报
卢雪莲 湖北中医药大学
论及遗精，人多宗“肾精不藏”之说，即病因病机多从肾虚不能固藏精液考虑，论治多从补肾固精止遗入手。其实，精之封藏在于肾，精之主宰却在心神，因心神妄动而扰动精室以致精液遗泄于下，临床亦不少见，正如《黄帝内经》所言“不知持满，不时御神”。
至于其治疗，则宜安定心神、固摄精窍，张仲景的桂枝加龙骨牡蛎汤正是为此而设，这也是“损其心者，调其营卫”（《难经》）思想的具体呈现。笔者在研习《中医自学丛书》第7分册时，发现河北省名中医王云凯运用此方治疗遗精的典型医案，其辨证精准、用药巧妙。现结合该案例，试阐发其治疗机理如下，以飨同道。
李某，男，29岁。年少无知，误犯手淫，婚后恣情纵欲，不知珍惜，初遂身疲腰酸，但不甚觉，渐渐夜不安寐，寐则交合遗精，头晕耳鸣，动则汗出，短气心悸。舌质淡红，苔薄少，脉轻取厥厥动摇，按之微而紧急。辨证治疗：服药多时，用滋阴剂遗泄反剧；投温补剂反增梦扰。后思仲景“脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之”，正与本证脉象相合，遂拟：桂枝10g，炒白芍15g，炙甘草10g，龙骨25g，牡蛎25g，茯苓15g，合欢花12g，生姜3片，大枣10枚。水煎服，每日1剂。连进15剂，遗泄已止，诸症暂减，后用左归丸滋填收功。
本案患者属典型的“神不摄精”，即青壮年心神妄动、手淫纵欲后以致精液遗泄于下，而继发的精气、阴血损耗。正如《金匮翼》所载：“动于心者，神摇于上，而精遗于下也……少年伶俐之人，多有此病。”从常理上来说，纵欲日久随着精微物质的丢失，体内之精气、阴血都会出现不同程度的损耗，所现的身疲腰酸、头晕耳鸣、短气心悸、动则汗出等症是其应有表现，并无特殊之处，所以常规投以滋阴、温补等剂疗效不佳。破解的关键之处在于找到精微物质遗泄的源头，其脉动而微紧显然有别于常规的精气、阴血损耗之脉，或可提供线索。
张仲景明言“阴阳相抟，名曰动”，又云“动则为惊”，所以其脉动当为心中欲念扰动而致气机、精血、阳气杂糅的状态，而脉微紧亦是气机被抑的征象，恰如《金匮要略心典》所言：“脉得诸芤动微紧者，阴阳并乖，而伤及其神与精也，故男子失精，女子梦交。”
发病机制既已明确，治疗则需紧密契合。《大学》明言：“知所先后，则近道矣。”此案患者显然是心神不定、欲念扰动在前，才是源头；而继发精气、阴血损耗在后，当为支流。是以临床上擒贼先擒王，治疗宜镇心安神以探其源，佐以收摄固涩以溯其流。其中，桂枝汤调和营卫以定心神，是基于心为营卫之本的密切联系，遵《难经》“损其心者，调其营卫”之理而采取的间接治法。龙骨、牡蛎之用有二，一者固摄阴窍以止精遗，二者潜镇心神以平神动。亦即《神农本草经》所言龙骨“主心腹鬼疰，精物老魅……女子漏下……小儿热气惊痫”，牡蛎“主……惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白”。加茯苓宁心安神、合欢花舒畅气机。药服至15剂而遗泄得止，待精血流失源头得除，再用填补之药则无徒劳之患，故再用左归丸滋填精血之品而竟获全功。
临床上遗精从常规治疗无效，特别是青壮年欲念妄动而素体不虚者，可以从心神的主宰失职考虑，而以桂枝加龙骨牡蛎汤加减治疗，常能收获良效。
桂枝汤及桂枝汤类方析
