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溯源析理说“解肌”

(2025-05-09 08:21:03)
溯源析理说“解肌”
摘自2025-5-8中国中医药报
朱 光 河南中医药大学
解肌,在中医学中既是一种治法,也是一个方药的功效术语。但历代对何为解肌、何以解肌等的认识并不一致,兹结合文献对此加以梳理。
解肌之义
《伤寒论》第16条曰:“桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之也。”另在“辨不可下病脉证并治”中曰:“医谓有大热,解肌而发汗。”
关于“解肌”,张仲景并未给出定义,后世医家则对此大致有两种见解。一是认定“解肌”为桂枝汤的功用,是治疗外感初起有汗的方法,并以此与麻黄汤作出区别。如《伤寒论条辨》曰:“解者,救护而释散之之谓也。肌,肤肉也。盖风中卫而卫不固,发热汗出而恶风。卫行脉外,肤肉之分也,桂枝救护之,热粥释散之,病之所以解也,故曰本为解肌。”《伤寒论后条辨》曰:“缘邪之初中人也,浅在肌分。而肌之一字,营卫均主。特卫主气,行于肌之经脉外;营主血,行于肌之经脉中。二者夹肌分而行,同谓之曰表。要从表处分出阴阳表里来,则卫之为阳为表,营又为阴为里矣。故邪之中于肌之表分,阴阳不固,是曰中风,法当解之。以其脉浮缓、发热、汗自出,皆为虚邪,卫主疏泄,得风而更散故也。邪伤于肌之里分,营阴受闭,是曰伤寒,法当发之。以其脉浮紧、发热、汗不出,皆为实邪,营主收敛,得寒而更凝故也。”《伤寒贯珠集》曰:“解肌者,解散肌表之邪,与麻黄之发汗不同,故唯中风发热、脉浮缓、自汗出者为宜。”《伤寒来苏集》曰:“解肌者,解肌肉之汗也。内肤之汗自出,故不用麻黄……汗不出,是麻黄汤症。桂枝汤无麻黄开腠理而泄皮肤,有芍药敛阴津而制辛热。”
二是认为凡能透散肌表之邪,解除肌表闭郁之肌热,无汗或有汗者皆可称之为解肌。如《症因脉治》曰:“外感风寒,从毛窍而入,必从毛窍而出,故伤寒发热症,首重发表解肌。”《温病条辨》亦言:“伤寒非汗不解,最喜发汗;伤风亦非汗不解,最忌发汗,只宜解肌。此麻桂之异其治,即异其法也。温病亦喜汗解,最忌发汗,只许辛凉解肌,辛温又不可用。”
延至当代,对于“解肌”的认识也基本未越出上述观点的范围。
揣度张仲景所论,言桂枝汤解肌应是区别于麻黄汤的发汗。《伤寒论•辨脉法第一》曰:“寸口脉浮而紧,浮则为风,紧则为寒。风则伤卫,寒则伤营。营卫俱病,骨肉烦疼。”指出了风与寒相兼侵袭人体,二者占比会有多少之分,伤及营卫会各有侧重,因而所致表证也会有所差异,寒多者,以寒性凝滞而致卫阳被遏,营阴郁滞,腠理闭塞,经脉不通;风多者,以风性开泄而致营阴失于固护而外泄。《伤寒指掌》对此论曰:“凡风寒初感,先入皮毛肌表,外症便有头痛、项强、身痛、腰痛、骨节烦疼、发热、恶寒,此皆太阳经之见症。如无汗而脉浮紧,此营卫俱强而表实也,用麻黄汤以发表,使营卫之邪,从皮毛而出,则诸症自除矣;如脉浮而弱,汗自出者,此卫强营弱而表虚也,用桂枝汤以解肌,使营卫和,而邪自解矣。”《医方集解》亦云:“仲景以发汗为重,解肌为轻。中风不可大汗,汗过则反动营血。虽有表邪,只可解肌,故以桂枝汤少和之也。”而《医述》说得更为中肯:“桂枝,汗剂中第一品也。麻黄之性,直达皮毛;生姜之性,横散肌肉。故桂枝佐麻黄则开玄府而逐卫分之邪,令无汗者有汗而解,故曰发汗;桂枝率生姜,则开腠理而驱营分之邪,令有汗者复汗而解,故曰解肌。解肌,解肌肉之邪也……麻黄汤不言解肌,而肌未尝不解;桂枝汤之解肌,正所以发汗。要知麻黄、桂枝二汤,是发汗分浅深之法,不得以发汗独归麻黄,不得以解肌与发汗对讲。”
