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(2025-02-14 16:26:34)
“心下满”类症新议
摘自2025-2-13中国中医药报
刘龙坤 刘玥 中国中医科学院西苑医院
“心下满”主要指心下胀满、心窝部痞满、郁闷等情况，心下多指胸脘之间、心窝部及胸胁部。关于“心下满”，《难经》云“井主心下满”，因阳井为金属肺，阴井为木属肝，故调整肝肺气机升降，“心下满”遂可除矣。另外，在《伤寒论》中，“心下满”与太阳、少阳、阳明经关系密切，亦可因厥阴、太阴病所引发，同时其常伴随寒热、气滞、水停等。
《伤寒论》“心下满”相关条文共7条，主要存在于太阳病、阳明病篇。目前对“心下满”的认识多局限于将“心下”等属于胃，则“心下满”即为胃脘痞胀，多因太阴转输不利，而水湿不行困于心下所致。但临床治疗中若将“心下”等同于胃，很多“心下满”类证的病因病机难以解释。“心下满”成因复杂，或因客热，或因食积，或因停饮，或虚滞，不一而足。根据《针灸集成》“井主心下满，肝邪也”，《难经本义》“足厥阴之支，从肝别贯膈，上注肺，故井主心下满”，所以“心下满”多属肝经之别所贯之膈病。又如《伤寒溯源集》记载“心下者……尚结于胸膈之间”，故“心下”不可等同于胃。
目前尚缺少研究系统总结“心下满”类症的条文并深入解释其相关的六经病机，阻碍了该类症在临床治疗中的发挥。本文将归纳整理《伤寒论》中“心下满”相关条文，阐述各类型“心下满”的六经病机特点及各类“心下满”条文的新议、新解，并提供可能的临床鉴别以及治疗策略，以供参考。
太阳病篇
桂枝去桂加茯苓白术汤“心下满微痛”新议
《伤寒论》第28条为：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”
太阳证，服桂枝汤后，可因服法错误，或因“下之”的误治，导致表邪内陷。同时“心下满”和本条中“小便不利”，均提示其人水气内停。
笔者认为，本条中“心下满微痛”当由邪气内陷搏结水饮所成，类似“水气结胸”表现。《伤寒论本旨》言本条：“其心下满微痛者，由误下而邪陷三焦表里之间也。”太阳病误下后，太阳之邪气内陷，若其人平素太阳膀胱气化不利，如见小便不利，或反映在太阳经病的头项强痛，邪陷后易与水结，则会出现“心下满微痛”。可参考《伤寒论》第134条大陷胸汤证的“医反下之……心下因硬，则为结胸”；第136条，该病机性质为“但结胸，无大热者，此与水结在胸胁也”，故本条“心下满微痛”应类似于太阳邪陷型大陷胸汤证，或大陷胸汤轻证。
大陷胸汤“心下满而硬痛”及“心下”定位新议
《伤寒论》第149条为：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”
少阳证具，若患者素有痰、水，加之“以他药下之”，少阳邪热内陷，水热互结于心下则出现“心下满而硬痛”。如《医宗金鉴》记载“少阳者，一阳也。少阳之上，相火主之”，《类经》记载“少阳之上，火气治之”“太阳之上，寒气治之”，且《伤寒论》第131条言“病发于阳，而反下之，热入因作结胸”。故本条“心下满硬痛”的形成本属少阳之阳证。因此“心下微痛”与“心下硬痛”的区别应在少阳邪陷与太阳邪陷相比，其邪多夹热，热性更甚，故此处非“微痛”，而为“硬痛”。
参考《医学衷中参西录》“少阳主膜”“少阳经以三焦为腑也”，少阳上焦所主之膜应为“心下膈膜”，此病经下陷后应仍处少阳，为少阳所主之表转为少阳所主膈膜。同时根据《伤寒溯源集》“心下者，心之下，胃之上也，邪未入胃，尚结于胸膈之间”可知“心下”并不直接指胃。
半夏泻心汤心下“但满而不痛”新议
见《伤寒论》第149条。
