加载中…曹颖甫如何应用承气汤
(2025-05-23 19:45:16)
遵循经旨，方药基本不作增减，重视证候辨析，善于抓主要矛盾——
曹颖甫如何应用承气汤
摘自2025-5-21中国中医药报
毛德西 河南省中医院
曹颖甫（1868~1937）是近代著名经方学家，展阅他的《经方实验录》，其治验之规范尽显眼底。其中应用承气汤治验凡十九例。其门生姜佐景云：“吾师善用诸承气汤，历年治阳明实证，十九痊愈。”同仁见曹颖甫用承气之善，复有“曹承气”之雅号。
曹颖甫运用承气汤遵循经旨，方药基本不作增减；同时重视证候辨析，善于抓主要矛盾。其医案简明扼要，叙述言简意赅。今就其应用经验简述于后，以飨读者。
大承气汤
应用大承气汤12例，原方9例，加味方3例。今举3例以佐证之。
若华案。忽病头痛，干呕，服吴茱萸汤，痛益甚，眠则稍轻，坐则满头剧痛，咳嗽引腹中痛，按之则益不可忍，身无热，脉微弱，但恶见火光，口中燥，不类阳明腑实症状。盖病不专系肠中，而所重在脑，此系张隐庵所谓阳明悍热之气上循入脑之证也。即西医所谓脑膜炎之类。及其身无热，脉微弱之时，而急下之，所谓釜底抽薪也。若身有大热，脉大而实，然后论治，晚矣。
生川军三钱，芒硝三钱，枳实四钱，厚朴一钱。
服上方三小时，即下，所下非燥屎，盖水浊也，而恙乃悉除，不须再诊。
方左案。病延二候，阙上痛，渴饮，大便八日不行，脉实，虽今见心痛彻背，要以大承气汤主治。
生川军四钱（后入），枳实四钱，厚朴一钱，芒硝二钱（后入），全瓜蒌五钱。
下后胸膈顿宽，唯余邪未尽，头尚晕，乃去硝、黄，再剂投之，即愈。
吴姓妇人。病起已六七日，壮热，大汗出，脉大，便闭，七日未行，身不发黄，胸不结，腹不胀满，唯满头剧痛，不言语，眼张，瞳神不能瞬，人过其前，亦不能辨，证颇危重。余曰：目中不了了，睛不和，燥热上冲，此阳明篇三急下证之第一证也。不速治，病不可为矣。于是遂书大承气汤方与之。
大黄四钱，枳实三钱，厚朴一钱，芒硝三钱。
并嘱其家人速煎服之，竟一剂而愈。
按 文中所言阳明篇三急下证，乃指《伤寒论》第252条、第253条、第254条，依次云：“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。”“阳明病，发热，汗多者，急下之，宜大承气汤。”“发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。”
若华案虽明显腑实证可稽，但“满头剧痛，咳嗽引腹中痛，按之则益不可忍”，显系“阳明悍热之气上循入脑之证”矣，用大承气汤急下之，一剂而愈。并云“若身有大热，脉大而实，然后论治，晚矣。”可见，大承气汤并非专注于“燥实痞满坚”，实热壅于脑者，亦可用之，取名为“釜底抽薪法”。
方左案，“阙上痛，渴饮，大便八日不行，脉实”，显系阳明腑实证，虽见“心痛彻背”一症，并非心病，而是阳明腑实所致胃之大络（虚里处）络脉不通使然，病在阳明腑实，不在心络瘀阻。故仅加全瓜蒌一味，以宽胸化浊，服后胸膈顿宽。余邪未尽，乃去硝、黄，再剂即愈。
吴妇人所患，“便闭，七日未行……眼胀，瞳神不能瞬，人过其前，亦不能辨”等，与经文所言“目中不了了，睛不和……大便难”极为相似，加之“壮热，脉大”，确为大承气汤证，故投之病痛若失。
其他9例，5例1剂而愈；1例2剂而愈，1例3剂而愈；1例加桃仁1剂而愈，1例加吴茱萸、黄连2剂而愈。
