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(2025-07-26 19:09:07)
贾跃进临证“四个注重”及其运用
摘自2025-7-25中国中医药报
李珠怀 山西省晋中市平遥鹊景康堂中医诊所
贾跃进系山西中医药大学附属医院主任医师，学验俱丰。笔者将其治疗思想总结为“四个注重”：注重一个模式，突出辨证；注重一个脏器，从肝论治；注重一个枢纽，顾护脾胃；注重一个气机，重视通腑。现简单阐述，并附三则验案以体现“四个注重”的具体运用。
四个注重
注重一个模式，突出辨证
贾跃进强调“辨体—辨病—辨证”于一体的临床诊疗模式，将体质、病症与证候之间的内在联系有机结合。临床上，贾跃进在兼顾患者体质的基础上，根据病种对应的证型找出相应的治法以及对应的方剂，采用“抓主症用主方，兼症加减予以治疗”的思路。抓住主症也就抓住了病机，同时兼顾伴随症状，而后可以“辨证析机、因机立法、以法系方、据方用药”，进而实现“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪”。
同时，拟方要做到君臣佐使主次分明，用主方的同时随兼症加减，力求用药精准。例如：对于失眠患者，通过四诊辨证论治定出主方，再根据兼症进行加减，有小腿抽筋加木瓜；眼干眼涩、视物模糊加菊花；口干、易上火但胃怕凉加芦根、薄荷；头蒙头沉、健忘加石菖蒲、郁金、远志；大便不畅、腹胀加厚朴、炒莱菔子、炒枳实；小便不利加车前子、猪苓、泽泻；身痒加浮萍、蝉蜕、白蒺藜；连续喷嚏加乌梅。
注重一个脏器，从肝论治
贾跃进临证中注重调气为先，从肝论治。现代社会竞争激烈，生活节奏快，生存压力大，多追求物质条件，普遍存在所愿难遂、焦虑忧郁，人们不同程度存在着情志不遂导致的肝郁气滞。贾跃进深刻领悟《黄帝内经》中“百病皆生于气”的观念，强调“气机调和，人即和安，气机失调，人即患病”，治疗时突出从肝论治。
清代医家周学海《读医随笔》言：“医者善于调肝，乃善治百病。”临床上，贾跃进从肝论治时，根据实际情况采用疏肝、泻肝、柔肝、清肝、平肝、抑肝、补肝等法。如对肝胆实火型，常用龙胆泻肝丸来苦寒直折、清泻肝火；对肝阳上亢型，多用天麻钩藤饮来平肝息风、清热安神；对肝郁痰热型，多用柴芩温胆汤来疏肝解郁、清热化痰；对肝郁风痰上扰型，多用半夏白术天麻汤来平肝息风、健脾化痰。
注重一个枢纽，顾护脾胃
顾护脾胃并不是单一使用补脾补虚之药。临床中，贾跃进多用党参、白术、陈皮、半夏、茯苓、薏苡仁、生麦芽等来实现健脾和胃。党参补脾益肺，是补益脾肺虚弱的常用药，与补气健脾除湿的白术、茯苓同用，共奏健脾强脾之效。陈皮祛湿化痰且气味芳香，可助脾运化，收到实脾之功。陈皮、半夏、茯苓是二陈汤的主要成分，能燥湿化痰、理气和中。半夏入脾、胃经，能化中焦痰湿，还能和胃降逆，起到助脾胃运化的作用。茯苓味甘而淡，甘能补，淡能渗，既能利水渗湿，又能健脾扶正。薏苡仁甘淡微寒，能健脾益胃、祛湿消肿。
此外，贾跃进还喜用生麦芽来顾护脾胃，常用量是30g。麦芽甘、平，入脾胃经，可助脾胃运化。贾跃进认为，麦芽秉受春生之气，能疏肝而无温燥劫阴之嫌，可起到调和肝脾的功效。正如张锡纯在《医学衷中参西录》中所言：“大麦芽性平，味微酸……虽为脾胃之药，而实善舒肝气。”
注重一个气机，重视通腑
