中药合穴位贴敷治胆囊腺肌症
(2025-01-04 16:57:23)摘自2025-1-3中国中医药报
邓琼 北京市通州区龙鼎园社区卫生服务站
全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、中国中医科学院西苑医院主任医师张雪亮从事中医临床、科研工作30余载,提倡标本辨证、名方合用,擅用经方治疗各种内科常见疾病及疑难杂症。笔者有幸跟师学习,现将张雪亮辨治胆囊腺肌症验案一则整理分析如下。
于某,女,39岁,2024年8月9日初诊。主诉:发现胆囊腺肌症4月余。患者4个月前发现胆囊腺肌症,现喉中异物感,无咽痛咽痒,无痰,晨起口苦,易焦虑,纳眠可,大便不成形。舌淡,苔薄白,脉细。已婚,孕产2子。月经周期正常,量少,血块多,无痛经。辅助检查:2024年5月9日超声提示胆囊底部囊壁增厚,呈结节状,范围大约为1.5cm×0.8cm,考虑腺肌症可能性大;脾稍大,宽约4.2cm,长径约11.2cm。7月10日超声提示胆囊底部囊壁增厚,呈结节状,范围大约1.6cm×0.6cm,考虑腺肌症可能性大。8月8日超声提示胆囊底部囊壁增厚,呈结节状,范围大约1.2cm×1.1cm×0.9cm,胆囊腺肌症可能性大。
诊断:西医诊断为胆囊腺肌症,中医诊断为积聚(肝郁脾虚)。
治则:疏肝健脾,软坚散结。
1.内服处方。消瘰丸合济生乌梅丸、自拟方悦心方加减:玄参15g,浙贝母15g,乌梅100g,醋莪术15g,煅牡蛎(先煎)30g,醋鳖甲(先煎)15g,鬼针草15g,金钱草25g,海金沙(布包)15g,桔梗15g,威灵仙15g,青果12g,佛手15g,代代花15g,炒栀子10g,淡豆豉8g,炒僵蚕15g,姜黄10g,北柴胡10g,皂角刺12g。21剂,水煎服,日1剂。2.穴位贴敷
8月30日二诊:患者喉中异物感减轻,情绪平稳,余无明显不适。当日B超提示胆囊壁欠光滑。守上内服方去桔梗、栀子、豆豉,减乌梅至30g,加赤芍12g,郁金15g。
按 消瘰丸合济生乌梅丸是张雪亮治疗结节、囊肿及息肉的常用方剂。玄参能清热滋阴、凉血散结,牡蛎软坚散结,浙贝母主清热化痰,也能软坚。三药合用,共奏清热滋阴、化痰软坚之功。乌梅和僵蚕配合,能敛肺涩肠、消风散结。针对胆囊息肉及胆囊腺肌症患者,乌梅用量须大,此例用至100g,量大效宏。僵蚕还有清利咽喉之功,配合桔梗、青果治疗咽喉不适。
悦心方是张雪亮调整情绪的经验方,由栀子豉汤、甘麦大枣汤、百合地黄汤三方合方化裁而来,患者易焦虑,故取其中的佛手、代代花、炒栀子、淡豆豉来疏肝解郁、清热除烦,另配伍柴胡、姜黄增强疏肝利胆之力。气郁日久往往伴有血瘀,故加莪术活血。此患者平素饮食有节,唯性格急躁,情绪心态不稳应是胆囊腺肌症发病的主要原因。
张雪亮强调,胆囊息肉、胆结石、胆囊腺肌症实质相同,可互相转化,金钱草、海金沙能清热利胆排石,不仅针对胆结石有效,对胆囊息肉、胆囊腺肌症亦效。余药如醋鳖甲、鬼针草、威灵仙、皂角刺等都可软坚散结、化痰消肿。
另外,针对此患者,还应用了穴位贴敷治疗,张雪亮历来强调,中医外治法和中药内服法各有优势,此案内外结合治疗,也是见效如此迅速的原因之一。
林天东认为慢性乙型肝炎的病因病机特点为湿热邪毒羁留导致肝胆不疏、脾胃受损,久则瘀血阻络。根据其病程发展可分为3个阶段辨证论治:初期以清热利湿、疏肝理气为主,中期以疏肝理气、健脾运化为主,后期以补气养阴、疏肝通络为主。
慢性乙型肝炎系因乙型肝炎病毒(HBV)持续感染所引起的肝脏慢性炎症性疾病,其病机错综复杂,病情极易反复,并有一定传染性,临床上较难治愈。该病在中医学可归属于“胁痛”“黄疸”“积聚”“肝着”等范畴。
国医大师、海南省中医院主任医师林天东临证经验丰富,尤其擅长论治慢性乙型肝炎。他根据慢性乙型肝炎病情缠绵难愈的特点,总结出分期辨证施治的治疗方法,获得满意疗效,现将其学术思想和临证经验介绍如下。