少阳证经误下后损伤中焦之气，脾胃转输不利，少阳寒化之邪伤于中。笔者认为，本条所提示半夏泻心汤的心下“但满而不痛”或“心下痞”可参考第131条“病发于阴，而反下之，因作痞也”。根据《伤寒悬解》“病在少阳，或入阳明之腑，或入太阴之脏”，可知少阳“发于阴”之邪，若经误治陷下后，陷于阳明则邪化热，陷于太阴则为寒。故半夏泻心汤寒热错杂之痞证，应为少阳寒化之邪陷于中焦，同时伤及阳明、太阴，从而寒热错杂，方可成痞。
本条邪已入胃，邪气远心，虽脾胃寒热痞胀可压迫于心，但由于心下与胃腑之间隔膜阻隔，邪气未直接侵及于心，故出现心下“但满而不痛”。
茯苓桂枝白术甘草汤“心下逆满”新议
《伤寒论》第67条为：“伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”
《伤寒论集注》认为该条“心下逆满”由“厥阴之气上撞心”所致，在此基础上，“满”形成的条件应为厥阴逆气携中焦停饮所致，而非单因厥阴气逆。另外，该条除气机上冲外，亦可见头眩、头晕的主症。有研究认为，太阳病伴头晕、头痛疾患多由邪伤太阳之表、厥阴之经而成。太阳、厥阴，一表一里二经并病，故出现“在表之邪内搏于阴”，故原文可见“脉沉紧”。汗吐下后，邪由太阳陷下，邪气内陷则由太阳、厥阴夹杂转为以厥阴为主的头晕、头痛，同时汗吐下后直伤中焦，中焦不运则留滞为痰水。邪扰厥阴后则应如《伤寒论》第326条所述，“气上撞心”，厥阴气逆上撞则表现为“逆”，而逆气携带有形中焦病理产物痰、饮上逆于心则表现为“满”。
第148条“阳微结”证中的“心下满”新议
《伤寒论》第148条为：“伤寒五六日，头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也，脉沉，亦在里也。汗出，为阳微；假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤；设不了了者，得屎而解。”
本条中“心下满”当与“阳微结”的病机密切相关。因“阳微结”选用了小柴胡汤，故该条应在一定程度上属少阳证。同时此条属阳证、阴证俱在，阳症如“头汗出”；阴症如“手足冷”“心下满”等。参考第148条，因有“头汗出”，故本条又不属少阴证；而对于阳证，少阳相对阳明、太阳较弱故用“阳微”形容。关于“结”“微结”相关的第147条和148条，两条均提示“微结”与阳气郁滞有关，同时少阳之病多伴气结、气滞，故多用小柴胡汤及其变方疏导肝胆之气。
此外，本条“阳微结”应在一定程度上同属阳明。有研究指出，该条“头汗出”应类似于《伤寒论》第216、228、236条“但头汗出”的表现，属于阳明证。同时该条“大便硬”这一情况也佐证了该推断。其虽有阳明之表现，但尚未出现等大的实热症，故此处言“微”。
综上，本条应属少阳阳明阳郁气滞，少阳胆热，失于疏达阳明胃气，浊气郁热壅滞心下而成。此病在胃，离心较远，且阳郁气滞非为有形之邪所阻，故仅言“满”。
阳明病篇
第205条“心下硬满”新议
《伤寒论》第205条为：“阳明病，心下硬满者，不可攻之。攻之，利遂不止者死；利止者愈。”
本条“心下硬满”的成因可参考上文。阳明病出现“心下满”类症多因阳明热结气滞后浊气壅滞而发，而本条在“心下满”基础上又出现“硬”，可知此条当伴有太阳结胸，而非单纯阳明燥热内结。此外，该条应在阳明热邪内结的同时夹有胃虚。胃虚不运则“满”，阳明热盛蒸迫结胸或脏结之实邪压迫于心则“硬”。
该条病机并非普通的阳明证，参考第130条，笔者推断“心下硬满”病机有二：结胸伴阳明热结或脏结伴阳明热结。前者可伴有烦躁、寒热，为阳明与结胸证俱在，故此条为热在上焦，且被膈膜阻隔，上焦实结，热势独旺于上而不可顺接于中下二焦，滥用下法后，下焦因攻下越虚，阴阳离绝，利遂不止，故病情向死。若为后者，其人在此基础上无寒热、无躁烦，参考《伤寒发微》云此条心下硬满，若为“阴寒在里”之脏结，病机为“孤阳外浮”“浮阳将不归其根”，脏结本应服四逆辈温之，然今用苦寒泻下后则“里寒更甚”，加重“阴阳离绝”，故为原文所述“不可攻之，攻之，利遂不止者死”。