由于风热或温热之邪侵犯人体也可伤及营卫致表证,临证出现发热重、恶寒轻,汗出等,后世即参照桂枝汤也称其治为解肌。发汗的过程往往伴有腠理松解,因而不少时候发表与解肌实难截然分开。尽管如此,一些医家还是认为应把发表与解肌区分开来,如《伤寒五法》即把伤寒病证的治法归纳为发表、解肌、和解、攻里、救里五法。
解肌之药
对中药解肌功效的认定,历代本草记述并不一致,这一方面反映了发汗与解肌的界限并不明显,另一方面也说明解肌作为独立、专有功效的条件并不充分。
作为药物的功效,解肌首见于《名医别录》,涉及牡荆(根)、辛夷、石膏、麻黄、葛根、贝子、杏核等。而后世文献中提及的解肌药物主要有桂枝、葛根、石膏、麻黄、柴胡等,现今《中药学》教材中认定的具有解肌功效的药物则仅有桂枝、葛根两味。
桂枝 《伤寒论》谓“桂枝本为解肌”,显然指的是桂枝汤的作用而非桂枝单味药的功效,后世却据此而认定桂枝可“解肌”,并几成其专有之功。尽管《神农本草经》《名医别录》等均未言之,但后世多有提及,如《珍珠囊》谓其“专入肺经,主解肌发表,理有汗之伤寒”,《本草纲目》谓“桂枝透达营卫,故能解肌而风邪去,脾主营,肺主卫,甘走脾,辛走肺也”,其他如《本经逢原》称其“上行而散表,透达营卫,故能解肌”,《本草备要》注言其“解肌,调营卫”,《本草求真》更是称其为“解肌第一要药”。
麻黄 《名医别录》谓麻黄“通腠理,解肌”,后世每循录之,如《证类本草》引陶弘景语曰“俗用疗伤寒,解肌第一”,《本草经疏》亦曰:“麻黄,轻可去实,故疗伤寒为解肌第一。”但言其解肌实指其发汗解表之功,如《医学启源》称其“发汗而升上”,《本草通玄》称“麻黄轻可去实,为发表第一药”,均未从《名医别录》麻黄解肌说。
葛根 《名医别录》谓其“主治伤寒中风头痛,解肌发表出汗,开腠理”,《药性赋》则谓“其用有四:发伤寒之表邪,止胃虚之消渴,解中酒之苛毒,治往来之温疟”,《丹溪手镜》谓其“开腠理,发汗解肌”,《本草纲目》曰“轻可去实,升麻、葛根之属……生葛根重解肌清热,煨葛根重升清止泻”,《本草汇言》曰“解肌热,止烦渴,泻胃火之药也……葛根之性专在解肌,解肌而热自退,渴自止,汗自收”,《本草备要》谓其“轻宣解肌,升阳散火”。需要指出的是,明清时期的本草著作尤为强调葛根入阳明经治阳明表证,如《本草正》曰“葛根虽善达诸阳经而阳明为最,以其气清,故善解表发汗”;《药品化义》言其“能理肌肉之邪,开发腠理而出汗,属足阳明胃经药”;《本草纲目》亦曰“麻黄乃太阳经药,兼入肺经,肺主皮毛”“葛根乃阳明经药,兼入脾经,脾主肌肉”;《本草汇言》曰“邪热伏于肌腠之间,非表非理,又非半表半里,口燥烦渴,仍头痛发热者,必用葛根之甘寒,清肌退热可也”。
石膏 《名医别录》言其“解肌,发汗,止消渴”,后世虽也有认可其“解肌”之用者,但一致强调其清热之功。如《丹溪手镜》谓其“解肌发汗,彻热除烦……入阳明治身热”,《本草蒙筌》谓其“辛能出汗,解肌上行而理头痛;甘则缓脾,益气生津以止渴消”,《药鉴》谓其“足阳明经药也。阳明主肌肉,惟其甘也,能缓脾益气,止渴去火;惟其辛也,能解肌出汗,上行止头疼”,《本草思辨录》引邹澍语云:“石膏体质最重,光明润泽,乃随击即解,纷纷星散,而丝丝纵列,无一缕横陈,故其性主解横溢之热邪,此正石膏解肌之所以然。