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(2025-05-10 09:13:26)
抓主证治汗证
摘自2025-5-9中国中医药报
李锋锋 山西省晋城市阳城县中医院
汗证是以汗液外泄失常为主症的一类病证。不受外界环境因素的影响，白昼时时汗出，动辄益甚者称为自汗；寐中汗出，醒来即止者称为盗汗。
《黄帝内经》对“汗”早有认识，《素问•宣明五气》云：“五脏为液，心为汗。”指出汗与心的关系最为密切。东汉张仲景在《金匮要略•水气病脉证并治》首先记载了盗汗的名称，并认为由虚劳所致者较多。宋代陈无择《三因极一病证方论•自汗证治》对自汗、盗汗做了鉴别，“无问昏醒，浸浸自出者，名曰自汗。或睡着汗出，即名盗汗，或云寝汗。”元代朱震亨认为自汗由气虚、血虚、阳虚、痰所致，盗汗由血虚、阴虚所致。明代张介宾《景岳全书•汗证》认为自汗属阳虚，盗汗属阴虚。清代叶天士《临证指南医案•汗》谓：“阳虚自汗，治宜补气以卫外；阴虚盗汗，治当补阴以营内。”指出自汗重在补气，盗汗重在补阴。清代王清任《医林改错•血府逐瘀汤所治之症目》对血瘀导致汗证的治疗做了补充。《中医内科学》里汗证主要分为肺卫不固、阴虚火旺、心血不足、邪热郁证四型，验之于临床，有效，有不效。故日常临证常搜集相关验案并总结经验。
案一 张某，女，60岁。2024年10月因类风湿关节炎住院。患者形体消瘦，全身多处关节易变形，住院予激素联合免疫抑制剂治疗后关节症状减轻。自诉每日晨起时胸部以上烘热汗出已多年，曾服中西药无数均无改善，患者抱着试试看的心态邀笔者诊治。刻下：形体消瘦，唇色暗，性情急躁易怒，颜面潮红，伴乏力，恶寒，大便溏，足冷。舌质红，苔白腻，脉弦细。结合病程日久辨证为上热下寒的阴证，予柴胡桂枝干姜汤加龙骨3剂治疗无效。后按李东垣的“阴火论”的思路，改方当归六黄汤合甘麦大枣汤后汗出明显改善。
案二 宋某，女，56岁，2025年4月10日因类风湿关节炎、重度骨质疏松症住院治疗。住院后自诉每晚全身汗出，汗出如洗，无明显恶寒。舌质淡，苔白，脉沉细。结合案一经验，该患者亦是患病多年，形体羸弱，关节变形，因此直接处方3剂当归六黄汤，自认为汗出可以改善；患者服完3剂后症状如前，细审病症，汗出定时发作，想到《伤寒论》原文：“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。”结合经方大家胡希恕应用桂枝类方治疗汗出经验，考虑用二加龙牡汤加减治疗，3剂后症状明显改善，嘱效不更方，继服3剂巩固治疗。
案三 常某，男，48岁。平素喜饮酒，有糖尿病史。近1年来常醒后头汗出，无明显口干口苦，余无不适，体型中等偏胖，面色红。舌质红，苔薄白，脉缓。考虑长期饮酒，湿热熏蒸，迫津汗出，治疗予蒿芩清胆汤减青黛治疗1周后汗出减轻，嘱戒酒，清淡饮食，继服服中药巩固治疗。
按 汗证临床可见头汗出、上半身汗出、胸部汗出、手足心汗出、自汗、盗汗、黄汗、定时汗出等情况，辨证方法有六经辨证、脏腑辨证、气血津液辨证、体质辨证等，常用方剂有桂枝汤、小柴胡汤、白虎汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、二加龙牡汤、四逆加人参汤、甘麦大枣汤等经方；亦有加味逍遥散、血府逐瘀汤、蒿芩清胆汤、玉屏风散、破格救心汤等后世经典名方。临证时用何种辨证方法，如何选择适宜的方剂，需长期临证摸索，同时要认识到抓主证的重要性。长期饮酒、体质壮实的患者，首先要考虑肝胆湿热，选用蒿芩清胆汤，若口苦重、口气臭秽，首选龙胆泻肝汤；病程日久、体质虚弱，需考虑按虚劳论治，选用桂枝加龙牡汤、二加龙牡汤等；头汗出，食量大，体型偏胖，面色红，需考虑阳明热盛，选用白虎汤加减；胸部汗出且无症可辨时首选血府逐瘀汤加减，有时能起到意想不到的疗效。本版所载方药请在医师指导下使用
摘自2025-5-9中国中医药报
李锋锋 山西省晋城市阳城县中医院
汗证是以汗液外泄失常为主症的一类病证。不受外界环境因素的影响，白昼时时汗出，动辄益甚者称为自汗；寐中汗出，醒来即止者称为盗汗。
《黄帝内经》对“汗”早有认识，《素问•宣明五气》云：“五脏为液，心为汗。”指出汗与心的关系最为密切。东汉张仲景在《金匮要略•水气病脉证并治》首先记载了盗汗的名称，并认为由虚劳所致者较多。宋代陈无择《三因极一病证方论•自汗证治》对自汗、盗汗做了鉴别，“无问昏醒，浸浸自出者，名曰自汗。或睡着汗出，即名盗汗，或云寝汗。”元代朱震亨认为自汗由气虚、血虚、阳虚、痰所致，盗汗由血虚、阴虚所致。明代张介宾《景岳全书•汗证》认为自汗属阳虚，盗汗属阴虚。清代叶天士《临证指南医案•汗》谓：“阳虚自汗，治宜补气以卫外；阴虚盗汗，治当补阴以营内。”指出自汗重在补气，盗汗重在补阴。清代王清任《医林改错•血府逐瘀汤所治之症目》对血瘀导致汗证的治疗做了补充。《中医内科学》里汗证主要分为肺卫不固、阴虚火旺、心血不足、邪热郁证四型，验之于临床，有效，有不效。故日常临证常搜集相关验案并总结经验。