根据上文第149条对比可知，若为结胸，应为“心下硬满痛”可与大陷胸汤；若为脏结，属阴盛阳竭、属寒、属虚，可单见“硬满”而无“痛”或痛势不甚，应以驱邪散寒、温阳散结为法。
第137条大陷胸汤“从心下至少腹硬满而痛”
《伤寒论》第137条为：“太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。”
成无己《注解伤寒论》言此条病因“重发汗而复下之，则内外亡其津液”，可知此条为阳明津伤胃热之证。本条应同时伴有太阳邪热内陷的水热互结证。参考上文所述，本证在“满”的基础上又言“痛”（非“微痛”），且采用大陷胸汤治疗，故本条“痛”症病位应位于“心下膈膜”。《注解伤寒论》记载“邪气尚浅，未全入腑，不可便下之”，因该条邪气尚有部分存留于太阳，故不能贸然攻下。《伤寒悬解》云本条“腑邪尚轻”，故不用承气汤而选用陷胸汤。
笔者认为，在阳明热结、太阳结胸基础上，本条“心下至少腹硬满而痛”还应伴有下寒阻隔，热迫于上之病机。参考《伤寒来苏集》言“心下者，太阳之位，小腹者，膀胱之室也”。今言心下少腹故知此病不但累及心下结胸，亦涉及太阳膀胱，太阳经苦寒攻下后，太阳所主之下焦膀胱被寒所伤，太阳膀胱之寒气隔拒阳热于上，如《伤寒悬解》言“下寒逼热在上”，故出现心下到少腹的病理表现。
第152及158条“心下痞硬满”新议
《伤寒论》第152条为：“太阳中风，下利、呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。”
《伤寒论》第158条为：“伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。”
《长沙方歌括》言“太阳为天，天连于水，太阳中风，风动水气，水气淫于上则呕逆，水气淫于下则下利”。该条仍属太阳中风，症可见下利、呕逆等“里未和”证。《医方集解》云“十枣汤、小青龙汤主水气干呕”。因太阳为多血少气之经，其病多“水多气弱”，不能施化、水气凝滞，故出现汗出、短气，同时可出现痰阻膈间、痞结于胁而见“心下痞硬满”。表解后，中风之邪去，水阻于心下，因气虚水泛，气虚不行，气机停滞则为“痞”；气虚失于运化，水凝则为“满”；无重寒大热扰动于心，故可不见“痛”。《医宗金鉴》言此条“水邪留结”，且“三焦之气阻隔难通”故可见“心下硬”。
第158条“心下痞硬满”病机仲景已予定论。伤寒中风，下后“谷不化”，脾胃被伤，失于运化，中焦气滞故见“痞”，饮停故见“满”，而“硬”为“复下之”后，“客气上逆”后推动胃中气滞、痰水等实邪阻隔于心，故见“心下硬”。
“心下满”类症思考
在治疗“心下满”类症时，不可盲目将“心下”等同于胃，应按张锡纯《医学衷中参西录》“心下膈膜”一说或参考《伤寒溯源集》“心之下，胃之上”“邪未入胃”“尚结于胸膈之间”的说法。
“心下”之病与太阳、少阳、阳明、太阴、厥阴经关系密切，常可由太阳邪陷所致。太阳多血少气，感邪内陷后则因“水多气弱”，导致邪陷后邪与停水互阻于心下则出现“心下满”。心下受阻后多阻塞手少阳三焦气机，因“少阳主膜”且“心下”为少阳三焦所主上焦之“心下膈膜”，故少阳邪陷后也可出现“心下满”类症。阳明经病则因胃腑疾病累及心下，但非病位在心下。如客气上逆，推动胃中气滞、痰水上逆累及于心，出现“心下满”。太阴、厥阴证多伴随上述三阳证而出现，如前文所述的半夏泻心汤证和苓桂术甘汤证。
心下满的兼症多样，如“痞”可因气机停滞，“满”可因有形痰湿水饮所致，或可因无形气滞，如胆胃郁热、阳郁气滞所引发。“痛”应满足病位在“心下膈膜”而非在胃，同时伴有重寒大热搏结水饮于心下时可出现“痛”，单纯水饮、气滞则为“微痛”或不痛。气逆推动痰水等病理产物壅塞于心，或寒热与水相结、脏结、结胸、三焦气机受阻等之重症可见“硬”。
