加载中…桂枝汤，什么时候加附子？
(2025-07-31 17:01:23)
桂枝汤，什么时候加附子？
摘自2025-7-30中国中医药报
张英栋 山西省中西医结合医院 施飞壮 广东省深圳市宝安纯中医治疗医院
宋本《伤寒论》第20条曰：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”“小便难”者用桂枝加附子汤，那么“小便数”者能用桂枝加附子汤吗？另外用桂枝汤加附子的机理又是什么？以下详叙。
以许叔微医案解读第29条
宋代名医许叔微在其《普济本事方》中记载：有一士人，得太阳证。因发汗，汗不止，恶风，小便涩，足挛曲而不伸。予诊其脉浮而大。浮为风，大为虚。予曰：在仲景方中有两证，大同小异。一则小便难，一则小便数，因药稍差，有千里之失，仲景第七证云：太阳病发汗，遂漏不止。其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤。第十六证云：伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也，得之便厥，咽中干，烦躁吐逆。一则漏风，小便难，一则自汗小便数。或恶风，或恶寒，病名不同也，予用桂枝加附子汤。三啜而汗止，复佐以芍药甘草汤，足便得伸。
许叔微将《伤寒论》第20条“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”和第29条“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也，得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆”相互参照，指出“一则漏风，小便难，一则自汗小便数”，二者表面上“病名不同也”，实则“大同小异”——前者为过汗导致下焦阳气不足；后者本有下焦阳气不足。二者治疗均予桂枝加附子汤。
李心机解读第29条
山东中医药大学教授李心机《赵刻宋本伤寒论疏证》中解释第30条时指出：“‘病形象桂枝，因加附子参其间’是对第29条的第一段和本条第一句的进一步阐释，即病形虽像桂枝汤证，但却不是桂枝汤证，而是桂枝加附子汤证。其中‘增桂令汗出，附子温经’是对前一句的自注文，即‘增桂令汗出’是……‘反与桂枝，欲攻其表’误治的后果。‘附子温经’说明‘因加附子参其间’的目的，是因为‘亡阳故也’。”
李心机认为，“病形象桂枝，因加附子参其间”是对第29条初始证候（误治前）的本质揭示：其外在虽似桂枝汤证，内里已存在下焦阳气显在或潜在不足，治疗应该用桂枝加附子汤。后文“增桂令汗出，附子温经，亡阳故也”进一步点明加“附子”的意义：“增桂令汗出”指出误用桂枝汤发汗之弊端；“亡阳故也”则指明加附子的核心原因——救治显在或潜在的下焦阳气不足。第30条实为阐明第29条“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急”的本质。第29条的本质为内里已存在下焦阳气显在或潜在不足背景的“伤寒”，治疗当以桂枝加附子汤温阳与充卫兼顾（关于“充卫”的功效表述，可参考《桂枝汤新解》系列文章《桂枝汤是治疗“卫气不和”的》《桂枝汤是“发汗的”》和《桂枝汤“解肌”，力量并不弱》等；关于“温阳”的功效表述，是合“附子温经，亡阳故也”而成）。
桂枝加附子汤为第29条正治
宋本《伤寒论》第20条明言“小便难”者，“桂枝加附子汤主之” 。综前所述，通过许叔微医案解读及李心机教授对第29条的解析可以得出“小便数”，而“反与桂枝，欲攻其表”为误治，正治当予桂枝加附子汤。由此可知，无论小便异常表现为“难”或“数”或其他何种形式，只要有下焦阳气显在或潜在不足的“太阳病”或“伤寒”均可用治桂枝加附子汤。
为加深对桂枝加附子汤的应用理解，试析以下二则医案。
案一 吴鞠通医案
癸亥，二月十六日，唐氏，五十六岁，太阳中风，漏汗，桂枝加附子汤主之。
桂枝六钱 焦白芍四钱 生姜三片 炙甘草三钱，熟附子三钱 大枣去核，三枚。