至其气味辛甘,亦兼具解肌之长;质重而大寒,则不足于发汗。乃〈别录〉于杏仁曰解肌,于大戟曰发汗,石膏则以解肌发汗连称。岂以仲圣尝用于发汗耶?不知石膏治伤寒阳明病之自汗,不治太阳病之无汗。”《医学衷中参西录》对石膏解肌尤为推崇,认为“其性凉而能散,有透表解肌之力,为清阳明胃腑实热之圣药,无论内伤、外感用之皆效,即他脏腑有实热者用之亦效”。分析而言,谓石膏解肌与其辛味有关,但此辛并非口尝之味,实是“以效定味”的结果。伤寒大家胡希恕则明确认为石膏并无止渴和解表功效。
柴胡 《药性赋》曰:“疗肌解表,干葛先而柴胡次之。”而言柴胡解肌者,历代仅有张元素称“(柴胡)除虚劳烦热,解散肌热,去早晨潮热,此少阳、厥阴引经药也”(《医学启源》),《明医指掌》谓“柴胡味苦,泻肝治疟,寒热往来,解肌要药”,《东医宝鉴》称“柴胡疗伤寒第一,解肌除烦热”。现今较为一致的认识是,柴胡之解肌实即“解表退热”之意。
解肌之用
自桂枝汤因解肌而用于风寒表虚证,后世医家也拟定了一些解肌方用于感受风寒、郁而化热者或风热表实者,如《伤寒六书》柴葛解肌汤(柴胡、葛根、黄芩、羌活、白芷、白芍、桔梗、石膏、甘草、大枣、生姜),《医学心悟》柴葛解肌汤(柴胡、葛根、赤芍、黄芩、知母、贝母、生地黄、牡丹皮、甘草)等。
历代文献中以“解肌”命名的方剂还有很多,所体现的解肌之意似与是否汗出无关。也就是说,表证之有汗无汗皆可解肌。如《千金要方》解肌汤(葛根、麻黄、黄芩、白芍、甘草、大枣),主治伤寒、温病无汗者;《世医得效方》解肌汤(葛根、黄芩、白芍、甘草、大枣),主治伤寒、温病、天行头痛壮热者;《外台秘要》引许仁则解肌汤(干葛、麻黄、芍药、黄芩、桂心、甘草、大枣),主治天行病二三日,头痛壮热者;《外台秘要》引《古今录验》解肌汤(葛根、麻黄、茯苓、牡蛎),主治伤寒发热,身体疼痛者;《普济方》解肌汤(恒山、柴胡、知母、甘草、青蒿子、桃枝、桂枝、生姜、乌梅、葱白、薤白、柳枝、鳖甲),主治伤寒往来寒热,肢节烦疼及久疟者;《云岐子脉诀》解肌汤(葛根、黄芩、麻黄、赤芍),主治邪气在表,上气浮肿者;《伤寒微旨论》解肌汤(白芍、麻黄、升麻、炙甘草),主治伤寒阴阳俱有余,两手脉浮数,无汗恶风者;《诚书》解肌汤(防风、山楂、紫苏、天花粉、薄荷、陈皮、枳壳、茯苓、甘草),主治发热有惊者;《婴童百问》解肌汤(葛根、麻黄、桂枝、白芍、甘草),主治小儿伤寒温病,时行寒疫,头痛项强、畏寒、肢体拘急、骨节烦疼、腰脊强痛、胸膈烦闷、无汗恶风者;《袖珍方》引汤氏解肌汤(麻黄、人参、白芍、川芎、前胡、独活),主治伤寒发热,心烦燥渴者;《太平圣惠方》解肌汤(麻黄、甘草、赤芍、葛根、石膏、桂心、杏仁、生姜、大枣),主治伤寒初患一日,体热头痛者。
其他如《太平圣惠方》解肌麻黄散(麻黄、赤芍、桂心、甘草、细辛、杏仁),主治时气表不解,热毒相传,或呕或嗽者;《圣济总录》解肌苍术散(苍术、厚朴、陈皮、干姜、甘草),主治小儿伤寒,胃气不和者;《丹台玉案》解肌败毒饮(柴胡、防风、独活、前胡、荆芥、蝉蜕、桔梗、薄荷、川芎、紫苏、紫草、葱白、胡荽),主治痘疮初起者;《太平圣惠方》黄芪解肌汤(人参、黄芪、当归、川芎、白芍、甘草),主治妊娠伤风自汗者。
综上所述,张仲景所言桂枝汤的解肌本意并不复杂,或只是与麻黄汤的发汗作出区分,反倒是后世的拓展使其变得杂乱。作为药物的功效术语,解肌的专指性似并不强,对解肌作用的认定也缺乏标准。至于一些所谓“解肌”的组方,结合其主治分析,也并未显出解肌相较于发汗的特异性。