摘自2025-2-13中国中医药报
刘龙坤 刘玥 中国中医科学院西苑医院
“心下满”主要指心下胀满、心窝部痞满、郁闷等情况，心下多指胸脘之间、心窝部及胸胁部。关于“心下满”，《难经》云“井主心下满”，因阳井为金属肺，阴井为木属肝，故调整肝肺气机升降，“心下满”遂可除矣。另外，在《伤寒论》中，“心下满”与太阳、少阳、阳明经关系密切，亦可因厥阴、太阴病所引发，同时其常伴随寒热、气滞、水停等。
《伤寒论》“心下满”相关条文共7条，主要存在于太阳病、阳明病篇。目前对“心下满”的认识多局限于将“心下”等属于胃，则“心下满”即为胃脘痞胀，多因太阴转输不利，而水湿不行困于心下所致。但临床治疗中若将“心下”等同于胃，很多“心下满”类证的病因病机难以解释。“心下满”成因复杂，或因客热，或因食积，或因停饮，或虚滞，不一而足。根据《针灸集成》“井主心下满，肝邪也”，《难经本义》“足厥阴之支，从肝别贯膈，上注肺，故井主心下满”，所以“心下满”多属肝经之别所贯之膈病。又如《伤寒溯源集》记载“心下者……尚结于胸膈之间”，故“心下”不可等同于胃。
目前尚缺少研究系统总结“心下满”类症的条文并深入解释其相关的六经病机，阻碍了该类症在临床治疗中的发挥。本文将归纳整理《伤寒论》中“心下满”相关条文，阐述各类型“心下满”的六经病机特点及各类“心下满”条文的新议、新解，并提供可能的临床鉴别以及治疗策略，以供参考。
太阳病篇
桂枝去桂加茯苓白术汤“心下满微痛”新议
《伤寒论》第28条为：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”
太阳证，服桂枝汤后，可因服法错误，或因“下之”的误治，导致表邪内陷。同时“心下满”和本条中“小便不利”，均提示其人水气内停。
笔者认为，本条中“心下满微痛”当由邪气内陷搏结水饮所成，类似“水气结胸”表现。《伤寒论本旨》言本条：“其心下满微痛者，由误下而邪陷三焦表里之间也。”太阳病误下后，太阳之邪气内陷，若其人平素太阳膀胱气化不利，如见小便不利，或反映在太阳经病的头项强痛，邪陷后易与水结，则会出现“心下满微痛”。可参考《伤寒论》第134条大陷胸汤证的“医反下之……心下因硬，则为结胸”；第136条，该病机性质为“但结胸，无大热者，此与水结在胸胁也”，故本条“心下满微痛”应类似于太阳邪陷型大陷胸汤证，或大陷胸汤轻证。
大陷胸汤“心下满而硬痛”及“心下”定位新议
《伤寒论》第149条为：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”
少阳证具，若患者素有痰、水，加之“以他药下之”，少阳邪热内陷，水热互结于心下则出现“心下满而硬痛”。如《医宗金鉴》记载“少阳者，一阳也。少阳之上，相火主之”，《类经》记载“少阳之上，火气治之”“太阳之上，寒气治之”，且《伤寒论》第131条言“病发于阳，而反下之，热入因作结胸”。故本条“心下满硬痛”的形成本属少阳之阳证。因此“心下微痛”与“心下硬痛”的区别应在少阳邪陷与太阳邪陷相比，其邪多夹热，热性更甚，故此处非“微痛”，而为“硬痛”。
参考《医学衷中参西录》“少阳主膜”“少阳经以三焦为腑也”，少阳上焦所主之膜应为“心下膈膜”，此病经下陷后应仍处少阳，为少阳所主之表转为少阳所主膈膜。同时根据《伤寒溯源集》“心下者，心之下，胃之上也，邪未入胃，尚结于胸膈之间”可知“心下”并不直接指胃。
半夏泻心汤心下“但满而不痛”新议
见《伤寒论》第149条。
少阳证经误下后损伤中焦之气，脾胃转输不利，少阳寒化之邪伤于中。笔者认为，本条所提示半夏泻心汤的心下“但满而不痛”或“心下痞”可参考第131条“病发于阴，而反下之，因作痞也”。根据《伤寒悬解》“病在少阳，或入阳明之腑，或入太阴之脏”，可知少阳“发于阴”之邪，若经误治陷下后，陷于阳明则邪化热，陷于太阴则为寒。故半夏泻心汤寒热错杂之痞证，应为少阳寒化之邪陷于中焦，同时伤及阳明、太阴，从而寒热错杂，方可成痞。