煮三杯，分三次缓缓服。
十七日，中风漏汗，兼之肾水上凌心，心悸腹痛，昨用桂枝加附子汤，诸症悉退。
案二 大汗亡阳案
王某某，男，29岁,农民。住院号4572。1952年10月12日入院。
患者因慢性骨髓炎住院二月余。一天下午感到怕冷，头痛。医者给予非那西汀0.2g、匹拉米洞0.2g，一次服下，约半小时许，大汗不止，恶风，尿急而无尿液，急邀中医会诊。
检查：形体消瘦，面色萎黄，表情惶恐，全身大汗淋漓，四肢拘急，坐卧不宁，状甚危笃，脉沉微而数。诊为大汗亡阳。
处方：桂枝10g，甘草6g，白芍10g，附子10g，生姜1片，大枣3枚。水煎服。
当即配药煎服，服一剂汗止而愈。
（摘编自于鸪忱《大汗亡阳》，山东中医学院学报，1979年）
此二则医案均收效迅捷，或“昨用……诸症悉退”，或“一剂汗止而愈”。其共同背景皆为误汗过汗（前者“太阳中风，漏汗”，后者服西药过汗）。两案皆效仿《伤寒论》第20条“漏汗”证治，虽方中诸药剂量未尽合经方本来之比例，然效果显著。若能精确剂量比例，疗效或可更佳。
回看许叔微《普济本事方》中所载医案：“有一士人，得太阳证。因发汗，汗不止，恶风，小便涩，足挛曲而不伸……予用桂枝加附子汤。三啜而汗止，复佐以芍药甘草汤，足便得伸。”许叔微医案前半部分症状极似《伤寒论》第20条的内容；其“足挛曲而不伸”的症状及后续“复佐以芍药甘草汤，足便得伸”的治疗，又与第29条之“脚挛急”及“厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”相呼应。警示学者研习《伤寒论》当做到：前后条文需活学；条文症状需活看；对治方药需活用。重点是要学会透过症状之表象参悟症状背后之病变机理。
进而思之，宋本《伤寒论》第29条“反与桂枝，欲攻其表”是否可以导致第20条“发汗，遂漏不止”？其“四肢微急，难以屈伸”是否与第29条“脚挛急”极为相似？若如此，第20条之“四肢微急，难以屈伸”是否亦可采用第29条治法，适时佐用芍药甘草汤？那么，第20条与第29条便由看似关联不紧之条文，转变为可相互参照、紧密关联的条文。推而广之，《伤寒论》中又有多少类似的条文？值得学者深入思考、关联研究。
综上所述，桂枝加附子汤乃仲景先圣治疗过汗伤阳、小便异常之良方。一味附子，便将桂枝汤由“攻表”方剂转变为“温阳与充卫兼顾”之方。无论是“小便难”，抑或是“小便数”，抑或是其他何种异常，只要有下焦阳气显在或潜在不足，就可以使用桂枝加附子汤。临症体会仲景先圣条文深意，不可“死于句下”。活学、活看、活用，“以《伤寒论》解读《伤寒论》”（李心机教授语），从同时学习、参看第20条和第29条开始。
摘自2025-7-30中国中医药报
张英栋 山西省中西医结合医院 施飞壮 广东省深圳市宝安纯中医治疗医院
宋本《伤寒论》第20条曰：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”“小便难”者用桂枝加附子汤，那么“小便数”者能用桂枝加附子汤吗？另外用桂枝汤加附子的机理又是什么？以下详叙。
以许叔微医案解读第29条
宋代名医许叔微在其《普济本事方》中记载：有一士人，得太阳证。因发汗，汗不止，恶风，小便涩，足挛曲而不伸。予诊其脉浮而大。浮为风，大为虚。予曰：在仲景方中有两证，大同小异。一则小便难，一则小便数，因药稍差，有千里之失，仲景第七证云：太阳病发汗，遂漏不止。其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤。第十六证云：伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也，得之便厥，咽中干，烦躁吐逆。一则漏风，小便难，一则自汗小便数。或恶风，或恶寒，病名不同也，予用桂枝加附子汤。三啜而汗止，复佐以芍药甘草汤，足便得伸。
