中医诊治急危重症需有胆有识——从诊治1例不完全性肠梗阻患者说起
(2025-05-31 15:38:53)
中医诊治急危重症需有胆有识
——从诊治1例不完全性肠梗阻患者说起
摘自2025-5-30中国中医药报
卢雪莲 湖北中医药大学
譬如中医急诊专家、首都医科大学附属北京中医医院刘清泉立足于寒温统一的理论,运用中医药介入重度脓毒症、多重耐药菌感染等急危重症的治疗,极大地提高了危重症病患的抢救成功率。而中医诊治急危重症就需要有胆有识,既要识证精准,做到“有识”,又要大胆用药,做到“有胆”,如此方能救危起效于转瞬之间。现笔者分享一例不完全性肠梗阻的诊治历程
熊某,男,80岁,2023年2月24日初诊。主诉:间发腹痛便秘2月余。患者2月余前吃蛋炒饭后出现腹部胀满疼痛,伴大便秘结,服用番泻叶能排出少量深色恶臭黏液,随后腹痛腹胀稍有缓解,患者以为拖延时日即能恢复,未予以治疗。但近来服用番泻叶也未有反应,且腹痛腹胀呈加重趋势,故前来就诊。刻下:腹部胀痛,脐周明显,按压后疼痛加重,局部腹肌略紧张;大便近2月未解,偶有矢气,带出少量黏液;无饥饿感,少食欲,食量极少。人偏瘦弱,动作偏缓,语声偏低。舌质淡红苔黄略厚,脉弦。腹部立位平片提示:小肠气液平面。
诊断:不完全性肠梗阻(宿食积热与糟粕相合阻于肠腑以致腑气不通,但素体气血薄弱,久病气血又加耗损)。
笔者首次接诊肠梗阻病患,又顾虑其年老体弱不胜峻药攻伐,故当时未敢处方,嘱以新鲜白萝卜500克绞汁后温服,不拘次数,一天内服完。另予以脐贴(主要成分为香附、枳壳等药)贴敷肚脐。一天后患者反馈腹痛不减反增,未有大便解出。旋即调整治法处方。
治法:峻攻实邪,通腑降气。
方用大承气汤合大柴胡汤加减:生大黄15克,姜厚朴10克,炒枳实10克,芒硝10克(兑服),柴胡15克,黄芩10克,法半夏15克,白芍10克,莱菔子15克,生甘草10克。4剂,水煎服,日1剂,分2次温服。
2月27日反馈:服药1剂后,当晚即泻下7~8次,皆为深色秽浊大便,并无水样便,自觉腹部排空、腹痛完全消除,饥饿感特别明显,进食欲望很强烈。观其舌苔黄厚已经退去,脉弦也减。考虑是药已中病,嘱停药勿过服。胃口虽已恢复,尚需缓进饮食,以顾脾胃元气。未开处方,嘱以小米、山药等熬粥食养为主,以调补中气。
1周后回访:饮食恢复如常,每日规律大便。
按 本案属不完全性肠梗阻无疑,其形成来路主要有两端:一者患者平素气血薄弱,是脾胃之气不旺,则饮食未必过量即易形成宿食积滞之证。正如《诸病源候论•宿食不消》所言:“宿食不消,由脏气虚弱……脾气既弱,故不能磨之。”二者宿食积滞停聚肠腑,久则郁而化热,而与糟粕相搏阻滞肠腑,是内有糟粕而邪有所附,终致腑气不通之病。腹部疼痛、大便未解持续2月有余,显然是病性属实,因邪之不去病终不除,所以其腹痛亦呈拒按之势。其腹胀满固然为积滞、糟粕、浊邪壅阻肠腑气机所致,但也有积滞化热,热气壅满于中的机制,即《素问•至真要大论》所谓“诸胀腹大,皆属于热”。肠腑气机不通,胃也失其顺降之性,故无饥饿感、食欲食量均少;舌苔黄略厚是胃肠浊气上泛于舌面所致;脉弦是气机被阻之象。所幸偶得矢气、排出少量黏液使肠腑气机未至完全闭结,腑气尚有欲通之势。检查提示小肠气液平面也支持不完全性肠梗阻的诊断。