案一 张某，女，60岁。2024年10月因类风湿关节炎住院。患者形体消瘦，全身多处关节易变形，住院予激素联合免疫抑制剂治疗后关节症状减轻。自诉每日晨起时胸部以上烘热汗出已多年，曾服中西药无数均无改善，患者抱着试试看的心态邀笔者诊治。刻下：形体消瘦，唇色暗，性情急躁易怒，颜面潮红，伴乏力，恶寒，大便溏，足冷。舌质红，苔白腻，脉弦细。结合病程日久辨证为上热下寒的阴证，予柴胡桂枝干姜汤加龙骨3剂治疗无效。后按李东垣的“阴火论”的思路，改方当归六黄汤合甘麦大枣汤后汗出明显改善。
案二 宋某，女，56岁，2025年4月10日因类风湿关节炎、重度骨质疏松症住院治疗。住院后自诉每晚全身汗出，汗出如洗，无明显恶寒。舌质淡，苔白，脉沉细。结合案一经验，该患者亦是患病多年，形体羸弱，关节变形，因此直接处方3剂当归六黄汤，自认为汗出可以改善；患者服完3剂后症状如前，细审病症，汗出定时发作，想到《伤寒论》原文：“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。”结合经方大家胡希恕应用桂枝类方治疗汗出经验，考虑用二加龙牡汤加减治疗，3剂后症状明显改善，嘱效不更方，继服3剂巩固治疗。
案三 常某，男，48岁。平素喜饮酒，有糖尿病史。近1年来常醒后头汗出，无明显口干口苦，余无不适，体型中等偏胖，面色红。舌质红，苔薄白，脉缓。考虑长期饮酒，湿热熏蒸，迫津汗出，治疗予蒿芩清胆汤减青黛治疗1周后汗出减轻，嘱戒酒，清淡饮食，继服服中药巩固治疗。
按 汗证临床可见头汗出、上半身汗出、胸部汗出、手足心汗出、自汗、盗汗、黄汗、定时汗出等情况，辨证方法有六经辨证、脏腑辨证、气血津液辨证、体质辨证等，常用方剂有桂枝汤、小柴胡汤、白虎汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、二加龙牡汤、四逆加人参汤、甘麦大枣汤等经方；亦有加味逍遥散、血府逐瘀汤、蒿芩清胆汤、玉屏风散、破格救心汤等后世经典名方。临证时用何种辨证方法，如何选择适宜的方剂，需长期临证摸索，同时要认识到抓主证的重要性。长期饮酒、体质壮实的患者，首先要考虑肝胆湿热，选用蒿芩清胆汤，若口苦重、口气臭秽，首选龙胆泻肝汤；病程日久、体质虚弱，需考虑按虚劳论治，选用桂枝加龙牡汤、二加龙牡汤等；头汗出，食量大，体型偏胖，面色红，需考虑阳明热盛，选用白虎汤加减；胸部汗出且无症可辨时首选血府逐瘀汤加减，有时能起到意想不到的疗效。本版所载方药请在医师指导下使用
运用蒋健经验治疗汗症
摘自2025-8-7中国中医药报
章诚杰 上海中医药大学附属曙光医院
生理学将人体出汗分为温热性发汗和精神性发汗两种。前者是由外界温度升高而引起；后者多因精神紧张或情绪激动而引起，故又称情绪性发汗，是机体因精神或情绪刺激影响交感神经调节功能所致。西医多应用乙酰胆碱类药物、抗精神病药物以及心血管治疗药物等治疗精神性发汗。
汗证在中医学中主要分为自汗和盗汗，自汗有生理性和病理性之分，后者由外感六淫或里热蒸汗导致。自汗一般从表虚营卫不和及肺脾气虚论治，而盗汗一般从阴虚火旺及心血不足论治。
蒋健，首届岐黄学者，上海市名中医，第六批、第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，上海中医药大学附属曙光医院主任医师。他多年来致力于郁证性疾病的研究，提出了郁证性自汗、盗汗，对汗证的发病机制提出了新的见解。笔者有幸跟师学习，现结合一例运用其学术思想成功诊治郁证性自汗的医案进行分析，以飨同道。
唐某，男，32岁，2003年偶然的一天突然出现大量手汗，多至写字时会打湿书本，需用卫生纸垫着写字，彼时未积极治疗。2004年开始出现头汗，伴随手汗，频次颇高，如开会、上课回答问题紧张时，处于电梯、车内等密闭空间内部和空气不流通处，还有用餐时候，都会出现头部汗液像瀑布一样溢出。吃饭时搭配冷饮，尚可有一定缓解。同时，还出现比较严重的遗精现象。2016年前往江苏省淮安市某医院中医肾病科中药治疗半年，几乎无效。2017年，仍在该院中医肾病科换中成药十一味参芪片，治疗一年，也几乎无效。遗精方面，2018年，遵医嘱喝院内制剂本草固本茶后症状改善，频次降为2~3周偶尔遗精一次。后因忙于工作，未继续治疗。2020年末，患者至上海市某中医院肾病科就诊，治疗约半年，无明显好转，于是停止治疗。2021年，患者出现早泄，同房时间仅可持续1~3分钟（此前2020年结婚，性生活和谐，每次同房可持续10分钟），期间，头汗手汗均未有缓解。2022年，患者前往上海市某医院肾病科就诊，实验室检查除尿酸偏高、肌酐略高外，其余指标均无明显异常。2022年底，患者先后到笔者所在医院肾病科、中医内科等科室治疗，持续时间约半年，效果一般。