流行性感冒诊疗方案

 (2018-01-12 15:02:08)[编辑][删除]




一、病原学

流感病毒属于正粘病毒科,为RNA病毒。根据核蛋白和基质蛋白分为甲、乙、丙、丁四型。甲型流感病毒除感染人外,在动物中广泛存在,如禽类、猪、马、海豹以及鲸鱼和水貂等。乙型流感病毒在人体内循环并引起季节性流行,最近数据显示海豹也可被感染。丙型流感病毒可感染人类和猪,但感染后症状轻微。丁型流感病毒主要影响牛,是否导致人发病并不清楚。

由于流感病毒的基因组是分节段的,故易产生同型不同株间基因重配,同时流感病毒RNA在复制过程中不具有校正功能,其发生突变的频率要高于其它病毒。

根据其表面血凝素和神经氨酸酶蛋白结构及其基因特性的不同将甲型流感病毒分成许多亚型。到目前为止,甲型流感病毒已发现18个亚型血凝素(H1-18),11个亚型神经氨酸酶(N1-11)。

目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亚型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。

流感病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感;对紫外线和热敏感,56条件下30分钟可灭活。

二、流行病学

(一)传染源

流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源。从潜伏期末到急性期都有传染性。受感染动物也可成为传染源,人感染来源动物的流感病例在近距离密切接触可发生有限传播。

病毒在人呼吸道分泌物中一般持续排毒3~6天,婴幼儿、免疫功能受损患者排毒时间可超过1周,人感染H5N1/H7N9禽流感病例排毒可达1~3周。

(二)传播途径

流感主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播,也可经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触传播。接触被病毒污染的物品也可引起感染。人感染禽流感主要是通过直接接触受感染的动物或受污染的环境而获得。

