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曹颖甫如何应用承气汤

(2025-05-23 19:45:16)
遵循经旨,方药基本不作增减,重视证候辨析,善于抓主要矛盾——
曹颖甫如何应用承气汤
摘自2025-5-21中国中医药报
毛德西 河南省中医院
曹颖甫(1868~1937)是近代著名经方学家,展阅他的《经方实验录》,其治验之规范尽显眼底。其中应用承气汤治验凡十九例。其门生姜佐景云:“吾师善用诸承气汤,历年治阳明实证,十九痊愈。”同仁见曹颖甫用承气之善,复有“曹承气”之雅号。
曹颖甫运用承气汤遵循经旨,方药基本不作增减;同时重视证候辨析,善于抓主要矛盾。其医案简明扼要,叙述言简意赅。今就其应用经验简述于后,以飨读者。
大承气汤
应用大承气汤12例,原方9例,加味方3例。今举3例以佐证之。
若华案。忽病头痛,干呕,服吴茱萸汤,痛益甚,眠则稍轻,坐则满头剧痛,咳嗽引腹中痛,按之则益不可忍,身无热,脉微弱,但恶见火光,口中燥,不类阳明腑实症状。盖病不专系肠中,而所重在脑,此系张隐庵所谓阳明悍热之气上循入脑之证也。即西医所谓脑膜炎之类。及其身无热,脉微弱之时,而急下之,所谓釜底抽薪也。若身有大热,脉大而实,然后论治,晚矣。
生川军三钱,芒硝三钱,枳实四钱,厚朴一钱。
服上方三小时,即下,所下非燥屎,盖水浊也,而恙乃悉除,不须再诊。
方左案。病延二候,阙上痛,渴饮,大便八日不行,脉实,虽今见心痛彻背,要以大承气汤主治。
生川军四钱(后入),枳实四钱,厚朴一钱,芒硝二钱(后入),全瓜蒌五钱。
下后胸膈顿宽,唯余邪未尽,头尚晕,乃去硝、黄,再剂投之,即愈。
吴姓妇人。病起已六七日,壮热,大汗出,脉大,便闭,七日未行,身不发黄,胸不结,腹不胀满,唯满头剧痛,不言语,眼张,瞳神不能瞬,人过其前,亦不能辨,证颇危重。余曰:目中不了了,睛不和,燥热上冲,此阳明篇三急下证之第一证也。不速治,病不可为矣。于是遂书大承气汤方与之。
大黄四钱,枳实三钱,厚朴一钱,芒硝三钱。
并嘱其家人速煎服之,竟一剂而愈。
按 文中所言阳明篇三急下证,乃指《伤寒论》第252条、第253条、第254条,依次云:“伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,此为实也,急下之,宜大承气汤。”“阳明病,发热,汗多者,急下之,宜大承气汤。”“发汗不解,腹满痛者,急下之,宜大承气汤。”
若华案虽明显腑实证可稽,但“满头剧痛,咳嗽引腹中痛,按之则益不可忍”,显系“阳明悍热之气上循入脑之证”矣,用大承气汤急下之,一剂而愈。并云“若身有大热,脉大而实,然后论治,晚矣。”可见,大承气汤并非专注于“燥实痞满坚”,实热壅于脑者,亦可用之,取名为“釜底抽薪法”。
方左案,“阙上痛,渴饮,大便八日不行,脉实”,显系阳明腑实证,虽见“心痛彻背”一症,并非心病,而是阳明腑实所致胃之大络(虚里处)络脉不通使然,病在阳明腑实,不在心络瘀阻。故仅加全瓜蒌一味,以宽胸化浊,服后胸膈顿宽。余邪未尽,乃去硝、黄,再剂即愈。
吴妇人所患,“便闭,七日未行……眼胀,瞳神不能瞬,人过其前,亦不能辨”等,与经文所言“目中不了了,睛不和……大便难”极为相似,加之“壮热,脉大”,确为大承气汤证,故投之病痛若失。
其他9例,5例1剂而愈;1例2剂而愈,1例3剂而愈;1例加桃仁1剂而愈,1例加吴茱萸、黄连2剂而愈。
小承气汤
应用小承气汤1例,治验如下。
史左。阙上痛,胃中气机不顺,前医投平胃散不应,当必有停滞之宿食,纳谷日减,殆以此也,拟小承气汤以和之。
生川军三钱(后入),厚朴二钱,枳实四钱。
服此应手。
按 在曹颖甫医案中有几处见到“阙上痛”。阙上,位于天庭(前额)之下至眉间微上方的区域,与咽喉病变有关。“阙上痛”,是阳明热邪上越所致,当泻阳明之热方可痛止。
史左,阙上痛,名言“胃中气机不顺”,前医却用平胃散治之,故不应;又见“纳谷日减”,曹颖甫诊为“宿食”停滞所致。故取小承气汤通腑化滞,服之立愈。只是案中未见舌苔如何,以方药测之,当为厚腻苔方与之合拍;否则,如无苔或苔薄而滑者,绝非承气汤所宜。
调胃承气汤
应用调胃承气汤3例,今举2例。
沈宝宝。病延四十余日,大便不通,口燥渴,此即阳明主中土,无所复传之明证。前日经用泻叶下后,大便先硬后溏,稍稍安顺,此即病之转机。下后,腹中尚痛,余滞未清,脉仍滑数,宜调胃承气汤小和之。
