周围性面瘫是面神经非特异性炎症引起的周围性面肌瘫痪，该病为临床常见病，具有自限性，大部分患者预后较好。顽固性面瘫是指部分周围性面瘫患者经过一段时间的治疗后，仍遗留眼睑闭合不全、皱眉不能、口角歪斜等表现，亦有称之为难治性面瘫。目前临床上治疗方式多样，但效果不甚理想。长期不愈易致患者心理上产生巨大压力，进而影响日常生活和工作交际。经过数年临床实践，笔者发现浮针在治疗顽固性面瘫上可取得良好疗效。

病因病理

　　中医理论认为顽固性面瘫多由于失治迁延日久或者因为面部经筋长期失于濡养而弛缓不用而成。本病患者常因正气不足、素体脾虚致气血生化不足；又有邪气深入，津液不行，壅遏为痰，痰瘀搏结，病邪积久形成正虚邪实、虚实夹杂之顽疾。

　　现代医学认为，寒冷刺激、病毒侵袭和自主神经功能紊乱等因素引起营养局部神经的血管发生痉挛，导致面神经缺血水肿。因面神经管为一狭长的骨性管道，面神经在内受到压迫，引起面神经炎。面瘫症状轻重取决于面神经损害平面的高低以及轴突变性的程度，面神经损伤平面越高、轴突变性程度越高则越难治愈。

　　浮针医学认为面部表情肌的缺血缺氧状态在顽固性面瘫的成因中扮演着重要的角色，在继续神经康复相关药物治疗的同时，也应注重肌肉康复对病情恢复的价值。面部表情肌以运动功能为主，长时间的神经水肿、压迫状态极易造成肌纤维和运动终板的重度变性，当运动终板的功能出现异常时会导致乙酰胆碱的过度释放。导致肌纤维的过度收缩形成慢性肌筋膜触发点（MTrP），形成患肌。患肌是浮针医学对功能性病变肌肉的简称，意指存在一个或多个MTrP的肌肉。研究表明，持续处于病理性紧张状态导致患肌缺血缺氧，从而对运动神经的传导反馈较正常肌肉明显减弱。

治疗方法

　　浮针疗法是运用一次性浮针等针具，在引起病痛的患肌周围或邻近四肢进行扫散的皮下针刺法，并常在治疗时配合再灌注活动。主要用于治疗筋脉不舒、血滞不通所导致的颈肩腰腿疼痛和一些的内科、妇科杂症。

　　诊断患肌与确定进针点：根据患者临床表现初步确定嫌疑肌，通过触摸诊断主要责任患肌。临床确定患肌的主要标准是：在运动中枢正常的情况下，被检查区域放松时，全部或部分依旧处于紧张状态的肌肉。触摸时医生手下有“紧、僵、硬、滑”的感觉，患者局部有酸胀不适感。进针点选取在患肌上下左右均可，要求针尖指向患肌。笔者临床治疗顽固性面瘫的可疑患肌常有：额纹变浅或消失、皱眉不能提示额肌、降眉间肌有病患；眼睑闭合不全提示眼轮匝肌有病患；患侧鼻唇沟变浅或消失提示鼻周或唇周肌肉有病患：示齿不能、鼓腮漏气提示颊肌、咬肌、提上唇肌、口轮匝肌有病患。肩颈部患肌也可导致或加重上述症状：如冈上肌、斜方肌、斜角肌、胸锁乳突肌、颈夹肌、头夹肌。

　　操作方法：使用进针器将一次性浮针快速刺入皮下层。沿皮下水平进针，运针完成后，将针尖退回软套管；随后右手食指中指夹持着针柄，以拇指为支点固定在皮肤上，食指及无名指自然放在软管座和针座上，均匀有节奏地做跷跷板样的扇形扫散。一个进针点的扫散时间大约为半分钟到两分钟，频率为100次/分钟。

　　扫散同时可配合再灌注活动。再灌注活动泛指采用适量、有针对性的外力或患者自己的力量，使患肌收缩，持续数秒后放松，并且常在收缩患肌的同时医生给予等力阻抗，以改善缺血组织循环的活动方法。以面部患肌的再灌注活动举例，主要有：咬肌——咬住牙齿：口轮匝肌——示齿、医者捏拿唇周、鼓嘴；眼轮匝肌——用力闭眼；额肌——上抬眉头等。每处患肌可进行2~3组再灌注活动，每次10s以内为宜。