贾跃进在气机调理中尤其注重升降出入中的降，采用通腑来调畅气机。现代人们生活水平相比以往提高了很多，许多人过食肥甘厚味，又缺乏锻炼，故脾虚湿盛，湿阻气滞，表现为腑气不畅。通腑可以顺应六腑的特性，六腑气机正常下降，人体才能正常消化吸收水谷精微。同时，通腑有助于促进肠胃的蠕动，加快新陈代谢，促进全身气机的升降流动，所以通腑也间接起到升清阳之气的作用。如《儒门事亲》所言：“《内经》一书，惟以气血通流为贵。世俗庸工，惟以闭塞为贵。又止知下之为泻，又岂知《内经》之所谓下者，乃所谓补也。陈去而肠胃洁，癥瘕尽而荣卫昌。不补之中，有真补者存焉。”
遇到大便不畅的患者，贾跃进最常用枳实配伍炒莱菔子，枳实常用10~18g，炒莱菔子常用15~20g。炒莱菔子质润多脂，降气开郁而不伤阴。其降气除胀之力类似枳实、厚朴，而降气通便之力则优于枳实、厚朴。枳实作用于肠偏上，炒莱菔子作用于肠偏下，两者配合共同通畅肠腑，而且相对大黄、芒硝而言，药性平和，无久用伤正气之虑。
验案举隅
案一
李某，女，34岁，2024年4月11日初诊。主诉：头晕3年余。患者自述3年前流产后出现头晕，2年前分娩后加重，自服气血康口服液可缓解。刻下：间断头晕目眩，经期和月经结束后5天内严重，偶伴呕。平素急躁易怒，怕风怕冷，项僵，受风后头顶针刺样阵痛、耳朵疼，脱发厉害，神疲乏力。纳可，喜热饮，眠差，入睡困难，睡后易醒，每夜醒2~3次，醒后难再眠。小便正常，大便日一行，不成形。月经周期28~32天，持续4~5天，昨日月经至，色、质、量正常。舌胖、边尖红，脉沉弦。
诊断：眩晕（心脾两虚，肝郁血瘀）。
处方：炙黄芪30g，太子参20g，炒白术20g，茯苓30g，当归10g，白芍20g，柴胡10g，香附10g，川牛膝12g，炒僵蚕10g，黄芩15g，炒薏苡仁45g。7剂，水煎服，日1剂
4月23日二诊：服上药2剂后眩晕明显好转，仍脱发，头面油腻，怕冷，后背至头枕部甚，纳可，入睡难，易醒，多虑，二便正常。舌有齿痕，脉细弦。守上方加羌活8g、葛根20g。7剂，煎服法同上。
5月6日三诊：药后基本未头晕。近脱发减少，仍头油腻，背冷好转，时心烦，纳可，睡眠好转，近仅醒1次。近大便不畅，小便正常。舌尖红，有齿痕，脉细弦。守上方减太子参，加炒莱菔子15g。7剂，煎服法同上。
5月23日四诊：药后头晕明显好，5月12日经至后又发作，经停3天后晕止。心烦好转，脱发减少，仍头面油腻，怕风怕冷，后背甚。纳可，入睡可，夜醒一次，醒后难再眠。大便不畅，小便调。齿痕，脉细。守上方减羌活，加合欢皮20g、炒枳实6g。7剂，煎服法同上。
6月2日五诊：药后睡眠、项僵明显好转。停药后偶头晕，平躺即消失，时晨头蒙，仍乏力，怕风怕凉，脱发，头面油腻。纳可，近二便正常。齿痕，脉弦。守上方加郁金15g。7剂，煎服法同上。
6月20日六诊：6月14日经至时头晕明显好转，仅略头晕。近纳可，上午疲乏，眠安。大便不成形，不畅。仍项僵，脱发，头面油腻。齿痕，脉弦。守上方减合欢皮，加炒芡实30g、土茯苓20g。7剂，煎服法同上。
按 本案患者较瘦弱，流产后失血伤阴，分娩后气血更虚，导致心脾两虚。脾虚运化失常，水湿内停，清窍失养则出现眩晕。经期时，气血下注胞宫，全身气血更显不足，脑窍失养加重，且“血虚生风”，故其经期和月经结束后表现出眩晕加重。急躁易怒、脉弦等，为肝郁化火之征。治疗时抓住心脾两虚的主症，用归脾汤作为主方来补益心脾。当归、白芍、柴胡、香附养血柔肝、疏肝解郁，符合“治风先治血，血行风自灭”的理念。太子参、白术、茯苓、炒薏苡仁可除湿健脾。同时，依据兼症加减用药，患者有项僵、头顶刺痛、耳朵疼等瘀血阻滞表现，故用川牛膝活血、引血下行，羌活配葛根来祛风通络，缓解背冷、颈僵。治疗时注重“辨体—辨病—辨证”有机结合，紧扣病机，对症施治，故疗效显著。
