培土生金法治疗老年慢阻肺缓解期
摘自2025-8-7中国中医药报
刘姝妤 新疆医科大学 王雯 新疆维吾尔自治区人民医院
慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是临床常见病，基于临床表现、病理特征及气流受限特点，可分为慢性支气管炎型和肺气肿型。《素问•阴阳应象大论》中提到“年四十而阴气自半也”，言明老年患者常有气阴两虚的特征。痰饮易从燥化，形成痰热胶结或燥痰壅肺的病理状态。当外邪侵袭时，潜伏的痰液随气上逆，肺气郁闭，引发喘促、痰鸣等症状，故而在慢阻肺发作期常见痰瘀交阻、肺络挛急的表现。从地域角度考虑，西北地区的燥邪易伤肺阴，导致肺燥痰黏，进一步加重气机阻塞。这一病理特征决定了治疗策略需同时顾及根本与表象，急性发作期化痰通络以平喘，缓解期则培土生金以固本，同时兼顾养阴润燥，以适应老年患者体质的变化。
全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、新疆维吾尔自治区中医院主任医师曾斌芳教授治疗慢阻肺有独特经验，曾治一老年慢阻肺（肺气肿型）缓解期患者，着眼于脏腑传变的关系，结合病症发展阶段，拟方半夏泻心汤合苓桂术甘汤加减，收获良效。现整理医案如下。
吴某，女，76岁，2025年3月23日于门诊就诊。患有慢性支气管炎、肺气肿病史8年余，素体虚弱，换季易感。2025年春节期间不慎着凉引发肺气肿急性发作，家属急送患者入院治疗半月余，缓解后出院。出院后患者仍有气喘乏力、痰黏难咯等症状，担忧病情加重，故而来诊。自诉稍有运动则气喘，手足乏力，饮食食欲欠佳，常有胃胀反酸症状，食量小，便溏，怕冷。脉濡缓，舌淡。
西医诊断：慢阻肺（肺气肿型）缓解期。
中医诊断：肺胀缓解期（肺脾气虚证）。
治则：化痰平喘，培土生金，扶正固本。
方用半夏泻心汤合苓桂术甘汤加减：法半夏9g，黄连6g，黄芩9g，干姜15g，炙甘草6g，党参50g，大枣3g，桂枝9g，白术9g，茯苓20g，前胡9g，枳壳9g，橘红9g，贝母6g。日1剂，分2次温服。嘱患者慎起居、避风寒。
4月5日二诊：患者诉喉中黏痰消减，易于咯出，乏力症状明显缓解，要求续服中药调理。效不更方，予同方14剂嘱再服半月。
4月20日三诊：患者诉咳痰、气喘症状消失，乏力症状大为改善，日常可自主行动，但在食用果蔬生冷后仍有胃胀不适感。为巩固成效，给予半夏泻心汤合参苓白术散：法半夏9g，黄连6g，黄芩9g，干姜15g，炙甘草6g，党参50g，大枣3g，炒白术15g，茯苓20g，山药30g，莲子肉12g，白扁豆12g，薏苡仁9g，砂仁4g（后下），桔梗4g。日1剂，温服。嘱患者禁食生冷。
按
从中医角度论述，慢阻肺老年患者的病理机制有别于同病种的青壮年患者，主要特点就在于“本虚而标实”。其中本虚主要表现为脾肺气阴两虚，标实则体现在痰瘀互结、气机壅滞。随着年龄增长，机体逐渐衰弱，脾土功能减弱，导致运化功能不足，一方面，脾虚导致水谷精微无法正常分布，肺气得不到充盈，宣降功能失常；另一方面，津液停滞聚积成痰，痰液阻塞肺络，进一步阻滞气机升降。如遇外寒引动伏邪，则易致疾病发作，迅速出现危急证候，严重者危及生命。