然患者年逾八旬、形体瘦弱、语言动作皆衰,提示其乃气血衰少之人,而久病糟粕浊邪盘踞其中耗散气血,又加饮食渐少减其气血来源,是故正气之虚不能不顾,且笔者之前并无诊治肠梗阻患者的经验,虽能做到识证精微,但未免胆魄不足,不敢妄用攻伐之药,仅以新鲜白萝卜汁内服,外用理气之药贴敷肚脐,希冀腑气通降之后而能排出糟粕浊邪。结果患者反而出现腹痛加重,是病势与药势不能相应,即病势重而药力轻,肠腑气机欲通而未通所致。
继而调整治法用药,以大承气汤峻攻其实,其中芒硝之用至为关键,滞热与糟粕坚结于里,非芒硝不能破其坚结。正如《医学启源》载芒硝:“其用有三,治热淫于内一也;去肠内宿垢二也;破坚积热块三也。”合以通降腑气之大柴胡汤,堪称降气除肠实之“王牌”,加莱菔子是增强其降气化滞之功,生甘草重用至10克是甘缓诸药峻烈之性,以防中伤脾胃元气。故能一剂而效,缠滞两月之久的糟粕浊邪得以尽除,随后舌苔黄厚退去,正是张仲景所说的“舌黄未下者,下之黄自去”。
实邪既已攻下,则需中病即止,故未处汤药而仅以小米、山药等食养其脾胃之气,正是遵张仲景“损谷则愈”之理,即大病新瘥,脾胃气弱,不能消谷,亦不能消脾胃呆钝之药。肠梗阻是临床较为凶险的病症,若不及时治疗,极易出现肠坏死和继发感染,最后可致毒血症、休克、死亡。识证精准、大胆用药,是中医在诊治此类病症中发挥优势的关键所在。
——从诊治1例不完全性肠梗阻患者说起
摘自2025-5-30中国中医药报
卢雪莲 湖北中医药大学
譬如中医急诊专家、首都医科大学附属北京中医医院刘清泉立足于寒温统一的理论,运用中医药介入重度脓毒症、多重耐药菌感染等急危重症的治疗,极大地提高了危重症病患的抢救成功率。而中医诊治急危重症就需要有胆有识,既要识证精准,做到“有识”,又要大胆用药,做到“有胆”,如此方能救危起效于转瞬之间。现笔者分享一例不完全性肠梗阻的诊治历程
熊某,男,80岁,2023年2月24日初诊。主诉:间发腹痛便秘2月余。患者2月余前吃蛋炒饭后出现腹部胀满疼痛,伴大便秘结,服用番泻叶能排出少量深色恶臭黏液,随后腹痛腹胀稍有缓解,患者以为拖延时日即能恢复,未予以治疗。但近来服用番泻叶也未有反应,且腹痛腹胀呈加重趋势,故前来就诊。刻下:腹部胀痛,脐周明显,按压后疼痛加重,局部腹肌略紧张;大便近2月未解,偶有矢气,带出少量黏液;无饥饿感,少食欲,食量极少。人偏瘦弱,动作偏缓,语声偏低。舌质淡红苔黄略厚,脉弦。腹部立位平片提示:小肠气液平面。
诊断:不完全性肠梗阻(宿食积热与糟粕相合阻于肠腑以致腑气不通,但素体气血薄弱,久病气血又加耗损)。
笔者首次接诊肠梗阻病患,又顾虑其年老体弱不胜峻药攻伐,故当时未敢处方,嘱以新鲜白萝卜500克绞汁后温服,不拘次数,一天内服完。另予以脐贴(主要成分为香附、枳壳等药)贴敷肚脐。一天后患者反馈腹痛不减反增,未有大便解出。旋即调整治法处方。
