以诸家医案分析王旭高补肝五法

清代医家王旭高所著《西溪书屋夜话录》又称《治肝三十法》，至今在临床上还有现实指导意义。其中的补肝法，除了通常的补肝之外，还有补肝气、补肝血、补肝阳、补肝阴之法，合而可谓之“补肝五法”。因其法均来自叶天士医案、王旭高医案等，故再次汇集相关内容，并予简明评按，以飨读者。

兹就文中引述来源说明如下：所称“王话”，节选自王旭高《西溪书屋夜话录》；“程评”，节录自《程门雪未刊医论选集》所载《肝气肝风肝火治法例》一文中程门雪先生评按；“程歌”，依据程门雪《书种室歌诀二种》之《西溪书屋夜话录歌诀》；“叶案”，选录自《临证指南医案》《叶氏医案存真》；“王案”，则据《柳选四家医案》《王旭高临证医案》等王旭高医案选录。

酸温补肝

王话：一法曰：补肝。如制首乌、菟丝子、杞子、枣仁、萸肉、脂麻、沙苑蒺藜。

程歌：补肝沙苑（制）首乌（菟）丝，杞子枣仁萸肉脂（麻）。

程评：一法曰酸温补肝：如制首乌、菟丝子、枸杞子、桑椹子、枣仁、山萸肉、三角胡麻、沙苑蒺藜之类。

叶案：陈肝风动逆不熄，头晕。

九制首乌四两，甘菊炭一两，枸杞子二两，桑椹子二两，黑芝麻二两，巨胜子一两半，牛膝一两半，茯神二两。青果汁法丸。（《临证指南医案》）

此案选用制首乌、桑椹子、枸杞子、黑芝麻、巨胜子补肝，而黑芝麻、巨胜子实乃一药，因此，实际含王旭高补肝法三药。而首乌、桑椹子、黑芝麻、牛膝，又是首乌延寿丹中主要药物。可见，本案方确有补肝血以息肝风之用。其他如菊花、牛膝平肝，茯神安神，青果汁清化，可作为治肝风动逆头晕的常规药。

叶案：某高年水亏，肝阳升逆无制，两胁縶縶如热，则火升面赤，遇烦劳为甚。宜养肝阴和阳为法。

九蒸何首乌四两，九蒸冬桑叶三两，徽州黑芝麻三两，小黑穞豆皮三两，巨胜子二两（即胡麻），浸淡天冬一两（去心），真北沙参二两，柏子仁一两半（去油），云茯神二两，女贞实二两。上为末，青果汁法丸，早服三钱，开水送。（《临证指南医案》）

本案方也与上案相类似，用何首乌、黑芝麻、巨胜子（即胡麻）、女贞子、穞豆皮补肝血，天冬、沙参养阴清热，柏子仁、茯神养心安神，冬桑叶、青果汁清肝热。可见叶氏善用此类药配伍为丸，养肝血、息肝风、平肝阳。

王案：某茹素精枯液涸，更兼便血伤阴。去冬骨骱疼酸，今又心悬如坠，时或口不能言，心中恐怖，必大声惊叫而后醒。此风阳内扰，震动君主，火溢冲激也。病出于肝，关于心，乘于脾，故又腹胀也。拟养阴、柔肝而熄风阳，佐安神和中。久病宜缓调，又宜常服膏滋方。

大生地八两，茯神三两，陈皮一两五钱，炙甘草一两，归身二两（炒），天冬二两（去心），柏子仁三两（炒研），沙苑子三两，龙齿三两（煅），枣仁三两（炒，研），洋参三两，枸杞子三两，石决明六两（煅），焦六曲三两，红枣四两，桂圆肉四两，五味子一两五钱（炒，研），牡蛎三两（煅）。

上药煎浓汁，用川贝末二两、莲心粉二两、白蜜四两收膏。朝、暮开水冲服一羹杓。（《王旭高临证医案》）

此患素食已久，营养不良，并有大便出血，有形肝阴、肾精枯涸。肾主精，病情经久，肾精愈益亏损，故去冬起又发骨骱疼酸，或有今之骨质疏松。今则水不涵木，风阳内扰，扰于心则心悬如坠，心中恐怖；乘于脾，脾气不运故腹胀。病关肝、肾、心、脾四脏，而肾阴亏损则为本。故以生地黄、天冬滋养肾阴。病“出于肝”，故以沙苑子、枸杞子、酸枣仁补肝，用当归身、柏子仁养血柔肝，龙齿、石决明、牡蛎镇肝，三法柔肝而息风阳。关于心，以西洋参、茯神、桂圆肉、柏子仁、枣仁、五味子养心安神。乘于脾，故以陈皮、炙甘草、红枣、焦六曲健脾运脾以和中。共煎浓汁后，再以川贝、莲心、白蜜收膏。膏方缓调，可以久服，以缓调其久病。

