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林晓生治疗湿热痹阻型膝痹验案一则

(2025-05-23 19:38:18)
林晓生治疗湿热痹阻型膝痹验案一则
摘自2025-5-21中国中医药报
王海燕 广东省深圳市宝安区中医院
广东省深圳市宝安区中心医院主任医师林晓生系第三届深圳市名中医,深圳市第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师,师从国医大师刘敏如、熊继柏,其临床擅长运用中医药治疗多种骨科疾病,在膝痹的治疗上有丰富经验且取得良好疗效。笔者有幸跟师学习,获益匪浅,现将其治疗湿热痹阻型膝痹(半月板损伤)验案一则整理分析如下。
杨某,男,44岁,2021年8月18日就诊。主诉:左膝关节疼痛3月。现病史:患者10余年前有左膝关节外伤史,当时无骨折。近3月左膝关节疼痛,屈伸活动明显受限,曾到某三甲医院就诊,左膝关节核磁共振检查(MR)提示左膝关节外侧半月板桶柄样撕裂伴囊肿形成,内侧半月板变性(级),左膝关节后方游离体,关节积液,前交叉韧带损伤。建议患者手术治疗,患者拒绝,为求中医治疗前来就诊。症见:左膝关节疼痛,屈伸活动明显受限,平时纳眠可,纳眠可,大便每日3~4次,不尽感,小便正常。舌质暗红,苔白略厚,脉弦滑。
体格检查:左膝关节无畸形,皮温无变化,左膝关节压痛以外侧为主,挤压研磨试验(+),侧方挤压试验(-),浮髌试验(-),抽屉试验(-),关节活动度受限,屈伸活动明显受限,双下肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
西医诊断:半月板损伤。
中医诊断:膝痹(湿热痹阻证)。
处方:麸炒苍术10g,黄柏10g,川牛膝30g,薏苡仁30g,当归尾10g,川芎10g,泽兰15g,醋乳香10g,木香5g,烫水蛭5g,木瓜15g,油松节10g,甘草5g,生姜5g,槟榔10g,姜厚朴30g。7剂,水煎服,日1剂。
8月25日二诊:服上方后,患者膝关节疼痛稍减轻,屈伸活动受限同前,大便每日2~3次,无排不尽感。舌质暗红,苔白略厚,脉弦滑。查体:左膝关节压痛以外侧为主,挤压研磨试验(+),关节活动度受限,屈伸活动明显受限。上方加独活,增强下肢的祛风湿、止痛之功效。7剂,水煎服。
9月1日三诊:服上方后,患者膝关节疼痛稍减轻,屈伸活动受限减轻,大便每日1~2次。舌质暗红,苔白略厚,脉弦滑。查体:左膝关节压痛以外侧为主,挤压研磨试验(±),关节活动度轻度受限,屈伸活动轻度受限。上方加黄连,增强其清热利湿之效。14剂,水煎服。
9月15日四诊:服上方后,患者膝关节疼痛、屈伸活动受限缓解,2天前胸背部可见散在红疹,轻度稍痒,纳眠可,二便调。舌偏暗,苔白薄,脉弦浮。查体:左膝关节外侧压痛减轻,挤压研磨试验(-),关节活动度轻度受限,屈伸活动轻度受限。舌质暗红,苔薄黄,脉弦滑。上方去黄连,加土茯苓、白鲜皮利湿止痒;白芍止痛。7剂,水煎服。
9月22日五诊:服上方后,患者膝关节疼痛、屈伸活动受限明显好转,胸背部散在红疹消散。舌质红,苔白薄,脉弦滑。查体:左膝关节外侧压痛减轻,关节活动度无受限,屈伸活动无受限。上方去土茯苓、白鲜皮,加党参、茯苓健脾祛湿,天冬养阴,以防祛湿太过伤及津液,黄连清热利湿。
按 半月板损伤临床表现为局限性疼痛,也有部分患者出现膝关节交锁等症状,故根据其临床表现可归属于“膝痹”“筋伤”等范畴。林晓生认为,半月板损伤的病因多为劳累、外伤造成的气血耗伤,导致气血不足,骨失濡养,不荣则痛;或是外感风寒湿邪,痹阻经络关节,导致气滞血瘀,不通则痛。
该病可随患者症状及个体差异表现为不同证型:症状方面,膝关节慢性疼痛、关节肿大或变形者常为虚证,有急性疼痛、膝关节疼痛剧烈、屈伸活动受限者常为实证;患者个体差异方面,年老或素体虚弱的患者、运动消耗较大的患者多为虚证,年轻或素体壮实的患者多为实证。虚证包括气虚证、血虚证、肝肾亏虚证、脾虚夹湿等,实证包括风湿证、湿热证等,治疗应结合辨证后论治。
本案患者为中年男性,因“左膝关节疼痛3月”就诊,病属中医“膝痹”范畴。患者平素饮食不节,过食肥甘厚腻之物,或嗜好饮酒,伤及脾胃,脾胃失运,酿生湿热,湿热互结,瘀阻经脉。且湿性趋下,故患者会出现膝关节的疼痛,湿性黏滞,故疼痛反复发作。舌质暗红,苔薄黄,脉弦滑为湿热痹阻之证候,故辨证为湿热痹阻证。治以清热利湿,舒筋活络为法,方选加味二妙散加减。
方中黄柏苦寒清燥降泄,善除下焦之湿热,苍术、厚朴苦燥温散,善燥湿除痹;薏苡仁淡渗甘补微寒,善利湿除痹。牛膝苦泄降,平而下行,既善活血通经、通利关节、利尿,又能引药下行而直达下焦。当归尾、泽兰、水蛭活血;川芎、乳香活血止痛;木瓜舒筋活络、化湿;油松节祛风除湿,通经活络;槟榔利水;木香行气,气行则湿可化。全方配伍,共奏清热利湿、舒筋活络之功。在清利湿热方剂的基础上,辅助以养血、行气、健脾、舒筋,主要加用泽兰、槟榔等利水活血之品,对于膝关节损伤的症状缓解和积液吸收,有良好疗效。

