水肿是指因感受外邪，饮食失调，或劳倦过度等，使肺失宣降通调，脾失健运，肾失开合，膀胱气化失常，导致体内水液潴留，泛滥肌肤，以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为临床特征的一类病证。常见于急慢性肾小球肾炎、肾病综合征、充血性心力衰竭、内分泌失调、癌症以及营养障碍等疾病。

水肿表现为手指按压皮下组织少的部位(如小腿前侧)时，有明显的凹陷。中医学称之为水气，亦称为水肿。水肿是一个常见的病理过程，其积聚的体液来自血浆，其钠与水的比例与血浆大致相同。习惯上，将过多的体液在体腔中积聚称为积水或积液，如胸腔积水、腹腔积水、心包积水等。中医水肿定义：各种原因导致的体内水液运行障碍，水湿停留，泛溢肌肤，引起头面部、四肢、甚至全身浮肿的病症，称水肿。

水肿的分类

水肿在《内经》中称为“水”，并根据不同症状分为风水、石水、涌水。《灵枢·水胀》篇对其症状作了详细的描述，如“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也。”至其发病原因，《素问·水热穴论篇》指出：“其本在肾，其末在肺。”《素问·至真要大论篇》又指出：“诸湿肿满，皆属于脾。”可见在《内经》时代，对水肿病已有了较明确的认识。《金匮要略》称本病为“水气”，按病因、病证分为风水、皮水、正水、石水、黄汗五类。又根据五脏证候分为心水、肺水、肝水、脾水、肾水。

现在临床常根据水肿波及的范围分为全身性水肿和局部水肿；根据水肿发生的部位分为脑水肿、喉头水肿、肺水肿、下肢水肿等；根据水肿发生原因分为心性水肿、肾性水肿、肝性水肿、炎性水肿、营养不良性水肿、淋巴性水肿、特发性水肿（原因不明）等。

水肿的辨证分型

元代《丹溪心法·水肿》将水肿分为阴水和阳水两大类，指出：“若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳水”“若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，不涩赤，此属阴水”。这一分类方法至今对指导临床辨证，仍有重要意义。

阳水：因感受风邪、水湿、疮毒、湿热诸邪，导致肺失宣降通调，脾失健运而成。起病较急，病程较短，每成于数日之间。其肿多先起于头面，由上至下，延及全身，或上半身肿甚，肿处皮肤绷紧光亮，按之凹陷即起，常兼见烦热口渴，小便赤涩，大便秘结等表、实、热证。

阴水：多因饮食劳倦、久病体虚等引起脾肾亏虚、气化不利所致。起病缓慢，多逐渐发生，或由阳水转化而来，病程较长。其肿多先起于下肢，由下而上，渐及全身，或腰以下肿甚，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥，不烦渴，常兼见小便少但不赤涩，大便溏薄，神疲气怯等里、虚、寒证。

水肿的治疗

《素问·汤液醪醴论篇》提出“去菀陈莝”“开鬼门”“洁净府”三条基本原则。张仲景宗《内经》之意，在《金匮要略·水气病脉证并治》中提出：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”辨证地运用了发汗、利小便的两大治法，对后世水肿的治疗产生了深远的影响，一直沿用至今。根据上述所论，水肿的治疗原则应分阴阳而治，阳水主要治以发汗、利小便、益肺健脾，水势壅盛则可酌情暂行攻逐，总以祛邪为主；阴水则主要治以益气健脾、益肾补心，兼利小便，酌情化瘀，总以扶正助气化为治。虚实并见者，则攻补兼施。

黄芪为首选的补气药，但其健脾利水消肿之功亦卓。早在《金匮要略》中，张仲景就创制防己黄芪汤，用黄芪一两余，配防己、白术等，治疗“风水脉浮身重”。对气虚水湿停聚引起的水肿胀满，重用单味黄芪或配伍确有佳效。

另外，水肿是癌症晚期患者常见的症状，上腔静脉综合征导致的头面部水肿、癌性胸水、腹水、心包积液和脑水肿都直接影响患者的生命。利水抗癌成为癌症患者晚期生活质量提高的主要方法以及改善临床症状的关键环节。下面介绍一个治疗癌性水肿的食疗方鱼腥草小豆粥。