许叔微将《伤寒论》第20条“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”和第29条“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也，得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆”相互参照，指出“一则漏风，小便难，一则自汗小便数”，二者表面上“病名不同也”，实则“大同小异”——前者为过汗导致下焦阳气不足；后者本有下焦阳气不足。二者治疗均予桂枝加附子汤。
李心机解读第29条
山东中医药大学教授李心机《赵刻宋本伤寒论疏证》中解释第30条时指出：“‘病形象桂枝，因加附子参其间’是对第29条的第一段和本条第一句的进一步阐释，即病形虽像桂枝汤证，但却不是桂枝汤证，而是桂枝加附子汤证。其中‘增桂令汗出，附子温经’是对前一句的自注文，即‘增桂令汗出’是……‘反与桂枝，欲攻其表’误治的后果。‘附子温经’说明‘因加附子参其间’的目的，是因为‘亡阳故也’。”
李心机认为，“病形象桂枝，因加附子参其间”是对第29条初始证候（误治前）的本质揭示：其外在虽似桂枝汤证，内里已存在下焦阳气显在或潜在不足，治疗应该用桂枝加附子汤。后文“增桂令汗出，附子温经，亡阳故也”进一步点明加“附子”的意义：“增桂令汗出”指出误用桂枝汤发汗之弊端；“亡阳故也”则指明加附子的核心原因——救治显在或潜在的下焦阳气不足。第30条实为阐明第29条“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急”的本质。第29条的本质为内里已存在下焦阳气显在或潜在不足背景的“伤寒”，治疗当以桂枝加附子汤温阳与充卫兼顾（关于“充卫”的功效表述，可参考《桂枝汤新解》系列文章《桂枝汤是治疗“卫气不和”的》《桂枝汤是“发汗的”》和《桂枝汤“解肌”，力量并不弱》等；关于“温阳”的功效表述，是合“附子温经，亡阳故也”而成）。
桂枝加附子汤为第29条正治
宋本《伤寒论》第20条明言“小便难”者，“桂枝加附子汤主之” 。综前所述，通过许叔微医案解读及李心机教授对第29条的解析可以得出“小便数”，而“反与桂枝，欲攻其表”为误治，正治当予桂枝加附子汤。由此可知，无论小便异常表现为“难”或“数”或其他何种形式，只要有下焦阳气显在或潜在不足的“太阳病”或“伤寒”均可用治桂枝加附子汤。
为加深对桂枝加附子汤的应用理解，试析以下二则医案。
案一 吴鞠通医案
癸亥，二月十六日，唐氏，五十六岁，太阳中风，漏汗，桂枝加附子汤主之。
桂枝六钱 焦白芍四钱 生姜三片 炙甘草三钱，熟附子三钱 大枣去核，三枚。
煮三杯，分三次缓缓服。
十七日，中风漏汗，兼之肾水上凌心，心悸腹痛，昨用桂枝加附子汤，诸症悉退。
案二 大汗亡阳案
王某某，男，29岁,农民。住院号4572。1952年10月12日入院。
患者因慢性骨髓炎住院二月余。一天下午感到怕冷，头痛。医者给予非那西汀0.2g、匹拉米洞0.2g，一次服下，约半小时许，大汗不止，恶风，尿急而无尿液，急邀中医会诊。
检查：形体消瘦，面色萎黄，表情惶恐，全身大汗淋漓，四肢拘急，坐卧不宁，状甚危笃，脉沉微而数。诊为大汗亡阳。
处方：桂枝10g，甘草6g，白芍10g，附子10g，生姜1片，大枣3枚。水煎服。
当即配药煎服，服一剂汗止而愈。
（摘编自于鸪忱《大汗亡阳》，山东中医学院学报，1979年）
此二则医案均收效迅捷，或“昨用……诸症悉退”，或“一剂汗止而愈”。其共同背景皆为误汗过汗（前者“太阳中风，漏汗”，后者服西药过汗）。两案皆效仿《伤寒论》第20条“漏汗”证治，虽方中诸药剂量未尽合经方本来之比例，然效果显著。若能精确剂量比例，疗效或可更佳。
回看许叔微《普济本事方》中所载医案：“有一士人，得太阳证。因发汗，汗不止，恶风，小便涩，足挛曲而不伸……予用桂枝加附子汤。三啜而汗止，复佐以芍药甘草汤，足便得伸。”许叔微医案前半部分症状极似《伤寒论》第20条的内容；其“足挛曲而不伸”的症状及后续“复佐以芍药甘草汤，足便得伸”的治疗，又与第29条之“脚挛急”及“厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”相呼应。警示学者研习《伤寒论》当做到：前后条文需活学；条文症状需活看；对治方药需活用。重点是要学会透过症状之表象参悟症状背后之病变机理。