2023年11月10日（初诊），患者至笔者门诊就诊。刻下：头汗，手汗明显，汗出湿手，乏力，腰酸，遗精，早泄，口干，夜尿较多。舌暗苔薄，自诉有齿痕，脉细缓，大便稀。
西医诊断：多汗症。
中医诊断：汗症（气虚不固，肾虚湿热证）。
治则治法：益气健脾，清热利湿，补肾固精。
方用知柏地黄丸、六君子汤、桂枝加龙骨牡蛎汤合方加减：知母12g，黄柏12g，泽泻15g，丹皮15g，山茱萸27g，熟地黄30g，枸杞子18g，桑寄生15g，紫石英30g，肉桂9g，黄连6g，女贞子15g，旱莲草15g，芡实27g，木香6g，陈皮9g，太子参30g，黄芪30g，炒白术15g，茯神12g，牛膝15g，五味子9g，柴胡9g，煅龙骨15g，煅牡蛎15g，桂枝12g，山药15g，炙甘草9g，麦冬9g。14剂，水煎服，每日1剂，分2次温服。
11月24日二诊：手汗明显好转，头汗有所好转，遗精止。前方加白芍15g。14剂，煎服法同上。
12月8日三诊：手汗较初诊好转约70%，头汗好转50%。前方加青皮9g。14剂，煎服法同上。
12月22日四诊：手汗很少出汗，近两周头汗已不明显，仍有早泄。前方枸杞子改27g。14剂，煎服法同上。
2024年1月5日四诊：服药后前三天未出手汗，后又有所反复。前方加防风炭9g、竹茹9g、天花粉15g。14剂，煎服法同上。
1月19日五诊：手汗已不明显，此次服药期间未出头汗。上方续服28剂。
3月1日六诊：手汗偶有反复，上次就诊至今头汗仅发生2次，且程度轻微。前方减少药量，续服14剂。
3月29日七诊：患者头汗几无，手汗仍时有汗出，乏力，早泄。总体情况已明显改善，患者自诉已非常满足。然为医者，于诊治不可将就，必当精研细究，治患者之本以正其道。于是追问病情，十年前发病是否还有隐情。患者遂回想起2006年，家庭发生变故，父母离异，家里破产，经济和精神都受到打击，当时出现焦虑、失眠、烦躁、生气等一系列情绪上的问题。又问汗出是否质感黏腻，答确实如此。于此，豁然开朗，此前屡次治疗，虽有效果，但时有反复，此因可解矣。方用龙胆泻肝汤、白虎汤、知柏地黄丸、六君子汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、丹参饮合方加减：知母12g，黄柏12g，泽泻15g，牡丹皮15g，山茱萸27g，熟地黄30g，紫石英30g，肉桂6g，陈皮9g，木香6g，党参20g，太子参15g，黄芪30g，炒白术15g，茯神12g，炙甘草9g，牛膝15g，五味子9g，柴胡9g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，桂枝9g，白芍15g，青皮9g，黄连6g，麦冬9g，当归20g，檀香6g，丹参15g，砂仁6g，天花粉18g，生石膏30g，龙胆草6g，生地黄15g，防风炭9g，乌梅碳9g，地榆炭9g。14剂，煎服法同上。
4月12日八诊：手汗较初诊好转80%以上，早泄好转（同房时间可持续6分钟），续服前方。后续方中继以龙胆泻肝汤合白虎汤及疏肝理气之品，外用蒋健外洗验方（生地榆30g，生侧柏叶30g，生龙骨、生牡蛎各30g，王不留行15g，白芍15克）浸手，并加以情绪疏导，嘱调畅情志。治疗一段时间后剂量减半巩固（期间因故有一月未服药），至6月汗症已近痊愈，同房时间稳定在10分钟左右。
按 汗症原非复杂之症，然而为何患者辗转多地、治疗多年，均未得效？我们但知气虚可以自汗，阴虚可以盗汗，湿热可以蒸汗，但诊治时往往只顾其标，未进一步探其根本，未曾细想为何气虚，为何阴虚，为何湿热？该患者十多年前诸般家庭变故，情志郁郁，肝气不舒，肝火内蕴，久之气血郁滞，湿热从生，进而又耗气伤阴，热蒸而大汗淋漓，午后热盛加重，又或密闭空间空气不畅而汗出加重，此犹如火炉覆被，汗焉能不重乎？再后来，湿热火邪阻滞精道，影响精关，故而早泄。其汗出初始阶段是为实证，因此各地治法只按寻常之益气固表，自然收效甚微。
至其来就诊时，虽然湿热仍未解，但长年累月以来，其气已虚，故而乏力，其表已疏，故而汗中夹杂自汗，所以医师以固表敛汗治疗，虽有疗效，但疗效一般。鄙人初诊时，虽也未能探究其根本，但知其患病多年，病机必然虚实夹杂且复杂，故以益气之六君子汤，补泻兼顾又养阴清热之知柏地黄丸，外加调和收敛之桂枝加龙骨牡蛎汤，并以疏肝育阴之柴胡、五味子、麦冬等治之，竟也获得奇效。而后，了解到患者既往隐因，遂以龙胆泻肝汤、白虎汤去其湿、热，加丹参饮以调养心气，外佐诸多碳药和外洗方，内清外敛，并疏导情志。至此，终于取得满意疗效。
