林毅：从六郁治乳重调肝脾肾

朱华宇 广东省中医院

•林毅提出“从六郁治乳”理论，认为乳腺疾病发于六郁，治于六郁。

•女子属阴，以肝为先天，肝气不疏、升发太过或下降不及均可导致乳房疾病，林毅提出“治乳从气，不离乎肝”，同时又主张“不止于肝”，提出“五脏相关，多元调治”理论。

•林毅治疗乳腺疾病重视调整肝疏泄的同时强调痰湿的治疗和预防，提出“治乳需治痰，治痰先治气，调补脾肾为治痰之本”的治疗原则。

•林毅结合长期临床实践提出了乳腺疾病“脾胃”病机模式：脾胃虚弱→湿困脾胃→湿浊中阻→湿热蕴胃。

林毅，首届全国名中医，从事中医外科乳腺病临床工作50余年，是第二批、第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，现任中华中医药学会乳腺病防治协作工作委员会主任委员，擅长诊治乳腺良恶性肿瘤、乳腺增生性疾病、乳腺炎性疾病及乳腺疑难病症等。林毅在系统继承历代医家郁证学说精华的基础上，结合多年临床实践，创新性提出“从六郁治乳”理论，认为乳腺疾病发以六郁、治以六郁，拓展了郁证学说在乳腺病中的运用，形成了独树一帜的乳腺病中医诊治学术体系。

“从六郁治乳”学术渊源

“从六郁治乳”即是从气郁、湿郁、痰郁、食郁、血郁、火郁入手辨治乳腺病。郁证学说最早源自《黄帝内经》“五郁说”。东汉张仲景虽未提出郁证病名，却论述了与郁密切相关的“百合病”“脏躁”“梅核气”，所提出的治疗方药沿用至今，对临床具有重要的指导意义。到了金元时代尤其是朱丹溪创立的“六郁”学说，是郁证学说由浅入深、由理论到注重临床实际的飞跃。后世明清时代诸多医家对六郁理论做出了很多阐述和发挥，对郁证的治疗提供了新的临床思路。林毅深造于经典，博观而取约，并富于传承中求创新的钻研精神，结合多年临床体会，创新性提出“从六郁治乳”理论，对乳腺病的治疗起到了提纲挈领的作用，成为乳腺病学术思想脉络的主干。

“从六郁治乳”理论内涵

郁是乳腺病的基本病机

“从六郁治乳”即是从六郁，即气郁、血郁、痰郁、湿郁、食郁、火郁入手辨治乳腺疾病。这一理论主要源自《黄帝内经》《丹溪心法》等，是对历代医家郁证学说临床运用的拓展。乳房的经络部位与胃、肝、肾、冲任等经脉有关，乳房正常生理功能的维持及乳房疾病的产生主要与肝、脾（胃）、肾及冲任等密切相关。气血、经络、脏腑功能正常，则乳房可维持正常生理功能。若各种致病因素引起肝气郁滞，脾胃气机失常，冲任失调，肝肾阴虚，脾肾阳虚等，皆可导致脏腑功能失调，经脉乳络阻塞，气血运行不畅，气滞血瘀，痰湿食内生，气痰血郁结于乳房而形成结块，或气郁化火、热火内结乳房而发生乳病。肝、脾、肾三脏功能失调为本，气郁、痰浊、瘀血、热毒蕴结乳络为标，出现乳癖、乳岩、乳核、乳痈、乳疬等疾病。

实可致郁，虚可致郁，郁在乳腺病中无处不在。脏腑生理上协调统一，病理上相互影响，因此诸郁、虚实往往相因而病，互为兼夹。七情内伤、饮食不节、外感六淫导致肝、脾、肾功能失调，气血运行紊乱，日久气滞、血瘀、痰凝、食郁、火郁相互搏结，蕴集乳络，发为乳病，此谓实可致郁。劳倦过度或脏腑功能减弱，气、血、阴、阳皆耗损，肝、脾、肾功能失调，肾不藏精，无以灌养冲任，冲任失调，导致气痰瘀结于乳络，发为乳病，此谓虚可致郁。具体临床运用中，林毅通过辨治虚实六郁，辨证采用祛除诸郁“九法”，包括疏肝、化痰、祛瘀、清热、利湿、消食、通腑、健脾、补肾，总以平衡调治为宗，达内环境平衡为治疗目的。