生川军二钱,后入,生甘草三钱,芒硝一钱,冲。
陈右。年二十九岁。初诊,四月十七日。
十八日不大便,腹胀痛,脉洪大,右足屈而不伸,壮热,证属阳明,予调胃承气汤。
生川军三钱,生甘草钱半,芒硝二钱。
二诊:四月十八日。昨进调胃承气汤,下经四次,阳明之热上冲脑部,遂出鼻衄,渴饮,脉仍洪数,法当清热。
鲜芦根一两,天花粉一两,地骨皮三钱,鲜生地六钱,生石膏五钱,知母三钱,玉竹三钱,生甘草二钱,玄参三钱。
按 调胃承气汤证在《伤寒论》中有8条,其证候表现为腹痛或腹胀满,微微欲烦,大便硬或先硬反溏。《伤寒论》对此认为是“胃气不和”“知为内实”所致,治法“当和胃气”“欲下之”。但这个下法与大承气汤下法不同,彼为大下法,此为小下法,或曰欲下法。所以仅用大黄、芒硝、甘草三味,而不用枳实、厚朴破气之品;也与小承气汤不同,小承气汤证必有大便硬(有燥屎)。
书中沈宝宝案,原患大便不通,后用番泻叶下之,但病未尽,“余滞未尽”说明腹中仍有燥屎停滞,故取调胃承气汤小下之,以冀腑气通而停滞消。
陈右案,“十八日不大便,腹胀痛”,显系腹实证,故用调胃承气汤一剂,“下经四次”,但腹热未有除尽,“阳明之热上冲脑部,遂出鼻衄,渴饮,脉仍洪数,法当清热”。继用清热滋阴剂,仿增液白虎汤义,清其腑热,增其肠液,不遗后患。
桃核承气汤
应用桃核承气汤3例,治验如后。
罗夫人。七月二十三日。
腹胀满,转矢气则稍平,夜不安寐。大便行,则血随之而下。以症状论,则似脾虚不能统血。然大便硬,则决非脾脏之虚,以脾虚者便必溏也。脉弦,宜桃仁承气汤。
桃仁泥三钱,生川军二钱,后下,桂枝三钱,生甘草一钱,芒硝钱半,冲。
服用二剂后,大便畅而血止矣。
沈石顽之妹。年未二十。
体颇羸瘦,一日出外市物,骤受惊吓,归即发狂,逢人乱殴,力大无穷。石顽亦被击伤腰部,因不能起。数日后,乃邀余诊。病已七八日矣,狂仍如故。石顽扶伤出见。问之,方知病者经事二月未行。遂乘睡入室诊察,脉沉紧,少腹似胀。因出谓石顽曰,此蓄血证也,下之则愈。遂疏桃核承气汤与之。
桃仁一两,生军五钱,芒硝二钱,炙甘草二钱,桂枝二钱,枳实三钱。
翌日问之,知服后下黑血甚多,狂止,体亦不疲,且能啜粥,见人羞避不出。乃书一善后之方与之,不复再诊。
曹右。初诊,十月二十二日。
经事六七月不来,鼻衄时作,腹中有块,却不拒按,所以然者,鼻衄宣泄于上故也。阙上痛,周身骨节烘热而咳,此病欲作干血,以其体实,宜桃核承气汤加味,上者下之也。
桂枝二钱,制川军三钱,枳实二钱,桃仁四钱,生甘草钱半,牛膝二钱,当归二钱,白芍二钱。
二诊:十月二三日。骨节烘热已减,咳嗽亦除,癥块已能移动,不如向之占据一方矣。服药半日,见效如此,非经方孰能致之?
桂枝三钱,枳实三钱,当归三钱,制川军四钱,牛膝三钱,白芍三钱,桃仁四钱,甘草三钱。
服药后,饭量增,体随舒快。其块更向上中方向移动,渐在腹之中道矣。后因故请他医诊治,服药后反觉不舒。又嘱其用二诊之方,后果然向愈。
按 桃核承气汤在《伤寒论》中仅第106条云:“太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解其外;外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。”方由桃仁、大黄、桂枝、甘草、芒硝五味组成,所治为瘀热互结、下焦蓄血证,临床常以少腹急结,小便自利,脉沉而涩为要点。后世医家对该方的运用有所发展,凡瘀血结于下焦所致之病症,如肠梗阻、妇人闭经、少腹包块,以及癫狂、脑出血等,均可考虑用此方治疗。
罗夫人案,腹胀满、大便硬,得矢气而稍平;若大便行,则有血便,好似脾不统血证。“以脾虚者便必溏也”,今大便硬,故认定为下焦瘀血内阻证 ,乃取核桃承气汤治之。
沈石顽之妹案,由受惊吓而发狂,且经事二月未行,少腹似胀,此为瘀血所致,亦取桃核承气汤治之,服后下黑血甚多,狂止,后调理而愈。
曹右案,经事六七月未至,鼻衄时作,腹中有块,块可移动,显系瘕而非癥也。又有“阙上痛,周身骨节烘热而咳”,诊为“欲作干血”,因其体实而未至干血劳热。此为血结于下,热越于上,取桃核承气汤去芒硝加枳实行气化瘀于下,并加当归、白芍养血,另取牛膝引热下行,导热外出。诊治二次,病情果然向愈。

