加载中…茱萸汤治心衰“吐利”案
(2025-02-08 10:54:38)
茱萸汤治心衰“吐利”案
摘自2025-2-7中国中医药报
曾祥珲 广东省中医院 文芳婷 海南省儋州市人民医院
心力衰竭患者，多以呼吸困难、活动受限、体液潴留以及灌注不足等为主要表现。如果心力衰竭并见反复呕吐、下利，是临床中的重症。正如《伤寒论》少阴病所述：“少阴病，吐利，躁烦，四逆者死。”此类患者气促、四肢冷，加之呕吐、下利，病机多为阴盛阳衰，格阳于外，故病情较危重。此病机，一方面可从三阳病传变而来，另一方面，也可因外邪直中少阴而引起。笔者观察，出现呕吐、下利的患者很多存在进食困难，饮水、服药均会出现呕吐的情况。如何论治此类病机，笔者进行了比较深入的探索，并取得了确切的疗效。现分享一例用茱萸汤治疗重症心力衰竭合并肾衰竭，伴吐利不解的医案。
黄某，男，76岁，2024年7月5日入院。主诉：反复胸闷、气促2年余，加重2周，伴呕吐、下利3天。患者2年前出现活动后胸闷、气促，日常活动耐力下降，休息后可缓解，但反复发作，曾被诊断为急性心肌梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭等。予抑制血小板聚集、稳定斑块、利尿、护胃等治疗。2周前受凉后出现胸闷、气促加重，逐渐出现静息状态下均胸闷、气促，3天前开始出现腹胀、嗳气，日解稀烂便7~8次，伴恶心、呕吐，胃纳差，不能进食，予收入院。刻下：神清，精神萎靡，面色萎黄，胸闷、气促，动则明显加重，咳嗽，咳少许白痰，腹胀、嗳气，肢体乏力，怕冷，四肢冷，口干口渴，欲饮水，无肢肿，纳眠差，尿少，大便稀烂，日7~8次，每次量不多。舌暗红，苔薄黄腻，脉濡细滑。
四诊合参考虑少阴虚寒，水饮内停，阴寒内盛，格阳于外。7月5日至7日先后予通脉四逆汤（熟附子120g、干姜120g、炙甘草100g），破格救心汤（熟附子120g、干姜120g、炙甘草100g、红参30g、生山萸肉120g、龙骨30g、牡蛎30g）鼻饲管喂服，但无论是通过饮食还是中药喂入，患者均会呕吐。期间配合静脉注射使用利尿剂及呼吸机辅助通气，但患者自觉使用无创呼吸通气时胸闷尤甚，故停用。经上述处理，胸闷、气促、呕吐、下利症状仍未改善，口干口渴同前，并见口苦，纳、眠差。舌暗红，苔黄燥，左脉沉弦滑偏无力，右脉沉滑。查体：上腹部硬满，手足冷。
7月8日上午查房时考虑存在中焦燥实内结，予大柴胡汤加附子（柴胡25g、黄芩15g、大黄10g、枳壳30g、赤芍15g、法半夏20g、大枣20g、生姜25g、淡附片15g），喂入后患者仍恶心欲吐，上腹部按之仍硬满，气促胸闷。
思之良久，考虑患者少阴、太阴两本虚寒，寒饮内生为本，中焦燥热为标，现出现中焦寒饮阻隔，阴阳格拒，故尝试予温通散寒、开散化饮，兼以清热为法，予茱萸汤（吴茱萸15g、黄芩20g、生晒参20g、生半夏60g、肉桂30g、白芍30g、生姜60g、红枣40g、炙甘草20g）喂服，喂入后患者未出现恶心呕吐，次日患者饮食后均无恶心欲呕，胸闷、气促缓解，上腹部硬满较前缓解。守方3剂，患者诸症好转，改方真武汤加减（熟附子60g、白术30g、茯苓30g、白芍30g、生姜30g、桂枝10g、生晒参15g、炙甘草15g、石膏30g、赤小豆60g、当归10g、干姜15g）口服，温少阴、化水饮、清里热。
至7月17日，患者无胸闷气促，无咳嗽咳痰，二便调，舌暗红，苔薄黄，脉弦滑。查体：腹软，手足触之不凉。心衰指标明显下降，予守方7剂出院。随访2周均无明显胸闷、气促，进食可，日常活动耐力尚可。
按 茱萸汤来源于《千金翼方•卷十九•杂病•寒冷第六》，其云：“茱萸汤：主男子虚热，寒冷，妇人寒劳气逆，及胸腹苦满而急，绕脐痛，寒心，吞酸，手足逆冷，脐四边坚，悸气踊起，胃中虚冷，口中多唾……此皆五脏虚方。”其为柴胡桂枝汤去柴胡加吴茱萸而成，实为《伤寒论》吴茱萸汤的变方，方中以吴茱萸为君药，其味辛、苦，性温，能温中降逆，散寒化饮，方中尚有小半夏汤、桂枝汤、黄芩汤、生姜甘草汤，全方可温中阳而化水饮，健脾胃而清里热，能开散饮结、升清阳而断泄利。笔者在后续临床中遇见多例类似情况，考虑病机均大致相同，用此方后疗效均比较理想。