补肝气

王话：一法曰：补肝气。天麻、白术、菊花、生姜、细辛、杜仲、羊肝。

程歌：补肝气法效堪夸，白术天麻与菊花，细辛生姜辛以补，羊肝杜仲用相和。

程评：酸温养荣（即酸温补肝，见上）为补肝之正治，再分气、血、阴、阳以佐之，补肝之治，无遗缺矣。

一法曰补肝气：天麻、白术、菊花、生姜、细辛、羊肝、杜仲之类。

叶案：刘七三神伤思虑则肉脱，意伤忧愁则肢废，皆痿象也。缘高年阳明脉虚，加以愁烦，则厥阴风动，木横土衰。培土可效。若穷治风痰，便是劫烁，则谬。黄芪、白术、桑寄生、天麻、白蒺藜、当归、枸杞、菊花汁。加蜜丸。（《临证指南医案》）

患者肉脱而肢废，应属痿证。《素问·痿论》曰“治痿者独取阳明”“阳明者五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也”。此患者老年古稀，胃气已衰，再加愁烦，以致肝郁而木不疏土，土衰更甚。土衰木动风摇，土衰乃其病本。方用天麻、白术、菊花三味，乃王旭高补肝气法。由此可以推断其应是肝气虚，而并非“木气横”。治疗痿从阳明入手，土衰者重在补益脾气、肝气，木旺者重在平肝风。本例以土衰为主，故用黄芪、白术益肝脾之气，天麻、菊花、白蒺藜息肝木之风，桑寄生、当归、枸杞子养肝肾之阴，且以蜜丸缓调补虚。

王案：蒋酒客中虚嘈杂，木胜风动，头旋掉眩，兼以手振，此内风夹痰为患，须戒酒节欲为要。

天麻、冬术、茯苓、杞子、沙苑子、钩钩制首乌、当归、白芍、半夏、石决明、滁菊。（《王旭高临证医案》）

酒客中虚嘈杂，脾虚则生痰，酒客易湿痰，是风痰病证主因。但王旭高并不一味息风化痰，而是综合肝病多法复治。其中，天麻、白术、半夏、茯苓，有李东垣半夏白术天麻汤意，息风痰而止头眩手振，是为主方。天麻、白术、滁菊补肝气，制首乌、当归、白芍、杞子、沙苑子养肝阴血，钩藤、石决明息肝风。

王氏补肝气一法，临证时亦可不必拘泥于此。肝气盛则怒，肝气虚则悲。悲者，肺主之。肝木弱则肺金强，故肝气虚则抑郁、焦虑、自卑、多疑、强迫，今之神经症、抑郁症也。是肝为将军之官，谋虑出焉，治当从此而出。除柴胡剂之外，张锡纯大气下陷诸方当首先考虑。以柴胡剂属和法，升陷汤属补法。

《医学衷中参西录》记载：“黄芪为补肺脾之药，今谓其能补肝气何也……肝属木而应春令，其气温而性喜条达，黄芪之性温而升，以之补肝原有同气相求之妙用。愚自临证以来，凡遇肝气虚弱不能条达，一切补肝之药不效者，重用黄芪为主，而少佐以理气之品服之，复杯之顷，即见效验……肝虚无补法者，非见道之言也。

桂枝性本条达，能引脏腑之真气上行，而又善降逆气。仲景苓桂术甘汤，用之以治短气，取其能升真气也。桂枝加桂汤，用之以治奔豚，取其能降逆气也。且治咳逆上气吐吸（喘也），《本经》原有明文。既善升陷，又善降逆，用于此证之中，固有一无二之良药也。

或问：桂枝一物耳，何以既能升陷又能降逆？答曰：其能升陷者，以其为树之枝，原在上，桂之枝，又直上而不下垂，且色赤属火，而性又温也；其能降逆者，以其味辛，且华于秋，得金气而善平肝木，凡逆气之缘肝而上者，桂枝皆能镇之。大抵最良之药，其妙用恒令人不测。”

本人以为补肝气之法，当从张锡纯。以黄芪为君，桂枝为臣，知母、柴胡、甘草为佐，川芎为使组方。君、臣量重，佐、使量轻，大小剂量制方也。纯属肝气虚，以升陷汤加桂枝；如兼血郁、血瘀，以理郁升陷汤为主，以方有桂枝、乳香、没药。至所以用川芎，一是味辛气温，上升头目；二是活血化瘀，理血解郁。