病因病机
林天东认为慢性乙型肝炎的发病为正气不足,感受湿热疫毒,或饮食不洁,或先天胎毒而致。病机特点为湿热羁留、肝胆不疏、脾胃受损,久病则瘀血阻络。他强调乙型肝炎发病的内因为正气不足,外因为湿邪疫毒。体内正虚邪实并存,虚实夹杂,两者互为因果,影响疾病的发展、变化与转归。
林天东指出,慢性乙型肝炎病程大致可分为3个阶段:初期大多数乙型肝炎患者因湿热疫毒未清、迁延不愈,导致湿热毒邪困遏脾胃,损伤肝体,脾失健运之职,肝失疏泄之能,而为湿热气滞;中期湿热羁恋中焦,损伤脾胃气血生化之源,肝失所养,造成肝郁脾虚之证;后期则因脾土衰败,久病入络,瘀血内着而为积聚。因此,治疗慢性乙型肝炎需结合各期不同的病因病机特点辨证施治。
分期论治
初期清热利湿、疏肝理气
多见于轻度慢性活动型和慢性迁延型肝炎患者。此期湿热毒邪未除,正气充足,正邪交争,辨证属湿热蕴结、肝气郁滞。临证常见纳差、乏力、身黄、目黄、小便黄,舌红苔黄腻,脉弦滑数。故辨证要点需抓住患者身目黄染及湿热的体征,治宜清热利湿、疏肝理气为法。林天东常以茵陈蒿汤合四逆散加减:绵茵陈30g,栀子10g,大黄10g,柴胡10g,枳实10g,赤芍15g,炙甘草10g。若湿热明显,可酌加白花蛇舌草、半边莲、半枝莲、鸡骨草、田基黄等清热利湿解毒之品。
林天东强调,张仲景制定茵陈蒿汤时明确指出其病机乃“瘀热在里”,历代治疗湿热黄疸者,皆以本方为基础加减化裁。茵陈为清热利湿退黄之要药,栀子引湿热从小便而出,大黄导湿热、瘀热由大便而下;三者合用,前后分消,给邪以出路。现代药理研究显示:茵陈蒿汤主要药理作用为促进胆红素代谢、抗肝损伤、抑制肝细胞凋亡、抑制肝脏星状细胞活化和胶原合成等。这也从一定程度上体现了经方配伍的严谨,经方作用的多环节、多途径等优势。
林天东指出慢性乙型肝炎患者性情多急躁,肝气疏泄太过,多横逆犯脾,导致通过三焦达于四肢末梢的元气减少,故而出现“四逆”。他常引用张锡纯的理论——“盖人之元气,根基于肾,萌芽于肝”,意即人身之元气虽然发源在肾,但萌芽在肝,其升腾布达全身,要靠肝气的升发疏泄,所以张锡纯才有“补肝气”一说。林天东指出用药如用兵,针对肝气疏泄太过不可一味讨伐,应当顺其疏泄之性情,设法分散横逆之肝气,四逆散恰有此功效。四逆散包含小柴胡汤及枳实芍药散之方义,彰显治疗肝病应取“辛、苦、酸、甘”之药味的鲜明特色。柴胡辛散升提,枳实苦降,芍药酸敛,炙甘草甘缓,四药合用共奏疏肝理气之功。林天东在治疗慢性乙型肝炎初期,结合人体正气充足,抵抗力尚可的情况,提出在清热利湿的基础上应疏肝理气,而疏肝的目的在于疏散肝气的过亢、过盛,应做到疏肝而不伐肝。
中期疏肝理气、健脾运化
多见于中度慢性活动型和慢性迁延型肝炎患者。此期毒邪困阻脾胃中焦,正气不足,脾失健运,肝失疏泄而出现肝郁脾虚、肝脾失和之证。临床常见纳呆食少、口苦口淡无味、困倦乏力、腹胀午后明显、健忘失眠、两胁胀闷不适、大便溏烂、舌淡胖有齿印、苔薄白稍腻、脉弦细。故辨证需重视患者纳差乏力、两胁胀闷的典型肝郁脾虚的症状,治宜疏肝理气、健脾运化为法。林天东常用逍遥散、六君子汤加味:柴胡10g,当归10g,白芍15g,茯苓10g,白术10g,炙甘草10g,木香10g,吴茱萸10g,陈皮5g,法半夏10g,党参10g。若纳差明显,常加砂仁行气和胃,并加用扁豆、薏苡仁、山药等淡渗利湿健脾之品。强调在脾虚之时不可妄加消食之品。
林天东指出慢性乙型肝炎初期尚未合并血虚,发展至中期因气结郁久影响血行,造成血郁,加之肝气郁结,不能助脾胃运化,影响气血生化之源,进而导致血虚,故常见失眠健忘。肝藏血,主疏泄,体阴而用阳,即肝以阴血为本,而能调节一身之气机为用。因其体质血虚,故需用当归补血,因其“木不疏土”而致脾虚纳呆,故用白术、茯苓健脾,逍遥散当为对证之方药。
后期补气养阴、疏肝通络