小承气汤
应用小承气汤1例，治验如下。
史左。阙上痛，胃中气机不顺，前医投平胃散不应，当必有停滞之宿食，纳谷日减，殆以此也，拟小承气汤以和之。
生川军三钱（后入），厚朴二钱，枳实四钱。
服此应手。
按 在曹颖甫医案中有几处见到“阙上痛”。阙上，位于天庭（前额）之下至眉间微上方的区域，与咽喉病变有关。“阙上痛”，是阳明热邪上越所致，当泻阳明之热方可痛止。
史左，阙上痛，名言“胃中气机不顺”，前医却用平胃散治之，故不应；又见“纳谷日减”，曹颖甫诊为“宿食”停滞所致。故取小承气汤通腑化滞，服之立愈。只是案中未见舌苔如何，以方药测之，当为厚腻苔方与之合拍；否则，如无苔或苔薄而滑者，绝非承气汤所宜。
调胃承气汤
应用调胃承气汤3例，今举2例。
沈宝宝。病延四十余日，大便不通，口燥渴，此即阳明主中土，无所复传之明证。前日经用泻叶下后，大便先硬后溏，稍稍安顺，此即病之转机。下后，腹中尚痛，余滞未清，脉仍滑数，宜调胃承气汤小和之。
生川军二钱，后入，生甘草三钱，芒硝一钱，冲。
陈右。年二十九岁。初诊，四月十七日。
十八日不大便，腹胀痛，脉洪大，右足屈而不伸，壮热，证属阳明，予调胃承气汤。
生川军三钱，生甘草钱半，芒硝二钱。
二诊：四月十八日。昨进调胃承气汤，下经四次，阳明之热上冲脑部，遂出鼻衄，渴饮，脉仍洪数，法当清热。
鲜芦根一两，天花粉一两，地骨皮三钱，鲜生地六钱，生石膏五钱，知母三钱，玉竹三钱，生甘草二钱，玄参三钱。
按 调胃承气汤证在《伤寒论》中有8条，其证候表现为腹痛或腹胀满，微微欲烦，大便硬或先硬反溏。《伤寒论》对此认为是“胃气不和”“知为内实”所致，治法“当和胃气”“欲下之”。但这个下法与大承气汤下法不同，彼为大下法，此为小下法，或曰欲下法。所以仅用大黄、芒硝、甘草三味，而不用枳实、厚朴破气之品；也与小承气汤不同，小承气汤证必有大便硬（有燥屎）。
书中沈宝宝案，原患大便不通，后用番泻叶下之，但病未尽，“余滞未尽”说明腹中仍有燥屎停滞，故取调胃承气汤小下之，以冀腑气通而停滞消。
陈右案，“十八日不大便，腹胀痛”，显系腹实证，故用调胃承气汤一剂，“下经四次”，但腹热未有除尽，“阳明之热上冲脑部，遂出鼻衄，渴饮，脉仍洪数，法当清热”。继用清热滋阴剂，仿增液白虎汤义，清其腑热，增其肠液，不遗后患。
桃核承气汤
应用桃核承气汤3例，治验如后。
罗夫人。七月二十三日。
腹胀满，转矢气则稍平，夜不安寐。大便行，则血随之而下。以症状论，则似脾虚不能统血。然大便硬，则决非脾脏之虚，以脾虚者便必溏也。脉弦，宜桃仁承气汤。
桃仁泥三钱，生川军二钱，后下，桂枝三钱，生甘草一钱，芒硝钱半，冲。
服用二剂后，大便畅而血止矣。
沈石顽之妹。年未二十。
体颇羸瘦，一日出外市物，骤受惊吓，归即发狂，逢人乱殴，力大无穷。石顽亦被击伤腰部，因不能起。数日后，乃邀余诊。病已七八日矣，狂仍如故。石顽扶伤出见。问之，方知病者经事二月未行。遂乘睡入室诊察，脉沉紧，少腹似胀。因出谓石顽曰，此蓄血证也，下之则愈。遂疏桃核承气汤与之。
桃仁一两，生军五钱，芒硝二钱，炙甘草二钱，桂枝二钱，枳实三钱。
翌日问之，知服后下黑血甚多，狂止，体亦不疲，且能啜粥，见人羞避不出。乃书一善后之方与之，不复再诊。
曹右。初诊，十月二十二日。
