中医药辨治肾病合并难治病症

难治病是现代医学的一个疾病类别概念，诊断易于明确，治疗尚有困难。目前临床上难治病缺乏完全治愈的医疗方法，是医学领域的难题，也是医学研究的热点。中医药以其独特的理论体系及显著的临床疗效，在治疗某些难治病上具有较大的临床优势，通过整体调整的辨证论治原则在难治病症治疗中显示出了旺盛的生命力。现将中医药治疗肾病合并难治病症验案三则整理如下，以飨同道。

慢性肾衰合并肺气肿案

黄某，男，79岁，因“间断周身水肿9个月，加重1周”就诊。患者经口服西药扩冠、改善微循环、减轻水负荷等对症治疗后不能缓解。刻下：颜面轻度浮肿，双下肢重度凹陷性水肿，右下肢重于左下肢，倦怠乏力，咳嗽，痰黏，不易咳出，胸闷气短，饮食欠佳，寐差，尿量减少，大便干燥，畏寒怯冷。舌暗红，苔薄白，脉沉涩。

诊断：慢性肾衰合并肺气肿。

治则：补肾健脾，化气利水，化痰平喘。

方用黄芪桂枝五物汤加减：黄芪60g，桂枝15g，赤芍10g，茯苓20g，黑顺片10g（先煎），炒白术10g，怀牛膝15g，大枣6枚，炒薏苡仁15g，鸡内金15g，桑白皮10g，陈皮10g。3剂，日1剂，分早晚温服。

二诊：患者水肿减轻，余症改善不显，仍有胸闷、气短，变动体位时加重，可平卧，仍倦怠乏力、口干，咳黄痰，大便不畅。以益气养阴、健脾化痰、活血利水为法，方用生脉散合小陷胸汤加减：黄芪90g，沙参15g，麦冬15g，五味子15g，瓜蒌20g，法半夏15g，黄芩15g，鱼腥草20g，白前10g，前胡10g，炙百部10g，地龙15g，丹参20g。6剂，日1剂，分早晚温服。

三诊：患者全身水肿消退、尿量增加，可缓慢坐起，胸闷、气短好转，咳嗽痰易排出，无夜间憋醒感，倦怠乏力改善，口干，食纳可，眠可，二便正常。患者症状明显改善，守原方继服14剂，以巩固治疗。

按 本案属于慢性肾衰合并肺气肿。黄芪桂枝五物汤可益气温经，和血通痹，临床符合气虚血滞、营卫不和证疾病皆可选用。生脉散为补益剂，具有补肺益气、养阴生津之功效，临床可用以治疗肺结核、慢性支气管炎、神经衰弱所致咳嗽。小陷胸汤为治疗痰热结胸的常用方。临床以胸脘痞闷、按之则痛、舌红苔黄腻、脉滑数为辨证要点。患者病因繁杂，病机变化复杂且多变，累及脏腑众多，用药关键在于审证求机、准确辨证。结合水肿较甚、咳喘有痰、气短胸闷症状，可知病位主在肺肾。方中重用黄芪补气升阳，利水消肿，配以沙参、麦冬、五味子三药合用，养阴清肺、化痰益气、敛肺止渴，共成养阴生津之功。机体水液正常代谢在于气机调畅，而脏腑功能协调无不与气化有关。因此，治水不忘调气。尤其针对肺部气满，宣降不利，方中加用小陷胸汤，该方要点为“实则结胸虚则痞”。因黄连苦寒故去之。瓜蒌配以半夏，清热化痰，宽胸散结，主治痰热互结证。体现出调畅气机、因势利导、虚实相兼之法。丹参活血化瘀，清心除烦，治疗心悸、胸闷等症。百部、白前具有降气消痰止咳之效，用于治疗咳嗽痰多。正如《景岳全书》所言“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，其本在肾，水化于气，故其标在肺，水唯畏土，故其制在脾。今肺虚气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行”则形象地描述了脾肾双亏在水肿发病中的作用。全方合用，共奏益气养阴、健脾化痰、活血利水之效，其病乃除。