桂枝汤乃《伤寒论》中群方之冠，具有解表发汗，调和荣卫之功效，此方升中寓降，热中有寒，泻中兼补，为扶正祛邪，调和阴阳之第一方也。本文主要浅述了表证及汗法的一些本质性问题，认为表证乃正邪交争于肺系与体表也，汗法为疏通体表与肺系，解除表证之法也。依据《伤寒论》原文，对发汗解表方桂枝汤之证治作新的论解，并对桂枝汤类方归类汇聚，挈领钩玄。最后结合验案以实践仲景方之效捷，以期共鸣。
表证及汗法概述
表者，肺系与体表是也。肺系在上，体表在外，二者相合，以肺系为主，形成人与自然之界，人与天之界。名老中医刘绍武言：“凡是与空气和外界相接触的部位都属于表部的范畴。”人之生存，赖其本能，循阴阳之道，籍人与自然之界，完成物质与能量之交换，达天人之合一。表证者，正邪交争于表也，交争于体表与肺系也，交争于外与上也。正气者，气血津液是也；邪气者，致病之不正之物。肺系与体表，畅通无阻，正气借此道祛邪外出，表证得解，则无病；肺系与体表，闭塞不畅，正气借此道欲祛邪外出而邪不得出，表证不解，则生病。
汗法，为疏通体表与肺系之法也，为助正以祛邪外出之法也，为解表之法也。汗法有侠义与广义之分，侠义之汗法乃使人出汗之法，广义之汗法包括发汗、解表、解肌、透表、疏卫、宣肺等法，其皆有疏通体表与肺系助正以祛邪外出之功。表证者，邪气集中于体表与肺系，集中于外与上，正气亦趋向于体表与肺系，趋向于外与上，正气欲借表排邪外出而邪不得外出。若遵人体生存之本能，顺应其抗病之势，向外向上发其汗，邪气可由表而出，则表证解，病可愈。
桂枝汤证治
《伤寒论》第1条曰：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”太阳病为表证。表证者，正邪交争于外上，正气趋向于外上，气血津充盈于外上，欲汗不汗，仲景言：“阳气拂郁在表，当解之……阳气拂郁不得越，当汗不汗”，故脉浮，头项强痛。“阳加于阴则为汗”，欲汗不汗或汗而不畅，人欲护其阳热，以助迫汗，则不欲阴寒，故而恶寒。
《伤寒论》第12条曰：“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”太阳中风者，阳浮而阴弱。阳浮者，气血津升浮充盈于外上也，热量亦聚于外上，则发热如翕翕之状；汗而不畅，表证不解，血津受伤，则阴弱于内。发热汗出，人欲保护其热，见风其热散失，故淅淅而恶之。邪在表，肺系不利则鼻鸣，波及于胃则干呕。太阳中风证，即桂枝汤证，桂枝汤主治之。
桂枝汤组成：桂枝三两，芍药三两，生姜三两，大枣十二枚，炙甘草二两。桂姜助阳助热，向上向外，发汗解表，且桂枝平冲，生姜止呕，升中有降，芍药益阴，苦而微寒，性偏沉降，可防桂姜温散太过，枣草合芍药益气养阴，配桂姜健胃助阳，五药相合，共奏助阳发汗，健胃养阴之功。此方升中寓降，热中有寒，泻中兼补，为扶正祛邪，调和阴阳之第一方也。临证只要现桂枝汤方证，无论何病，皆可用桂枝汤加减治之。
桂枝汤类方
桂枝汤加味方
太阳中风，项背强几几者，或下利者，桂枝加葛根汤主之。此方为桂枝汤加四两葛根而成。桂枝汤治中风证，项背强几几乃项背肌肉痉挛失和所致，加葛根合芍药甘草解痉舒筋，通络止痛以治项背强几几。葛根升清止利，中风证兼下利者，以此方发汗止利亦可治之。