经事六七月不来，鼻衄时作，腹中有块，却不拒按，所以然者，鼻衄宣泄于上故也。阙上痛，周身骨节烘热而咳，此病欲作干血，以其体实，宜桃核承气汤加味，上者下之也。
桂枝二钱，制川军三钱，枳实二钱，桃仁四钱，生甘草钱半，牛膝二钱，当归二钱，白芍二钱。
二诊：十月二三日。骨节烘热已减，咳嗽亦除，癥块已能移动，不如向之占据一方矣。服药半日，见效如此，非经方孰能致之？
桂枝三钱，枳实三钱，当归三钱，制川军四钱，牛膝三钱，白芍三钱，桃仁四钱，甘草三钱。
服药后，饭量增，体随舒快。其块更向上中方向移动，渐在腹之中道矣。后因故请他医诊治，服药后反觉不舒。又嘱其用二诊之方，后果然向愈。
按 桃核承气汤在《伤寒论》中仅第106条云：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”方由桃仁、大黄、桂枝、甘草、芒硝五味组成，所治为瘀热互结、下焦蓄血证，临床常以少腹急结，小便自利，脉沉而涩为要点。后世医家对该方的运用有所发展，凡瘀血结于下焦所致之病症，如肠梗阻、妇人闭经、少腹包块，以及癫狂、脑出血等，均可考虑用此方治疗。
罗夫人案，腹胀满、大便硬，得矢气而稍平；若大便行，则有血便，好似脾不统血证。“以脾虚者便必溏也”，今大便硬，故认定为下焦瘀血内阻证 ，乃取核桃承气汤治之。
沈石顽之妹案，由受惊吓而发狂，且经事二月未行，少腹似胀，此为瘀血所致，亦取桃核承气汤治之，服后下黑血甚多，狂止，后调理而愈。
曹右案，经事六七月未至，鼻衄时作，腹中有块，块可移动，显系瘕而非癥也。又有“阙上痛，周身骨节烘热而咳”，诊为“欲作干血”，因其体实而未至干血劳热。此为血结于下，热越于上，取桃核承气汤去芒硝加枳实行气化瘀于下，并加当归、白芍养血，另取牛膝引热下行，导热外出。诊治二次，病情果然向愈。
曹颖甫如何应用承气汤
摘自2025-5-21中国中医药报
毛德西 河南省中医院
曹颖甫（1868~1937）是近代著名经方学家，展阅他的《经方实验录》，其治验之规范尽显眼底。其中应用承气汤治验凡十九例。其门生姜佐景云：“吾师善用诸承气汤，历年治阳明实证，十九痊愈。”同仁见曹颖甫用承气之善，复有“曹承气”之雅号。
曹颖甫运用承气汤遵循经旨，方药基本不作增减；同时重视证候辨析，善于抓主要矛盾。其医案简明扼要，叙述言简意赅。今就其应用经验简述于后，以飨读者。
大承气汤
应用大承气汤12例，原方9例，加味方3例。今举3例以佐证之。
若华案。忽病头痛，干呕，服吴茱萸汤，痛益甚，眠则稍轻，坐则满头剧痛，咳嗽引腹中痛，按之则益不可忍，身无热，脉微弱，但恶见火光，口中燥，不类阳明腑实症状。盖病不专系肠中，而所重在脑，此系张隐庵所谓阳明悍热之气上循入脑之证也。即西医所谓脑膜炎之类。及其身无热，脉微弱之时，而急下之，所谓釜底抽薪也。若身有大热，脉大而实，然后论治，晚矣。
生川军三钱，芒硝三钱，枳实四钱，厚朴一钱。
服上方三小时，即下，所下非燥屎，盖水浊也，而恙乃悉除，不须再诊。
方左案。病延二候，阙上痛，渴饮，大便八日不行，脉实，虽今见心痛彻背，要以大承气汤主治。
生川军四钱（后入），枳实四钱，厚朴一钱，芒硝二钱（后入），全瓜蒌五钱。
下后胸膈顿宽，唯余邪未尽，头尚晕，乃去硝、黄，再剂投之，即愈。
吴姓妇人。病起已六七日，壮热，大汗出，脉大，便闭，七日未行，身不发黄，胸不结，腹不胀满，唯满头剧痛，不言语，眼张，瞳神不能瞬，人过其前，亦不能辨，证颇危重。余曰：目中不了了，睛不和，燥热上冲，此阳明篇三急下证之第一证也。不速治，病不可为矣。于是遂书大承气汤方与之。