张锡纯案：邑六间房庄王氏女，年二十余，心中寒凉，饮食减少，延医服药，年余无效，且益羸瘦。后愚诊视，其左脉微弱不起，断为肝虚证。其父知医，疑而问曰：“向延医诊治，皆言脾胃虚弱，相火衰损，故所用之方皆健脾养胃、补助相火，曾未有言及肝虚者，先生独言肝虚，但因左脉之微弱乎？抑别有所见而云然乎？”答曰：“肝脏之位置虽居于右，而其气化实先行于左，试问病人，其左半身必觉有不及右半身处，是其明征也。”询之，果觉坐时左半身下坠，卧时不敢向左侧，其父方信愚言，求为疏方。遂用生黄芪八钱，柴胡、川芎各一钱，干姜三钱，煎汤饮下，须臾左侧即可安卧，又服数剂，诸病皆愈。惟素有带证尚未除，又于原方加牡蛎数钱，服数剂带证亦愈。其父复疑而问曰：“黄芪为补肺脾之药，今先生用以补肝，竟能随手奏效，其义何居？”（《医学衷中参西录》）

裘沛然评：程老平生推崇王旭高的著作，人所共知。特别对《西溪书屋夜话录》中有关肝气、肝风、肝火的论述，赞不绝口。但他到了晚年，开始认识到这篇丝丝入扣的文章，也有很多是脱离临床实用，这是程老在病中对我讲的。他在这方面的教训受够了。早年认为是糟粕的东西，后来却发现是精华，而过去认为是精华的东西，晚年又把它扬弃了。所以他常说：“在渊博的中医学术中，每一部分都有精有芜，只有多少之分，没有绝对的精芜。”（《壶天散墨》）

对中医古书，均当作如此观。对补肝气，张锡纯自有妙招，以黄芪、桂枝为主，升陷汤和黄芪、桂枝条下，均有所述，此仅载录之。

补肝阳

王话：一法曰：补肝阳。肉桂、川椒、苁蓉。

程歌：苁蓉（川）椒（肉）桂补肝阳。

程评：一法曰补肝阳：肉桂、川椒、苁蓉之类。

叶案：朱三六辛温咸润，乃柔剂通药，谓肾恶燥也。服有小效，是劳伤肾真，而八脉皆以废弛失职。议进升阳法。

鹿茸、苁蓉、归身、杞子、柏子仁、杜仲、菟丝子、沙苑。（《临证指南医案》）

此阳虚奇脉兼病案。语虽云“劳伤肾真”，但用药仍偏补养肝阳、肝血，如肉苁蓉、杜仲、当归身、沙苑子，大多偏温润肝阳之品，菟丝子、枸杞子、柏子仁则以养肝肾为主。实际上，温润补肾之药，同时也能补养肝阳。何为肝阳虚寒，作者以为肢体麻木，筋脉拘紧，背冷肢寒，腰酸背痛，不任劳累者，均应归于肝肾阳虚。

叶案：朱十二奔走之劳，最伤阳气。能食不充肌肤，四肢常自寒冷。乃经脉之气不得贯串于四末，有童损之忧。劳动伤经脉。

苁蓉二两，当归二两，杞子一两，茯苓二两，川芎五钱，沙苑五钱。黄鳝一条为丸。（《临证指南医案》）

此劳动伤经脉案。奔走之劳最伤阳气，阳气虚寒，故四肢常自寒冷。用肉苁蓉、当归、枸杞子、沙苑养肝血、补肝阳。又有茯苓健脾，川芎活血，黄鳝一条温补精血。

补肝血

王话：一法曰：补肝血。当归、川断、牛膝、川芎。

程歌：归芎膝断补肝血。

程评：一法曰补肝血：地黄、当归、川芎、川断、牛膝之类。

肝血不足，可属肝阴虚范畴。或见目病、筋病、以肝开窍于目而主筋，肝为疲极之本。故也有不任劳累、四肢无力，和精神疲倦、心情抑郁等。

叶案：费经水紫黑，来时嘈杂，脉络收引而痛，经过带下不断，形瘦日减，脉来右大左弱。上部火升，下焦冷彻骨中，阴阳乖违，焉得孕育？阅医都以补血涩剂，宜乎鲜效。议通阳摄阴法。