案二
姚某，女，48岁，2023年10月31日初诊。主诉：入睡困难1年余。刻下：入睡困难，夜10点上床，睡前烘热汗出，1小时后方可入睡。多梦，易醒，醒后或难再眠。5点起床，起床后头蒙重、唇鼻干、视物不清。烦躁，健忘，精神尚可，腿脚冷。纳差，喜热饮，大便日一行，质稀、黏。尿频尿急。舌胖，脉细弦。绝经1年。既往有甲状腺功能减退病史。
诊断：失眠（冲任失调，肝郁脾虚）。
处方：知母15g，黄柏10g，仙茅6g，仙灵脾6g，生地黄20g，山茱萸20g，牡丹皮15g，合欢皮20g，制远志10g，茯苓30g，菊花12g，炒薏苡仁45g，炙甘草10g。7剂，水煎服，日1剂。
11月16日二诊：药后烘热汗出好转。仍遇事眠差，半夜醒后或难再眠，次日偶头重、腿关节胀。心情差，想哭，不欲交流，口干，鼻干。纳差，不思饮，不能饮凉。大便不成形，小便频。舌淡，脉细弦。守上方减菊花，加党参20g、川牛膝12g、香附10g。7剂，煎服法同上。
11月30日三诊：药后烘热汗出明显减轻，近眠可，纳可，心情可，大便时不成形。舌胖，脉细弦。守上方知母减为10g，加玫瑰花10g。7剂，煎服法同上。
12月21日四诊：烘热汗出明显好转，近眠可，纳少，心情急躁易怒，大便成形，小便可。舌胖，脉细弦。守上方减川牛膝，加柴胡10g。7剂，煎服法同上。
按 冲任失调是更年期失眠女性的常见证型，主要病机是冲脉、任脉功能失常，同时肝肾亏虚而引发气血紊乱、阴阳失衡。该患者烘热汗出症状是阴虚火旺的表现，又有腿脚冷，提示肾阳也虚，所以用二仙汤为主方加减治疗。知母、黄柏滋肾阴而泻虚火，仙茅、仙灵脾温肾阳、补肾精，辛温助命门而调冲任。佐以生地黄、山茱萸滋补肝肾，柴胡、香附疏肝解郁，菊花滋阴降火，茯苓、薏苡仁健脾利湿，合欢皮、远志安神助眠。二诊时烘热减轻，但情绪问题明显，加党参补气、香附疏肝、牛膝引血下行。三诊病情好转，加玫瑰花强化疏肝。四诊仍有急躁，加柴胡强化疏肝。处方准确把握更年期女性“肾虚为本，肝郁为标，脾虚为变”的病机传变规律，药物配伍主次分明，效果显著，诸症皆得改善。
案三
谷某，女，81岁，2023年10月26日初诊。主诉：间断头痛10余年，近1月加重，诱因不明。刻下：头顶痛，时流泪，迎风甚，耳聋，时脑鸣，急躁易怒，近半年脱发甚。纳可，可凉饮。夜口干，时眠差，多梦，常夜寐呼喊。大便干，1~3日一行，小便正常。舌胖齿痕，脉弦。既往：2016年头颅CT示：腔隙性脑梗塞。2023年肺CT示：右肺上叶磨玻璃结节0.6×0.5cm，右肺上叶后段钙灶化。
诊断：头痛（肝郁痰热）。
处方：柴胡10g，黄芩12g，清半夏9g，太子参20g，生龙骨（先煎）30g，生牡蛎（先煎）30g，礞石（先煎）15g，石菖蒲10g，郁金15g，川牛膝12g，枳实15g，厚朴20g，蜈蚣3g，炒莱菔子20g。7剂，水煎服，日1剂。
11月2日二诊：近头痛、流泪好转，多梦好转，仍脱发，纳可，夜口干，二便正常。舌胖，脉弦。守上方加醋鳖甲（先煎）12g、生地黄15g。7剂，煎服法同上。