大黄四钱，枳实三钱，厚朴一钱，芒硝三钱。
并嘱其家人速煎服之，竟一剂而愈。
按 文中所言阳明篇三急下证，乃指《伤寒论》第252条、第253条、第254条，依次云：“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。”“阳明病，发热，汗多者，急下之，宜大承气汤。”“发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。”
若华案虽明显腑实证可稽，但“满头剧痛，咳嗽引腹中痛，按之则益不可忍”，显系“阳明悍热之气上循入脑之证”矣，用大承气汤急下之，一剂而愈。并云“若身有大热，脉大而实，然后论治，晚矣。”可见，大承气汤并非专注于“燥实痞满坚”，实热壅于脑者，亦可用之，取名为“釜底抽薪法”。
方左案，“阙上痛，渴饮，大便八日不行，脉实”，显系阳明腑实证，虽见“心痛彻背”一症，并非心病，而是阳明腑实所致胃之大络（虚里处）络脉不通使然，病在阳明腑实，不在心络瘀阻。故仅加全瓜蒌一味，以宽胸化浊，服后胸膈顿宽。余邪未尽，乃去硝、黄，再剂即愈。
吴妇人所患，“便闭，七日未行……眼胀，瞳神不能瞬，人过其前，亦不能辨”等，与经文所言“目中不了了，睛不和……大便难”极为相似，加之“壮热，脉大”，确为大承气汤证，故投之病痛若失。
其他9例，5例1剂而愈；1例2剂而愈，1例3剂而愈；1例加桃仁1剂而愈，1例加吴茱萸、黄连2剂而愈。
小承气汤
应用小承气汤1例，治验如下。
史左。阙上痛，胃中气机不顺，前医投平胃散不应，当必有停滞之宿食，纳谷日减，殆以此也，拟小承气汤以和之。
生川军三钱（后入），厚朴二钱，枳实四钱。
服此应手。
按 在曹颖甫医案中有几处见到“阙上痛”。阙上，位于天庭（前额）之下至眉间微上方的区域，与咽喉病变有关。“阙上痛”，是阳明热邪上越所致，当泻阳明之热方可痛止。
史左，阙上痛，名言“胃中气机不顺”，前医却用平胃散治之，故不应；又见“纳谷日减”，曹颖甫诊为“宿食”停滞所致。故取小承气汤通腑化滞，服之立愈。只是案中未见舌苔如何，以方药测之，当为厚腻苔方与之合拍；否则，如无苔或苔薄而滑者，绝非承气汤所宜。
调胃承气汤
应用调胃承气汤3例，今举2例。
沈宝宝。病延四十余日，大便不通，口燥渴，此即阳明主中土，无所复传之明证。前日经用泻叶下后，大便先硬后溏，稍稍安顺，此即病之转机。下后，腹中尚痛，余滞未清，脉仍滑数，宜调胃承气汤小和之。
生川军二钱，后入，生甘草三钱，芒硝一钱，冲。
陈右。年二十九岁。初诊，四月十七日。
十八日不大便，腹胀痛，脉洪大，右足屈而不伸，壮热，证属阳明，予调胃承气汤。
生川军三钱，生甘草钱半，芒硝二钱。
二诊：四月十八日。昨进调胃承气汤，下经四次，阳明之热上冲脑部，遂出鼻衄，渴饮，脉仍洪数，法当清热。
鲜芦根一两，天花粉一两，地骨皮三钱，鲜生地六钱，生石膏五钱，知母三钱，玉竹三钱，生甘草二钱，玄参三钱。
按 调胃承气汤证在《伤寒论》中有8条，其证候表现为腹痛或腹胀满，微微欲烦，大便硬或先硬反溏。《伤寒论》对此认为是“胃气不和”“知为内实”所致，治法“当和胃气”“欲下之”。但这个下法与大承气汤下法不同，彼为大下法，此为小下法，或曰欲下法。所以仅用大黄、芒硝、甘草三味，而不用枳实、厚朴破气之品；也与小承气汤不同，小承气汤证必有大便硬（有燥屎）。