进而思之，宋本《伤寒论》第29条“反与桂枝，欲攻其表”是否可以导致第20条“发汗，遂漏不止”？其“四肢微急，难以屈伸”是否与第29条“脚挛急”极为相似？若如此，第20条之“四肢微急，难以屈伸”是否亦可采用第29条治法，适时佐用芍药甘草汤？那么，第20条与第29条便由看似关联不紧之条文，转变为可相互参照、紧密关联的条文。推而广之，《伤寒论》中又有多少类似的条文？值得学者深入思考、关联研究。
综上所述，桂枝加附子汤乃仲景先圣治疗过汗伤阳、小便异常之良方。一味附子，便将桂枝汤由“攻表”方剂转变为“温阳与充卫兼顾”之方。无论是“小便难”，抑或是“小便数”，抑或是其他何种异常，只要有下焦阳气显在或潜在不足，就可以使用桂枝加附子汤。临症体会仲景先圣条文深意，不可“死于句下”。活学、活看、活用，“以《伤寒论》解读《伤寒论》”（李心机教授语），从同时学习、参看第20条和第29条开始。
损其心者
调其营卫
——桂枝加龙骨牡蛎汤治遗精一则医案学习心得
摘自2025-7-30中国中医药报
卢雪莲 湖北中医药大学
论及遗精，人多宗“肾精不藏”之说，即病因病机多从肾虚不能固藏精液考虑，论治多从补肾固精止遗入手。其实，精之封藏在于肾，精之主宰却在心神，因心神妄动而扰动精室以致精液遗泄于下，临床亦不少见，正如《黄帝内经》所言“不知持满，不时御神”。
至于其治疗，则宜安定心神、固摄精窍，张仲景的桂枝加龙骨牡蛎汤正是为此而设，这也是“损其心者，调其营卫”（《难经》）思想的具体呈现。笔者在研习《中医自学丛书》第7分册时，发现河北省名中医王云凯运用此方治疗遗精的典型医案，其辨证精准、用药巧妙。现结合该案例，试阐发其治疗机理如下，以飨同道。
李某，男，29岁。年少无知，误犯手淫，婚后恣情纵欲，不知珍惜，初遂身疲腰酸，但不甚觉，渐渐夜不安寐，寐则交合遗精，头晕耳鸣，动则汗出，短气心悸。舌质淡红，苔薄少，脉轻取厥厥动摇，按之微而紧急。辨证治疗：服药多时，用滋阴剂遗泄反剧；投温补剂反增梦扰。后思仲景“脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之”，正与本证脉象相合，遂拟：桂枝10g，炒白芍15g，炙甘草10g，龙骨25g，牡蛎25g，茯苓15g，合欢花12g，生姜3片，大枣10枚。水煎服，每日1剂。连进15剂，遗泄已止，诸症暂减，后用左归丸滋填收功。
本案患者属典型的“神不摄精”，即青壮年心神妄动、手淫纵欲后以致精液遗泄于下，而继发的精气、阴血损耗。正如《金匮翼》所载：“动于心者，神摇于上，而精遗于下也……少年伶俐之人，多有此病。”从常理上来说，纵欲日久随着精微物质的丢失，体内之精气、阴血都会出现不同程度的损耗，所现的身疲腰酸、头晕耳鸣、短气心悸、动则汗出等症是其应有表现，并无特殊之处，所以常规投以滋阴、温补等剂疗效不佳。破解的关键之处在于找到精微物质遗泄的源头，其脉动而微紧显然有别于常规的精气、阴血损耗之脉，或可提供线索。
张仲景明言“阴阳相抟，名曰动”，又云“动则为惊”，所以其脉动当为心中欲念扰动而致气机、精血、阳气杂糅的状态，而脉微紧亦是气机被抑的征象，恰如《金匮要略心典》所言：“脉得诸芤动微紧者，阴阳并乖，而伤及其神与精也，故男子失精，女子梦交。”
发病机制既已明确，治疗则需紧密契合。《大学》明言：“知所先后，则近道矣。”此案患者显然是心神不定、欲念扰动在前，才是源头；而继发精气、阴血损耗在后，当为支流。是以临床上擒贼先擒王，治疗宜镇心安神以探其源，佐以收摄固涩以溯其流。其中，桂枝汤调和营卫以定心神，是基于心为营卫之本的密切联系，遵《难经》“损其心者，调其营卫”之理而采取的间接治法。龙骨、牡蛎之用有二，一者固摄阴窍以止精遗，二者潜镇心神以平神动。亦即《神农本草经》所言龙骨“主心腹鬼疰，精物老魅……女子漏下……小儿热气惊痫”，牡蛎“主……惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白”。加茯苓宁心安神、合欢花舒畅气机。药服至15剂而遗泄得止，待精血流失源头得除，再用填补之药则无徒劳之患，故再用左归丸滋填精血之品而竟获全功。