培土生金法理论基础源自五行学说，以《素问•玉机真脏论》“五脏受气于其所生……肺受气于脾”的论述为支撑，阐明疾病过程中脏腑传变生克的机制。脾作为气血生成的源头，其散布精微物质的功能辅助肺进行呼吸和气机调节，同时，肺气的宣发与肃降亦依赖于脾升清之力的推动，两者在生理功能上相互贯通。若脾胃功能衰弱，导致水谷精微无法正常转化，则肺失去滋养，防御功能减弱，痰湿内生，引发咳嗽和气喘等症状。历代医学家对此理论多有阐述，如张仲景提出以“建中气”治疗虚劳肺痿，李东垣创制补中益气汤提升脾阳以充实肺气，程钟龄和叶天士均强调“培土生金”为治疗慢性咳嗽和虚性喘息的根本方法。现代研究亦证明，白术、茯苓、黄芪等健脾药富含多糖类成分（如白术多糖、黄芪皂苷），可调节免疫平衡、抑制气道炎症因子、减轻肺泡巨噬细胞过度活化，同时增强呼吸道黏膜免疫力，减少感染风险。半夏中的挥发油与生物碱（如陈皮苷、半夏蛋白）能抑制黏蛋白5AC表达，稀释痰液并促进纤毛摆动，改善黏液清除功能，从而在现代药理学层面验证了“土旺则金生”的科学性。
结合病案可知，患者来就诊时处于肺胀缓解期，但同时伴有胃痞、反酸等症状，气机升降受阻，故而不能单纯考虑肺系疾病的症状，必须同时考虑脾胃问题。主方选用的半夏泻心汤，是《伤寒论》中用于调节中焦气机升降失常、寒热错杂之方。其中半夏为君，燥湿化痰，降逆止呕；黄芩黄连清热燥湿，针对热邪。这种寒热并用的结构，体现了辛开苦降的配伍方法，共同作用以恢复中焦气机的升降，寒热并调而不伤正气。合方的苓桂术甘汤则从脾虚水泛的角度论治，贯彻了张仲景“治水必治气，治气必温阳”的临床思维。
此案中，曾斌芳重用党参至50g，配白术、茯苓、大枣、炙甘草等甘淡之品补脾肺之气，又配伍桂枝、枳壳、橘红等通阳行气的药物，使之补而不滞，恢复推动脾肺气机升降。另加前胡、贝母配合半夏、枳壳、橘红化痰平喘，针对性解决本虚标实中痰涎壅滞的“标”，缓解患者痛苦，一举解决胃胀、反酸、气喘、咯痰不爽等多种症状。复诊时患者来诉症状明显缓解，效不更方，嘱患者续服半月。三诊时患者诉气喘等症状消失，偶服生冷后仍有胃胀不适，是因其年老体弱阴阳俱虚，脾胃受寒必感不适，故而在主方不变的情况下换合方为“培土生金”的名方参苓白术散，继续巩固补益，并嘱其注意饮食，禁食生冷。总体而言，本案的治疗原则一以贯之，坚持“虚则补其母”的治则不动摇。该方法不仅适用于肺系疾病，更揭示了“治肺求本于脾”的整体治疗观念，也是调理慢性疾病、老年病的重要治疗思路。
和解少阳清泻阳明大柴胡汤加减治咳嗽验案五则
(2025-12-28
09:19:11)[编辑][删除]
咳嗽为冬春季常见病之一，可由感冒、急慢性咽炎、支气管炎、各种肺炎及过敏性疾病等引起。治疗咳嗽除了抗生素和各类止咳化痰西药外，中成药也是不错的选择，甚至对久咳不止者有意想不到的疗效。但使用止咳类中成药也需辨清六种证型。
风寒型：症见咳嗽声重，咳痰稀薄色白。常伴鼻塞流清涕，恶寒重发热轻、无汗、四肢酸楚、头痛等。需用宣肺散寒、止咳化痰类中成药，市售有杏仁止咳糖浆、小青龙颗粒、通宣理肺丸等。
风热型：临床特点是咳嗽频繁，痰黄黏稠，咳吐不爽，伴呼吸气粗、身热畏风、鼻涕黄浊、口渴咽痛等。治宜清热化痰、止咳平喘，常用的中成药有蛇胆川贝液、川贝枇杷膏、急支糖浆和复方鲜竹沥口服液等。
风燥型：以干咳为主，无痰或少痰，痰黏不易咳出，或痰中带血丝，常伴鼻唇干燥，咽干口渴。宜用清宣肺燥，润肺止咳类中成药，如羚羊清肺丸、杏苏二陈丸等。
痰湿型：其咳嗽特点为咳声重浊，痰白量多，稀薄或黏稠，较易咳出，多伴有胸部满闷，食少便溏。适宜健脾祛湿、宁嗽化痰之法，可选中成药有橘红丸、二陈丸、橘贝半夏曲等。