桂枝汤证，微喘者，桂枝加厚朴杏子汤主之。此方为桂枝汤加二两炙厚朴、五十枚杏子而成。桂枝汤解表，以治中风证，厚朴杏子利肺平喘。
中风证，漏汗，无热或低热，恶风重者，桂枝加附子汤之主。此方为桂枝汤加一枚炮附子而成。仲景言：“无热恶寒者，发于阴也。”此证阴寒较重，表证未解，故于桂枝汤中加附子，增强助阳助热之力以解表止汗。
桂枝汤证，奔豚，气从少腹上冲心者，桂枝加桂汤主之。桂枝加桂汤乃桂枝汤再加二两桂枝而成。胡希恕言：“本方于桂枝汤加重治气上冲的桂枝用量，故其适应证为桂枝汤证而气上冲剧烈者。”
桂枝汤证，腹部挛痛者，桂枝加芍药汤主之。桂枝汤加倍芍药用量即为此方。桂枝汤解表治桂枝汤证，芍药缓急解痉止痛。
桂枝加芍药汤证，兼里稍热实者，桂枝加大黄汤主之。桂枝加大黄汤为桂枝加芍药汤加大黄二两而成。桂枝加芍药汤解表止痛，加大黄通下里热实。
桂枝汤证气津虚甚，身疼痛，脉沉迟者，可与桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤。桂枝新加汤为桂枝汤再加芍姜各一两人参三两而成。桂枝汤仍解表，加芍姜参增强益气生津之力，此证或兼呕，或兼腹痛。
桂枝汤证气津虚重，腹痛甚者，或心中悸而烦者，小建中汤主之。此方为桂枝汤倍芍药加胶饴一升而成。此方解表助热，补虚止痛，兼治心中悸而烦。
桂枝去芍药汤加味方
桂枝汤证，下之后，气上冲，腹部缓弱，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。此方即桂枝汤去掉芍药而成。芍药缓解腹部拘急，现腹部缓弱，故去之。桂枝汤证，腹部拘挛疼痛者，桂枝汤倍芍药治之。《伤寒论》第15条有言，桂枝汤证，气上冲，腹部平和者，仍用桂枝汤。总之，桂枝汤证，腹部拘挛者，用桂枝加芍药汤；腹部平和者，仍用桂枝汤；腹部缓弱者，用桂枝去芍药汤。
桂枝去芍药汤证，阴寒较重者，桂枝去芍药加附子汤主之。此方为桂枝去芍药汤加一枚炮附子而成。桂枝去芍药汤解表，加附子增强助阳助热之力。此方证可与桂枝加附子汤证互参。
桂枝去芍药汤证，心下满微痛，小便不利者，桂枝去芍药加茯苓白术汤主之。此方为桂枝去芍药汤加三两茯苓、三两白术而成。桂枝汤在此解表，里虚停水，故去芍药加茯苓白术健胃利水。刘渡舟又言：“我追求的苓芍术甘汤，而正是桂枝去桂加茯苓白术汤……苓芍术甘汤旨在和阴利水而治心下满微痛，小便不利。”桂枝去芍加茯苓白术汤当与桂枝去桂加茯苓白术汤互参。
桂枝去芍药汤证，惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。此方乃桂枝去芍药汤加三两蜀漆、五两牡蛎、四两龙骨而成。桂枝去芍药汤治桂枝去芍药汤证，蜀漆牡蛎龙骨镇惊安神以治惊狂，卧起不安。
桂枝去芍药汤证气阴亏虚甚重，脉结代，心动悸者，炙甘草汤主之。此方为桂枝去芍药汤加二两甘草人参、一斤生地、二两阿胶、半升麦冬麻仁、七升清酒而成。桂枝去芍药汤治桂枝去芍药汤证，加草参地阿麦麻在此增强气阴，另加清酒温阳以助药力。
桂枝甘草汤加味方
气上冲，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。桂枝甘草汤为桂枝汤去芍姜枣而成，为桂枝汤最简方。此方有解表之力，同时温通心阳，平冲降逆，宁心定悸。