内难伤金所有营卫记载

《伤寒论》篇 

 

 

应中医修正先生倡议,笔者着手整理内难伤金中所有营卫记载,努力打破伪学谬误的封锁,重新迎接真理的到来。望各位看官阅后彻底摒弃伪学对古经营卫内容的扭曲解读,还古经一个应有的尊重。本文整理于2012729日。

有博友问伪学何指?笔者借用修正先生的话回答,“传世中医不是中医正宗,实乃伪学,历史轨迹已经告诉我们。”

《伤寒论·辨脉法》

其脉沉者,气微也。

其脉浮,而汗出如流珠者,气衰也。

气微者,加烧针,则血流不行,更发热而躁烦也。

寸口脉浮而紧,浮则为风,紧则为寒。风则伤,寒则伤荣卫俱病,骨节烦疼,当发其汗也。

趺阳脉迟而缓,胃气如经也。趺阳脉浮而数,浮则伤胃,数则动脾,此非本病,医特下之所为也。荣卫内陷,其数先微,脉反但浮,其人必大便硬,气噫而除。何以言之?本以数脉动脾,其数先微,故知脾气不治,大便硬,气噫而除。今脉反浮,其数改微,邪气独留,心中则饥,邪热不杀谷,潮热发渴,数脉当迟缓,脉因前后度数如法,病者则饥。数脉不时,则生恶疮也。