阴亏型：临证见咳嗽日久不愈，咳声短促，刺激性干咳，或痰少带血丝，常伴口咽干燥，颧红盗汗，神疲气短。此证可选用滋阴润肺、敛肺止咳的中成药，主要有秋梨膏、百合固金丸、养阴清肺颗粒、麦味地黄丸等。
气虚型：其咳嗽无力，咳声低弱，痰白稀薄，可伴有自汗畏风、神疲乏力、食少消瘦等，其人平素易患感冒伤风。此型治疗以健脾补肺、固肾止咳为主，可选用固本咳喘丸、百令胶囊、玉屏风颗粒等调养。（张晓丽整理）
和解少阳 清泻阳明
大柴胡汤加减治咳嗽验案五则
李发枝 河南中医药大学第三附属医院
大柴胡汤出自《金匮要略•腹满寒疝宿食病脉证治》，针对的病机为少阳阳明合病，功效为和解少阳、清泻阳明。原书载：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。柴胡半斤，黄芩三两，芍药三两，半夏半升（洗），枳实四枚（炙），大黄四两，大枣十二枚（擘），生姜五两（切）。上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎。温服一升，日三服。”
《伤寒论》中亦有多处记载，如第103条：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。”第136条：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。”第165条：“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”现整理大柴胡汤加减治咳嗽验案五则，以述应用此方经验。
案一
张某，女，65岁，2014年12月3日初诊。主诉：夜间咳嗽、低热1周余。患者1周前出现夜间咳嗽、低热，来诊时已于某医院以肺部感染住院1周而症不减。询病史，患者2周前因于田间似闻“农药味”而呕吐不止，于当地按“胃炎”治疗不效。刻诊：咳嗽夜甚，无痰，平卧时加重，侧卧则减轻。至夜发热，体温38，时有嗳气、恶心，甚或呕吐，心下满痛，项背不适，时有疼痛。素有便秘，现2日未行。观患者体形略胖，舌质红，苔薄黄，脉弦。查胸部CT：右肺炎症，右侧胸膜局限性增厚。
中医诊断：咳嗽。
西医诊断：右肺炎症。
处方：柴胡24g，黄芩10g，清半夏18g，炒枳实12g，白芍20g，大黄3g，乌梅10g，干姜9g，甘草12g。1剂，颗粒剂，水冲服，分3次服。嘱禁食油腻。
12月4日二诊：服药当晚，咳嗽大减，未再发热，嗳气明显减少，仍感恶心，已不再呕吐。上方加五味子12g，4剂，服法同前。
12月8日三诊：家属述患者于二诊后第2日出院，现诸症悉除，为求巩固疗效而索药。再予上方7剂，服法同前。
案二
张某，女，91岁，2017年5月31日初诊。主诉：咳嗽、吐白痰反复发作7个月。患者7个月前出现咳嗽、吐白痰，夜间加重，症状反复发作，住院3次均效不佳。大便或溏或正常，口苦，右上腹压痛。舌质红有瘀斑，脉弦。查胸部CT：双肺散在索条影，双侧胸膜增厚。查胆囊CT：胆结石。
中医诊断：咳嗽。
西医诊断：肺部感染。
处方：柴胡20g，黄芩10g，清半夏12g，炒枳实10g，白芍15g，乌梅15g，干姜12g，五味子12g，威灵仙20g，甘草12g，芦根30g，冬瓜仁30g，桃仁10g，生薏苡仁30g，炒紫苏子12g。7剂，日1剂，水煎，分2次服。