11月9日三诊：近未头痛，眠可，夜大喊大叫明显减少，多梦亦明显减少，迎风流泪亦好转，二便正常。舌胖，脉弦细。守上方减生龙骨，加浙贝母15g。7剂，煎服法同上。
11月23日四诊：近未头痛，多梦时偶大喊。纳可，晨口干。二便正常。舌胖，脉细弦。予膏方：生黄芪300g，党参200g，炒白术200g，茯苓300g，炒山药300g，清半夏90g，陈皮100g，石菖蒲100g，郁金150g，浙贝母150g，生牡蛎（先煎）300g，礞石（先煎）100g，醋鳖甲（先煎）150g，柴胡100g，黄芩120g，元胡150g，川牛膝120g，鸡内金100g，夏枯草150g，生麦芽300g，阿胶（烊化）200g，蜂蜜400g，黄酒200ml。熬制成膏，早晚各冲服10g。
按 头为诸阳之会、清阳之府，五脏六腑精华之气皆上注于头。头痛可见于任何年龄段，外邪侵袭、肝阳上亢、痰蒙清窍、气滞血瘀、气血亏虚等均可致头痛，但老年人则多兼虚。《素问•五脏生成》曰：“是以头痛巅疾，下虚上实。”该患者头顶痛严重，并且年龄已大、病程已久，形成虚实夹杂症候。患者既有头痛、脑鸣、失眠、流泪、口干等躯体表现，又有噩梦纷纷、夜寐喊叫、急躁易怒等精神症状，属阴阳错杂之症，故用攻补杂合的柴胡加龙骨牡蛎汤来和解少阳、疏肝解郁、镇惊安神，配合枳实、炒莱菔子通腑泄热、畅通气机，蜈蚣搜风止痉、通络止痛。药后患者头痛、多梦症状明显改善。《景岳全书•头痛》曰：“凡诊头痛者，当先审久暂，次辨表里。盖暂痛者，必因邪气；久病者，必兼元气……所以暂病者当重邪气，久病者当重元气。”考虑患者年岁已高，久病伤元，气血亏虚，所以用柴胡加龙骨牡蛎汤合归脾汤加减制成膏方，通腑选用枳实、莱菔子，不致伤正，慢慢调治，以固疗效。
摘自2025-7-25中国中医药报
李珠怀 山西省晋中市平遥鹊景康堂中医诊所
贾跃进系山西中医药大学附属医院主任医师，学验俱丰。笔者将其治疗思想总结为“四个注重”：注重一个模式，突出辨证；注重一个脏器，从肝论治；注重一个枢纽，顾护脾胃；注重一个气机，重视通腑。现简单阐述，并附三则验案以体现“四个注重”的具体运用。
四个注重
注重一个模式，突出辨证
贾跃进强调“辨体—辨病—辨证”于一体的临床诊疗模式，将体质、病症与证候之间的内在联系有机结合。临床上，贾跃进在兼顾患者体质的基础上，根据病种对应的证型找出相应的治法以及对应的方剂，采用“抓主症用主方，兼症加减予以治疗”的思路。抓住主症也就抓住了病机，同时兼顾伴随症状，而后可以“辨证析机、因机立法、以法系方、据方用药”，进而实现“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪”。
同时，拟方要做到君臣佐使主次分明，用主方的同时随兼症加减，力求用药精准。例如：对于失眠患者，通过四诊辨证论治定出主方，再根据兼症进行加减，有小腿抽筋加木瓜；眼干眼涩、视物模糊加菊花；口干、易上火但胃怕凉加芦根、薄荷；头蒙头沉、健忘加石菖蒲、郁金、远志；大便不畅、腹胀加厚朴、炒莱菔子、炒枳实；小便不利加车前子、猪苓、泽泻；身痒加浮萍、蝉蜕、白蒺藜；连续喷嚏加乌梅。
注重一个脏器，从肝论治
贾跃进临证中注重调气为先，从肝论治。现代社会竞争激烈，生活节奏快，生存压力大，多追求物质条件，普遍存在所愿难遂、焦虑忧郁，人们不同程度存在着情志不遂导致的肝郁气滞。贾跃进深刻领悟《黄帝内经》中“百病皆生于气”的观念，强调“气机调和，人即和安，气机失调，人即患病”，治疗时突出从肝论治。