典型案例

　　患者资料：张某，女，36岁，广州人，中学教师，首诊时间：2019年6月4日。就诊地点：广东省中医院芳村医院传统疗法科门诊。主诉：左侧口眼歪斜3月余。现病史：患者自诉3个月前头痛后出现左侧口眼歪斜，外院急诊行头颅CT检查未见明显异常。行中西药口服及针刺、艾灸治疗后，仍遗留左侧额纹消失、眼睑闭合不全、鼻唇沟变浅，口角歪斜、面部紧绷感等表现。查体：左侧额纹消失，抬眉不能，眼睑闭合露白3 mm，鼻唇沟变浅，鼓嘴、示齿时口角歪向右侧。既往史：既往体健，无基础病史。患肌检查（左侧为主）：额肌++，颞肌++，眼轮匝肌++，口轮匝肌++，降眉间肌++；斜角肌+++，咬肌+++，胸锁乳突肌+++，冈上肌+++。

　　中医诊断：面瘫。

　　西医诊断：周围性面神经炎。

　　浮针治疗：远程轰炸处理冈上肌、胸锁乳突肌；局部处理颈部肌群；局部处理面部肌群。即刻疗效：首次治疗后患者自觉左侧面部紧绷感较前缓解，左侧眼睑闭合情况改善。2019年6月10日三诊：来诊时眼睑闭合露白2 mm。患者诉可轻微抬眉。2019年7月25日十四诊：来诊时查体患者左侧皱眉较前有力，左眼可基本闭合，左侧鼻唇沟明显，口眼歪斜情况较前明显纠正。

　　顽固性面瘫的治疗目前仍是临床上的难题，浮针疗法治疗顽固性面瘫疗效确切、绿色安全、无副作用，期望能为改善该病预后提供一种有价值可借鉴的治疗方法。在治疗过程中医生应注重对患者心理进行疏导，并指导其进行有效的表情肌自我康复锻炼。（孙健 谢颖琼）