(三)易感人群

人群普遍易感。接种流感疫苗可有效预防相应亚型的流感病毒感染。

(四)重症病例的高危人群

下列人群感染流感病毒,较易发展为重症病例,应给予高度重视,尽早(发病48小时内)给予抗病毒药物治疗,进行流感病毒核酸检测及其他必要检查。

1.年龄<5岁的儿童(年龄<2岁更易发生严重并发症);

2.年龄≥65岁的老年人;

3.伴有以下疾病或状况者:慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病(高血压除外)、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下);

4.肥胖者[体重指数(body mass index,BMI)大于30,BMI=体重(千克)/身高(米)2];

5.妊娠期妇女。

三、发病机制及病理

(一)发病机制

甲、乙型流感病毒通过HA结合呼吸道上皮细胞含有唾液酸受体的细胞表面启动感染。流感病毒通过细胞内吞作用进入细胞,病毒基因组在细胞核内进行转录和复制。复制出大量新的子代病毒颗粒,这些病毒颗粒通过呼吸道黏膜扩散并感染其他细胞。流感病毒感染人体后,可以诱发细胞因子风暴,导致全身炎症反应,出现ARDS、休克及多脏器功能衰竭。

(二)病理改变

病理变化主要表现为呼吸道纤毛上皮细胞呈簇状脱落、上皮细胞化生、固有层黏膜细胞充血、水肿伴单核细胞浸润等病理变化。重症肺炎可发生弥漫性肺泡损害。合并脑病时出现脑组织弥漫性充血、水肿、坏死。合并心脏损害时出现心肌细胞肿胀、间质出血,淋巴细胞浸润、坏死等炎症反应。

四、临床表现和实验室检查

潜伏期一般为1~7天,多为2~4天。

(一)临床表现

主要表现为发热、头痛、肌痛和全身不适起病,体温可达39~40,可有畏寒、寒战,多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状,常有咽喉痛、干咳,可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等。颜面潮红,眼结膜充血。

部分以呕吐、腹痛、腹泻为特点,常见于感染乙型流感的儿童。

无并发症者病程呈自限性,多于发病3~4天后体温逐渐消退,全身症状好转,但咳嗽、体力恢复常需1~2周。

(二)并发症

肺炎是流感最常见的并发症,其他并发症有神经系统损伤、心脏损害、肌炎、横纹肌溶解综合征和脓毒性休克等。

1.肺炎

流感并发的肺炎可分为原发性流感病毒性肺炎、继发性细菌性肺炎或混合性肺炎。流感起病后2~4天病情进一步加重,或在流感恢复期后病情反而加重,出现高热、剧烈咳嗽、脓性痰、呼吸困难,肺部湿性罗音及肺实变体征。外周血白细胞总数和中性粒细胞显著增多,以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等为主。

2.神经系统损伤

包括脑炎、脑膜炎、急性坏死性脑病、脊髓炎、吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barre syndrome)等。

3.心脏损伤

心脏损伤不常见,主要有心肌炎、心包炎。可见肌酸激酶升高、心电图异常,重症病例可出现心力衰竭。此外,感染流感病毒后,心肌梗死、缺血性心脏病相关住院和死亡的风险明显增加。

4.肌炎和横纹肌溶解

主要症状有肌痛、肌无力、肾功能衰竭,血清肌酸激酶、肌红蛋白升高、急性肾损伤等。

5.脓毒性休克

表现为高热、休克及多脏器功能障碍等。

(三)实验室检查

1.外周血常规:白细胞总数一般不高或降低,重症病例淋巴细胞计数明显降低。

2.血生化:部分病例出现低钾血症,少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。

3.病原学相关检查:

1)病毒核酸检测:以RT-PCR(最好采用real-time RT-PCR)法检测呼吸道标本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰)中的流感病毒核酸。病毒核酸检测的特异性和敏感性最好,且能区分病毒类型和亚型。

2)病毒抗原检测(快速诊断试剂检测):快速抗原检测方法可采用胶体金和免疫荧光法。由于快速抗原检测的敏感性低于核酸检测,因此对快速抗原检测结果的解释应结合患者流行病史和临床症状综合考虑。