6月8日二诊：症大减，夜间偶咳，仍有少许白黏痰，再服上方7剂以巩固疗效，煎服法同前。
案三
周某，女，68岁，2016年6月20日初诊。主诉：间断性咳嗽2年余。患者于2014年6月做甲状腺腺瘤切除术，术后出现咳嗽夜甚，吐白黏痰，时轻时重，服中西药无效，至今未愈。刻诊：咳嗽，吐白黏痰，平卧加重，侧身减轻，口苦，右上腹压痛，大便正常。查肝胆胰脾彩超：胆囊息肉样病变，胆囊壁毛糙，肝、胰、脾未见明显异常。曾有胃食管反流病史。
中医诊断：咳嗽。
西医诊断：胃食管反流性咳嗽。
处方：柴胡20g，黄芩10g，清半夏15g，炒枳实10g，白芍20g，乌梅15g，干姜12g，五味子12g，甘草12g。7剂，日1剂，水煎，分2次服。
2017年7月6日二诊：言去年服7剂中药后咳嗽愈，现又咳嗽3天，症状与去年同，故仍与上方12剂。药后告愈。
案四
常某，女，69岁，2016年6月20日初诊。主诉：阵发性咳嗽3年。患者3年前出现阵发性咳嗽，症状时轻时重，曾多次用中西药治疗，效果欠佳。刻诊：阵发性咳嗽，夜甚，吐黄痰，平卧胸闷气短，烧心，泛酸，汗出。舌质红，苔薄黄，脉弦。查右上腹压痛。查肺CT：双肺间质性改变。
中医诊断：咳嗽。
西医诊断：双肺间质性改变。
处方：柴胡24g，黄芩20g，清半夏18g，炒枳实12g，白芍20g，乌梅20g，干姜12g，五味子12g，芦根30g，冬瓜仁30g，桃仁10g，薏苡仁30g，甘草9g。7剂，颗粒剂，日1剂，水冲服，分2次服。
6月29日二诊：服上方1剂咳嗽即大减，胸闷、气短、烧心、泛酸等症状均大减，另伴手关节疼。上方加桂枝18g，12剂，服法同前。
上方加减间断服至9月13日，咳嗽、胸闷等症状基本消失。
案五
王某，男，87岁，2018年7月12日初诊。主诉：咳嗽、咳痰1月余。患者于2018年6月2日以“反复咳嗽、咳痰2年余，再发加重3天”为主诉，收入某医院呼吸科治疗。经过治疗病情好转，于6月12日出院，出院诊断：间质性肺炎，气胸，胸腔积液。出院后患者仍胸闷咳嗽，于7月11日复查胸部CT：双肺间质性肺炎，左侧气胸；右心比例增大，升主动脉增粗，请结合其他检查。刻诊：咳嗽、胸闷、吐白痰，夜甚，全身乏力，头晕，食欲不振，上腹胀，右上腹压痛，二便可。舌质淡红，苔薄白滑，脉弦。因右上腹压痛，怀疑有胆囊疾患，因当天已吃早饭，故嘱其次日空腹做肝胆B超后再来复诊开药。7月13日查肝胆B超：肝内钙化灶，胆囊壁毛糙。
中医诊断：咳嗽。
西医诊断：间质性肺炎。
处方：柴胡20g，黄芩10g，清半夏15g，炒枳实10g，白芍15g，乌梅20g，人参12g，干姜12g，五味子12g，茯苓20g，炙甘草12g，生姜10g，大枣20g。6剂，日1剂，水煎，分2次服。
7月18日二诊：服上方后诸症均减，但大便溏，每日2~3次。上方加桂枝12g、盐补骨脂12g，7剂，煎服法同前。
8月1日三诊：诸症均再减，近日背稍痛。上方加威灵仙20g，14剂，煎服法同前。
8月21日四诊：夜间偶尔咳嗽，吐少许白痰，胸不闷，背不痛，头不晕，食欲大增，腹不胀，精神可，大便成形，每日1次，再服上方15剂，煎服法同前。
9月11日五诊：诸症基本消失，再服上方15剂，煎服法同前。
10月20日六诊：诸症消失，为巩固疗效，再取上方10剂，煎服法同前。
案六