治法:峻攻实邪,通腑降气。
方用大承气汤合大柴胡汤加减:生大黄15克,姜厚朴10克,炒枳实10克,芒硝10克(兑服),柴胡15克,黄芩10克,法半夏15克,白芍10克,莱菔子15克,生甘草10克。4剂,水煎服,日1剂,分2次温服。
2月27日反馈:服药1剂后,当晚即泻下7~8次,皆为深色秽浊大便,并无水样便,自觉腹部排空、腹痛完全消除,饥饿感特别明显,进食欲望很强烈。观其舌苔黄厚已经退去,脉弦也减。考虑是药已中病,嘱停药勿过服。胃口虽已恢复,尚需缓进饮食,以顾脾胃元气。未开处方,嘱以小米、山药等熬粥食养为主,以调补中气。
1周后回访:饮食恢复如常,每日规律大便。
按 本案属不完全性肠梗阻无疑,其形成来路主要有两端:一者患者平素气血薄弱,是脾胃之气不旺,则饮食未必过量即易形成宿食积滞之证。正如《诸病源候论•宿食不消》所言:“宿食不消,由脏气虚弱……脾气既弱,故不能磨之。”二者宿食积滞停聚肠腑,久则郁而化热,而与糟粕相搏阻滞肠腑,是内有糟粕而邪有所附,终致腑气不通之病。腹部疼痛、大便未解持续2月有余,显然是病性属实,因邪之不去病终不除,所以其腹痛亦呈拒按之势。其腹胀满固然为积滞、糟粕、浊邪壅阻肠腑气机所致,但也有积滞化热,热气壅满于中的机制,即《素问•至真要大论》所谓“诸胀腹大,皆属于热”。肠腑气机不通,胃也失其顺降之性,故无饥饿感、食欲食量均少;舌苔黄略厚是胃肠浊气上泛于舌面所致;脉弦是气机被阻之象。所幸偶得矢气、排出少量黏液使肠腑气机未至完全闭结,腑气尚有欲通之势。检查提示小肠气液平面也支持不完全性肠梗阻的诊断。
然患者年逾八旬、形体瘦弱、语言动作皆衰,提示其乃气血衰少之人,而久病糟粕浊邪盘踞其中耗散气血,又加饮食渐少减其气血来源,是故正气之虚不能不顾,且笔者之前并无诊治肠梗阻患者的经验,虽能做到识证精微,但未免胆魄不足,不敢妄用攻伐之药,仅以新鲜白萝卜汁内服,外用理气之药贴敷肚脐,希冀腑气通降之后而能排出糟粕浊邪。结果患者反而出现腹痛加重,是病势与药势不能相应,即病势重而药力轻,肠腑气机欲通而未通所致。
继而调整治法用药,以大承气汤峻攻其实,其中芒硝之用至为关键,滞热与糟粕坚结于里,非芒硝不能破其坚结。正如《医学启源》载芒硝:“其用有三,治热淫于内一也;去肠内宿垢二也;破坚积热块三也。”合以通降腑气之大柴胡汤,堪称降气除肠实之“王牌”,加莱菔子是增强其降气化滞之功,生甘草重用至10克是甘缓诸药峻烈之性,以防中伤脾胃元气。故能一剂而效,缠滞两月之久的糟粕浊邪得以尽除,随后舌苔黄厚退去,正是张仲景所说的“舌黄未下者,下之黄自去”。
实邪既已攻下,则需中病即止,故未处汤药而仅以小米、山药等食养其脾胃之气,正是遵张仲景“损谷则愈”之理,即大病新瘥,脾胃气弱,不能消谷,亦不能消脾胃呆钝之药。肠梗阻是临床较为凶险的病症,若不及时治疗,极易出现肠坏死和继发感染,最后可致毒血症、休克、死亡。识证精准、大胆用药,是中医在诊治此类病症中发挥优势的关键所在。
- 中药保留灌肠联合针刺治疗便秘
前一篇:中医说结节
后一篇:发现甲状腺结节该怎么办?