清代医家周学海《读医随笔》言：“医者善于调肝，乃善治百病。”临床上，贾跃进从肝论治时，根据实际情况采用疏肝、泻肝、柔肝、清肝、平肝、抑肝、补肝等法。如对肝胆实火型，常用龙胆泻肝丸来苦寒直折、清泻肝火；对肝阳上亢型，多用天麻钩藤饮来平肝息风、清热安神；对肝郁痰热型，多用柴芩温胆汤来疏肝解郁、清热化痰；对肝郁风痰上扰型，多用半夏白术天麻汤来平肝息风、健脾化痰。
注重一个枢纽，顾护脾胃
顾护脾胃并不是单一使用补脾补虚之药。临床中，贾跃进多用党参、白术、陈皮、半夏、茯苓、薏苡仁、生麦芽等来实现健脾和胃。党参补脾益肺，是补益脾肺虚弱的常用药，与补气健脾除湿的白术、茯苓同用，共奏健脾强脾之效。陈皮祛湿化痰且气味芳香，可助脾运化，收到实脾之功。陈皮、半夏、茯苓是二陈汤的主要成分，能燥湿化痰、理气和中。半夏入脾、胃经，能化中焦痰湿，还能和胃降逆，起到助脾胃运化的作用。茯苓味甘而淡，甘能补，淡能渗，既能利水渗湿，又能健脾扶正。薏苡仁甘淡微寒，能健脾益胃、祛湿消肿。
此外，贾跃进还喜用生麦芽来顾护脾胃，常用量是30g。麦芽甘、平，入脾胃经，可助脾胃运化。贾跃进认为，麦芽秉受春生之气，能疏肝而无温燥劫阴之嫌，可起到调和肝脾的功效。正如张锡纯在《医学衷中参西录》中所言：“大麦芽性平，味微酸……虽为脾胃之药，而实善舒肝气。”
注重一个气机，重视通腑
贾跃进在气机调理中尤其注重升降出入中的降，采用通腑来调畅气机。现代人们生活水平相比以往提高了很多，许多人过食肥甘厚味，又缺乏锻炼，故脾虚湿盛，湿阻气滞，表现为腑气不畅。通腑可以顺应六腑的特性，六腑气机正常下降，人体才能正常消化吸收水谷精微。同时，通腑有助于促进肠胃的蠕动，加快新陈代谢，促进全身气机的升降流动，所以通腑也间接起到升清阳之气的作用。如《儒门事亲》所言：“《内经》一书，惟以气血通流为贵。世俗庸工，惟以闭塞为贵。又止知下之为泻，又岂知《内经》之所谓下者，乃所谓补也。陈去而肠胃洁，癥瘕尽而荣卫昌。不补之中，有真补者存焉。”
遇到大便不畅的患者，贾跃进最常用枳实配伍炒莱菔子，枳实常用10~18g，炒莱菔子常用15~20g。炒莱菔子质润多脂，降气开郁而不伤阴。其降气除胀之力类似枳实、厚朴，而降气通便之力则优于枳实、厚朴。枳实作用于肠偏上，炒莱菔子作用于肠偏下，两者配合共同通畅肠腑，而且相对大黄、芒硝而言，药性平和，无久用伤正气之虑。
验案举隅
案一
李某，女，34岁，2024年4月11日初诊。主诉：头晕3年余。患者自述3年前流产后出现头晕，2年前分娩后加重，自服气血康口服液可缓解。刻下：间断头晕目眩，经期和月经结束后5天内严重，偶伴呕。平素急躁易怒，怕风怕冷，项僵，受风后头顶针刺样阵痛、耳朵疼，脱发厉害，神疲乏力。纳可，喜热饮，眠差，入睡困难，睡后易醒，每夜醒2~3次，醒后难再眠。小便正常，大便日一行，不成形。月经周期28~32天，持续4~5天，昨日月经至，色、质、量正常。舌胖、边尖红，脉沉弦。
诊断：眩晕（心脾两虚，肝郁血瘀）。
处方：炙黄芪30g，太子参20g，炒白术20g，茯苓30g，当归10g，白芍20g，柴胡10g，香附10g，川牛膝12g，炒僵蚕10g，黄芩15g，炒薏苡仁45g。7剂，水煎服，日1剂