王某，女，62岁，2019年3月18日初诊。主诉：夜间咽喉有黏痰30年。患者夜间咽喉有黏痰，严重时需坐起将黏痰吐出方可入睡，便溏，每日1~2次。舌质淡红，苔薄白，脉弦。查右上腹按之痛。查肝胆B超：轻度脂肪肝，胆囊壁毛糙。
中医诊断：嗽证。
西医诊断：胃食管反流性咳嗽。
处方：柴胡20g，黄芩10g，清半夏20g，炒枳实10g，白芍15g，乌梅15g，干姜12g，五味子12g，茯苓20g，炙甘草15g，生姜10g，大枣5枚。7剂，日1剂，水煎，分2次服。
3月25日二诊：咽喉黏痰减少三分之一，另背沉痛。上方加威灵仙20g，7剂，煎服法同前。
4月1日三诊：诸症再减，续服上方7剂，煎服法同前。
4月11日四诊：前症均消失，再服上方10剂巩固疗效，煎服法同前。
按
上述六例均为大柴胡汤加减治疗咳嗽的病例，其病症有右肺炎症、肺部感染、胃食管反流性咳嗽、双肺间质性改变、间质性肺炎等，它们共同的病机特点是少阳、阳明、太阴合病，临床特征是咳嗽夜甚、平卧加重、右上腹压痛。右上腹压痛（“按之心下满痛”），是少阳、阳明合病，即大柴胡汤证的主证。咳嗽本是小柴胡汤方证症状之一，平卧加重既是胸胁逆满的另一种表现，也是支饮上逆所致，如《金匮要略》所云，“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”。饮为阴邪，阴邪旺于阴分，故咳嗽夜甚。既兼支饮，即病太阴，故为少阳、阳明、太阴合病。
基本方为大柴胡汤加干姜、五味子、乌梅，即少阳、阳明、太阴同治之意。何以要用乌梅？《神农本草经》谓乌梅：“味酸，平。主下气，除热、烦、满，安心。”《神农本草经疏》则云：“热伤气。邪客于胸中，则气上逆而烦满，心为之不安。乌梅味酸，能敛浮热，能吸气归元，故主下气，除热烦满，及安心也。”说明乌梅能降胆胃上逆之气而除热，故用之。
若肺部感染较重者可合千金苇茎汤，如案二和案四。案2因有胆结石，故加威灵仙。《河南中医》1978年第6期24页载一治疗胆石症文章，称治疗胆石症用威灵仙60g，水煎服，日2次，治疗120例患者，其中治愈（症状消失，大便中找到结石，1年后无复发）60例；好转（症状缓解，1年内有复发或症状消失，但B超检查胆囊内仍有较大结石）44例；无效16例。对结石直径小于15mm者尤其是泥沙样结石疗效显著。案五初诊因有气虚兼饮邪上逆之乏力、头晕，故加人参、茯苓；二诊便溏，每日2~3次，说明肾气不足，故加桂枝、盐补骨脂；三诊又见背痛，可能是胆囊炎所致，故加威灵仙以利胆。案六是谓“嗽证”，《素问病机气宜保命集》：“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也。嗽是无声而有痰，脾湿动而为痰也。”而本案除太阴脾湿之外，也与少阳、阳明有关，平卧加重，也是食管反流性咳嗽范畴。
（作者系第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）
补中益气汤应用心得
摘自2026-1-23中国中医药报
李发枝 河南中医药大学第三附属医院
