从《伤寒论》六经辨证看知常达变

何为“伤寒复杂性辨证论治”？我们先来看书中的一个典型病案。

“一脑瘤术后患者，周身重度水肿，神志时清时昧，小便点滴不下，胸中憋闷异常，行气管切开术吸痰，大量服用西药利尿，水肿仍然不退。患者用手捶胸示胸闷难忍，舌淡胖，苔白厚，因上肢浮肿，寸口如按淤泥而摸不到脉。”

当看到水肿重证，很容易首先联想到真武汤证或五苓散证，认为水肿与利水属于直接对应关系，但若是如此，便是落入线性辨证的陷阱了。这就是《姜氏伤寒复杂性辨治思维识与用》想传达的核心——要“知常”，也要“达变”。辨证论治，是一种需要锻炼的思维，只“知常”而忘“达变”，认为非此即彼，就是没有抓住《伤寒论》六经辨证的精髓。

山东中医药大学教授姜建国如何处理本案？麻黄汤加车前子。

看到这里才知晓，原来是“提壶揭盖”法。病机的关键不在于阳虚水泛或膀胱气化不利，而在于上焦肺失宣肃，这便是“变法思维”的“病机的常与变”，对此书中多有说明。例如胀满病机，其“常”为实证，大承气汤“泻之于内”；其“变”为虚证，《伤寒论》第66条“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”，就是脾虚气滞而致腹胀，“塞因塞用”。

本案患者上则神志不清，下则小便不利，中则胸膈憋闷，姜建国教授抓住主要病机，宣降肺气，通调水道，结果一剂小便增，二剂神志清，三剂胸闷除。

我们总说，只要辨证准确，问题就能迎刃而解——可问题就是如何才能准确？以此案为例，若是单凭司外得到的症状进行辨证，没有从疾病的发生发展及其内在病机出发，就很难得到病机在肺的结论。这就是“司内性思维”，亦是我们常说的“司内揣外”。

麻黄汤作为《伤寒论》太阳病辨治之基，很容易在遣方用药时被惯性归类，而忽视其组方内核，更别提将其灵活运用于临床。实际上，岂止是麻黄汤一方，观寒温之争便可窥一斑。本书在“六经辨证与寒温统一”提到：“对于六经辨证的认识首先要突破‘外感’的框框，重新定位。”对于处方的认识就是对于辨证的理解。辨证处方时，不能将仲景“病脉证治”的整体观割裂，而要认识到人体的整体制约关系。若用整体性思维来看待本案患者上中下三焦的关系，就能理解麻黄汤“麻桂配伍，相辅相成，尚可温化水饮、宣散水气；麻杏配伍，尚能宣降肺气，通调水道”的奥妙所在了。

上文提到的变法思维、司内性思维、整体性思维，都属于复杂性辨证论治思维，此外还包括动态思维、比较性思维、逆向性思维等。姜建国教授认为，辨证论治可以分为一般性和复杂性两种，一般性是谓“知常”，是用常规的辨治思维，来处理临床常见的、一般的问题；而复杂性则谓“达变”，是用灵活的辨治思维，来处理临床疑难性、复杂性疾病，是“活”的、“变”的、“动”的辨治思维。

本书不在于传授某方治某病，而是授人以“渔”，是姜建国教授四十载临证凝练的伤寒复杂性辨证思维的归纳总结。理论生长于临床，本书既有理论的形成与发展，详细论证了《伤寒论》六经辨证中所蕴含的复杂性辨证论治思维；又有临床之应用，每个病案都附了按语，拆解处方用药的同时，也对诊疗思维作了解读。

初览书稿时，我原以为只是寻常的学术经验集；细读上篇，咂摸出种“用哲学思维辨证”的意味；直至通读完成，才感受到字里行间奔涌着两股力量——做学问的扎实劲儿和中医鲜活的生命力。这本书每一页都透着中医人的温度。本书主编是山东中医药大学宋素花教授、山东省中医院郭良清主任，二人均师从姜建国教授，深得其“复杂性辨证”思维真传。

《姜氏伤寒复杂性辨治思维识与用》，这部连接经典理论与现代临床的学术专著，是中医辨证论治方法的系统性总结。书中既有扎实的经典阐释，又有应对临床的创新思考，无论初学或资深医师，都能从中获得辨证思维的深化与提升。（洪婧雯 中国中医药出版社）