魏清琳运用针灸推拿治疗顽固性面瘫
摘自2023-4-17中国中医药报
李玲 甘肃中医药大学 陈前琼 中国人民解放军第25医院
甘肃省名中医魏清琳为甘肃中医药大学附属医院主任医师、教授，致力于针灸科研、临床与教学多年，擅长运用针灸推拿综合疗法，治疗多种常见病及疑难杂症，尤其治疗面瘫经验丰富，疗效显著，且对该病的认识颇有独到之处。笔者跟师随诊，聆听言传身教，受益匪浅。现介绍其治疗顽固性面瘫经验如下。
顽固性面瘫系指面瘫患者经过一段时间的治疗后，仍遗留眼睑下垂、口角歪斜等后遗症，亦有称之为难治性面瘫、重症面瘫。魏清琳通过观察、治疗大量临床病例，认为病程在2个月以上仍遗留面瘫后遗症即为顽固性面瘫。此类面瘫多因正气不足、脉络空虚，外邪乘虚而入，以致经气阻滞、经脉失养、经筋弛缓不收。顽固性面瘫病因病机较为复杂，魏清琳常采用如下思路及方法治疗本病。
整体调理，重用背部腧穴
《素问•评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚。”又云：“正气存内，邪不可干。”顽固性面瘫病程日久，病性多属虚实夹杂，故本病的治疗当以扶正祛邪为根本原则。扶正祛邪主要是通过调节脏腑机能实现的，背俞穴和夹脊穴是调整脏腑机能的要穴。背俞穴是脏腑气血输注于背腰部的特定穴位，与相应的脏腑之间有气血贯注、内外相应的特殊联系，能调整人体五脏六腑之气血。而夹脊穴与背俞穴又有着密切的联系。现代医学认为，夹脊穴与背俞穴位于相同的神经节段，同时对经络感传现象研究发现，背部的感传带可泛化达10cm以上。因此，魏清琳通常选用膈俞、肝俞、脾俞、胃俞、肾俞等背俞穴以及相应的夹脊穴治疗顽固性面瘫。其中膈俞有活血祛风的作用；肝俞能补益肝血、息风止痉，防止面肌痉挛；脾俞、胃俞能健脾益胃，充实后天之本，促进气血化生；肾俞能补肾益精，强健先天之本。上述腧穴合用，共奏补气血、化瘀滞、柔经筋之功。
轻提拉，浅透刺
从面部解剖结构特点分析，面神经出茎乳孔后向前，自腮腺前缘呈放射状发出，支配除提上睑肌以外所有的表情肌。当面神经发生缺血、水肿时，骨性面神经管无法相应扩张，必然导致面神经受压，表现为面部表情肌瘫痪。魏清琳认为顽固性面瘫表情肌的瘫痪程度较重，甚者肌电活动消失，在这些反应性很差的部位针刺，很难取得满意的疗效。但是表情肌大多起自颅骨的不同部位，止于面部皮肤。因此可以选用患侧头面部邻近腧穴，如眉冲、曲差、头维、曲鬓、率谷等，针尖朝向患侧头顶方向，施平补平泻手法，以得气为度。通过刺激患侧头部穴位使头部肌肉产生斜向提拉力来牵动患侧面肌的活动，使面肌力量逐渐增强，如此循序渐进，以周围的肌肉带动患侧中心的肌肉活动。之后随症选用面部健侧的腧穴进行平衡调节。
面针宜少宜轻
面部神经血管表浅且丰富，面针的针刺痛感强于其他部位。接受过针灸治疗的顽固性面瘫患者多数存在畏针感。因此，魏清琳主张“面针宜少宜轻”。魏清琳在进针前，必用押手进行按揉推摩，揣摩深浅，选点取穴，刺手则是“正指直刺，坚者为宝。利用强劲的腕力使针尖快速穿透皮肤，然后运用拇、食指灵巧缓慢地行针，直至气至或在应刺深度下候气。多数患者反映基本没有针刺痛感，反而有一种舒适的酸麻胀感，正如《标幽赋》所言：“左手重而多按，欲令气散；右手轻而徐入，不痛之因。”在眼周等皮肤薄嫩之处，进针深度一般为2～7mm，每次取穴一二个。顽固性面瘫针刺疗程较长，行轻巧的针刺手法，可以减轻患者的痛苦，患者的依从性好。
多灸百会，扶正祛邪
《灵枢•官能》曰：“针所不为，灸之所宜。”古代医家多提倡用灸法治疗寒、虚、瘀之证。在多年的临床实践中，魏清琳治疗本病主张灸百会，独创“百会灸”。百会灸用药及操作：艾炷药物组成：精艾绒，苍术、防风、白芷、丁香、吴茱萸等适量。将以上药物研末，与精艾绒混匀，做成塔形艾炷，底座直径3cm，高4cm。操作：取大小约为6cm×4cm×1cm的鲜姜片为底座，置于患者百会穴上方，然后将做好的药物艾炷置于姜片上点燃，每次灸30分钟左右，以患者感觉头面部舒适、不灼伤皮肤为宜。隔日1次，直至痊愈。灸百会使清阳得升，浊阴得降，气血得行，脑海得充，少阳得养，而贯通面部之阳气，使患部偏歪得纠。
心理疏导，正向支持
顽固性面瘫严重影响到患者的面部美观，加之病程较长，疗效进展缓慢，给患者带来沉重的心理压力，特别是年轻女性会出现精神紧张，忧虑孤僻，生活、工作态度消极，睡眠不宁等表现。压抑的生活又会影响疾病的恢复，故魏清琳特别强调心理因素对本病康复的重要性。在为患者进行积极治疗的同时，注重加强与患者交流与沟通，表示充分的耐心与关心。每次治疗前，魏清琳嘱患者进行抬眉、闭眼、鼓腮、露齿等动作，仔细观察，对面部微弱的变化进行正性评价，给予患者积极的心理暗示，以鼓励患者增强信心。或为患者讲述一些顽固性面瘫治愈的案例，以增加其信心。在与患者交流时，特别注意语言表达，对于患者无明显进步的方面避免提及，尽可能减轻患者的心理负担。
开展互动式指针疗法
“互动式指针疗法”强调以指代针，点压人体相关穴位或敏感点，施术者在实施手法（医动）的同时，指导患者活动相关身体部位和精神意识配合（患动），在指针发挥作用的同时调动患者自身潜能治疗疾病。魏清琳创用的“互动式指针疗法”，主张治疗顽固性面瘫时要加强患者的主体地位，从而提高疗效，缩短疗程。医者用手指指腹点压、推揉头面部对称的腧穴，在相应的肌肉分布区选3～5穴，操作时仔细观察患者表情肌的变化，并进行左右对比，每穴操作1～3分钟。然后选取患侧的敏感点进行按压，同时嘱患者集中注意力在意念的支配下进行相应表情肌的运动训练，动作要缓慢，力量由小到大，直至最大力时保持数秒，重复3～5次。
典型医案
患者，女，54岁，2011年1月18日来诊。3个月前不慎受风，晨起后自觉出现面部麻木，左眼闭合不全，咀嚼时左侧肌肉酸困无力，当地社区医院诊断为“周围性面瘫”，经糖皮质激素、针灸等治疗2月余，未见明显改善，遂至就诊。现左侧额纹消失，轻闭目时左眼裂3mm，鼻唇沟变浅，左侧面部肌肉萎缩，口角歪向右侧，伴神疲乏力，嗜睡，面色萎黄，纳差不欲食，四肢冰凉；舌体胖大、边有齿痕，舌苔薄白腻，脉沉细、尺弱。
诊断：（脾肾阳虚型）顽固性面瘫。
治以健脾益肾、补益气血为主：阳白透鱼腰、神庭、上星、百会、头临泣、头维、率谷；迎香、颊部萎缩处多针浅刺；地仓透颊车、颈阔肌阿是穴、手三里、合谷、内关、足三里、阳陵泉、太冲；隔姜药灸百会穴。风池、大椎、膈俞、至阳、肝俞、筋缩、脾俞、肾俞、命门、夹脊穴。运用灸盒灸肾俞，以局部皮肤潮红为度。头面部取穴以患侧为主，行提拉透刺法，四肢部及背部腧穴均取双侧腧穴，行常规针刺法。以上两组穴位交替使用。每日1次，10次为一疗程。治疗1个疗程后，患者感全身舒适，精神良好，左侧面肌瘫痪症状明显改善。效不更方，1个疗程结束后间隔1周继续下一疗程，3个疗程后患者面部症状基本消失，精神可，纳食佳，二便调，四肢温暖，告愈。
按 魏清琳在顽固性面瘫的治疗上均重用背部腧穴，调理脏腑功能以求达到“阴平阳秘，精神乃治”的目的；同时既重视经络学说对临床的指导意义，又兼顾结合解剖部位，紧密结合个人临床经验，巧用轻提拉浅透刺法，独具匠心。擅长综合协同运用针、灸、指针、推摩等多种疗法，以期缩短疗程，提高疗效。此外，治疗过程始终强调身心并调、医患互动，充分调动患者自身的积极性和主动性，增强患者的信心，使治疗过程丰富生动，达到了真正意义上的医患和谐、身心俱健的目的。