李士懋辨治背痛经验探微

 (2022-10-07 09:53:11)[编辑][删除]


时间:2021-12-15  来源:中国中医药报5版  作者:刘签兴

背痛,是指大椎穴以下、腰以上的部位因某种原因引起疼痛不适的一种临床常见症状,与背困、背沉等背部酸楚不适症状有轻重之别,可出现在多种疾病之中。临床上,背痛一症治疗困难、疗程较长且易复发,使其成为现代社会难以医治的痼疾,对人们的生活质量有着严重影响。国医大师李士懋在50余年的中医教学、临床工作中,坚持在中医理论指导下辨证论治,诊治疾病尤重脉诊,在背痛治疗方面有着丰富经验。笔者有幸侍诊李士懋左右,兹总结其平脉辨治背痛临床经验如下。

气滞血瘀背痛案

患者,女,55岁。2012年11月21日初诊。诉背痛伴见胸闷3月。加重1周。患者3月前因生气后出现背痛背沉,伴见轻微胸闷、气短,经休息后缓解。后症状时有反复,患者未予重视。近1周生气后上述症状再次出现,且较前加重,口服复方丹参滴丸不能迅速缓解,故而来诊。刻下症:发作性背痛背沉,伴见轻度胸闷气短,神疲少言,性急易怒,无口干、口苦,纳可寐安,二便调。舌暗红瘀斑,苔白,脉沉涩。

诊断:(气滞血瘀型)背痛,胸痹心痛(西医称为冠心病)。

治法:活血通络止痛。

方宗身痛逐瘀汤加减,方药:怀牛膝10g,地龙12g,羌活12g,秦艽10g,香附8g,红花12g,川芎8g,五灵脂10g,赤芍12g,当归12g,姜黄9g,没药10g,鸡血藤30g,黄芪20g,炙甘草6g,7剂,水煎服,每日l剂。

11月29日二诊:药后背痛明显好转,舌暗,苔薄白,脉涩。上方去红花、没药、姜黄、赤芍,加薤白12g,瓜蒌20g,桂枝10g,改黄芪30g,继服7剂。

12月6日三诊:背痛症状消失,其余诸症亦平。嘱患者继服上方7剂以巩固。

按身痛逐瘀汤为王清任治疗瘀血身痛的名方。李士懋尝借此方移治气滞血瘀而以背痛为主症的冠心病患者。此例患者虽罹患冠心病,然临床表现却以背痛为主,属仲景所言“胸痛彻背”者。分析患者舌脉瘀滞之象明显,是心有支别之络脉为气滞血瘀所阻,致心中气塞而不和,心阳无法敷布于外,阴气当令,治之者,急当行气活血以通心阳,李士懋初诊投以身痛逐瘀汤加减。获效后二诊顾及其胸闷气短之症,诊其脉已不沉,可知气血已得宣通之机,而正气尤可支持,遂酌减活血之力,用人参瓜蒌薤白之法,滑润以通塞结,健运胸旷之阳。此例患者李士懋据脉施治而先后定法,“有是脉,定是证,用是药”。