多见于重度慢性活动型或慢性恢复期肝炎患者。此期毒邪久耗阴血,患者证属气阴两虚、络脉瘀阻,临床症见短气乏力、自汗、面色萎黄、口苦口干、心烦易怒、两胁隐痛、舌暗红苔少津、脉弦细弱。故辨证需把握患者气阴两虚及瘀血阻络的证候特点,治宜补气养阴、疏肝通络为法。林天东常用旋覆花汤合一贯煎加减:沙参10g,麦冬15g,枸杞子10g,旋覆花10g,茜草10g,当归10g,桃仁10g,柏子仁10g,郁金10g。阴虚明显者,可加用女贞子、旱莲草;气虚明显者,可加用党参、五味子;瘀血合并血热征象者,可加用赤芍、牡丹皮。
林天东在治疗慢性乙型肝炎后期患者过程中,常引用叶天士“初病在经,久病入络”的观点。他指出慢性乙型肝炎属于中医“肝着”范畴,肝着之“着”字,乃附着之意,即络脉瘀阻时肝脏气血郁滞附着在肝经所循行的胸胁部位,故出现胸胁隐痛。若疏肝不效,要考虑络脉瘀阻。慢性乙型肝炎发展至后期,患者体质渐弱,瘀血亦久耗成干血,不可一味用虫类药活血化瘀,应当注重用叶氏辛润通络之法。林天东喜用《金匮要略》中的旋覆花汤,因《神农本草经》谓旋覆花“主结气胁下满”。而方中新绛一药是茜草汁染丝绸而成,具有润滑的特点。在慢性乙型肝炎病程后期,切不可大肆攻逐,犯下虚虚之戒,伤及人体正气,而瘀滞于细小络脉的干血未必能祛。故加用当归、柏子仁、桃仁等具有辛香行气、油润滑爽的药物先溶释干血,从而有利于在气机的推动下祛除干血。
典型医案
患者男,26岁,2004年8月10日因“间断右胁隐痛、纳呆、乏力1年余,加重半月”就诊。患者自诉约1年前无明显诱因出现右胁隐痛、乏力、纳呆等症状,检查乙肝六项,结果提示“大三阳”。2004年8月8日查肝功能提示:谷丙转氨酶(ALT)118U/L,谷草转氨酶(AST)136U/L,总胆红素(TBiL)25.04umol/L。肝胆B超提示肝实质回声增粗。就诊时症见右胁隐痛,乏力,纳呆,口淡无味,腹胀,失眠,大便溏烂,每日2次,舌淡,边有齿印,苔薄白水滑,脉弦细。患者既往有慢性乙型肝炎病史多年。
诊断:慢性活动型乙型肝炎(肝郁脾虚证)。
治法:疏肝理气,健脾运化。
处方:柴胡10g,当归15g,白芍15g,党参10g,白术10g,茯苓10g,甘草10g,木香10g,吴茱萸10g,陈皮5g,法半夏10g。7剂,每日1剂,水煎服。
8月17日二诊:患者诉右胁隐痛缓解,乏力减轻,胃纳改善,但睡前心烦腹胀明显,影响睡眠,大便偏烂,舌淡苔薄白,脉弦细。考虑胃不和则卧不安,故守原方基础上加入栀子厚朴汤。7剂,每日1剂,水煎服。
8月24日三诊:患者诉右胁隐痛、乏力明显缓解,胃纳可,腹胀明显减轻,已无心烦,睡眠较前改善,大便成形,每日1次,舌淡苔薄白,脉弦细。故去前方栀子厚朴汤。7剂,每日1剂,水煎服。9月6日复查肝功能:谷丙转氨酶(ALT)55U/L,谷草转氨酶(AST)43U/L。患者症状基本消失,守方服用7剂,症状无反复。
按患者不慎受毒邪侵犯,损伤肝体,肝失疏泄,脾失健运而成此病。治疗以疏肝健脾为主,方选逍遥散加减。林天东常解释逍遥散乃和解方,以养血为主,调气为先,是调和肝脾、培土疏木之主方,有和血解郁、疏达肝气之意。古人制方遵“木郁达之,以遂其生生之气”之意,是故治肝郁首要顺其条达之性,开其郁遏之气。肝之病必先实脾,并宜养肝血以健脾土,此方配伍精当,当归、白芍、柴胡治肝,和血养血解郁。当归、白芍养血以补肝之体,柴胡通心腹胃肠结气,芳香疏散,使木郁达之。茯苓、白术、炙甘草治脾,醒脾实脾。如此则肝木得脾土之培育而调节有度,脾土得肝木之疏泄则运化有常。林天东特别强调肝气乘脾的根源并不在肝而在于脾,需抓住脾虚不运而寒湿内阻这一主要病机,若脾虚明显可合用六君子汤加味。另外加入木香温中理气消胀以止痛,吴茱萸、白芍以温肝、柔肝。辛散与酸敛结合,以恢复肝气的正常疏泄。故林天东常强调古人制方思虑入微,用心良苦,吾辈当发扬光大。