4月23日二诊：服上药2剂后眩晕明显好转，仍脱发，头面油腻，怕冷，后背至头枕部甚，纳可，入睡难，易醒，多虑，二便正常。舌有齿痕，脉细弦。守上方加羌活8g、葛根20g。7剂，煎服法同上。
5月6日三诊：药后基本未头晕。近脱发减少，仍头油腻，背冷好转，时心烦，纳可，睡眠好转，近仅醒1次。近大便不畅，小便正常。舌尖红，有齿痕，脉细弦。守上方减太子参，加炒莱菔子15g。7剂，煎服法同上。
5月23日四诊：药后头晕明显好，5月12日经至后又发作，经停3天后晕止。心烦好转，脱发减少，仍头面油腻，怕风怕冷，后背甚。纳可，入睡可，夜醒一次，醒后难再眠。大便不畅，小便调。齿痕，脉细。守上方减羌活，加合欢皮20g、炒枳实6g。7剂，煎服法同上。
6月2日五诊：药后睡眠、项僵明显好转。停药后偶头晕，平躺即消失，时晨头蒙，仍乏力，怕风怕凉，脱发，头面油腻。纳可，近二便正常。齿痕，脉弦。守上方加郁金15g。7剂，煎服法同上。
6月20日六诊：6月14日经至时头晕明显好转，仅略头晕。近纳可，上午疲乏，眠安。大便不成形，不畅。仍项僵，脱发，头面油腻。齿痕，脉弦。守上方减合欢皮，加炒芡实30g、土茯苓20g。7剂，煎服法同上。
按 本案患者较瘦弱，流产后失血伤阴，分娩后气血更虚，导致心脾两虚。脾虚运化失常，水湿内停，清窍失养则出现眩晕。经期时，气血下注胞宫，全身气血更显不足，脑窍失养加重，且“血虚生风”，故其经期和月经结束后表现出眩晕加重。急躁易怒、脉弦等，为肝郁化火之征。治疗时抓住心脾两虚的主症，用归脾汤作为主方来补益心脾。当归、白芍、柴胡、香附养血柔肝、疏肝解郁，符合“治风先治血，血行风自灭”的理念。太子参、白术、茯苓、炒薏苡仁可除湿健脾。同时，依据兼症加减用药，患者有项僵、头顶刺痛、耳朵疼等瘀血阻滞表现，故用川牛膝活血、引血下行，羌活配葛根来祛风通络，缓解背冷、颈僵。治疗时注重“辨体—辨病—辨证”有机结合，紧扣病机，对症施治，故疗效显著。
案二
姚某，女，48岁，2023年10月31日初诊。主诉：入睡困难1年余。刻下：入睡困难，夜10点上床，睡前烘热汗出，1小时后方可入睡。多梦，易醒，醒后或难再眠。5点起床，起床后头蒙重、唇鼻干、视物不清。烦躁，健忘，精神尚可，腿脚冷。纳差，喜热饮，大便日一行，质稀、黏。尿频尿急。舌胖，脉细弦。绝经1年。既往有甲状腺功能减退病史。
诊断：失眠（冲任失调，肝郁脾虚）。
处方：知母15g，黄柏10g，仙茅6g，仙灵脾6g，生地黄20g，山茱萸20g，牡丹皮15g，合欢皮20g，制远志10g，茯苓30g，菊花12g，炒薏苡仁45g，炙甘草10g。7剂，水煎服，日1剂。
11月16日二诊：药后烘热汗出好转。仍遇事眠差，半夜醒后或难再眠，次日偶头重、腿关节胀。心情差，想哭，不欲交流，口干，鼻干。纳差，不思饮，不能饮凉。大便不成形，小便频。舌淡，脉细弦。守上方减菊花，加党参20g、川牛膝12g、香附10g。7剂，煎服法同上。
11月30日三诊：药后烘热汗出明显减轻，近眠可，纳可，心情可，大便时不成形。舌胖，脉细弦。守上方知母减为10g，加玫瑰花10g。7剂，煎服法同上。
12月21日四诊：烘热汗出明显好转，近眠可，纳少，心情急躁易怒，大便成形，小便可。舌胖，脉细弦。守上方减川牛膝，加柴胡10g。7剂，煎服法同上。