治乳从气，不离乎肝，不止于肝

谈及乳房疾病，必然提及肝，“女子以肝为先天”，女子属阴，在生理上以血为体，经、孕、产、乳是其具体形式，乳房在肝的调节下出现周期性气血消长。肝气不疏、升发太过或下降不及均可导致乳房的疾病。林毅博采众家，兼收并蓄，创“治乳从气，不离乎肝，不止于肝”之论。《黄帝内经》云“百病生于气也”，《金匮钩玄》云“今七情伤气，郁结不舒，痞闷壅塞，发为诸病。”女性机体处于“气常有余、血常不足”之态。女性多敏感细腻，易情志抑郁，疏泄失常，气有余则肝气易于抑郁，血不足则肝失濡养而不能发挥其正常功能，这样极易引起肝失疏泄，影响气的功能，气机郁滞影响到血和津液的运行，则可引起血瘀痰聚，形成瘀血、痰饮等病理产物，而瘀血痰浊的形成，又可加重气的郁滞，终致瘀血、痰浊结于乳络，发为肿块。因此以气滞为先导，渐致血瘀、痰凝等相兼为患，就成为乳腺病发生发展的关键病机。故病虽言六郁，但都需理气为先。因此疏通气机对于防止乳腺病的发生、变生他证具有重要的意义。

林毅在采取痰瘀同治时，尤注意治气，如治疗乳岩、乳癖、乳核或乳痈时，在活血化痰散结，或消痈散结的基础上常配合使用疏肝理气解郁之品。选方用药常以理气活血并用，习用香附、柴胡等气分中血药，以及郁金、川芎、莪术、丹参等血中气药，同时善用青皮、枳壳、厚朴、延胡索、川棟子、佛手、苏梗、槟榔、莱菔子等理气药。临证中，重视升降相配，使上下得以贯通，如常配伍使用苏梗、尖槟榔、莱菔子调畅三焦气机，川芎、香附调畅中焦升降等，旨在气通血畅，则诸郁自消。同时治肝又“不止于肝”，主张“五脏相关，多元调治”，依据“五行生克乘侮”的理论，以整体观念为指导，临证以培土荣木、扶土抑木、滋水涵木、清金制木、疏肝敛阴五法直接或间接治肝，殊途同归。

治乳需治痰，顺气调脾肾

“痰”乃体内津液输布失常，水湿凝聚而成。或因气滞湿停，或因湿阻气机，或因食积所化，或因火邪煎熬、凝聚成痰。具有皮里膜外、全身上下、无处不到的特点。朱丹溪曰：“人身上、中、下，有块者多是痰，痰之为物，随气升降，无处不到……痰滞乳房，痰气郁滞，络脉不通，肿块内生，发生乳岩，则乳痛皮溃溢脓”。痰浊与瘀血一样，具有两重性，它不仅是病理产物，又是新的致病因素，可以加剧病情进展，当流窜之痰浊与瘀血交搏固定时，则形成癌症的复发转移。林毅在临床实践中不仅重视肝的疏泄，也强调痰湿这一病理致病因素的治疗和预防。气血痰瘀是积聚癥瘕形成的重要因素，四者之中其特别强调“治乳需治痰，治痰先治气”。