本例患者二诊出现心烦腹胀,影响睡眠,此属虚胀,正印张仲景“心烦腹满,卧起不安者,栀子厚朴汤主之”之意,故合栀子厚朴汤。三诊心烦腹胀、睡眠改善后,即去栀子厚朴汤,强调肝为元气萌芽之脏,易于伤损,要慎用开破之药,治疗肝病需时时注意顾护元气。(张达坤
杨永和 蔡敏 海南省中医院
肝病最突出的临床表现就是疲倦乏力和不思饮食。常见症状有右胁肝区胀痛或不适、恶心、厌油腻、食后胀满或有黄疸、口干、大便或干或溏、小便黄或有低烧、头昏耳鸣、面色萎黄无华等。如果是肝硬化,除有肝炎的临床表现之外,还有腹水、腹壁血管突出、周身水肿、尿少、肝掌、蜘蛛痣等,严重者还可能大出血。为了尽可能早地发现肝病,及时做检查是非常重要的,如果有上述情况,应该先上医院检查乙肝两对半、肝功能、肝脏B超等。
验案举例
慢性肝炎病例
范某,男,44岁。2006年6月21日就诊。诉1年前出现黄疸,在某医院诊为急性黄疸性肝炎,曾用中西药保肝治疗,黄疸退而未清。后自觉胁痛腹胀、纳呆神疲,多方医治,效果不显。2005年3月4日,经某医院诊为“慢性肝炎”。现面色晦暗,食欲不振,右胁下疼痛,按之尤甚,胸闷腹胀,心烦易怒,神疲体瘦,畏寒肢冷,大便不实,小便色黄,舌边有瘀点,苔白滑,脉弦细。肝右肋下2cm,脾可触及。肝功能检查:黄疸指数8u,谷丙转氨酶164u,麝浊20u,锌浊12u。纵观上症,辨证为脾虚血亏,肝郁气滞,夹有瘀积。治法:疏肝理气,化瘀利湿。处方:黄芪建中汤加味。用药:黄芪20g,赤芍12g,白芍12g,桂枝9g,柴胡6g,制香附9g,炙甘草10g,饴糖20g,鸡血藤12g,焦白术10g,川楝子9g,茵陈20g,山栀子9g,生姜3片,红枣7枚。水煎服。
5剂后胁痛、腹胀略有减轻,食欲稍增。守原方再服7剂,诸恙均有所好转。仍踪原方稍事变通,连服12剂后,复查肝功能:黄疸指数6u,谷丙转氨酶40u,麝浊4u,锌浊5u。舌上瘀点减半。依原方减去山栀子、茵陈、柴胡,加党参、枸杞、鸡内金、薏苡仁,调治月余而廖。多次查肝功能均正常。
按:本例属脾虚肝郁血瘀之阴黄。用黄芪建中汤健脾补虚,调治气血,加柴胡、香附、川楝子疏肝理气止痛;赤芍、丹参、茵陈、山栀子化瘀利湿退黄;增白术、鸡血藤助本方调补气血。善后又用党参、鸡内金、薏苡仁、枸杞,以健脾益气、养肝滋阴。
慢性乙型肝炎案
厉某,男,54岁。1989年10月6日初诊。患者身目黄染,面色晦暗无泽,神疲乏力,四肢欠温,脘腹胀满不适,纳谷不香,大便溏,小便黄,舌淡润,脉沉细。辨证:寒湿内阻。治则:健补脾阳,利寒湿。方药:茵陈20g,生黄芪20g,薏苡仁15g,茯苓9g,泽泻9g,白术10g,苍术10g,木瓜9g,垂盆草12g,附子6g(先煎)。10剂,水煎服,日1剂。
按上方继服10剂,诸症好转。守原方去附子,加党参12g,怀山药12g,诸症消失,为巩固疗效,守上方继服10剂。随访无复发。
按:慢性乙型肝炎多为湿热毒邪蕴结肝胆,旁及脾胃,导致肝失疏泄,脾失健运,气血不调。现代医学认为,病理变化为肝损伤、微循环障碍所致。该患者为脾阳素虚,湿从寒化,寒湿内阻,阳气不宣,宜健脾利湿汤治疗乙型肝炎。方中白术补脾健胃,除湿祛寒利水;苍术健脾燥湿;薏苡仁健脾渗湿,脾胃得健,即能促进运化水湿,使寒湿之邪得到清除;黄芪补气利水,通过健脾扶正,使体内精气旺盛。正气存内,邪不可干,又能增强机体的免疫功能,促进肝组织修复和肝细胞的再生。方中的茵陈清利湿热;茯苓、泽泻利水渗湿;木瓜去湿热;垂盆草利湿退黄,降酶。通过利水渗湿,寒湿之邪可从小便排出体外。故古代医学有“治黄不利小便,非其治也”之说。
肝硬化案例
李某,男,29岁,2005年7月8日初诊。右胁疼痛,触及硬块。诊断:癥瘕积聚(西医称为肝硬化)。治疗不见好转,病情加重致肝昏迷。刻诊:时而昏迷,时而清醒,时而抽搐,黄疸、腹水,前胸后背皮肤有片状出血点,伴血便,体温39,舌苔黑黄,脉浮数涩。辨证:邪入营血。治则:清营凉血消斑,醒神开窍。方用羚羊钩藤汤、犀角地黄汤送服安宫牛黄丸:羚羊角粉6g,钩藤12g(冲服),天麻9g,石决明9g(先煎),桑叶9g,石菖蒲9g,茯苓9g,水牛角15g(代替犀角),生地20g,芍药9g,丹皮9g, 三七6g(冲服 ), 地黄9g(炒), 安宫牛黄丸1丸(北京同仁堂)。6剂。水煎服,日1剂。