鱼腥草20~30克，赤小豆适量，冰糖适量。将鱼腥草水煎15分钟，倾出汤液，在汤液中放入赤小豆60克，稍加水煮至豆烂。每日1剂，加冰拌食。主治肺癌及癌性胸、腹水。(李忠)

2016年为丙申年，龙砂医学流派代表性传承人顾植山教授喜用丙申年三因司天方之黄连茯苓汤、升明汤治疗各种疑难杂病。笔者有幸跟师学习，受益匪浅。笔者在临床诊疗中试用二首运气方治疗顽固性耳鸣，药到病除。现将此二则病案记录于下，并分析其源由。

病案一

黄某，女，48岁，于2016年4月10日初诊。既往多发子宫肌瘤、脂肪瘤。患耳鸣5年，曾口服平肝活血中药，静滴巴曲酶、前列地尔等西药，早期有一定疗效，但近3年来尝试多种办法，均无明显效果，近日因其母亲患病情绪不畅导致症状加重。细问其耳鸣特点，患者诉晨起左耳有重听感，每至上午9时左右开始左耳鸣，伴头晕，头昏沉感，后头胀痛，手足心热，盗汗，平素怕热亦怕冷，大便溏，每日2次，小便正常，寐可，舌淡暗，苔薄白，舌底脉络瘀紫，脉弦滑，沉取无力。

患者久病，虽有情绪因素，但口服平肝活血中药已无效，要重新调整辨证思路。《内经·生气通天论》云：“阳不胜其阴，则五脏气争，九窍不通。”《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》云：“经言阳不胜其阴，则五脏气争，九窍不通；又脾不及则令人九窍不通，名曰重强；又五脏不和，则九窍不通；又头痛耳鸣，九窍不通利，肠胃之所生也……经云：湿从下受之，脾为至阴，本乎地也，有形之土，下填九窍之源，使不能上通于天，故曰五脏不和，则九窍不通……脾胃既为阴火所乘，谷气闭塞而下流，即清气不升，九窍为之不利。”遂辨证为脾气亏虚，清阳不升，浊气上泛清窍之证。处方：黄芪50克，党参15克，升麻5克，炙甘草10克，葛根20克，黄柏10克，白芍10克，蔓荆子10克，生地10克，山萸肉10克，炒山药20克，柴胡10克，香附15克，川芎20克，防风15克，羌活15克，丹皮10克，黄连5克，磁石（先煎）20克，3剂，煎取300毫升，早晚饭后半小时分2次口服。

二诊（2016年4月12日）：耳鸣略好转，但仍感夜间、劳累后加重，伴巅顶痛，手足心热，晚上畏寒，出汗，舌质淡暗，苔薄白，脉弱细，沉取无力，便溏，每日2~3次，排便后不净感。上方去丹皮10克，调整党参至20克，葛根至30克，另加吴茱萸3克，独活10克，7剂，水煎服。

三诊（2016年4月20日）：耳鸣略好转，便溏、汗多明显好转，无盗汗，无巅顶痛，昨日因母亲病危而劳累、心情焦急，晨醒后出现耳朵轰鸣，伴脑鸣，心烦，心慌，夜重晨轻，舌淡暗，苔薄白腻，脉弦细。踌躇之际，忽然忆起今年少阳相火司天，目前处于二之气太阴湿土加临少阴君火时段。《素问·金匮真言论》云：“南方赤色，入通于心，开窍于耳。”三因司天方之黄连茯苓汤为丙年水运太过“邪害心火”所设，尤适用于丙申年“寒盛火郁之会”导致的腹泻、心脏类疾患。遂以黄连茯苓汤化裁，处方：黄连5克，茯苓30克，远志10克，车前子25克，通草5克，麦冬10克，姜半夏15克，黄芩10克，炙甘草10克，黄芪50克，丹参20克，升麻5克，柴胡10克，香附10克，党参15克，川芎15克，磁石（先煎）20克，石菖蒲10克，郁金10克，7剂，水煎服。