本案例之病机并非无迹可寻，蒋健认为，舌之齿痕，并非如世医认为，全由脾虚所致，如特别关注齿痕，就诊时主动诉说自己有齿痕的患者，其往往还兼有郁证，故应当结合其他症状，考虑郁证可能。汗症，尤其是手汗，又多与心有关，盖汗为心液，手少阴心经亦从手出，情绪紧张容易出汗，现代医学胸部交感神经射频消融术亦可治疗多汗。现代疾病繁杂多样，杂病不易诊治，除了疾病本身多有虚实夹杂之外，患者或多或少兼有郁证也是其重要原因之一，因此，临症善于鉴别，往往可起到事半功倍的疗效。
而郁证的治疗实非易事，蒋健亦常用黛力新等西药辅助治疗，鄙人临症处置时，除常规疏肝理气之外，若遇纷繁复杂，一时没有头绪的情况，时常会用益气调血之法，却也经常取得奇效。如清代王清任《医林改错》所说：“治病之要诀，在明白气血，无论外感内伤……所伤者无非气血。”《黄帝内经》亦云：“邪之所凑，其气必虚。”蒋健平素善用参芪，鄙人亦常用四君、六君、八珍之类作为底方益气调血，辅助人体正气，进而借助人体自身调节功能，以时间换疗效，也可治疗一些疑难疾患。
摘自2025-8-7中国中医药报
章诚杰 上海中医药大学附属曙光医院
生理学将人体出汗分为温热性发汗和精神性发汗两种。前者是由外界温度升高而引起；后者多因精神紧张或情绪激动而引起，故又称情绪性发汗，是机体因精神或情绪刺激影响交感神经调节功能所致。西医多应用乙酰胆碱类药物、抗精神病药物以及心血管治疗药物等治疗精神性发汗。
汗证在中医学中主要分为自汗和盗汗，自汗有生理性和病理性之分，后者由外感六淫或里热蒸汗导致。自汗一般从表虚营卫不和及肺脾气虚论治，而盗汗一般从阴虚火旺及心血不足论治。
蒋健，首届岐黄学者，上海市名中医，第六批、第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，上海中医药大学附属曙光医院主任医师。他多年来致力于郁证性疾病的研究，提出了郁证性自汗、盗汗，对汗证的发病机制提出了新的见解。笔者有幸跟师学习，现结合一例运用其学术思想成功诊治郁证性自汗的医案进行分析，以飨同道。
唐某，男，32岁，2003年偶然的一天突然出现大量手汗，多至写字时会打湿书本，需用卫生纸垫着写字，彼时未积极治疗。2004年开始出现头汗，伴随手汗，频次颇高，如开会、上课回答问题紧张时，处于电梯、车内等密闭空间内部和空气不流通处，还有用餐时候，都会出现头部汗液像瀑布一样溢出。吃饭时搭配冷饮，尚可有一定缓解。同时，还出现比较严重的遗精现象。2016年前往江苏省淮安市某医院中医肾病科中药治疗半年，几乎无效。2017年，仍在该院中医肾病科换中成药十一味参芪片，治疗一年，也几乎无效。遗精方面，2018年，遵医嘱喝院内制剂本草固本茶后症状改善，频次降为2~3周偶尔遗精一次。后因忙于工作，未继续治疗。2020年末，患者至上海市某中医院肾病科就诊，治疗约半年，无明显好转，于是停止治疗。2021年，患者出现早泄，同房时间仅可持续1~3分钟（此前2020年结婚，性生活和谐，每次同房可持续10分钟），期间，头汗手汗均未有缓解。2022年，患者前往上海市某医院肾病科就诊，实验室检查除尿酸偏高、肌酐略高外，其余指标均无明显异常。2022年底，患者先后到笔者所在医院肾病科、中医内科等科室治疗，持续时间约半年，效果一般。
2023年11月10日（初诊），患者至笔者门诊就诊。刻下：头汗，手汗明显，汗出湿手，乏力，腰酸，遗精，早泄，口干，夜尿较多。舌暗苔薄，自诉有齿痕，脉细缓，大便稀。
西医诊断：多汗症。
中医诊断：汗症（气虚不固，肾虚湿热证）。
治则治法：益气健脾，清热利湿，补肾固精。
方用知柏地黄丸、六君子汤、桂枝加龙骨牡蛎汤合方加减：知母12g，黄柏12g，泽泻15g，丹皮15g，山茱萸27g，熟地黄30g，枸杞子18g，桑寄生15g，紫石英30g，肉桂9g，黄连6g，女贞子15g，旱莲草15g，芡实27g，木香6g，陈皮9g，太子参30g，黄芪30g，炒白术15g，茯神12g，牛膝15g，五味子9g，柴胡9g，煅龙骨15g，煅牡蛎15g，桂枝12g，山药15g，炙甘草9g，麦冬9g。14剂，水煎服，每日1剂，分2次温服。
11月24日二诊：手汗明显好转，头汗有所好转，遗精止。前方加白芍15g。14剂，煎服法同上。
12月8日三诊：手汗较初诊好转约70%，头汗好转50%。前方加青皮9g。14剂，煎服法同上。
12月22日四诊：手汗很少出汗，近两周头汗已不明显，仍有早泄。前方枸杞子改27g。14剂，煎服法同上。