8月22日二诊:6剂后神智清,前胸后背瘀斑消隐,精神渐佳。唯有体温仍39。故原方不变续服6剂。
8月28日三诊:6剂服完体温正常,面黧黑色黄,胁痛腹大如鼓,下肢水肿,不思饮食,四肢倦怠,舌胖有齿痕,苔中灰黑,舌底有瘀斑,腰酸耳鸣如蝉,脉细滑涩。辨证:脾肾阳虚,肝血瘀滞。方用大黄虫丸、金匮肾气丸、补中益气汤、五皮饮加减:附子60g(先煎,开锅2个小时或以患者嘴不麻为度),炮姜15g,黄芪15g,力参15g,白术10g,熟地10g,山药15g,五味子9g,山萸肉10g,云苓13g,泽泻12g,土鳖虫30g,桃仁30g,虻虫20g(炒),蛴螬15g,炒水蛭15g,杏仁9g,醋白芍12g(炒 ),甘草 10g,陈皮9g,茯苓皮30g,生姜皮6g,桑白皮9g,大腹皮50g,当归10g,枳壳10g,柴胡12g,焦三仙各10g,蒲黄20g(炒),大枣6枚。20剂,水煎服,日1剂。
9月3日四诊:患者自述上方服用至6剂时,右胁疼痛转成满腹疼痛,疼痛程度减轻。服用至14剂时,药后30分钟腹泻,黑色大便1天4次,而后1天1次正常,水肿消,腹痛止,偶有针刺样疼痛一瞬而过。《素问·六正纪元大论篇》记载: “大积大聚,其可犯也,衰其大半而止。”此方药已中的,即将蛴螬、土鳖虫、水蛭猛烈之药去除,恐其伤正,加太子参、党参。上药服用90余剂而愈,回访身健。
按:本案病机为肝、脾、肾三脏功能失调,气滞血瘀,水停腹中,药中用大量附子振萎靡之阳非大剂量而不效,用五皮饮退下焦之水停,用补中益气乃宗仲景之法,《金匮要略》云:“夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”加焦三仙消食导滞;加枳壳防止补益太过而生中满;大黄虫丸,活血破瘀,消癥除瘕。四方共谋合力,何愁疾之不愈。
肝硬化晚期案例
张某,女,40岁,2010年2月18日就诊。患肝炎7年,一年前消化道大出血后出现腹水,入某医院治疗,诊为“肝硬化晚期”。因腹水旋减旋涨,齿龈鼻腔持续出血,乃出院前来就治。诊见面容黄浮,下肢浮肿,腹胀如鼓,牙龈、鼻腔渗血,顷刻满口,唇周血痂,肌肤显现赤丝血缕,舌质淡红,苔少而润,六脉虚细而弦。每日服双氢克尿噻以维持尿量,但仍尿少次频。诊断:肝硬化晚期。治则:滋阴利水,化瘀止血。处方:猪苓汤加减。用药:猪苓10g,泽泻12g,滑石15g,茯苓15g,阿胶12g(烊化),蒲黄炭12g,白茅根15g,赤芍9g,白芍9g,小蓟炭12g,骨碎补10g,当归12g,青皮9g。水煎服。另服断血流片5片,日2次。
服上方6剂后,尿量渐增,腹水渐减,浮肿不著,出血减少。经复诊4次,皆在猪苓汤加活血化瘀止血药的基础上,增减消导健运药,先后共服药1月余,腹水完全消退,出血完全控制,后用黄芪、茯苓、阿胶三药常服巩固,至今追访一年半,病情稳定,康复良好。
按:肝硬化晚期患者,为控制其腹水,多需长期或定期自服小量双氢克尿噻,以维持一定排水量,但常易发生不同程度的低钠现象。中医认为久利必伤阴。有报道猪苓汤对低钠有缓解作用,并能增加药量,故实为对证之方。
消渴并肝硬化案