外感风湿背痛案

患者,女,36岁,2011年4月3日初诊。诉淋雨后背痛1周。患者于1周前因淋雨着凉后出现肩背疼痛,曾自行服用布洛芬等止痛药效果不佳,遂求中医诊治。刻下:背痛,酸困重着,得温则痛减,局部皮温不高,无发热,稍畏风,纳可寐安,二便调。血常规、红细胞沉降率及x线等检查均无明显异常。舌淡,苔白,脉浮紧。

诊断:(外感风湿型)痹证(着痹)。

法则:祛风除湿,通络止痛。

方宗羌活胜湿汤加味,方药有羌活15g,独活15g,藁本10g,防风10g,川芎12g,蔓荆子10g,苍术15g,麻黄4g,桂枝9g,炙甘草6g,生姜5片,7剂,水煎服,每日1剂。

4月11日二诊:药后稍有汗出,疼痛即明显减轻,舌淡,苔白,脉浮。上方加当归15g,继服7剂痊愈。

按羌活胜湿汤为《内外伤辨惑论》中治疗风湿在表的名方,《类证治裁·肩背手臂痛论治》中曾说:“肩背痛、脊强,腰似折,项似拔,此足太阳经气郁不行,羌活胜湿汤。”是以明言,此方对足太阳经气的疏通畅行作用。李士懋初诊时根据此患者舌淡,苔白,脉浮紧而诊为外感风寒。盖脉浮者,邪气轻浅也,虽经七日之久,而尚未传变,在表可征;紧者,“总是寒邪来作寇,内为腹痛外身痛”,寒袭而营卫俱郁,必借发汗之力以散越寒气。本例患者外感风湿之邪,伤及足太阳膀胱经,经脉阻滞,气血不畅,故而背痛明显。因湿邪困厄,肢体酸楚重着,故加苍术、麻黄以并行表里之湿,助祛湿通络止痛之功,加桂枝疏风解表,增加散越之力。二诊得汗,加当归一味增其养血柔筋之功,继服而收全功。

大气下陷背痛案

患者,男,68岁。2010年12月21日初诊。诉背痛伴见咳嗽3月,加重3天。患者3月前无明显诱因出现背痛背沉.伴见咳嗽、咳痰,痰色白量多。曾就诊于当地医院诊断为慢性阻塞性肺疾病,对症处理后未见明显缓解,时有反复,近3天症状再次出现,且较前加重。刻下:背痛背沉,咳嗽、咳痰,痰色白量多,神疲少言,自觉吸气困难,善太息,无口干、口苦,纳可,夜寐欠安,二便调。舌淡伴齿痕,苔白,脉沉无力。

诊断:(大气下陷型)肺胀(西医称为慢性阻塞性肺疾病)。

治法:补益宗气,升举止咳。方宗升陷汤加减,方药:黄芪30g,党参15g,升麻10g,柴胡10g,桔梗8g,枳实6g,防风8g,沙参10g,款冬花10g,炙甘草6g,7剂,水煎服,每日1剂。

后患者继服30余剂,诸恙皆平。

按升陷汤为张锡纯治疗胸中大气下陷的名方。张锡纯曾曰:“以膈上之大气,入于膈下之脏腑,非下陷乎?大气既下陷,元气包举肺外以鼓动其润辟之机,则呼吸顿停,所以不病而猝死也。”根据此患者舌淡伴齿痕,苔白,脉沉无力而诊为大气下陷。脉沉而无力者,以气血无力鼓动,脉形不充,上不应指,实是气陷不足之征。李士懋认为,慢性阻塞性肺疾病属于中医肺胀范畴,病位主要在心、肺,因肺主气,心主血,气血相互维持,则胸背分为阳气所充,升降有序。而本例宗气大伤,无力升举,出现背痛、咳嗽等症。治以升陷汤升举胸中既陷之大气,运用大量风药鼓舞气血之生发,酌加冬花止咳化痰、沙参补益肺气等。二诊见大气稍定。继予汤方,复其脉形。

中气不足背痛案

患者,男,76岁,2013年4月3日初诊。诉久坐背痛2月余。刻下:观弈久坐则背痛,背困,稍显疲乏,平素易感冒,余无明显不适,纳可寐安,二便调。舌淡,苔白,脉濡。

诊断:(中气不足型)背痛(西医称为肌筋膜炎)。

治法:补中益气。

方宗补中益气汤加味:苏叶6g、防风6g、黄芪20g、白术10g、陈皮10g、升麻8g、柴胡6g、党参20g、当归15g、炙甘草6g、大枣5枚、生姜5片。7剂,水煎服,每日1剂。后继服14剂痊愈。