本条邪已入胃，邪气远心，虽脾胃寒热痞胀可压迫于心，但由于心下与胃腑之间隔膜阻隔，邪气未直接侵及于心，故出现心下“但满而不痛”。
茯苓桂枝白术甘草汤“心下逆满”新议
《伤寒论》第67条为：“伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”
《伤寒论集注》认为该条“心下逆满”由“厥阴之气上撞心”所致，在此基础上，“满”形成的条件应为厥阴逆气携中焦停饮所致，而非单因厥阴气逆。另外，该条除气机上冲外，亦可见头眩、头晕的主症。有研究认为，太阳病伴头晕、头痛疾患多由邪伤太阳之表、厥阴之经而成。太阳、厥阴，一表一里二经并病，故出现“在表之邪内搏于阴”，故原文可见“脉沉紧”。汗吐下后，邪由太阳陷下，邪气内陷则由太阳、厥阴夹杂转为以厥阴为主的头晕、头痛，同时汗吐下后直伤中焦，中焦不运则留滞为痰水。邪扰厥阴后则应如《伤寒论》第326条所述，“气上撞心”，厥阴气逆上撞则表现为“逆”，而逆气携带有形中焦病理产物痰、饮上逆于心则表现为“满”。
第148条“阳微结”证中的“心下满”新议
《伤寒论》第148条为：“伤寒五六日，头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也，脉沉，亦在里也。汗出，为阳微；假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤；设不了了者，得屎而解。”
本条中“心下满”当与“阳微结”的病机密切相关。因“阳微结”选用了小柴胡汤，故该条应在一定程度上属少阳证。同时此条属阳证、阴证俱在，阳症如“头汗出”；阴症如“手足冷”“心下满”等。参考第148条，因有“头汗出”，故本条又不属少阴证；而对于阳证，少阳相对阳明、太阳较弱故用“阳微”形容。关于“结”“微结”相关的第147条和148条，两条均提示“微结”与阳气郁滞有关，同时少阳之病多伴气结、气滞，故多用小柴胡汤及其变方疏导肝胆之气。
此外，本条“阳微结”应在一定程度上同属阳明。有研究指出，该条“头汗出”应类似于《伤寒论》第216、228、236条“但头汗出”的表现，属于阳明证。同时该条“大便硬”这一情况也佐证了该推断。其虽有阳明之表现，但尚未出现等大的实热症，故此处言“微”。
综上，本条应属少阳阳明阳郁气滞，少阳胆热，失于疏达阳明胃气，浊气郁热壅滞心下而成。此病在胃，离心较远，且阳郁气滞非为有形之邪所阻，故仅言“满”。
阳明病篇
第205条“心下硬满”新议
《伤寒论》第205条为：“阳明病，心下硬满者，不可攻之。攻之，利遂不止者死；利止者愈。”
本条“心下硬满”的成因可参考上文。阳明病出现“心下满”类症多因阳明热结气滞后浊气壅滞而发，而本条在“心下满”基础上又出现“硬”，可知此条当伴有太阳结胸，而非单纯阳明燥热内结。此外，该条应在阳明热邪内结的同时夹有胃虚。胃虚不运则“满”，阳明热盛蒸迫结胸或脏结之实邪压迫于心则“硬”。
该条病机并非普通的阳明证，参考第130条，笔者推断“心下硬满”病机有二：结胸伴阳明热结或脏结伴阳明热结。前者可伴有烦躁、寒热，为阳明与结胸证俱在，故此条为热在上焦，且被膈膜阻隔，上焦实结，热势独旺于上而不可顺接于中下二焦，滥用下法后，下焦因攻下越虚，阴阳离绝，利遂不止，故病情向死。若为后者，其人在此基础上无寒热、无躁烦，参考《伤寒发微》云此条心下硬满，若为“阴寒在里”之脏结，病机为“孤阳外浮”“浮阳将不归其根”，脏结本应服四逆辈温之，然今用苦寒泻下后则“里寒更甚”，加重“阴阳离绝”，故为原文所述“不可攻之，攻之，利遂不止者死”。