桂枝甘草汤证，烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。此方为桂枝甘草汤加二两龙骨、二两牡蛎而成。桂枝甘草通阳平冲，龙牡镇惊以治烦躁。
桂枝甘草汤证夹水，脐下悸，欲作奔豚者，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。此方为桂枝甘草汤加半斤茯苓、十五枚大枣而成。桂枝、甘草治桂枝甘草汤证，茯苓、大枣健脾利水定悸。
桂枝甘草汤证夹水，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。此方为桂枝甘草汤加三两茯苓、二两白术而成。桂枝、甘草平冲，茯苓、白术健胃祛水。
桂枝甘草汤证夹水，呕者，或心下悸者，茯苓甘草汤主之。此方为桂枝甘草汤加二两茯苓、三两生姜而成。桂枝、甘草平冲，茯苓、生姜祛水止呕定悸。茯苓桂枝甘草大枣汤、茯苓桂枝白术甘草汤、茯苓甘草汤三者皆有茯苓、桂枝，称为苓桂剂，基本功效皆为平冲利水，但又有区别，临证当分辨。
病案举例
笔者于2014年12月5日，正值天冷作雨，外出感冒，喷嚏时发，微恶寒，因忙未治，遂添衣厚被度日，过五日，冷雨依旧，病未解而加重，证见：恶寒重，身体虚羸，喷嚏频作，清水鼻涕不断，低热头昏，项强无汗，大便稀溏，小便偏少，舌质淡胖齿痕，苔水滑，脉浮数细无力。
处方：麻黄12克，桂枝40克，生姜40克，大枣40克，炙甘草30克，茯苓40克，炒白术40克，葛根50克。取一剂，水煎600毫升。
温服200毫升，覆被啜粥以迫汗，汗后，表不解。4小时后再服200毫升，如前法，两服尽，至夜7时，病仍未解反大汗不止，恶风甚重，不得去被下床，项强波及后背，甚则股内痉挛扯痛，脉浮数而细虚重。知药不对证，发汗利水太过，病转阴寒重证而致痉病发作，其表未解，水湿尚在，漏汗不止，仍以解表止汗为要，同时加大助阳助热之品。遂更方。
处方：桂枝40克，芍药40克，生姜40克，大枣40克，炙甘草30克，炒白术40克，葛根50克，炮附子60克，细辛30克。一剂，先煎葛根、炮附子、细辛80分钟，再同煎余药40分钟，煎取600毫升。温服200毫升，即覆被倒头睡去，凌晨约4时醒来，汗即止，体表肌肉缓和，恶风减轻，喷嚏未发，脉仍浮数无力，知方证相合，再温服200毫升，睡至早8时起，诸证悉除，第三服减量分三次一日内服尽，以巩固疗效，三服尽病症大获痊愈而恢复工作。
按：病初微恶寒，表证轻，可与少量桂枝汤治之。病过五日，因劳累过度，正气受伤，表证加重，虽无汗不得用麻黄，水湿较轻，单用白术即可，阳气已伤，当酌加少量附子。然而首剂以桂枝去芍药加茯苓白术汤合桂枝加葛根汤加麻黄治之，方不对证，且一误再误，发汗太过，病转为阴寒重证，漏汗不止，但未至下利清谷而里气尚可。故而再剂以桂枝加附子汤合桂枝加葛根汤加白术、细辛以治之。附子、细辛乃助阳助热之品，因阴寒较重，故大量用之，合解表之桂姜，配祛水之白术，加解痉之芍药葛根，诸药相伍，共同解表止汗，助阳助热，解痉祛水而诸证速愈。可见仲景方配伍严谨，灵活变通，临床若辨证准确，确能一剂知，二剂愈，效如桴鼓。
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