薛某某,女,55岁,2013年6月17日诊。糖尿病史14年,现每日打2次胰岛素,血糖仍不稳定。肝硬化病史10年,脾大5年,近3年来神疲乏力、气短懒言,多次肝性昏迷,幸得医院及时抢救。大脑反应能力、记忆力明显下降。现服用多种西药,肝肾功能下降,慕名前来就医。刻诊:面色萎黄,两目少神,胁痛伴胸闷、气短、善太息,纳呆,头晕频发,失眠多梦,下肢浮肿,时有拘挛。小便黄,量少。舌淡胖,苔薄白,脉沉弦细。空腹血糖:8.93mmol/L,血常规:白细胞2.28×109/L,血小板27×109/L,总胆红素70.1µmol/L。MR诊断报告:肝硬化,脾大;肝脏多发囊肿;脾静脉与肾静脉迂曲增宽;脊柱左侧曲张血管影。诊断:(肝郁脾虚型)鼓胀;(气阴两虚型)消渴(西医诊断:肝硬化、糖尿病)。治法:疏肝解郁、健脾益肾、益气滋阴。用药:当归12g,白芍15g,赤芍15g,柴胡12g,云苓30g,白术12g,苍术15g,郁金15g,枳壳10g,砂仁10g,炒酸枣仁30g,首乌藤30g,合欢皮30g,车前子30g,西洋参10g,大腹皮10g,黄芪30g,白茅根30g,猪苓18g,元胡15g,黄连12g。取10剂,每日1剂,水煎服。
6月28日复诊:精神、饮食、睡眠稍有改善,大便质稀,原方去黄连,加木瓜10g,丹参24g,取10剂。
7月10日三诊:空腹血糖:6.6mmol/L,血常规:血小板39×109/L,总胆红素47.8µmol/L。此后朱文元根据患者描述,随症加减,及时以快递的方式将中药寄去。患者自述这两年情况都比较稳定,肝性脑病没有发作过,病情有好转,精神尚佳。
按:肝脏是人体重要的代谢和解毒器官,过食酒热甘肥或饮食不节,长期超过肝脏的解毒能力,促使肝脏从量变到质变,进而硬变。过剩的毒物还可透过血脑屏障,损害中枢神经系统,当肝功能不良时,便成为促发肝性昏迷、肝脑综合征的重要因素之一。肝病患者应根据自己病情的轻重缓急,遵循个性化的饮食原则。(朱萌 山东省枣庄市妇幼保健院 朱传龙 山东省枣庄市峄城区中医院)
——软肝煎临床应用体会
张杰
安徽中医药大学
肝硬化是一种由多种病因引起的慢性进行性和弥漫性肝病。西医认为以肝细胞广泛变性坏死,纤维组织弥漫性增生,再生结节形成导致肝小叶结构破坏和假小叶形成,使肝脏逐渐变形、变硬为特征的疾病。 临床上以病毒性肝炎(尤其是乙肝、丙肝)的迁延失治演变发展成肝硬化;其次是酒精性肝炎发展成酒精性肝硬化;还有胆汁淤积、血吸虫病、药物及化学毒物损伤、代谢障碍、营养不良等,亦是导致肝硬化的原因。肝硬化属于中医积聚、鼓胀范畴,代偿期属于积聚,失代偿期属于鼓胀。笔者根据多年临床经验,认为本病病机应概括为虚(正气不足)、毒(乙肝、丙肝病毒、血吸虫毒、酒毒及药物化学毒等)、瘀(气血瘀滞、癥积痞块),涉及脏腑为肝、脾、肾,病机为脏腑功能失调产生气滞、血瘀、水阻等证。现就病因病机及临床证治浅谈一下个人见解。 从虚、毒、瘀入手 肝硬化是由多种原因引起肝脏受损,肝功能失常的疾患。此病早期应按中医积聚辨治,积聚以腹内结块或胀或痛为主要临床特征,多由正气亏虚,脏腑失调,气滞、血瘀、痰浊、湿毒蕴结腹内所致。 情志抑郁、饮食损伤、感染乙肝、丙肝病毒及酒毒、药毒等是引起积聚(早期肝硬化)的主要原因,而正气亏虚则是积聚发病的内在因素。如《黄帝内经》所云:“邪之所凑,其气必虚”“正气存内,邪不可干”。《活法机要》书中言“壮人无积,虚人则有之”。《景岳全书·积聚》亦谓:“凡脾肾不足虚弱失调之人,多有积聚之病。” 无论是病毒感染或其他因素引起的肝硬化,正气亏虚与毒邪壅盛是致病关键。正气不足,邪毒留着,肝气郁滞,脉络瘀阻,故见胁肋疼痛,日久成为积块。瘀结日甚,积块渐大,由软变硬。肝气郁结,木不疏土,木郁土壅则脾胃运化失常,纳差腹胀,脘痞噫气之症常见,脾运失健,胃纳受损,则生化乏源,病人逐渐消瘦,乏力神疲;毒邪蕴结,气血瘀滞,郁而化热,故常见低烧,五心烦热;热伤血络,血液外溢,则见鼻衄齿衄;湿热内蕴,肝胆疏泄不利,则胆汁不循常道,外溢肌肤形成黄疸。 顾及标本,辨清虚实 肝硬化早期毒邪戕害肝体,致肝胆疏泄不利,湿热互结,应以茵陈蒿汤合小柴胡汤加白花蛇舌草、垂盆草、平地木、炒苍白术、郁金、土茯苓等清热解毒,疏肝利胆,健脾化湿为主,同时也应尽早加入莪术、丹参、鳖甲等活血化瘀之品。 