中焦不治,胃气上冲,脾气不转,胃中为浊,荣卫不通,血凝不流,若气前通胃气虚竭也。脉滑,则为哕。此为医咎,责虚取实,守空迫血。脉浮、鼻中燥者,必衄也。

脉浮而滑,浮为阳,滑为实,阳实相搏,其脉数疾,气失度,浮滑之脉数疾,发热汗出者,此为不治。

《伤寒论·平脉法》

【问曰】脉有三部,阴阳相乘。荣卫血气,在人体躬。呼吸出入,上下于中,因息游布,津液流通。随时动作,效象形容,春弦秋浮,冬沉夏洪。察色观脉,大小不同,一时之间,变无经常,尺寸参差,或短或长。上下乖错,或存或亡。病辄改易,进退低昂。心迷意惑,动失纪纲。愿为具陈,令得分明。

【师曰】子之所问,道之根源。脉有三部,尺寸及关。荣卫流行,不失衡铨。

寸口气盛,名曰高;气盛,名曰章;高章相搏,名曰纲。气弱,名曰惵;气弱,名曰卑;惵卑相搏,名曰损。气和,名曰缓;气和,名曰迟;迟缓相搏,名曰沉。

寸口脉缓而迟,缓则阳气长,其色鲜,其颜光,其声商,毛发长;迟则阴气盛,骨髓生,血满,肌肉紧薄鲜硬。阴阳相抱,荣卫俱行,刚柔相搏,名曰强也。

寸口脉弱而迟,弱者气微,迟者中寒。为血,血寒则发热;为气,气微者心内饥,饥而虚满不能食也。

寸口脉微而涩,微者气不行,涩者气不逮。荣卫不能相将,三焦无所仰,身体痹不仁。气不足,则烦疼,口难言;气虚,则恶寒数欠。三焦不归其部,上焦不归者,噫而酢吞;中焦不归者,不能消谷引食;下焦不归者,则遗溲。

趺阳脉沉而数,沉为实,数消谷。紧者,病难治。

寸口脉微而涩,微者气衰,涩者气不足。气衰,面色黄;气不足,面色青。为根,为叶。荣卫俱微,则根叶枯槁,而寒栗咳逆,唾腥吐涎沫也。

趺阳脉浮而芤,浮者气衰,芤者气伤,其身体瘦,肌肉甲错,浮芤相搏,宗气衰微,四属断绝。

寸口脉微而缓,微者气疏,疏则其肤空;缓者胃气实,实则谷消而水化也。谷入于胃,脉道乃行,而入于经,其血乃成。盛,则其肤必疏,三焦绝经,名曰血崩。

《伤寒论·辨太阳病脉症并治中》

脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之。假令尺中迟者,不可发汗。何以知之然?以气不足,血少故也。

病常自汗出者,此为气和。气和者,外不谐,以气不共气和谐故尔。以行脉中,行脉外,复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤。

病人藏无他病,时发热,自汗出,而不愈者,此气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤主之。

太阳病,发热汗出者,此为强,故使汗出,欲救邪风者,宜桂枝汤。

《伤寒论·辨不可下病脉证并治》

脉濡而紧,濡则气微,紧则中寒。阳微中风,发热而恶寒;紧胃气冷,微呕心内烦。医为有大热,解肌而发汗,亡阳虚烦躁,心下苦痞坚。表里俱虚竭,卒起而头眩。客热在皮肤,怅怏不得眠。不知胃气冷,紧寒在关元。技巧无所施,汲水灌其身。