3)血清学检测:检测流感病毒特异性IgM和IgG抗体水平。动态检测的IgG抗体水平恢复期比急性期有4倍或以上升高有回顾性诊断意义。

4)病毒分离培养:从呼吸道标本中分离出流感病毒。在流感流行季节,流感样病例快速抗原诊断和免疫荧光法检测阴性的患者建议也作病毒分离。

(四)影像学表现

并发肺炎者影像学检查可见肺内斑片状、磨玻璃影、多叶段渗出性病灶;进展迅速者,可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实变,个别病例可见胸腔积液。

儿童病例肺内片状影出现较早,多发及散在分布多见,易出现过度充气,影像学表现变化快,病情进展时病灶扩大融合,可出现气胸、纵隔气肿等征象。

五、诊断

诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查。

(一)临床诊断病例

出现上述流感临床表现,有流行病学证据或流感快速抗原检测阳性,且排除其他引起流感样症状的疾病。

(二)确定诊断病例

有上述流感临床表现,具有以下一种或以上病原学检测结果阳性:

1.流感病毒核酸检测阳性(可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法)。

2.流感病毒分离培养阳性。

3.急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高。

六、重症与危重病例

(一)出现以下情况之一者为重症病例

1.持续高热>3天,伴有剧烈咳嗽,咳脓痰、血痰,或胸痛;

2.呼吸频率快,呼吸困难,口唇紫绀;

3.神志改变:反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等;

4.严重呕吐、腹泻,出现脱水表现;

5.合并肺炎;

6.原有基础疾病明显加重。

(二)出现以下情况之一者为危重病例

1.呼吸衰竭;

2.急性坏死性脑病;

3.脓毒性休克;

4.多脏器功能不全;

5.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。

七、鉴别诊断

(一)普通感冒

流感的全身症状比普通感冒重;追踪流行病学史有助于鉴别;普通感冒的流感病原学检测阴性,或可找到相应的感染病原证据。

(二)其他类型上呼吸道感染

包括急性咽炎、扁桃体炎、鼻炎和鼻窦炎。感染与症状主要限于相应部位。局部分泌物流感病原学检查阴性。

(三)其他下呼吸道感染

流感有咳嗽症状或合并气管-支气管炎时需与急性气管-支气管炎相鉴别;合并肺炎时需要与其他肺炎,包括细菌性肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺结核等相鉴别。根据临床特征可作出初步判断,病原学检查可资确诊。

八、治疗

(一)基本原则

1.对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离治疗。

2.住院治疗标准(满足下列标准1条或1条以上):

1)妊娠中晚期妇女。

2)基础疾病明显加重,如:慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等。

3)符合重症或危重流感诊断标准。

4)伴有器官功能障碍。

3.非住院患者居家隔离,保持房间通风。充分休息,多饮水,饮食应当易于消化和富有营养。密切观察病情变化,尤其是儿童和老年患者。

4.流感病毒感染高危人群容易引发重症流感,尽早抗病毒治疗可减轻流感症状,缩短流感病程,降低重症流感的病死率。

5.避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在流感继发细菌性肺炎、中耳炎和鼻窦炎等时才有使用抗生素的指征。

6.儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂。

(二)对症治疗

高热者可进行物理降温,或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。根据缺氧程度可采用鼻导管、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。

(三)抗病毒治疗

1.抗流感病毒治疗时机

发病48小时内进行抗病毒治疗可减少流感并发症、降低住院患者的病死率、缩短住院时间,发病时间超过48小时的重症患者依然能从抗病毒治疗中获益。

重症流感高危人群及重症患者,应尽早(发病48小时内)给予抗流感病毒治疗,不必等待病毒检测结果;如果发病时间超过 48小时,症状无改善或呈恶化倾向时也应进行抗流感病毒治疗。