摘自2025-2-7中国中医药报
曾祥珲 广东省中医院 文芳婷 海南省儋州市人民医院
心力衰竭患者，多以呼吸困难、活动受限、体液潴留以及灌注不足等为主要表现。如果心力衰竭并见反复呕吐、下利，是临床中的重症。正如《伤寒论》少阴病所述：“少阴病，吐利，躁烦，四逆者死。”此类患者气促、四肢冷，加之呕吐、下利，病机多为阴盛阳衰，格阳于外，故病情较危重。此病机，一方面可从三阳病传变而来，另一方面，也可因外邪直中少阴而引起。笔者观察，出现呕吐、下利的患者很多存在进食困难，饮水、服药均会出现呕吐的情况。如何论治此类病机，笔者进行了比较深入的探索，并取得了确切的疗效。现分享一例用茱萸汤治疗重症心力衰竭合并肾衰竭，伴吐利不解的医案。
黄某，男，76岁，2024年7月5日入院。主诉：反复胸闷、气促2年余，加重2周，伴呕吐、下利3天。患者2年前出现活动后胸闷、气促，日常活动耐力下降，休息后可缓解，但反复发作，曾被诊断为急性心肌梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭等。予抑制血小板聚集、稳定斑块、利尿、护胃等治疗。2周前受凉后出现胸闷、气促加重，逐渐出现静息状态下均胸闷、气促，3天前开始出现腹胀、嗳气，日解稀烂便7~8次，伴恶心、呕吐，胃纳差，不能进食，予收入院。刻下：神清，精神萎靡，面色萎黄，胸闷、气促，动则明显加重，咳嗽，咳少许白痰，腹胀、嗳气，肢体乏力，怕冷，四肢冷，口干口渴，欲饮水，无肢肿，纳眠差，尿少，大便稀烂，日7~8次，每次量不多。舌暗红，苔薄黄腻，脉濡细滑。
四诊合参考虑少阴虚寒，水饮内停，阴寒内盛，格阳于外。7月5日至7日先后予通脉四逆汤（熟附子120g、干姜120g、炙甘草100g），破格救心汤（熟附子120g、干姜120g、炙甘草100g、红参30g、生山萸肉120g、龙骨30g、牡蛎30g）鼻饲管喂服，但无论是通过饮食还是中药喂入，患者均会呕吐。期间配合静脉注射使用利尿剂及呼吸机辅助通气，但患者自觉使用无创呼吸通气时胸闷尤甚，故停用。经上述处理，胸闷、气促、呕吐、下利症状仍未改善，口干口渴同前，并见口苦，纳、眠差。舌暗红，苔黄燥，左脉沉弦滑偏无力，右脉沉滑。查体：上腹部硬满，手足冷。
7月8日上午查房时考虑存在中焦燥实内结，予大柴胡汤加附子（柴胡25g、黄芩15g、大黄10g、枳壳30g、赤芍15g、法半夏20g、大枣20g、生姜25g、淡附片15g），喂入后患者仍恶心欲吐，上腹部按之仍硬满，气促胸闷。
思之良久，考虑患者少阴、太阴两本虚寒，寒饮内生为本，中焦燥热为标，现出现中焦寒饮阻隔，阴阳格拒，故尝试予温通散寒、开散化饮，兼以清热为法，予茱萸汤（吴茱萸15g、黄芩20g、生晒参20g、生半夏60g、肉桂30g、白芍30g、生姜60g、红枣40g、炙甘草20g）喂服，喂入后患者未出现恶心呕吐，次日患者饮食后均无恶心欲呕，胸闷、气促缓解，上腹部硬满较前缓解。守方3剂，患者诸症好转，改方真武汤加减（熟附子60g、白术30g、茯苓30g、白芍30g、生姜30g、桂枝10g、生晒参15g、炙甘草15g、石膏30g、赤小豆60g、当归10g、干姜15g）口服，温少阴、化水饮、清里热。
至7月17日，患者无胸闷气促，无咳嗽咳痰，二便调，舌暗红，苔薄黄，脉弦滑。查体：腹软，手足触之不凉。心衰指标明显下降，予守方7剂出院。随访2周均无明显胸闷、气促，进食可，日常活动耐力尚可。
按 茱萸汤来源于《千金翼方•卷十九•杂病•寒冷第六》，其云：“茱萸汤：主男子虚热，寒冷，妇人寒劳气逆，及胸腹苦满而急，绕脐痛，寒心，吞酸，手足逆冷，脐四边坚，悸气踊起，胃中虚冷，口中多唾……此皆五脏虚方。”其为柴胡桂枝汤去柴胡加吴茱萸而成，实为《伤寒论》吴茱萸汤的变方，方中以吴茱萸为君药，其味辛、苦，性温，能温中降逆，散寒化饮，方中尚有小半夏汤、桂枝汤、黄芩汤、生姜甘草汤，全方可温中阳而化水饮，健脾胃而清里热，能开散饮结、升清阳而断泄利。笔者在后续临床中遇见多例类似情况，考虑病机均大致相同，用此方后疗效均比较理想。
喜欢
0
赠金笔
前一篇：苓术汤合升明汤加减治疗耳鸣耳聋
后一篇：四诊、辨证与遣方用药