补中益气汤出自李东垣《脾胃论•饮食劳倦所伤始为热中论》，原书载：“惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣。经曰：劳者温之，损者温之。又云：温能除大热，大忌苦寒之药，损其脾胃。脾胃之证，始得则热中，今立治始得之证。”其方药组成和服法为：“黄芪（病甚劳役，热甚者一钱），甘草（以上各五分，炙），人参（去芦，三分，有嗽去之）。以上三味，除湿热烦热之圣药也。当归身（二分，酒焙干或日干，以和血脉），橘皮（不去白，二分或三分，以导气，又能益元气，得诸甘药乃可，若独用泻脾胃），升麻（二分或三分，引胃气上腾而复其本位，便是行春升之令），柴胡（二分或三分，引清气，行少阳之气上升），白术（三分，除胃中热，利腰脊间血）。上件药咀，都作一服。水二盏，煎至一盏，量气弱、气盛，临病斟酌水盏大小，去柤，食远，稍热服。如伤之重者，不过二服而愈，若病日久者，以权立加减法治之。”
此方针对病机为脾胃气虚、清阳下陷，有补中益气、升阳举陷之功。笔者临床主要用于颈椎病、腰椎病、重症肌无力等病症，下附验案详述之。
颈椎病
案一
李某，女，39岁，2017年4月20日初诊。主诉：头晕、项背痛、上肢麻活动后加重3年。患者3年前活动后出现头晕、项背痛、上肢麻，伴失眠、便秘。2017年4月13日查磁共振颈椎平扫示：颈椎体增生；C3-4、C4-5椎间盘膨出；C6-7椎间盘突出。舌质淡红，苔薄白，脉沉弦。
方用补中益气汤加减：党参15g，白术15g，黄芪60g，升麻10g，柴胡10g，陈皮10g，当归12g，黄柏12g，葛根30g，泽泻30g，炒紫苏子15g，白芍15g，甘草10g。7剂，日1剂，水煎，分2次服。
5月17日二诊：头晕、颈痛、上肢麻大减，但右足底胀，双膝关节以下酸沉。上方加桑寄生30g、威灵仙20g、片姜黄10g，14剂。
6月14日三诊：前症再减，继服上方20剂。
7月7日四诊：诸症消失，再服上方14剂巩固之。
案二
李某，女，34岁，2019年6月19日初诊。主诉：项部痛半月，唇舌麻2天。患者半月前出现项部不适、疼痛，2天前出现舌头、口唇麻，皮肤痒，饮食、二便可。舌正红，苔薄白，脉弦。
方用补中益气汤加减：党参15g，白术15g，黄芪60g，升麻10g，柴胡10g，陈皮10g，当归12g，黄柏12g，葛根30g，泽泻30g，炒紫苏子12g，丹参20g，防风12g，蝉蜕12g，甘草10g。7剂，日1剂，水煎，分2次服。嘱其适当活动，少看电脑、手机。
6月27日二诊：皮肤不痒，舌麻、唇麻、项痛均消失，上方去丹参、防风、蝉蜕，再取10剂巩固之。
按
笔者认为，颈椎病与腰椎病发病关键都在于固定椎体的肌肉因疲劳而松弛，导致椎体局部内外平衡失调，椎体不稳，椎间隙变窄，或椎间盘突出、膨出，局部血管、神经受压，周围组织充血水肿渗出，进而出现麻木、疼痛等症状。脾主肌肉，健脾益气是治疗颈椎病或腰椎病的总原则，补中益气汤是基本方，再根据不同部位、不同症状加减药物。如颈椎病者，加葛根、泽泻、黄柏活血化瘀、利水清热，麻者加炒紫苏子或炒白芥子以豁痰，上肢痛者加白芍以缓急止痛，耳鸣者加蔓荆子以疏风清热。需要指出，当归芍药散加味亦可治疗颈椎病，但补中益气汤加味所治者，均是活动或劳累后加重明显，二者需要鉴别。
腰椎病
案一
杨某，男，77岁，2013年6月24日初诊。主诉：腰及左下肢疼痛1个月。1个月前出现腰及左下肢疼痛，行走加重。于2013年6月20日查腰部CT示：L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘突出，腰椎退行性改变。2015年患者曾因颈椎病而头晕、耳鸣，笔者用补中益气汤加味治疗而愈。平时血压高，服西药可控。现腰及左下肢疼痛，行走加重，饮食、二便可。舌质正红，苔薄白，脉弦。