2024年1月5日四诊：服药后前三天未出手汗，后又有所反复。前方加防风炭9g、竹茹9g、天花粉15g。14剂，煎服法同上。
1月19日五诊：手汗已不明显，此次服药期间未出头汗。上方续服28剂。
3月1日六诊：手汗偶有反复，上次就诊至今头汗仅发生2次，且程度轻微。前方减少药量，续服14剂。
3月29日七诊：患者头汗几无，手汗仍时有汗出，乏力，早泄。总体情况已明显改善，患者自诉已非常满足。然为医者，于诊治不可将就，必当精研细究，治患者之本以正其道。于是追问病情，十年前发病是否还有隐情。患者遂回想起2006年，家庭发生变故，父母离异，家里破产，经济和精神都受到打击，当时出现焦虑、失眠、烦躁、生气等一系列情绪上的问题。又问汗出是否质感黏腻，答确实如此。于此，豁然开朗，此前屡次治疗，虽有效果，但时有反复，此因可解矣。方用龙胆泻肝汤、白虎汤、知柏地黄丸、六君子汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、丹参饮合方加减：知母12g，黄柏12g，泽泻15g，牡丹皮15g，山茱萸27g，熟地黄30g，紫石英30g，肉桂6g，陈皮9g，木香6g，党参20g，太子参15g，黄芪30g，炒白术15g，茯神12g，炙甘草9g，牛膝15g，五味子9g，柴胡9g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，桂枝9g，白芍15g，青皮9g，黄连6g，麦冬9g，当归20g，檀香6g，丹参15g，砂仁6g，天花粉18g，生石膏30g，龙胆草6g，生地黄15g，防风炭9g，乌梅碳9g，地榆炭9g。14剂，煎服法同上。
4月12日八诊：手汗较初诊好转80%以上，早泄好转（同房时间可持续6分钟），续服前方。后续方中继以龙胆泻肝汤合白虎汤及疏肝理气之品，外用蒋健外洗验方（生地榆30g，生侧柏叶30g，生龙骨、生牡蛎各30g，王不留行15g，白芍15克）浸手，并加以情绪疏导，嘱调畅情志。治疗一段时间后剂量减半巩固（期间因故有一月未服药），至6月汗症已近痊愈，同房时间稳定在10分钟左右。
按 汗症原非复杂之症，然而为何患者辗转多地、治疗多年，均未得效？我们但知气虚可以自汗，阴虚可以盗汗，湿热可以蒸汗，但诊治时往往只顾其标，未进一步探其根本，未曾细想为何气虚，为何阴虚，为何湿热？该患者十多年前诸般家庭变故，情志郁郁，肝气不舒，肝火内蕴，久之气血郁滞，湿热从生，进而又耗气伤阴，热蒸而大汗淋漓，午后热盛加重，又或密闭空间空气不畅而汗出加重，此犹如火炉覆被，汗焉能不重乎？再后来，湿热火邪阻滞精道，影响精关，故而早泄。其汗出初始阶段是为实证，因此各地治法只按寻常之益气固表，自然收效甚微。
至其来就诊时，虽然湿热仍未解，但长年累月以来，其气已虚，故而乏力，其表已疏，故而汗中夹杂自汗，所以医师以固表敛汗治疗，虽有疗效，但疗效一般。鄙人初诊时，虽也未能探究其根本，但知其患病多年，病机必然虚实夹杂且复杂，故以益气之六君子汤，补泻兼顾又养阴清热之知柏地黄丸，外加调和收敛之桂枝加龙骨牡蛎汤，并以疏肝育阴之柴胡、五味子、麦冬等治之，竟也获得奇效。而后，了解到患者既往隐因，遂以龙胆泻肝汤、白虎汤去其湿、热，加丹参饮以调养心气，外佐诸多碳药和外洗方，内清外敛，并疏导情志。至此，终于取得满意疗效。
本案例之病机并非无迹可寻，蒋健认为，舌之齿痕，并非如世医认为，全由脾虚所致，如特别关注齿痕，就诊时主动诉说自己有齿痕的患者，其往往还兼有郁证，故应当结合其他症状，考虑郁证可能。汗症，尤其是手汗，又多与心有关，盖汗为心液，手少阴心经亦从手出，情绪紧张容易出汗，现代医学胸部交感神经射频消融术亦可治疗多汗。现代疾病繁杂多样，杂病不易诊治，除了疾病本身多有虚实夹杂之外，患者或多或少兼有郁证也是其重要原因之一，因此，临症善于鉴别，往往可起到事半功倍的疗效。
而郁证的治疗实非易事，蒋健亦常用黛力新等西药辅助治疗，鄙人临症处置时，除常规疏肝理气之外，若遇纷繁复杂，一时没有头绪的情况，时常会用益气调血之法，却也经常取得奇效。如清代王清任《医林改错》所说：“治病之要诀，在明白气血，无论外感内伤……所伤者无非气血。”《黄帝内经》亦云：“邪之所凑，其气必虚。”蒋健平素善用参芪，鄙人亦常用四君、六君、八珍之类作为底方益气调血，辅助人体正气，进而借助人体自身调节功能，以时间换疗效，也可治疗一些疑难疾患。
桂枝汤“正汗”有标准 控汗临床有新用
摘自2025-8-7中国中医药报
张英栋 山西省中西医结合医院 杨婉 四川省中西医结合医院