推拿治疗面瘫的方法。以下是详细的步骤：

     1．常用法：推拿治疗面瘫时，可以让患者仰卧在床上，医生坐在一旁。
　　 先用一指禅法推印堂、攒竹、鱼腰、丝竹空、迎香、地仓、下关、颊车等穴，往返3～5分钟。

　　 再用鱼际揉法，施于以上部位，以患侧作重点治疗。

　　 接着按睛明、四白、阳白、上关。3～5分钟。

　　 患部擦法：由眉上向下外方至耳前，再由地仓向外上方至耳前约3-5分钟。

　　 患者改坐位，医生站立其身后，以一指禅推法或揉法，取穴风池、天柱及项部，3-5分钟。

　　 拿法，取风池、合谷，3～5分钟。

　　2.、五线推拿法

　　    取穴起于承浆穴→颊车→下关→头维穴。

　　　　起于承浆穴→地仓→颧→瞳子→太阳→至头维穴。

　　　　起于对侧迎香穴→人中→迎香→承泣→瞳子→太阳→至头维。

　　　　起于对侧地仓→承浆→颊车→翳风→风池。

　　　　起于对侧承泣穴→迎香→人中→迎香→颧→下关→翳风穴→止风池穴。

　　方法：用拇指沿患侧五条（ )穴位方向线，用直推和旋转推法交替治疗，速度不宜快，用力要以患者能耐受为度。用5分钟，上述方法可重复操作一次。每日治疗一次，每次30分钟，10次为一疗程。

　　3. 悬吊推按法：

　　用大拇指从患者侧面部耳前推起，路经上关、下关、大迎、地仓、迎香、人中、承浆，向患侧对应部位推按数十次，然后，用麝香虎骨膏（或风湿止痛膏、狗皮膏等）将下垂肌肉向上悬吊，每日推按１次，15天一疗程。

　　4. 穴位点推法：

　　一指禅推法：以一手拇指从睛明穴开始，沿眼眶上缘至太阳、丝竹空、阳白、鱼腰、攒竹、迎香、地仓、承浆、颊车达下关穴，推至穴位时稍长些，如此反复，约10分钟。

　　一指点按法：继上法后用食指或中指指腹沿推法路线穴位点按，并加点按健侧合谷，必要时加人中穴，约３分钟。

　　一指震颤法：在上述穴位分别施以震颤约３分钟。

　　一手揉抹法：医者一手拇指及食指在眼眶和唇上、下缘行抹法，在睑部施以力度适宜的揉法，约５分钟。全程点推手法20-25分钟，每日１次，12次为一疗程。

　　5. 腧穴推拿法

　　取穴：印堂、阳白、睛明、四白、迎香、颧、下关、颊车、地仓、风池、合谷、足三里。

　　方法：医者用大拇指指端，罗纹面或偏峰着力于施治部位，沉肩、垂肘、悬腕，运用腕部的摆动灵活带动拇指关节屈伸活动，在经络及穴位上产生一种轻重交替、持续不断的作用力。令患者仰卧，医者立于患侧，以患侧颜面为主，健侧颜面为辅，用一指禅手法轻柔地自印堂、阳白、睛明、四白、迎香、颧骨谬、下关、颊车、地仓各穴位往返治疗15～20分钟之后，患者改坐位，医者立于后侧，以同法施于风池穴及颈部５分钟，最后，拿风池、合谷、足三里结束治疗。每日１次，10次为一疗程。

面瘫的中医认识及治疗经验