无重症流感高危因素的患者,发病时间不足48小时,为缩短病程、减少并发症也可以抗病毒治疗。

2.抗流感病毒药物

神经氨酸酶抑制剂(NAI)对甲型、乙型流感均有效。

1)奥司他韦:成人剂量每次75毫克,每日2次,疗程5天,重症病例剂量可加倍,疗程可延长。肾功能不全者要根据肾功能调整剂量。1岁及以上年龄的儿童应根据体重给药:体重不足15千克者,予30毫克每日2次;体重15~23千克者,予45毫克每日2次;体重23~40千克者,予60毫克每日2次;体重大于40千克者,予75毫克每日2次。对于吞咽胶囊有困难的儿童,可选用奥司他韦颗粒剂。对用药过程中无效或病情加重的患者,要注意是否出现耐药。

2)扎那米韦:适用于于成人及7岁以上青少年,用法:每日2次,间隔12小时;每次10毫克(分两次吸入)。但吸入剂不建议用于重症或有并发症的患者。

3)帕拉米韦:成人用量为300~600毫克,小于30天新生儿6毫克/千克,31~90天婴儿8毫克/千克,91天~17岁儿童10毫克/千克,静脉滴注,每日1次,1~5天,重症病例疗程可适当延长。目前临床应用数据有限,应严密观察不良反应。

离子通道M2阻滞剂金刚烷胺和金刚乙胺仅对甲型流感病毒有效,但目前监测资料显示甲型流感病毒对其耐药,不建议使用。

(四)重症病例的治疗

治疗原则:积极治疗原发病,防治并发症,并进行有效的器官功能支持。

1.如出现低氧血症或呼吸衰竭,应及时给予相应的治疗措施,包括氧疗或机械通气等。

2.合并休克时给予相应抗休克治疗。

3.出现其他脏器功能损害时,给予相应支持治疗。

4.出现继发感染时,给予相应抗感染治疗。

(五)中医治疗

1.轻症辨证治疗方案。

1)风热犯卫。

主症:发病初期,发热或未发热,咽红不适,轻咳少痰,无汗。

舌脉:舌质红,苔薄或薄腻,脉浮数。

治法:疏风解表,清热解毒

基本方药:银翘散合桑菊饮加减

银花15克,连翘15克,桑叶10克,菊花10克,桔梗10克,牛蒡子15克,竹叶6克,芦根30克,薄荷(后下)3克,生甘草3克。

煎服法:水煎服,每剂水煎400毫升,每次口服200毫升,1日2次;必要时可日服2剂,每6小时口服1次,每次200毫升。

加减:苔厚腻加藿香10克、佩兰10克;咳嗽重加杏仁10克、炙枇杷叶10克;腹泻加黄连6克、木香3克;咽痛重加锦灯笼9克、玄参15克。若呕吐可先用黄连6克,苏叶10克水煎频服。