宋本《伤寒论》第12条桂枝汤方后注记载“温覆，令一时许、遍身、漐漐、微似有汗者益佳，不可令如水流漓、病必不除”，明确了正常出汗的标准。其中，“一时许”属于时间要素，强调出汗时间应尽量长；“遍身”为范围要素，强调出汗范围要尽量广；“漐漐”是态势要素，强调汗出要尽量和缓，速度速率无限趋近于0；“微似有汗”是程度要素，强调出汗量要尽量少，汗量无限趋近于0。以上四点是正常出汗的四个要素，即广汗法强调的“正汗四要素”。
“正汗四要素”作为汗出这个维度的身体健康指标，在指导应用桂枝汤治疗疾病时，能够精准把握汗出正常的度，使“温充肥司”、邪随汗解，而避免正气损伤。广汗法健康诊疗体系以“正汗”为治疗的指标和健康的目标，不仅在用桂枝汤时强调“正汗四要素”，在用所有方剂，包括用生活处方指导时都强调之，临床颇多收获，以下略举数例。
“正汗”治疗腹泻腹痛
刘某，男，10岁，2017年6月1日初诊。主诉：腹痛腹泻1天。1天前患者当风饮食后，当晚出现腹泻腹痛、肠鸣辘辘，测体温为37.2。补充水分、饮热粥、食用易消化食物后，症状未缓解，腹痛呈加重趋势，腹部放置热水袋后稍有缓解，远程求诊。刻下症：水样便，1日6~7次，微臭，无肛门灼热感，无未消化食物；身冷、自汗恶风；精神尚可，食欲减退，食后自觉心下痞满；口渴，基本无小便，体温36.8；舌苔白腻。
根据患者病情，方予桂枝汤：桂枝12g，赤芍12g，生姜15g，甘草8g，大枣12g。3剂。嘱患者运用桂枝汤将息法，每半个小时服药1次，服药过程中密切观察情况，服药期间配合啜热稀粥，至全身微微有汗、腹痛消失则停后服。
当晚患者服药半剂，次日晨起大便2次，便稀。第二日晨起8时开始，按照每半小时半剂的频率服药，同时配合热粥以助药力。患儿服药过程中自感腹中温、身热明显、微微有汗出。9时30分左右共服药2剂，腹痛消失，之后未再出现腹泻。
按 本案患儿腹痛腹泻由感寒所致，可以参照太阴表证来治疗。《伤寒论》第276条“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”桂枝汤温通，作用方向向上、向外，故既可解在表之邪风，又可治在里之下利。本案着重强调服药方法——“将息法”，以及服药目标——“正汗四要素”，使体表温热的同时腹泻停止，取效快捷。
“正汗”治疗银屑病
马某某，女，14岁，2022年1月16日初诊。主诉：全身红斑丘疹鳞屑伴瘙痒2年，加重2周。2年前患者无明显诱因，全身出现散在黄豆大小的鲜红色斑丘疹，伴瘙痒症状，在山西省某医院被诊断为银屑病。此后，患者口服中药（具体不详）、复方甘草酸苷片，外用卡泊三醇软膏等进行治疗，但效果不佳，皮损反复，时轻时重。2周前，天气转凉后患者感冒，服用感冒药（具体不详）后，身上的皮损加重，出现大量新起疹点，瘙痒加剧。刻下症：全身怕冷明显，腹部、腰臀部及双下肢发凉，头部及上半身易出汗，紧张时手脚心出汗偏多，下肢不出汗；大便1日1~2次，偏稀，小便正常；口渴、时有烦躁；可见全身密集性斑丘疹，上覆白色鳞屑，Auspitz征阳性，较密集地分布在前胸、背部及四肢，融合成片，皮色暗红，干裂、瘙痒明显，其上可见抓痕，新起皮损黄豆至硬币大小。舌苔白腻，舌下淡凝暗瘀，左关细滑，右关弦滑。
根据患者病情，先后予葛根汤（葛根20g，麻黄15g，桂枝10g，生姜15g，赤芍10g，甘草片10g，大枣12g）、葛根芩连汤（葛根24g，黄芩片9g，黄连片9g，甘草6g）、桂枝加龙骨牡蛎汤（煅龙骨30g，煅牡蛎30g，赤芍30g，桂枝30g，生姜30g，大枣25g，甘草片20g）、柴胡桂枝干姜汤（北柴胡48g，桂枝18g，天花粉24g，黄芩片18g，生牡蛎12g，干姜12g，甘草12g）四方，希望服药后全身怕冷减轻，腹部、腰臀部及双下肢凉缓解，下肢可微微见汗，容易出汗的部位汗出可控。另嘱患者打开空调、减少上半身衣服，以不冷为宜，控制头部及上半身不出汗；同时对怕冷、不易出汗的下肢裹上毯子保暖，使其微微见汗。
患者服药11天后复诊自诉：全身怕冷、腹部、腰臀部及双下肢凉较初诊减轻2/3，头部、上半身及手脚心基本不出汗；已无口渴，心情好转，基本无烦躁；皮损大部分变薄、消退，可见白色消退印迹，仅背部、四肢遗留少量皮损，无新起疹点；其余情况同前。继续上方案，嘱咐患者所有时间尽量保持全身“无汗而热、热而无汗”。
随访皮损全部消退，未复发。
按 本案患者头部及上半身易出汗、下肢不易出汗，以“正汗四要素”为目标，嘱咐其打开空调保证头部及上半身不出汗，同时对怕冷、不易出汗的下肢裹上毯子保暖，使其微微见汗。控制容易出汗的部位不出汗，不容易出汗的部位才有出汗的可能，即广汗法术语描述的“上身不漏、下身才能不堵”。要使全身都具备“汗少而匀”的能力，便要全力控制出汗，使机体“无汗而热、热而无汗”，怕冷症状自会减轻，这8个字是指导患者操作“正汗四要素”的通俗表达。体表温热汗匀，体内郁热消散，诸症好转，皮损自愈。
“正汗”治疗糖尿病