脉浮而大,浮为气实,大为血虚。血虚为无阴,孤阳独下阴部者,小便当赤而难,胞中当虚,今反小便利,而大汗出,法应家当微,今反更实,津液四射,竭血尽,干烦而不得眠,血薄肉消,而成暴液。

《伤寒论·辨发汗后病脉证并治》

发汗多亡阳,谵语者,不可下,与柴胡桂枝汤。和其荣卫,以通津液,后自愈。

内难伤金所有营卫记载

金匮要略》篇

 

 

应中医修正先生倡议,笔者着手整理内难伤金中所有营卫记载,努力打破伪学谬误的封锁,重新迎接真理的到来。望各位看官阅后彻底摒弃伪学对古经营卫内容的扭曲解读,还古经一个应有的尊重。本文整理于2012729日。

有博友问伪学何指?笔者借用修正先生的话回答,“传世中医不是中医正宗,实乃伪学,历史轨迹已经告诉我们。”

《金匮要略·水气病脉证并治》

寸口脉弦而紧,弦则气不行,即恶寒,水不沾流,走于肠间。

问曰:病者苦水,面目身体四肢皆肿,小便不利,脉之不言水,反言胸中痛,气上冲咽,状如炙肉,当微咳喘。审如师言,其脉何类?师曰:寸口沉而紧,沉为水,紧为寒,沉紧相搏,结在关元,始时当微,年盛不觉。阳衰之后,营卫相干,阳损阴盛,结寒微动,肾气上冲,喉咽塞噎,胁下急痛,医以为留饮而大下之,气击不去,其病不除。后重吐之,胃家虚烦,咽燥欲饮水,小便不利,水谷不化,面目手足浮肿。又以葶苈丸下水,当时如小差,食饮过度,肿复如前,胸胁苦痛,象若奔豚,其水扬溢,则浮咳喘逆。当先攻击冲气令止,乃治咳,咳止,其喘自差。先治新病,病当在后。

师曰:寸口脉迟而涩,迟则为寒,涩为血不足。趺阳脉微而迟,微则为气,迟则为寒。寒气不足,则手足逆冷;手足逆冷则营卫不利;营卫不利,则腹满肠*鸣相逐,气转膀胱,荣卫俱劳;阳气不通即身冷,阴气不通即骨疼;阳前通则恶寒,阴前通则痹不仁;阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散;实则失气,虚则遗尿,名曰气分。

《金匮要略·中风历节病脉证并治》

寸口脉迟而缓,迟则为寒,缓则为虚;缓则为亡血,缓则为中风。邪气中经,则身痒而瘾疹;心气不足,邪气入中,则胸满而短气。

味酸则伤筋,筋伤则缓,名曰泄;咸则伤骨,骨伤则痿,名曰枯。枯泄相搏,名曰断泄。气不通,不独行,荣卫慎微,三焦无所御,四属断绝,身体羸瘦,独足肿大,黄汗出,胫冷。假令发热,便为历节也。

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》

五劳虚极羸瘦,腹满不能饮食,食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤,内有干血,肌肤甲错,两目黯黑。缓中补虚,大黄蟅虫丸主之。

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》

问曰:病咳逆,脉之,何以知此为肺痈?当有脓血,吐之则死,其脉何类?师曰:寸口脉微而数,微则为风,数则为热;微则汗出,数则恶寒。风中于,呼气不入;热过于,吸而不出。风伤皮毛,热伤血脉*。风舍于肺,其人则咳,口干喘满,咽燥不渴,时唾浊沫,时时振寒。热之所过,血为之凝滞,蓄结痈脓,吐如米粥。始萌可救,脓成则死。

《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》

腹痛,脉弦而紧,弦则气不行,即恶寒,紧则不欲食,邪正相搏,即为寒疝。

《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》

寸口脉浮而迟,浮即为虚,迟即为劳;虚则气不足,劳则气竭。

《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》

寸口脉微而数,微则无气,无气则虚,虚则血不足,血不足则胸中冷。

神农氏

2012729


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