临床上遗精从常规治疗无效，特别是青壮年欲念妄动而素体不虚者，可以从心神的主宰失职考虑，而以桂枝加龙骨牡蛎汤加减治疗，常能收获良效。
——桂枝加龙骨牡蛎汤治遗精一则医案学习心得
摘自2025-7-30中国中医药报
卢雪莲 湖北中医药大学
论及遗精，人多宗“肾精不藏”之说，即病因病机多从肾虚不能固藏精液考虑，论治多从补肾固精止遗入手。其实，精之封藏在于肾，精之主宰却在心神，因心神妄动而扰动精室以致精液遗泄于下，临床亦不少见，正如《黄帝内经》所言“不知持满，不时御神”。
至于其治疗，则宜安定心神、固摄精窍，张仲景的桂枝加龙骨牡蛎汤正是为此而设，这也是“损其心者，调其营卫”（《难经》）思想的具体呈现。笔者在研习《中医自学丛书》第7分册时，发现河北省名中医王云凯运用此方治疗遗精的典型医案，其辨证精准、用药巧妙。现结合该案例，试阐发其治疗机理如下，以飨同道。
李某，男，29岁。年少无知，误犯手淫，婚后恣情纵欲，不知珍惜，初遂身疲腰酸，但不甚觉，渐渐夜不安寐，寐则交合遗精，头晕耳鸣，动则汗出，短气心悸。舌质淡红，苔薄少，脉轻取厥厥动摇，按之微而紧急。辨证治疗：服药多时，用滋阴剂遗泄反剧；投温补剂反增梦扰。后思仲景“脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之”，正与本证脉象相合，遂拟：桂枝10g，炒白芍15g，炙甘草10g，龙骨25g，牡蛎25g，茯苓15g，合欢花12g，生姜3片，大枣10枚。水煎服，每日1剂。连进15剂，遗泄已止，诸症暂减，后用左归丸滋填收功。
本案患者属典型的“神不摄精”，即青壮年心神妄动、手淫纵欲后以致精液遗泄于下，而继发的精气、阴血损耗。正如《金匮翼》所载：“动于心者，神摇于上，而精遗于下也……少年伶俐之人，多有此病。”从常理上来说，纵欲日久随着精微物质的丢失，体内之精气、阴血都会出现不同程度的损耗，所现的身疲腰酸、头晕耳鸣、短气心悸、动则汗出等症是其应有表现，并无特殊之处，所以常规投以滋阴、温补等剂疗效不佳。破解的关键之处在于找到精微物质遗泄的源头，其脉动而微紧显然有别于常规的精气、阴血损耗之脉，或可提供线索。
张仲景明言“阴阳相抟，名曰动”，又云“动则为惊”，所以其脉动当为心中欲念扰动而致气机、精血、阳气杂糅的状态，而脉微紧亦是气机被抑的征象，恰如《金匮要略心典》所言：“脉得诸芤动微紧者，阴阳并乖，而伤及其神与精也，故男子失精，女子梦交。”
发病机制既已明确，治疗则需紧密契合。《大学》明言：“知所先后，则近道矣。”此案患者显然是心神不定、欲念扰动在前，才是源头；而继发精气、阴血损耗在后，当为支流。是以临床上擒贼先擒王，治疗宜镇心安神以探其源，佐以收摄固涩以溯其流。其中，桂枝汤调和营卫以定心神，是基于心为营卫之本的密切联系，遵《难经》“损其心者，调其营卫”之理而采取的间接治法。龙骨、牡蛎之用有二，一者固摄阴窍以止精遗，二者潜镇心神以平神动。亦即《神农本草经》所言龙骨“主心腹鬼疰，精物老魅……女子漏下……小儿热气惊痫”，牡蛎“主……惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白”。加茯苓宁心安神、合欢花舒畅气机。药服至15剂而遗泄得止，待精血流失源头得除，再用填补之药则无徒劳之患，故再用左归丸滋填精血之品而竟获全功。
临床上遗精从常规治疗无效，特别是青壮年欲念妄动而素体不虚者，可以从心神的主宰失职考虑，而以桂枝加龙骨牡蛎汤加减治疗，常能收获良效。
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