根据上文第149条对比可知，若为结胸，应为“心下硬满痛”可与大陷胸汤；若为脏结，属阴盛阳竭、属寒、属虚，可单见“硬满”而无“痛”或痛势不甚，应以驱邪散寒、温阳散结为法。
第137条大陷胸汤“从心下至少腹硬满而痛”
《伤寒论》第137条为：“太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。”
成无己《注解伤寒论》言此条病因“重发汗而复下之，则内外亡其津液”，可知此条为阳明津伤胃热之证。本条应同时伴有太阳邪热内陷的水热互结证。参考上文所述，本证在“满”的基础上又言“痛”（非“微痛”），且采用大陷胸汤治疗，故本条“痛”症病位应位于“心下膈膜”。《注解伤寒论》记载“邪气尚浅，未全入腑，不可便下之”，因该条邪气尚有部分存留于太阳，故不能贸然攻下。《伤寒悬解》云本条“腑邪尚轻”，故不用承气汤而选用陷胸汤。
笔者认为，在阳明热结、太阳结胸基础上，本条“心下至少腹硬满而痛”还应伴有下寒阻隔，热迫于上之病机。参考《伤寒来苏集》言“心下者，太阳之位，小腹者，膀胱之室也”。今言心下少腹故知此病不但累及心下结胸，亦涉及太阳膀胱，太阳经苦寒攻下后，太阳所主之下焦膀胱被寒所伤，太阳膀胱之寒气隔拒阳热于上，如《伤寒悬解》言“下寒逼热在上”，故出现心下到少腹的病理表现。
第152及158条“心下痞硬满”新议
《伤寒论》第152条为：“太阳中风，下利、呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。”
《伤寒论》第158条为：“伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。”
《长沙方歌括》言“太阳为天，天连于水，太阳中风，风动水气，水气淫于上则呕逆，水气淫于下则下利”。该条仍属太阳中风，症可见下利、呕逆等“里未和”证。《医方集解》云“十枣汤、小青龙汤主水气干呕”。因太阳为多血少气之经，其病多“水多气弱”，不能施化、水气凝滞，故出现汗出、短气，同时可出现痰阻膈间、痞结于胁而见“心下痞硬满”。表解后，中风之邪去，水阻于心下，因气虚水泛，气虚不行，气机停滞则为“痞”；气虚失于运化，水凝则为“满”；无重寒大热扰动于心，故可不见“痛”。《医宗金鉴》言此条“水邪留结”，且“三焦之气阻隔难通”故可见“心下硬”。
第158条“心下痞硬满”病机仲景已予定论。伤寒中风，下后“谷不化”，脾胃被伤，失于运化，中焦气滞故见“痞”，饮停故见“满”，而“硬”为“复下之”后，“客气上逆”后推动胃中气滞、痰水等实邪阻隔于心，故见“心下硬”。
“心下满”类症思考
在治疗“心下满”类症时，不可盲目将“心下”等同于胃，应按张锡纯《医学衷中参西录》“心下膈膜”一说或参考《伤寒溯源集》“心之下，胃之上”“邪未入胃”“尚结于胸膈之间”的说法。
“心下”之病与太阳、少阳、阳明、太阴、厥阴经关系密切，常可由太阳邪陷所致。太阳多血少气，感邪内陷后则因“水多气弱”，导致邪陷后邪与停水互阻于心下则出现“心下满”。心下受阻后多阻塞手少阳三焦气机，因“少阳主膜”且“心下”为少阳三焦所主上焦之“心下膈膜”，故少阳邪陷后也可出现“心下满”类症。阳明经病则因胃腑疾病累及心下，但非病位在心下。如客气上逆，推动胃中气滞、痰水上逆累及于心，出现“心下满”。太阴、厥阴证多伴随上述三阳证而出现，如前文所述的半夏泻心汤证和苓桂术甘汤证。
心下满的兼症多样，如“痞”可因气机停滞，“满”可因有形痰湿水饮所致，或可因无形气滞，如胆胃郁热、阳郁气滞所引发。“痛”应满足病位在“心下膈膜”而非在胃，同时伴有重寒大热搏结水饮于心下时可出现“痛”，单纯水饮、气滞则为“微痛”或不痛。气逆推动痰水等病理产物壅塞于心，或寒热与水相结、脏结、结胸、三焦气机受阻等之重症可见“硬”。
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