蔺某某，男，51岁，2022年6月17日初诊。BMI为24.48。患者有2型糖尿病病史2年余，半年前因照护患病家属而过度劳累，之后血糖波动不稳，于当地医院就诊后，长期注射胰岛素治疗。目前注射门冬胰岛素三餐各6u，睡前甘精胰岛素18u，血糖波动在4.2~11.2mmol/L。为进一步寻求治疗，遂来就诊。刻下症：乏力；基础体温36.2，偏低，体重75kg；头部大汗出；食欲旺盛；大便每日1次，偏黏，小便黄；腹部及腿凉。
根据患者病情，方予自拟坎坤坎方加味：生黄芪12g，肉桂6g，生地黄5g，鸡内金3g，茯苓10g，百合12g，知母5g。结合中医外治法治疗。
2周后患者停用全部胰岛素，全天血糖低于6.6mmol/L，其他情况出现如下变化：精神明显变好；基础体温升高至36.5左右，体重减轻4kg；头部多汗明显减少且可控；食欲可控，食量减为原量1/3；大便每日1~2次，顺畅，小便正常；腹部及腿凉明显缓解。
通过治疗，患者由原来的头部大汗出变为出汗减少且可控，基础体温由原来的36.2升高到36.5，腹部及腿凉症状也明显缓解，血糖在停用全部胰岛素的前提下全部达标。
按 本案患者病情复杂，头部大汗出、食欲旺盛属热象，而基础体温低、腹部及腿凉为寒象，呈现中上郁热、中下偏寒的状态。出汗多导致体温降低，体温降低又使基础代谢下降，进而影响血糖和体重，形成恶性循环。治疗着眼点在于“汗、热、代谢”，其中，汗的可控是郁热减轻、食欲可控的重要指征，是身体散热减少、基础体温升高的保障。上身汗出减少，下身怕冷减轻，趋向“正汗”的同时，基础体温随之升高，基础代谢增强，逐渐向“温、充、肥、司”的卫气正常功能状态转变，血糖自然降低。
综上所述，“治病必求于本”，任何疾病中整体失调是根本，症状和指标是表象。文中的“腹痛腹泻”“皮损”“血糖高”都是表象、标象，治标很多时候是舍本逐末。而“正汗四要素”是健康指标，将治疗目标定位为恢复和保持“正汗”，是广汗法治疗各种疾病的核心机理，是在治本。在实际临床中，广汗法健康诊疗体系围绕“正汗”目标，根据患者具体情况，灵活调整药物处方和生活处方，不断拓展治疗范围，旨在为更多患者解除病痛。
摘自2025-8-7中国中医药报
张英栋 山西省中西医结合医院 杨婉 四川省中西医结合医院
宋本《伤寒论》第12条桂枝汤方后注记载“温覆，令一时许、遍身、漐漐、微似有汗者益佳，不可令如水流漓、病必不除”，明确了正常出汗的标准。其中，“一时许”属于时间要素，强调出汗时间应尽量长；“遍身”为范围要素，强调出汗范围要尽量广；“漐漐”是态势要素，强调汗出要尽量和缓，速度速率无限趋近于0；“微似有汗”是程度要素，强调出汗量要尽量少，汗量无限趋近于0。以上四点是正常出汗的四个要素，即广汗法强调的“正汗四要素”。
“正汗四要素”作为汗出这个维度的身体健康指标，在指导应用桂枝汤治疗疾病时，能够精准把握汗出正常的度，使“温充肥司”、邪随汗解，而避免正气损伤。广汗法健康诊疗体系以“正汗”为治疗的指标和健康的目标，不仅在用桂枝汤时强调“正汗四要素”，在用所有方剂，包括用生活处方指导时都强调之，临床颇多收获，以下略举数例。
“正汗”治疗腹泻腹痛
刘某，男，10岁，2017年6月1日初诊。主诉：腹痛腹泻1天。1天前患者当风饮食后，当晚出现腹泻腹痛、肠鸣辘辘，测体温为37.2。补充水分、饮热粥、食用易消化食物后，症状未缓解，腹痛呈加重趋势，腹部放置热水袋后稍有缓解，远程求诊。刻下症：水样便，1日6~7次，微臭，无肛门灼热感，无未消化食物；身冷、自汗恶风；精神尚可，食欲减退，食后自觉心下痞满；口渴，基本无小便，体温36.8；舌苔白腻。
根据患者病情，方予桂枝汤：桂枝12g，赤芍12g，生姜15g，甘草8g，大枣12g。3剂。嘱患者运用桂枝汤将息法，每半个小时服药1次，服药过程中密切观察情况，服药期间配合啜热稀粥，至全身微微有汗、腹痛消失则停后服。
当晚患者服药半剂，次日晨起大便2次，便稀。第二日晨起8时开始，按照每半小时半剂的频率服药，同时配合热粥以助药力。患儿服药过程中自感腹中温、身热明显、微微有汗出。9时30分左右共服药2剂，腹痛消失，之后未再出现腹泻。
按 本案患儿腹痛腹泻由感寒所致，可以参照太阴表证来治疗。《伤寒论》第276条“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”桂枝汤温通，作用方向向上、向外，故既可解在表之邪风，又可治在里之下利。本案着重强调服药方法——“将息法”，以及服药目标——“正汗四要素”，使体表温热的同时腹泻停止，取效快捷。
“正汗”治疗银屑病