肝硬化病至中期,气滞血瘀日久,脾虚日甚,肝郁血瘀,胁下胀痛,宜选柴胡疏肝散合胃苓汤,加丹参、莪术、鳖甲等活血化瘀消癥之品。 肝硬化病至后期,肝脾肾三脏衰败日甚,气、血、水互为壅结,宜采取中西医结合治法,优势互补。中医调补脾肾,养肝化瘀培补元气以顾其本,攻坚消癥治其标。阳水用猪苓汤加味,阴水用五苓散、实脾饮化裁,并用现代医学的先进技术补充血浆、白蛋白及抽放腹水或服西药安体舒通等利尿剂可暂时缓解病情。到了晚期可以进行肝移植,古人侧将其列入死症。“单腹胀,实难除”“疳痨、气、臌、噎,阎王下到帖”。所以本病宜早诊断,早治疗,积极阻断和延缓肝纤维化是治疗肝硬化的关键。 从气、血、水辨证 现代药物如干扰素及拉米夫定等药的问世,给乙肝患者抗病毒治疗带来希望,但在阻断肝纤维化方面仍无良策。笔者通过多年的临床实践及查阅现代中药研究资料,发现有活血化瘀、软坚消癥功效的中药有较好预防、延缓肝纤维化的作用。如炙鳖甲、炮山甲、牡蛎、丹参、三七、当归等均可促进毛细血管扩张,抑制肝纤维组织增生,活化肝细胞,加速病变的修复,使肿大的肝脾回缩变软。若辅以黄芪、党参、白术、灵芝等健脾益气药提高血浆蛋白,增加补体生成,调整机体活力。这是中药益气健脾,培元扶正的独特优势,同时再佐以广木香、青皮、陈皮等理气药,可以行气化瘀。清热解毒药中也有不少有保肝、抗菌、抗病毒的作用,如垂盆草、金钱草、板蓝根、马鞭草、白花蛇舌草、半枝莲等均可降低由湿热毒邪引起的转氨酶及胆红素升高。但临床上必须认真运用中医的理、法、方、药进行辨证,运用中医思维、中医理念去指导临床用药。切忌按图索骥,不中不西,按照西医理念、西医药理去堆砌用药。 笔者根据此病本虚标实,毒邪久羁,肝郁血瘀,脾虚湿滞的特点,扶正健脾,疏肝活络,化瘀消癥为主,佐以解毒利湿。自拟一方,名曰软肝煎,临床上使用数十年,疗效确切。 基础方:生黄芪30克,焦白术15克,茯苓20克,炙鳖甲20克,土鳖虫15克,莪术10克,党参20克,丹参30克,三七参10克,当归15克,生地15克,枸杞子30克,茵陈20克,炒栀子15克,垂盆草30克,白花蛇舌草30克。每日1剂,水煎服,早晚各服1次。 方解:本方以黄芪、党参、白术、茯苓培补元气,健脾化湿;当归、生地、枸杞子养血柔肝,滋补肝肾,使肝脾肾三脏同调,以解决虚的问题;以茵陈、栀子、垂盆草、白花蛇舌草疏肝利胆,清热利湿,解毒保肝以解决毒的问题;并集中优势兵力选用丹参、鳖甲、莪术、土鳖虫、三七参等活血化瘀、软坚散结、消积化癥药,针对肝硬化的主要矛盾瘀的问题。故此方立法益气养肝以扶正,健脾滋肾以固本,清热利湿以解毒,活血祛瘀以软坚。临床随症加减,对治疗肝纤维化、肝硬化常获满意疗效。 随证加减,灵活变通 脾虚气滞 肝硬化前期腹胀纳呆、食后胀甚、嗳气不适、倦怠乏力等皆为木郁土壅,气机不畅的脾虚气滞证。宜用本方加炒苍术、广木香、槟榔、大腹皮等以健脾益气,宽中导滞。 水湿内阻 肝硬化中期腹水明显,腹胀如鼓,按如气囊,胸闷纳呆,小便短少。此肝郁脾虚,土不制水,气化不利。此水为阴邪,宜用本方去茵陈、炒栀子、垂盆草等寒凉之药加炒苍术、桂枝、干姜、川厚朴、大腹皮、连皮苓、陈葫芦等健脾利湿,行气利水之药。 肝络瘀阻 肝硬化中期腹水明显,兼见右胁痞硬,腹壁静脉曲张,舌质紫黯或有瘀斑。此血不利则为水,血瘀水阻,瘀血凝滞肝络。宜基本方加益母草、泽兰、赤芍、白茅根、川牛膝等活血利水之药。 脾肾阳虚 肝硬化迁延日久,症见腹部胀满、形寒肢冷、面色黧黑、尿少纳呆、苔白舌黯等,病机为脾肾阳虚、气化不利。宜用本方去生地、炒栀子,加桂枝、干姜、炮附子、防己、连皮苓、泽泻等。 肝肾阴虚 肝硬化后期肝伤络阻,脾胃衰败,反复行气利水药物伤及真阴,肝肾阴虚与水瘀互结并存,症见腹水的同时又见皮肤干燥,口干思饮,厌食呕恶,舌红少苔等,宜用育阴利水法,采用本方加北沙参、西洋参、泽兰、益母草、车前子、白茅根、阿胶、猪苓等。 