方用补中益气汤加减：党参15g，白术15g，黄芪60g，升麻6g，柴胡10g，陈皮6g，当归10g，炒杜仲12g，川续断15g，盐补骨脂12g，葛根30g，泽泻30g，白芍20g，甘草10g。12剂，日1剂，水煎，分2次服。
7月8日二诊：腰及左下肢痛均稍减，继服上方15剂。
此后上方一直服至10月15日，行走活动自如而停药。
案二
王某，女，43岁，2019年5月20日初诊。主诉：右下肢麻木时轻时重20年，加重3个月。患者20年前出现右下肢麻木，时轻时重。此次加重3个月，于2019年3月26日行腰椎间盘CT平扫示：L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘突出；腰椎退行性病变；腰椎生理曲度异常。现右下肢麻木，活动或劳累后加重，饮食、二便可。舌质淡红，苔薄白，脉沉弦。
方用补中益气汤加减：党参15g，白术15g，黄芪60g，升麻10g，柴胡10g，陈皮6g，当归12g，炒杜仲12g，川续断15g，盐补骨脂12g，炒白芥子12g，甘草10g。12剂，日1剂，水煎，分2次服。
6月14日二诊：右下肢麻木大减，继服上方20剂。
7月5日三诊：右下肢麻木基本消失，再服上方30剂巩固之。
按
笔者治腰椎病常用补中益气汤加炒杜仲、川续断、盐补骨脂以补肾壮腰，若下肢痛可加白芍、川牛膝以缓急止痛、通经络，下肢麻加炒紫苏子或炒白芥子以豁痰。以上2例均是椎间盘突出或膨出患者，案一伴下肢痛及原有颈椎病，故加白芍、葛根、泽泻，案二以右下肢麻为主症，故加炒白芥子。
重症肌无力
苏某，男，59岁，2017年5月20日初诊。主诉：双侧眼睑下垂5个月。患者于2017年3月20日以右侧眼睑下垂2个月、左侧眼睑下垂1个月、加重2天为主诉住院治疗。入院后完善相关检查，实验室检查：血糖6.87mmol/L；抗乙酰胆碱受体抗体16.66nmol/L，抗连接素抗体6.535
nmol/L，抗肌肉特异性酪氨酸激酶受体抗体＜0.4U/ml；多功能神经肌肉功能监测示，双侧眼轮匝肌重复衰减试验（低频、高频）阳性；新斯的明试验阴性。患者为单纯眼肌型重症肌无力，考虑暂不使用激素冲击治疗，给予溴吡斯的明缓解症状。患者服用溴吡斯的明后，症状减轻，于3月28日出院，为求进一步治疗来诊。刻诊：双侧眼睑下垂5个月，劳累后加重，晨起较轻，尿多，大便每日3~5次但成形，目前服溴吡斯的明6片/天，未服降糖药。舌质正红，苔薄白，脉弦。
方用补中益气汤加减：人参15g，炒苍术15g，白术15g，黄芪60g，升麻10g，陈皮6g，柴胡10g，当归10g，葛根30g，黄柏12g，黄连10g，泽泻30g，甘草6g。14剂，日1剂，水煎，分2次服。
6月6日二诊：前症时轻时重，溴吡斯的明6片/天，大便每日3~5次，查血糖10.1mmol/L，未服降糖药。调整处方：人参15g，炒苍术30g，白术15g，黄芪60g，升麻6g，陈皮6g，柴胡6g，当归10g，葛根20g，黄柏12g，黄连10g，泽泻20g，干姜12g，山药30g，煨肉豆蔻12g，盐补骨脂12g，山萸肉15g，地骨皮30g，甘草6g。14剂。
6月30日三诊：眼睑下垂较前好转，血糖8.70mmol/L，再服上方60剂。
8月1日四诊：眼睑下垂再好转，血糖7.8mmol/L。嘱溴吡斯的明减为5片/天。继服上方60剂。