按李士懋认为,本例患者为老年男性,不耐久坐,疲乏,且易罹患外感,显系中气不足,表虚不达,气血不畅,经脉失润,故而背痛明显。《中医临证备要·背痛》云:“因肺主皮毛,背为胸中之府,治疗时可结合使用宣肺之法。使外邪易散。”故而酌加苏叶、防风以助宣肺之功。

肝肾不足背痛案

患者,女,49岁,2012年9月3日初诊。诉背沉背痛2年。患者2年前无明显诱因出现月经淋漓不止后即后背疼痛,酸困不已,后每因月经出血量多而反复,曾遍服止痛药物效果不佳,故求中医诊治。刻下:后背疼痛,酸困不已,稍有心烦,疲乏懒言,纳可,寐欠安,二便调。月经延后,量多,色淡,无血块,无痛经。舌淡,苔薄白,脉弦尺弱。

诊断:(肝肾不足型)背痛(西医称为胸背肌筋膜炎,功能性子宫出血)。

治法:补益肝肾。

方为左归丸加减:熟地黄20g,白芍10g,当归15g,党参15g,山药15g,山萸肉15g,枸杞子15g,菟丝子12g,阿胶烊化10g,桑枝15g,鸡血藤20g,7剂,水煎服,每日1剂。

9月11日二诊:药后适逢月经来潮,诉疼痛较前减轻,舌淡红,苔白,脉弦弱。上方去阿胶,加狗脊15g,桑寄生15g,后加减继服30余剂痊愈。

按左归丸为张景岳滋补肝肾之阴的名方,适用于肝肾不足、精髓亏损者。李士懋根据此患者舌淡,苔薄白,脉弦尺弱而诊为肝肾不足。脉弦为肝病,尺弱则为真水不足,二脉相兼,结合患者症状,可知此例肝肾之源匮乏,非大力培补,无法建功。其背痛者,盖因肝肾不足,奇经不能满溢,督脉和任脉不能发挥濡养的作用,致使局部困顿而作痛。二诊之际,背痛得减,说明药对证合,加狗脊、桑寄生,增其补益之功。此案亦可从侧面印证督脉、任脉与冲脉“一源三岐”之说。(刘签兴 中国中医科学院广安门医院)

平衡火罐解除腰背痛

时间:2019-07-01  来源:中国中医药报7版  作者:魏晓燕 张敏

 

  45岁的刘女士(化姓)近半年来腰背部持续僵硬、发凉、疼痛,在湖北省襄阳市中医医院,经检查后,在排除腰背部骨骼方面的疾患后,初步诊断为肌筋膜炎。

  肌筋膜炎好发于腰背部,是指肌肉和筋膜的无菌性炎症反应,又称“腰背肌损伤”,即常说的腰背痛。其病因多为寒冷、潮湿、外伤或睡眠位置不当及慢性劳损,使局部的腰背肌筋膜即肌组织,发生水肿、渗出及纤维变性等症状。临床常表现为持续或者间断的慢性肌肉沉重、疼痛、酸软无力、麻木僵硬等,严重影响生活质量。

  结合刘女士病痛症状,医生中医辨证后建议刘女士采用中医平衡火罐治疗。首次治疗,刘女士即感觉后背舒展、温热,疼痛缓解。在每周1次,1个疗程共4次的平衡火罐系统治疗后,刘女士腰背部疼痛症状消失,僵硬、发凉缓解。

  目前,治疗腰背肌损伤的方法很多,西医多以消炎镇痛为主,但长期用药有胃肠道及皮疹等副反应。在中医治疗上,肌筋膜炎属于中医痹证范畴。认为该病多因经筋卫气不固,感受寒邪而气血失养所致,治则以温经通络、除寒蠲痹、活血养经为主,多用针灸、火罐等治疗。

  平衡火罐疗法属于中医火罐的一种,该疗法以中医基础理论为基础,循经取穴,将传统火罐演化为闪罐、揉罐、走罐、旋罐、抖罐、振罐等10余种手法,对腰背部肌肉和“痛敏点”实施熨揉、牵拉、挤压、弹拨等良性刺激。同时,利用火罐的温热、负压效应,激发经气,疏通经络,调理脏腑,平衡阴阳,改善局部血液循环,松弛痉挛肌肉,改善组织疲劳状态,使各经脉气血运行通畅,达到辅助治疗腰背疼痛的作用。操作过程中,患者通常取俯卧位,先在背部脊柱两侧的膀胱经闪罐。闪罐至火罐温热时,涂少量润滑油于背部,将火罐沿督脉及膀胱经走向揉罐腰部。之后再沿背部膀胱经抖罐,然后沿督脉及膀胱经走向推罐,推吸力适中。擦净背部,根据不同的病种在相应穴位及腰背部留罐5~10分钟,随时询问患者感受并做调整。平衡火罐除用于治疗腰背肌损伤外,还适用于风寒感冒、咳嗽、失眠、肩周炎、慢性疲劳综合征、急性胃肠炎、湿热体质调理及亚健康人群等辅助治疗。(魏晓燕 张敏)