书中沈宝宝案，原患大便不通，后用番泻叶下之，但病未尽，“余滞未尽”说明腹中仍有燥屎停滞，故取调胃承气汤小下之，以冀腑气通而停滞消。
陈右案，“十八日不大便，腹胀痛”，显系腹实证，故用调胃承气汤一剂，“下经四次”，但腹热未有除尽，“阳明之热上冲脑部，遂出鼻衄，渴饮，脉仍洪数，法当清热”。继用清热滋阴剂，仿增液白虎汤义，清其腑热，增其肠液，不遗后患。
桃核承气汤
应用桃核承气汤3例，治验如后。
罗夫人。七月二十三日。
腹胀满，转矢气则稍平，夜不安寐。大便行，则血随之而下。以症状论，则似脾虚不能统血。然大便硬，则决非脾脏之虚，以脾虚者便必溏也。脉弦，宜桃仁承气汤。
桃仁泥三钱，生川军二钱，后下，桂枝三钱，生甘草一钱，芒硝钱半，冲。
服用二剂后，大便畅而血止矣。
沈石顽之妹。年未二十。
体颇羸瘦，一日出外市物，骤受惊吓，归即发狂，逢人乱殴，力大无穷。石顽亦被击伤腰部，因不能起。数日后，乃邀余诊。病已七八日矣，狂仍如故。石顽扶伤出见。问之，方知病者经事二月未行。遂乘睡入室诊察，脉沉紧，少腹似胀。因出谓石顽曰，此蓄血证也，下之则愈。遂疏桃核承气汤与之。
桃仁一两，生军五钱，芒硝二钱，炙甘草二钱，桂枝二钱，枳实三钱。
翌日问之，知服后下黑血甚多，狂止，体亦不疲，且能啜粥，见人羞避不出。乃书一善后之方与之，不复再诊。
曹右。初诊，十月二十二日。
经事六七月不来，鼻衄时作，腹中有块，却不拒按，所以然者，鼻衄宣泄于上故也。阙上痛，周身骨节烘热而咳，此病欲作干血，以其体实，宜桃核承气汤加味，上者下之也。
桂枝二钱，制川军三钱，枳实二钱，桃仁四钱，生甘草钱半，牛膝二钱，当归二钱，白芍二钱。
二诊：十月二三日。骨节烘热已减，咳嗽亦除，癥块已能移动，不如向之占据一方矣。服药半日，见效如此，非经方孰能致之？
桂枝三钱，枳实三钱，当归三钱，制川军四钱，牛膝三钱，白芍三钱，桃仁四钱，甘草三钱。
服药后，饭量增，体随舒快。其块更向上中方向移动，渐在腹之中道矣。后因故请他医诊治，服药后反觉不舒。又嘱其用二诊之方，后果然向愈。
按 桃核承气汤在《伤寒论》中仅第106条云：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”方由桃仁、大黄、桂枝、甘草、芒硝五味组成，所治为瘀热互结、下焦蓄血证，临床常以少腹急结，小便自利，脉沉而涩为要点。后世医家对该方的运用有所发展，凡瘀血结于下焦所致之病症，如肠梗阻、妇人闭经、少腹包块，以及癫狂、脑出血等，均可考虑用此方治疗。
罗夫人案，腹胀满、大便硬，得矢气而稍平；若大便行，则有血便，好似脾不统血证。“以脾虚者便必溏也”，今大便硬，故认定为下焦瘀血内阻证 ，乃取核桃承气汤治之。
沈石顽之妹案，由受惊吓而发狂，且经事二月未行，少腹似胀，此为瘀血所致，亦取桃核承气汤治之，服后下黑血甚多，狂止，后调理而愈。
曹右案，经事六七月未至，鼻衄时作，腹中有块，块可移动，显系瘕而非癥也。又有“阙上痛，周身骨节烘热而咳”，诊为“欲作干血”，因其体实而未至干血劳热。此为血结于下，热越于上，取桃核承气汤去芒硝加枳实行气化瘀于下，并加当归、白芍养血，另取牛膝引热下行，导热外出。诊治二次，病情果然向愈。
喜欢
0
赠金笔