治疗心得 肝硬化需健脾 肝硬化气血阴精皆亏损,以脾气亏虚为主。在肝失疏泄,本脏受损的同时肝失条达,脾失健运,木郁土壅。由于是脾气先亏,故为木克土。张仲景提出“见肝之病,当先实脾”即是此意。脾虚则湿滞,化源匮乏则气血俱虚。所以补虚要在中焦上下功夫,应以补气健脾为主。气为血之帅,气旺则血生,湿为滞脾之邪,湿赖气以化,故气旺则中州运。脾气健运,水湿得以气化,无形胜有形。即使活血利水,当先补正气。这叫作见水不治水,见血不治血,治无形之气胜于治有形之水和有形之血。即疏肝理脾,调和气血,建立中气的思想,“中央健,四旁如”。 肝硬化要养肝阴 肝体阴而用阳,肝藏血,主疏泄。肝硬化之肝损伤重点是以肝阴损伤,络脉瘀阻为主。毒邪戕害,湿热久羁以及利水药物等皆损伤肝阴。故在肝硬化中晚期,临床上常见阴精大亏,肝血不足,肝肾衰败之象。肝肾同源,所以治疗时应在本方基础上加入西洋参、黄精、麦冬、石斛、阿胶、制何首乌等以顾护肝肾之阴。 肝硬化易与湿热合 无论是病毒、酒毒及其他湿热之毒均能引起肝胆湿热,脾胃湿热,阻碍中焦的运化功能。后表现出肝胆湿热较重的可加用茵陈蒿汤加虎杖、赤苓、土茯苓;中、下焦湿热较重的可用四妙散及苍术、川厚朴、藿香、川黄连等。 重型肝炎的治疗 重型肝炎原称急性、亚急性肝坏死,高热神昏、黄疸、热入营血等危重病症皆现,除采用现代医学的各种抢救措施外,中医用大剂清瘟败毒饮合茵陈蒿汤可获良效。 医案 张某,男,63岁。 初诊(2016年2月19日):四肢消瘦,肚腹胀大,青筋暴露。此为单腹胀(鼓胀)。肝功能基本正常,B超:1.肝占位性病变2.大量腹水。胃镜显示:十二指肠球部炎,慢性浅表性胃炎。已化疗九次,刻下症见:畏寒肢冷,腹胀,纳可。苔白厚腻,色黯紫,脉弦滑。此肝郁脾虚,寒湿积聚,气血瘀滞。宜用柔肝健脾,温阳化气,行水渗湿,软坚散结法治疗。 处方:党参20克,炒苍术15克,白术15克,茯苓30克,炙甘草10克,广木香10克,干姜20克,猪苓30克,桂枝30克,泽泻30克,当归15克,赤白芍各15克,莪术15克,石见穿20克,腹毛30克,山药30克,焦三仙各30克,土鳖虫10克,桃仁10克,焦大黄6克,川芎10g 虫草菌丝10克,车前子30克,仙鹤草30克,蛇舌草30克。14剂。水煎服,日服三次。 二诊(2016年3月20日):药中病机,腹胀、腹水渐消。嘱患者继续服用原方20剂。 三诊(2016年6月1日): 刻下腹水渐消,饮食增加,体力转佳。嘱患者继续服用原方20剂。 四诊(2016年7月6日):前方效著,腹水已消大半。B超显示:1.肝脏占位性病变;2.腹水少量。嘱患者继续服用原方20剂。 按:此案患者为肝硬化合并肝癌晚期,已化疗九次,西医没有其他方法,转找中医治疗。这种单腹胀乃为癥瘕痞块日积月累耗损正气形成,病机为肝失疏泄,脾失运化,肾失开阖,脏气衰竭,气血逆乱,在古代文献记载中为死症。患者来时四肢消瘦,大肉已脱,为脾败之象;肚腹胀大是脾肾衰败之像;水湿内停,青筋暴露(腹型静脉曲张)是肝血瘀滞;伴畏寒肢冷,苔白厚腻可见脾阳已绝,阴寒水湿积聚日久。此时只能培补脾元,鼓荡阳气以促气化,佐以柔肝养血,活血消癥之药,断不可用峻药猛攻,促其速死也。正如陈修园在《医学三字经》中所说“若虚者,且踌躇,仔细诊视,勿轻下药”“中央健,四旁如”。喻嘉言云:“执中央以运四旁,千古格言”。方中桂枝人参汤合五苓散,健脾温阳化气行水;当归、赤白芍、川芎柔肝养血;小剂量下瘀血汤中虫、桃仁、大黄加莪术、石见穿、白花蛇舌草攻其癥瘕,解其瘀毒;虫草菌丝、山药、仙鹤草扶正培元。全方以培补脾元为主,佐以软肝散结,化瘀解毒。此在健运中焦思想的指导下,以“脾阳为本、肾阳为根”“中央建,四旁如”的理念,从“虚”“毒”“瘀”入手,谨守病机,随证施治,以提高其生活质量。(张杰) |
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