鲍鱼、生地、淡苁蓉、天冬、当归、柏子仁、炒山楂、牛膝、茯苓，红枣蕲艾汤法丸。（《临证指南医案》）

王案：目之乌珠属肝，瞳神属肾，病因经行后，腰痛口干，乌珠起白翳，怕日羞明，瞳神散大。此肝肾之阴不足，而相火上炎也。补阴之药极是，再稍参清泄相火之品。

女贞子、旱莲草、生地、杞子（黄柏煎汁炒）、潼沙苑、谷精草、丹皮、玄参、桑椹子、黑芝麻。另磁朱丸。（《柳选四家医案·环溪草堂医案·妇人门》

目得血而能视，肝开窍于目。故肝血不足、肾精虚亏，可见乌珠白翳、怕日羞明、瞳神散大，药用女贞子、旱莲草、生地黄、枸杞子、潼沙苑、桑椹子、黑芝麻补养肝血，兼养肾精，以乙癸同源，补肝即是补肾。谷精草明目，丹皮凉肝，玄参清热，佐以诸药而不致过。

补肝阴

王话：一法曰：补肝阴。地黄、白芍、乌梅。

程歌：肝阴地黄（白）芍乌梅，四法精研细审详。

程评：一法曰补肝阴：阿胶、鲍鱼、白芍、乌梅之类。

经方四乌鲗一藘茹丸亦佳，须重用鲍鱼汁。鲍鱼为养肝阴、柔肝用第一要药，人多不用，有负佳药。此法乃时医所不敢用，而极有效。以时医之用柔肝，仅用于头晕、心悸、眼花诸肝阳症，决不敢用于作胀作痛之肝气症也。

程评此条已见柔肝法，再次引述以示其重。

叶案：肝虚内热。制首乌、茯苓、女贞实、酒炙鳖甲、归身、酒炒白芍、香附（酒炒）、青蒿子、熬膏略加蜜捣丸。（《叶氏医案存真》）

案中仅有四字病机，而证情脉舌全无。好在以病机和方药推断，应有胁痛、疲乏，低热，手足心热，易怒，咽干口燥，舌红，脉细数或虚弦等，是肝阴虚亏、阴虚内热证。此案可和《西溪书屋夜话录》互参。

王孟英案：湖州赵君敬泉，邀看周君岚仙证，年二十九岁。平昔好义，家遭离乱，犹孳孳为善，惟日不足以致心烦虑乱，若无把握，惟恐颠坠，神不自持，脉来细数，食少事繁。是真阴素亏，心阳过扰也。予一贯煎加牡蛎、龟版、石英，合甘麦大枣，生归身，服之甚安。（《乘桴医影》）

魏之琇创一贯煎，用生地黄、枸杞子、沙参、麦冬、当归、川楝子六味，治肝阴虚亏诸证，本人以为乃补肝阴正治，较王旭高所论更确切妥贴。

魏之琇《续名医类案·心胃痛》载：“高、吕（指高鼓峰、吕东庄）二案持论略同，而俱用滋水生肝饮，予早年亦尝用此。却不甚应，乃自创一方名一贯煎，用北沙参、麦冬、地黄、当归、杞子、川楝六味，出入加减、投之应如桴鼓。口苦燥者.加酒连犹捷。可统治胁痛、吞酸、吐酸、疝瘕，一切肝病。”此说可见柔肝程评。

程评：此治肝诸法极为详备，条条皆是实用之方，非凿空谈玄者比也，都从叶氏案中得来。此篇所载，对于历代所发明之肝病治疗方法，大细靡遗，辨论精详，用法确当，按图而索，能如指上观螺，大可为临症南针。惜乎原书不全，所载仅此，不无遗珠之憾，而神龙一角，亦可瞻王先生之学识矣。

值得注意的是，王氏治肝三十法，多宗叶天士医案而来，如能结合同参《临证指南》《王旭高医案》相关病案方药，定能参详全备，提高肝病疗效。

《西溪书屋夜话录》原书已有散佚，憾事矣。值得再次指出的是，《西溪书屋夜话录》对肝病条分缕析，著称于世，实叶天士余绪，尤属绝响。如将叶天士、王旭高、程门雪三位的医案同读，定能出类拔萃。

正如上海名医何时希在《程门雪未刊医论选集》中云：“王泰林（旭高）治肝三十法，近贤解之者众，各有见地，各具经验。程师此文乃成于六十年前（约一九二六年），为私立上海中医专门学校教授杂病而写。文气浩肆，笔法灵动，说理明鬯，义无凝滞，乃醉心梁任公《饮冰室文集》时也。词意回环往复，文足以畅其理，词足以达其意，言之无格磔不顺之憾。余自黉序听经，以后耳提面命，相处二十年，固已饫闻教益矣。今日校此，犹有不尽之余味。觉其溯源追根，寻出旭高创法之迹，或出《内》《难》，或袭明清诸贤，虽只眼之独具，亦广益于集思。今世学者蜂起，其用愈广，此文自有令人欢喜赞叹者在。”（陆寿康 北京中医药大学）