肾病综合征合并丹毒案

钟某，男，30岁，因“颜面部及双下肢肿胀8年，左下肢红肿热痛16小时”就诊。患者经口服西药抗感染、扩容利尿、改善肾脏微循环等对症治疗后不能缓解。刻下：颜面及四肢肿胀，下肢为重，左下肢红肿热痛，并伴片状红斑；周身关节疼痛，时有头晕、头痛，倦怠乏力，纳可，口干，夜休差，小便量少，伴泡沫，大便正常。发病以来无肉眼血尿，无尿频尿急尿痛，无口腔溃疡、脱发等。舌胖大，质红，苔白腻，脉弦细。

诊断：肾病综合征合并丹毒。

治则：清热解毒，凉血利湿，养血通脉。

方用五味消毒饮合当归四逆汤加减：当归15g，金银花10g，蒲公英15g，紫花地丁10g，连翘15g，牡丹皮10g，川牛膝30g，泽泻20g，车前草20g，炒薏苡仁40g，陈皮10g，赤芍10g，土茯苓30g。3剂，日1剂，分早晚温服。

二诊：患者双下肢水肿缓解，红肿疼痛减轻，体温正常，仍腹胀，尿量不多，24小时不足1000ml，纳食一般，舌红，苔白腻，脉弦数。治疗有效。守原方去紫花地丁、陈皮，患者仍腹胀，尿量少，加茯苓15g、萆薢15g、小通草10g以增强利尿之功效。3剂，日1剂，分早晚温服。

三诊：患者下肢大腿部红肿热痛基本缓解，尿量开始增加，24小时尿量约2100ml，纳可，口干，大便正常，舌红，苔轻微白腻，脉弦数。患者症状明显减轻，治予温补脾肾、化气利水之法，酌加燥湿健脾之品。方用五苓散和四妙汤加减：苍术15g，川黄柏10g，川牛膝30g，炒薏苡仁40g，赤芍10g，牡丹皮10g，黄芪40g，茯苓15g，猪苓10g，泽泻15g，白术10g，菟丝子30g，白豆蔻15g，熟地黄15g。7剂，日1剂，分早晚温服。患者病情稳定，尿蛋白减少，血白蛋白趋于正常时，予中剂量泼尼松40mg晨起口服，每日1次，达到抑制免疫、抗炎、控制蛋白尿的作用。

四诊：患者颜面及四肢肿胀完全消退，双下肢无红肿热痛，纳食可，夜休佳，二便正常，舌红，苔薄白。患者症状进一步减轻，减少攻伐药物使用，以扶正固本为主。守原方减苍术、黄柏、白豆蔻、猪苓，加金樱子20g、芡实20g，黄芪增至60g。

继续口服中药1个月，患者症状完全缓解，辅助检查正常。后未再复诊。2个月后随访，患者自诉症状平稳，无颜面及四肢水肿，双下肢红肿热痛未再发作，倦怠乏力较前好转，精神状态佳。