按 冲任失调是更年期失眠女性的常见证型，主要病机是冲脉、任脉功能失常，同时肝肾亏虚而引发气血紊乱、阴阳失衡。该患者烘热汗出症状是阴虚火旺的表现，又有腿脚冷，提示肾阳也虚，所以用二仙汤为主方加减治疗。知母、黄柏滋肾阴而泻虚火，仙茅、仙灵脾温肾阳、补肾精，辛温助命门而调冲任。佐以生地黄、山茱萸滋补肝肾，柴胡、香附疏肝解郁，菊花滋阴降火，茯苓、薏苡仁健脾利湿，合欢皮、远志安神助眠。二诊时烘热减轻，但情绪问题明显，加党参补气、香附疏肝、牛膝引血下行。三诊病情好转，加玫瑰花强化疏肝。四诊仍有急躁，加柴胡强化疏肝。处方准确把握更年期女性“肾虚为本，肝郁为标，脾虚为变”的病机传变规律，药物配伍主次分明，效果显著，诸症皆得改善。
案三
谷某，女，81岁，2023年10月26日初诊。主诉：间断头痛10余年，近1月加重，诱因不明。刻下：头顶痛，时流泪，迎风甚，耳聋，时脑鸣，急躁易怒，近半年脱发甚。纳可，可凉饮。夜口干，时眠差，多梦，常夜寐呼喊。大便干，1~3日一行，小便正常。舌胖齿痕，脉弦。既往：2016年头颅CT示：腔隙性脑梗塞。2023年肺CT示：右肺上叶磨玻璃结节0.6×0.5cm，右肺上叶后段钙灶化。
诊断：头痛（肝郁痰热）。
处方：柴胡10g，黄芩12g，清半夏9g，太子参20g，生龙骨（先煎）30g，生牡蛎（先煎）30g，礞石（先煎）15g，石菖蒲10g，郁金15g，川牛膝12g，枳实15g，厚朴20g，蜈蚣3g，炒莱菔子20g。7剂，水煎服，日1剂。
11月2日二诊：近头痛、流泪好转，多梦好转，仍脱发，纳可，夜口干，二便正常。舌胖，脉弦。守上方加醋鳖甲（先煎）12g、生地黄15g。7剂，煎服法同上。
11月9日三诊：近未头痛，眠可，夜大喊大叫明显减少，多梦亦明显减少，迎风流泪亦好转，二便正常。舌胖，脉弦细。守上方减生龙骨，加浙贝母15g。7剂，煎服法同上。
11月23日四诊：近未头痛，多梦时偶大喊。纳可，晨口干。二便正常。舌胖，脉细弦。予膏方：生黄芪300g，党参200g，炒白术200g，茯苓300g，炒山药300g，清半夏90g，陈皮100g，石菖蒲100g，郁金150g，浙贝母150g，生牡蛎（先煎）300g，礞石（先煎）100g，醋鳖甲（先煎）150g，柴胡100g，黄芩120g，元胡150g，川牛膝120g，鸡内金100g，夏枯草150g，生麦芽300g，阿胶（烊化）200g，蜂蜜400g，黄酒200ml。熬制成膏，早晚各冲服10g。
按 头为诸阳之会、清阳之府，五脏六腑精华之气皆上注于头。头痛可见于任何年龄段，外邪侵袭、肝阳上亢、痰蒙清窍、气滞血瘀、气血亏虚等均可致头痛，但老年人则多兼虚。《素问•五脏生成》曰：“是以头痛巅疾，下虚上实。”该患者头顶痛严重，并且年龄已大、病程已久，形成虚实夹杂症候。患者既有头痛、脑鸣、失眠、流泪、口干等躯体表现，又有噩梦纷纷、夜寐喊叫、急躁易怒等精神症状，属阴阳错杂之症，故用攻补杂合的柴胡加龙骨牡蛎汤来和解少阳、疏肝解郁、镇惊安神，配合枳实、炒莱菔子通腑泄热、畅通气机，蜈蚣搜风止痉、通络止痛。药后患者头痛、多梦症状明显改善。《景岳全书•头痛》曰：“凡诊头痛者，当先审久暂，次辨表里。盖暂痛者，必因邪气；久病者，必兼元气……所以暂病者当重邪气，久病者当重元气。”考虑患者年岁已高，久病伤元，气血亏虚，所以用柴胡加龙骨牡蛎汤合归脾汤加减制成膏方，通腑选用枳实、莱菔子，不致伤正，慢慢调治，以固疗效。
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