桃李不言下自成蹊

  (2018-09-12 05:00:25)[编辑][删除]

——缅怀恩师李士懋先生

马明越 北京中医药大学
 

前几天,偶然翻开一本过去的笔记本,从中间发现一张李士懋先生为我开的处方。方纸略显发黄,但纸上那洒脱而又极具个性的字体看起来还是那么熟悉。睹物思人,十几年来与先生之间的往事又浮现在眼前。

2002年,我进入河北医科大学就读,李士懋先生的大名已如雷贯耳。无论是课上的老师们,还是高年级的学生们,对先生的医术和为人无不交口称赞。对于在高中阶段就已经初步学过一点中医知识的我,是多么渴望能够一睹大家的风范!可是不巧的是,先生一年前刚好退休,已经不再为本科生授课,于是我心中充满了遗憾。

就在这时,一位要好的师兄说可以试着把我引荐给先生。记得那一天我起得很早,跟随师兄早早来到诊室等候先生到来。一会先生来了,师兄一面沏茶一面向先生提出我要跟诊学习的请求。先生听完后说:“刚上大一能看懂吗?”我心中忐忑,唯恐先生不同意,赶紧解释自己有一点基础这样的话语。先生听完笑着说:“那就坐下吧。”随之又严肃地对我说:“跟诊学习就要坚持,不要三天打鱼,两天晒网。”我唯唯遵命,但心里还是紧张,生怕先生提问我问题。

当我们看到一位口唇反复皴裂起皮的患者时,先生认为是“茧唇”。等病人走后,我壮起胆子问先生:“刚才那个病人的口唇皴裂,和中医基础理论课上学过的肌肤甲错的形成机理是一样的吧?”没想到先生听后非常兴奋,竖起大拇指,对我说:“Very good!”第一次学习就得到了先生的夸奖,别提当时我有多高兴了。

跟师时间久了,我渐渐发现先生对学生跟诊是从来不拒绝的。只要想学,先生就一定会同意,用他的话就是“来者不拒”。因此,跟随先生出诊的学生总是把诊室围得水泄不通。可先生从来没有嫌烦,依然那么从容地看病,认真地带教。先生临证时重视脉诊,他要求每位跟诊的学生都要认真地体会患者的脉象,甚至连脉诊的手法、姿势他都总是不厌其烦地、手把手地教给每一位学生。先生善于发现每位学生的优点。不论学生的学历和长幼,只要对中医学有一得之见,先生总会实事求是地予以夸奖。当然,先生对学生要求也非常严格。记得有一次跟诊时,我向先生请教动脉的特点。先生问我有没有读他写的一本脉学专著,我回答翻过。先生不高兴了,对我说:“才子啊,翻翻就会了。”这是我唯一一次被先生批评。直到今天,每当我做学问想偷懒时,先生的这句话都会回响在我的耳边,使我不敢懈怠。

先生对我们的教育不光体现在医疗技术上,在做人方面,更是给了我们潜移默化的影响。

先生每天坚持五点左右起床,或研读经典,或总结经验,或著书立说,总是那么勤于学习。先生骨子里认为自己是医生,就应该治病救人,因此从不拒绝病人的求诊。“非典”期间,先生数次主动请缨要求亲赴一线,后来又多次赴广州,冒着被传染的危险,诊治重症H1N1病人。平常我们每个学生总是把熟识的病人带到先生家里,致使他家里俨然成了诊室。先生和他的老伴田淑霄教授总是笑脸相迎,仔细诊治。

先生平时生活简朴,衣着朴素,几乎没有对物质的追求。先生作为新中国培养的第一批大学生,十分关心中医事业的发展。他对于当今中医学术异化忧心忡忡,总是希望中医能够按照自身的规律发展。先生订阅了《人民日报》《中国中医药报》等多种报刊,每天都认真阅读。每当他看到党和国家又出台扶持中医事业的相关政策时,总是异常兴奋,并在多个场合加以宣传。

先生离开已近三年了,但先生的教诲我一直铭记于心。如今,我也成了一名光荣的中医教师。我会继承先生的遗志,认真教学,踏实看病,为培养新一代的具有深厚中医功底的中医人而努力。中医薪火,代代相传,先生在天之灵有知,一定会感到欣慰的。(马明越)

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