按 本案属于水肿合并丹毒。治疗初期选用五味消毒饮合当归四逆汤加减。五味消毒饮出自《医宗金鉴》，功用清热解毒、消散疔疮。当归四逆汤出自《伤寒论》，为养血通脉、温经散寒代表方，与五味消毒饮合用，清养互补，寒温并用，通补结合，达到补养而不助邪内生，清利而不伤及正气。该案患者肾病综合征病程较长，多次复发，久病致虚，加之此次合并丹毒，热毒蕴结，虚实夹杂，故在治疗初期本着急则治其标的原则，根据其病机的复杂性、兼证的多变性和证候的危重性辨证施治，选方五味消毒饮合当归四逆汤。五味消毒饮方中金银花清热解毒，清宣透邪，蒲公英清热解毒，兼能消肿散结，《本草正义》言其“治一切疔疮痈疡红肿热痛诸证”；紫花地丁清热解毒，凉血消痈，两者共助金银花清热解毒、消散肿痛之力，如此清凉之品，大大缓解了患者下肢湿热交攻之苦。与此同时，考虑到肾病综合征患者存在高脂血症临床表现，遂合用当归四逆汤，方中当归养血活血，药性偏温，与五味消毒饮合用，清养互补，寒温并用，通补结合，补养而不助邪内生，清利而不伤及正气。薏苡仁、土茯苓加强清热解毒、健脾利湿作用，配以泽泻、车前草、连翘，淡渗利湿，通利三焦，使水湿热毒从小便而出，川牛膝凉血通脉，引药下行，直中病机。病情稳定后，主责于脾，脾虚失运，水湿内蕴，精微固摄无权，治应清热燥湿、通阳化气、利水渗湿，选方五苓散和四妙汤加减。五苓散首见《伤寒论·辨太阳病脉证并治》，主用于伤寒太阳蓄水证及水湿内停证。组方精简，通阳化气、利水渗湿，配以黄芪培土制水，利水而不伤阴，补虚而不留邪。后期患者虽病情好转，但因内湿、外湿合邪，流注下肢，阻滞气血，经脉不畅，故因势利导，以顾护本脏为前提，在四妙散基础上加减旨在补益肝肾、利湿清热，原方再添金樱子、芡实益肾固精，清利之余兼顾收涩，使祛邪与扶正相结合，方证合拍，病情痊愈。

IgA肾病合并高血压案

张某，女，32岁，因“尿检异常3年”就诊。患者口服西药以降压、降尿蛋白等，对症治疗不能缓解。刻下：头晕，心悸，小便泡沫较多，纳可，睡眠尚可，大便正常。舌质红，苔薄黄，脉弦数。

诊断：IgA肾病合并高血压。

治则：健脾益肾，滋阴潜阳，利水渗湿。

方用杞菊地黄汤加减：枸杞15g，菊花30g，川牛膝30g，生杜仲30g，菟丝子30g，熟地黄20g，牡丹皮10g，山茱萸15g，茯苓10g，泽泻20g，黄芪20g，桃仁15g，芡实15g，陈皮10g。4剂，日1剂，分早晚温服。

二诊：患者症状明显好转，血压稳定，无头晕，仍有泡沫尿，纳食可，二便调。血压120/80mmHg，加用益母草30g，连续服用14剂，症状完全缓解，血压控制稳定。

按 本案属于尿浊合并眩晕病证，证属阴虚阳亢，水湿内停。患者眩晕不适为肝肾阴亏，阴虚阳亢，水不涵木，化火生风，肝阳上亢。《黄帝内经》载：“诸风掉眩，皆属于肝。”《千金方》指出：“肝厥头痛，肝火厥逆，上亢头脑也。”《丹溪心法》云：“无痰不眩，无火不晕。”本病发生与肝肾二脏关系密切，肝肾亏虚是发病之本，痰与火是发病之标。《素问·生气通天论》云：“阳气者，烦劳则张。”肾之阴阳是一身阴阳之根本，肾阴肾阳充足，阴阳互生互用，制约平衡，肾阴虚不能涵阳，以至于阳亢于上。方中菊花、熟地黄、山茱萸、牡丹皮联用，具有清肝热、滋肾阴、平肝阳功效，为治阳亢核心药组；泽泻、山茱萸、枸杞、杜仲泻肾火、固肾气、养肾阴，四药合用固肾祛邪，用于改善蛋白尿；陈皮理气健脾、燥湿化痰，防诸药滋腻。肾主水，位于下焦，川牛膝、益母草逐瘀通经、利尿通淋，配伍茯苓利水渗湿，有助肾通调下焦水道之功。黄芪、芡实合用健脾固肾、祛湿利水，全方合用，共奏健脾益肾、滋阴潜阳、利水渗湿之效。（郗萌 张元敏  陕西中医药大学  董盛 陕西中医药大学附属医院）