痰之形成主要是和脾、肾功能失常，津液代谢障碍有关。《景岳全书》指出，痰“其本在肾”“其病全由脾胃”。《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满皆属于脾”。脾乃生痰之源，脾（胃）是水液代谢的中心和枢纽。脾肾阳虚，肾虚不能温化水湿，脾虚不能运化水湿，水液不能布散而停滞体内，聚而成痰，痰湿气血结于乳络，形成乳腺肿块。所以调补脾肾为治痰之本。如在防治乳腺癌复发转移方面，林毅认为治疗重在扶正为主，祛邪为辅，健脾补肾以杜痰湿瘀内生而出现复发转移，其中尤以补后天以养先天为重。治法上，或益气健脾为主，或滋阴补肾(温阳补肾)为主，或脾肾双补。对雌孕激素受体阳性乳腺癌者以补肾为主，对雌孕激素受体阴性者则重在健脾。健脾包括健脾益气、健脾和胃、健脾渗湿、健脾化浊、健脾清热利湿等，常用参苓白术散、四君子汤、补中益气汤、香砂六君汤、理中汤、平胃散、三仁汤、藿香正气散、茵陈蒿汤、归脾汤等；滋阴补肾常用六味地黄汤合二至丸为主，选用女贞子、旱莲草、山药、茯苓、枸杞子、泽泻、桑葚、生地黄、熟地黄等；温阳补肾每以二仙汤为主，选用淫羊藿、仙茅、当归、熟地黄、肉苁蓉、何首乌、女贞子、知母、黄柏等。时佐焦三仙、槟榔等行气消滞药，使补而不腻。正气得固，正胜邪退，痰湿无以内生，预防与抑制乳腺癌的复发转移。

乳腺病六郁重在肝脾肾

《黄帝内经》五郁与朱丹溪六郁都认为五脏气机的运行失常是郁证的病理实质。然郁证病变部位终需落实到具体的脏腑。林毅认为乳腺病六郁证的脏腑定位主要在肝、脾、肾。中焦脾胃为后天之本，运化水谷，化生精气，荣养全身，同时亦为全身气机升降的枢纽。古今医家对中焦脾胃在生老病死中的重要作用认识尤为深刻，如《内经》云：“脾王四时”“四气均以胃气为本”“有胃气则生，无胃气则死”“得谷则昌，绝谷则亡。”朱丹溪提出“凡郁皆在中焦”。李东垣《脾胃论》云：“胃虚则五脏六腑、十二经、十五络、四肢皆不得营运之气而百病生焉”。林毅结合长期临床实践提出了乳腺疾病“脾胃”病机模式：脾胃虚弱→湿困脾胃→湿浊中阻→湿热蕴胃。脾虚湿邪内生，湿易困脾，加重其损伤，使湿邪更盛，阻于中焦，升降之枢纽被阻，诸郁丛生，脾伤益甚，恶性循环。随着脾胃损伤程度的不断加重，内环境日益失衡，六郁病理产物，尤其是痰瘀，搏结渐深，乳腺病也逐渐从良性疾病向恶性疾病发展。无论何种原因，或由脾胃先病累及他脏，或他脏病而后伤脾胃者，均不可忽视脾胃在乳腺疾病证治中的重要地位，尤其是对晚期转移性乳腺癌患者更是如此。因此，林毅在乳腺疾病的治疗中，均始终贯穿着调治脾胃的理念，处方用药时始终非常重视补脾醒脾健脾以启运化、祛湿化浊以恢复中焦之升降，从而干预并阻断疾病的进程。如乳腺癌的发生，是机体在正虚、致病因素作用下，产生气滞、血瘀、痰凝，相互搏结，肿块内生而成。林毅治疗乳腺癌，不论何种阶段何种情况，均十分重视对中焦脾胃的调治。崇尚“五脏皆虚，独取中焦”，提出“大病体虚，重在培中”“大病必顾脾胃”的主张和“急则治标，顾护脾胃；缓则治本，调补脾胃；无证可辨，治以脾胃；病防渐进，培补脾胃”的策略，认为顾护脾胃方能维护一线生机。

郁证既非独立的疾病，也不是单独的症状，而是各种内外因素造成脏腑生理功能紊乱、气血津液运行失调、结聚而不得发越的一系列证候之总括。林毅创立“从六郁治乳”的理论，是历代医家郁证学说精华临床运用的拓展,对乳腺病的治疗起到了提纲挈领的作用，成为其学术思想脉络的主干，具有独特的学术价值和临床指导意义。临床实践中贯穿运用于乳腺增生病、乳腺癌、乳腺炎性疾病三大乳腺疾病的诊疗中，并创立了中医周期疗法治疗乳腺增生病，因期制宜、分期论治乳腺癌，“平衡脏腑、提脓祛腐”中医综合疗法治疗乳腺炎性疾病等中医特色疗法，取得了确切的临床疗效。（朱华宇）