四诊（2016年5月5日）：耳鸣明显好转，患者述近年来从未感觉如此疗效好，仅夜间偶发，余症亦明显好转。试将黄连茯苓汤从原方中除去，继续服用其他药物1周，病人述耳鸣变化不大。后改投2016年4月20日汤药10剂后基本治愈，嘱患者免劳累、恼怒，以防复发。

病案二

王某，男，76岁，于2016年7月11日初诊。患者脑鸣、耳鸣10余年，一直中西医多方治疗无明显效果，抱着试试的想法前来诊治。追问其眠欠安，小便频，夜尿7~8次，大便溏，纳可，舌淡暗，有瘀斑，苔薄腻，黄白相兼，脉沉弦滑。此时恰值丙申三之气主客气皆为少阳相火加临时段，试予黄连茯苓汤合升明汤以求减轻其苦痛。处方：赤芍10克，漏芦10克，升麻5克，车前子15克，青皮10克，清半夏10克，黄连5克，茯苓20克，远志5克，麦冬10克，黄芩15克，柴胡10克，香附15克，川芎20克，石菖蒲15克，郁金15克，14剂，水煎服。

二诊（2016年7月26日）：脑鸣、耳鸣明显减轻，纳可，眠欠安，小便频，大便调，舌淡暗，有瘀点，苔薄白腻，脉沉弦滑。继服上方14剂，收效甚好。

分析与讨论

2016年属丙申年。陈无择《三因方》每逢丙年常用运气方剂黄连茯苓汤。缪问曰：“岁水太过，寒气流行，邪害心火。此而不以辛热益心之阳，何耶？按六丙之岁，太阳在上，泽无阳焰，火发待时。少阴在上，寒热陵犯，气争于中。少阳在上，炎火乃流。阴行阳化，皆寒盛火郁之会也。故病见身热，烦躁，谵妄，胫肿，腹满等证，种种俱水湿郁热见端。投以辛热，正速毙耳。丙为阳刚之水，故宗《内经》气寒气凉，治以寒凉立方，妙在不理心阳而专利水清热。以黄连之可升可降，寒能胜热者，平其上下之热。更以黄芩之可左可右，逐水湿清表里热者，泄其内外之邪。茯苓、半夏通利阳明。通草性轻，专疗浮肿。车前色黑，功达水源。甘草为九土之精，实堤御水，使水不上凌于心，而心自安也。心为君主，义不受邪，仅以远志之辛，祛其谵妄，游刃有余。心脾道近，治以奇法也。但苦味皆从火化，恐燥则伤其娇脏，故佐以麦冬养液保金，且以麦冬合车前，可已湿痹，具见导水功能。土气来复，即借半夏之辛温以疏土。实用药之妙，岂思议所可及哉。”细分析案一黄某便溏、耳鸣、汗出皆是寒盛火郁之证，服药后下焦水湿清利，上焦郁火自发，中焦脾土得安，清阳出上窍，则清气充于耳窍，耳鸣自除。

陈无择《三因方》每遇寅申之岁，常用升明汤。原文记载：“少阳司天，厥阴在泉。气化运行先天，民病气郁热，血溢，目赤，咳逆，头疼，呕吐，胸臆不利，燥渴，聋瞑身重，心痛，疮疡，烦躁，宜升明汤（紫檀、车前子、青皮炒、半夏、生枣仁、蔷薇、甘草各一钱、姜五片）。三之气，少阳加临少阳，主夏至前后各三十日有奇，民病热中，聋瞑，血溢，脓疮，咳呕，鼽衄，渴，嚏欠，喉痹，目赤，善暴死。加赤芍、漏芦、升麻。”案二治疗过程中考虑到，今年运气方之升明汤，三之气加减方法中皆提到可治疗“聋瞑”之症，该病人同时伴有便溏、尿频等寒盛火郁之象，以二首运气方同投，即起沉疴。

顾植山教授曾说：“临证常法常方无效时，施以运气方，常常有‘山重水复疑无路，柳暗花明又一村’的感觉。”《素问·六节藏象论》云：“不知年之所加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工也。”临证要做到“必先岁气，无伐天和”，抓住了运气病机，许多病证可迎刃而解。(江红)