马某某，女，14岁，2022年1月16日初诊。主诉：全身红斑丘疹鳞屑伴瘙痒2年，加重2周。2年前患者无明显诱因，全身出现散在黄豆大小的鲜红色斑丘疹，伴瘙痒症状，在山西省某医院被诊断为银屑病。此后，患者口服中药（具体不详）、复方甘草酸苷片，外用卡泊三醇软膏等进行治疗，但效果不佳，皮损反复，时轻时重。2周前，天气转凉后患者感冒，服用感冒药（具体不详）后，身上的皮损加重，出现大量新起疹点，瘙痒加剧。刻下症：全身怕冷明显，腹部、腰臀部及双下肢发凉，头部及上半身易出汗，紧张时手脚心出汗偏多，下肢不出汗；大便1日1~2次，偏稀，小便正常；口渴、时有烦躁；可见全身密集性斑丘疹，上覆白色鳞屑，Auspitz征阳性，较密集地分布在前胸、背部及四肢，融合成片，皮色暗红，干裂、瘙痒明显，其上可见抓痕，新起皮损黄豆至硬币大小。舌苔白腻，舌下淡凝暗瘀，左关细滑，右关弦滑。
根据患者病情，先后予葛根汤（葛根20g，麻黄15g，桂枝10g，生姜15g，赤芍10g，甘草片10g，大枣12g）、葛根芩连汤（葛根24g，黄芩片9g，黄连片9g，甘草6g）、桂枝加龙骨牡蛎汤（煅龙骨30g，煅牡蛎30g，赤芍30g，桂枝30g，生姜30g，大枣25g，甘草片20g）、柴胡桂枝干姜汤（北柴胡48g，桂枝18g，天花粉24g，黄芩片18g，生牡蛎12g，干姜12g，甘草12g）四方，希望服药后全身怕冷减轻，腹部、腰臀部及双下肢凉缓解，下肢可微微见汗，容易出汗的部位汗出可控。另嘱患者打开空调、减少上半身衣服，以不冷为宜，控制头部及上半身不出汗；同时对怕冷、不易出汗的下肢裹上毯子保暖，使其微微见汗。
患者服药11天后复诊自诉：全身怕冷、腹部、腰臀部及双下肢凉较初诊减轻2/3，头部、上半身及手脚心基本不出汗；已无口渴，心情好转，基本无烦躁；皮损大部分变薄、消退，可见白色消退印迹，仅背部、四肢遗留少量皮损，无新起疹点；其余情况同前。继续上方案，嘱咐患者所有时间尽量保持全身“无汗而热、热而无汗”。
随访皮损全部消退，未复发。
按 本案患者头部及上半身易出汗、下肢不易出汗，以“正汗四要素”为目标，嘱咐其打开空调保证头部及上半身不出汗，同时对怕冷、不易出汗的下肢裹上毯子保暖，使其微微见汗。控制容易出汗的部位不出汗，不容易出汗的部位才有出汗的可能，即广汗法术语描述的“上身不漏、下身才能不堵”。要使全身都具备“汗少而匀”的能力，便要全力控制出汗，使机体“无汗而热、热而无汗”，怕冷症状自会减轻，这8个字是指导患者操作“正汗四要素”的通俗表达。体表温热汗匀，体内郁热消散，诸症好转，皮损自愈。
“正汗”治疗糖尿病
蔺某某，男，51岁，2022年6月17日初诊。BMI为24.48。患者有2型糖尿病病史2年余，半年前因照护患病家属而过度劳累，之后血糖波动不稳，于当地医院就诊后，长期注射胰岛素治疗。目前注射门冬胰岛素三餐各6u，睡前甘精胰岛素18u，血糖波动在4.2~11.2mmol/L。为进一步寻求治疗，遂来就诊。刻下症：乏力；基础体温36.2，偏低，体重75kg；头部大汗出；食欲旺盛；大便每日1次，偏黏，小便黄；腹部及腿凉。
根据患者病情，方予自拟坎坤坎方加味：生黄芪12g，肉桂6g，生地黄5g，鸡内金3g，茯苓10g，百合12g，知母5g。结合中医外治法治疗。
2周后患者停用全部胰岛素，全天血糖低于6.6mmol/L，其他情况出现如下变化：精神明显变好；基础体温升高至36.5左右，体重减轻4kg；头部多汗明显减少且可控；食欲可控，食量减为原量1/3；大便每日1~2次，顺畅，小便正常；腹部及腿凉明显缓解。
通过治疗，患者由原来的头部大汗出变为出汗减少且可控，基础体温由原来的36.2升高到36.5，腹部及腿凉症状也明显缓解，血糖在停用全部胰岛素的前提下全部达标。
按 本案患者病情复杂，头部大汗出、食欲旺盛属热象，而基础体温低、腹部及腿凉为寒象，呈现中上郁热、中下偏寒的状态。出汗多导致体温降低，体温降低又使基础代谢下降，进而影响血糖和体重，形成恶性循环。治疗着眼点在于“汗、热、代谢”，其中，汗的可控是郁热减轻、食欲可控的重要指征，是身体散热减少、基础体温升高的保障。上身汗出减少，下身怕冷减轻，趋向“正汗”的同时，基础体温随之升高，基础代谢增强，逐渐向“温、充、肥、司”的卫气正常功能状态转变，血糖自然降低。
综上所述，“治病必求于本”，任何疾病中整体失调是根本，症状和指标是表象。文中的“腹痛腹泻”“皮损”“血糖高”都是表象、标象，治标很多时候是舍本逐末。而“正汗四要素”是健康指标，将治疗目标定位为恢复和保持“正汗”，是广汗法治疗各种疾病的核心机理，是在治本。在实际临床中，广汗法健康诊疗体系围绕“正汗”目标，根据患者具体情况，灵活调整药物处方和生活处方，不断拓展治疗范围，旨在为更多患者解除病痛。
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