常用中成药:疏风解表、清热解毒类,如金花清感颗粒、连花清瘟胶囊、清开灵颗粒(口服液)、疏风解毒胶囊、银翘解毒类、桑菊感冒类等。

儿童可选儿童抗感颗粒、小儿豉翘清热颗粒等。

2)热毒袭肺。

主症:高热,咳嗽,痰粘咯痰不爽,口渴喜饮,咽痛,目赤。

舌脉:舌质红,苔黄或腻,脉滑数。

治法:清热解毒,宣肺止咳

基本方药:麻杏石甘汤加减

炙麻黄5克,杏仁10克,生石膏(先煎)35克,知母10克,浙贝母10克,桔梗10克,黄芩15克,柴胡15克,生甘草10克。

煎服法:水煎服,每剂水煎400毫升,每次口服200毫升,1日2次;必要时可日服2剂,每6小时口服1次,每次200毫升。

加减:便秘加生大黄(后下)6克;持续高热加青蒿15克、丹皮10克。

常用中成药:清热解毒、宣肺止咳类,如连花清瘟胶囊、银黄类制剂、莲花清热类制剂等。

儿童可选小儿肺热咳喘颗粒(口服液)、小儿咳喘灵颗粒(口服液)、羚羊角粉冲服。

2.重症辨证治疗方案。

1)毒热壅肺。

主症:高热不退,咳嗽重,少痰或无痰,喘促短气,头身痛;或伴心悸,躁扰不安。

舌脉:舌质红,苔薄黄或腻,脉弦数。

治法:解毒清热,泻肺活络

基本方药:宣白承气汤加减

炙麻黄6克,生石膏(先煎)45克,杏仁9克,知母10克,鱼腥草15克,葶苈子10克,黄芩10克,浙贝母10克,生大黄(后下)6克,青蒿15克,赤芍10克,生甘草3克。

煎服法:水煎服,每剂水煎400毫升,每次口服200毫升,1日2次;必要时可日服2剂,每6小时口服1次,每次200毫升。也可鼻饲或结肠滴注。

加减:持续高热加羚羊角粉0.6克(分冲)、安宫牛黄丸1丸;腹胀便秘加枳实9克、元明粉6克(分冲);喘促加重伴有汗出乏力者加西洋参10克、五味子6克。

2)毒热内陷,内闭外脱。

主症:神识昏蒙、淡漠,口唇爪甲紫暗,呼吸浅促,咯粉红色血水,胸腹灼热,四肢厥冷,汗出,尿少。

舌脉:舌红绛或暗淡,脉沉细数。

治法:益气固脱,清热解毒

基本方药:参附汤加减

生晒参15克,炮附子(先煎)10克,黄连6克,金银花20克,生大黄6克,青蒿15克,山萸肉15克,枳实10克。

煎服法:水煎服,每剂水煎400毫升,每次口服200毫升,1日2次;必要时可日服2剂,每6小时口服1次,每次200毫升。也可鼻饲或结肠滴注。

3.恢复期辨证治疗方案。

气阴两虚,正气未复

主症:神倦乏力,气短,咳嗽,痰少,纳差。

舌脉:舌暗或淡红,苔薄腻,脉弦细。

治法:益气养阴

基本方药:沙参麦门冬汤加减

沙参15克,麦冬15克,五味子10克,浙贝母10克,杏仁10克,青蒿10克,炙枇杷叶10克,焦三仙各10克。

煎服法:水煎服,每剂水煎400毫升,每次口服200毫升,1日2次;必要时可日服2剂,每6小时口服1次,每次200毫升。也可鼻饲或结肠滴注。

注:1.妊娠期妇女发病,治疗参考成人方案,避免使用妊娠禁忌药,治病与安胎并举,以防流产,并应注意剂量,中病即止。

2.儿童用药可参考成人治疗方案,根据儿科规定调整剂量,无儿童适应症的中成药不宜使用。

九、预防

(一)疫苗接种

接种流感疫苗是预防流感最有效的手段,可以显著降低接种者罹患流感和发生严重并发症的风险。推荐老年人、儿童、孕妇、慢性病患者和医务人员等流感高危人群,应该每年优先接种流感疫苗。

(二)药物预防

药物预防不能代替疫苗接种,只能作为没有接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫能力的重症流感高危人群的紧急临时预防措施。可使用奥司他韦、扎那米韦等。

(三)一般预防措施

保持良好的个人卫生习惯是预防流感等呼吸道传染病的重要手段,主要措施包括:增强体质和免疫力;勤洗手;保持环境清洁和通风;尽量减少到人群密集场所活动,避免接触呼吸道感染患者;保持良好的呼吸道卫生习惯,咳嗽或打喷嚏时,用纸巾、毛巾等遮住口鼻,咳嗽或打喷嚏后洗手,尽量避免触摸眼睛、鼻或口;出现呼吸道感染症状应居家休息,及早就医。

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