10月9日五诊：诸症再好转，嘱溴吡斯的明减至4片/天。再服上方60剂。
12月11日六诊：诸症再好转，嘱溴吡斯的明减至3片/天。继服上方30剂。
2018年1月12日七诊：溴吡斯的明自行减至2片，眼睑已不下垂，患者自认为大便次数多是溴吡斯的明引起的（腹泻系该药不良反应之一），血糖8.1mmol/L，偶有头痛。处方：人参15g，炒苍术30g，白术15g，黄芪60g，升麻6g，陈皮6g，柴胡6g，当归10g，葛根20g，黄柏12g，黄连10g，泽泻20g，干姜12g，山药30g，茯苓12g，白扁豆30g，地骨皮30g，羌活6g，甘草6g。60剂。
此后患者间断服上方至12月30日，停服溴吡斯的明1个月亦未见眼睑下垂，血糖7.50mmol/L，停服中药。
2019年10月2日电话随访，言其眼睑下垂未再发，仍血糖偏高，但未服降糖西药。
按
余认为眼肌型重症肌无力与脾气亏虚关系最为密切，脾主肌肉，眼肌亦为脾所主，故选用补中益气汤治之。此患者用溴吡斯的明有效，但大便次数多（每日5次），伴有糖尿病，故初诊加葛根、黄柏、黄连、泽泻以泻热生津。二诊时大便次数仍多，加干姜、煨肉豆蔻、盐补骨脂、山药、山萸肉等，逐渐减少溴吡斯的明用量，眼睑下垂逐渐减轻，但大便次数不减。直到七诊，患者自感大便次数多是溴吡斯的明不良反应，才减去涩肠止泻之品，中西药并用近2年，终使重症肌无力得以治愈。
发热
李某，男，73岁，2016年10月11日初诊。主诉：午后低热1个月。患者1个月前出现午后低热，至天明热退，曾在某医院就诊，做多项检查，未发现阳性结果。2016年4月因前列腺肥大做微创前列腺切除术，术后恢复良好。刻诊：午后低热，体温波动在37.2~37.5，至天明热退，倦怠乏力，易汗出，便溏，每日1次。舌质淡红，少苔，脉稍数，时一止。
方用补中益气汤加减：党参20g，白术12g，黄芪40g，升麻6g，柴胡24g，当归10g，陈皮6g，桑白皮20g，地骨皮20g，甘草12g。2剂，颗粒剂，日1剂，开水冲服，早晚各1次。
10月14日二诊：低热同前，精神好转，舌脉同前。处方：人参15g，白术15g，黄芪60g，升麻10g，柴胡30g，当归15g，陈皮10g，桑白皮30g，地骨皮30g，炙甘草12g。7剂，日1剂，水煎，分2次服。
10月21日三诊：低热大减，体温浮动在36.9~37.1，近2天咳嗽无痰。上方加麦冬15g、五味子12g，7剂。
10月28日四诊：未再发热，不咳嗽，再服上方7剂巩固之。
按
本案之午后低热，舌淡红，少苔，颇似阴虚发热，但神疲乏力、易汗出、便溏则为气虚之象。笔者先师河南省偃师市城关乡老中医马建斋先生在20世纪50年代常用补中益气汤加桑白皮、地骨皮治疗小儿肺炎日久不愈者，效果较好。后笔者将该方应用于原因不明的气虚发热，如本例，疗效亦佳。正如李东垣《脾胃论》所说：“惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣。”本例方中桑白皮、地骨皮，即泻白散，有清泻肺热作用，三诊时干咳无痰又加麦冬、五味子，对低热的消退都起到一定作用。
（作者系第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）
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