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(2024-11-28 03:35:32)
反佐：一种特殊帮衬用药形式
摘自2024-11-27中国中医药报
朱光 河南中医药大学
•“君臣佐使”是《黄帝内经》确立的方剂的基本形制。其中的佐药，又可分为佐助、佐制与反佐三种形式。
•反佐药的本义是消除寒热格拒，防止病气拒药。其应具有三个基本特点，即“反君、量小、味少”。
•反佐是一种特殊的帮衬用药形式。基于人体是一个阴阳平衡体的认识，因此对一些较复杂的病变理应辩证看待、综合分析。
“君臣佐使”是《黄帝内经》（以下简称“《内经》”）确立的方剂的基本形制。其中的佐药，又可分为佐助、佐制与反佐三种形式，且反佐之法异乎寻常，颇为特殊，兹结合文献对反佐配伍进行梳理分析。
反佐之义
反佐配伍由《素问·至真要大论》提出：“奇之不去则偶之，是谓重方。偶之不去则反佐以取之，所谓寒热温凉，反从其病也。”意指寒药中佐以热药，热药中佐以寒药。此外，《素问·五常政大论》还记述了服药的反佐法，谓“治热以寒，温而行之；治寒以热，凉而行之”，所指即热药冷服，寒药温服，其意在避免出现格拒现象。由此可知，反佐的本义是消除寒热格拒，防止病气拒药。
针对《内经》所述，后世医家对反佐法各抒己见并有一些发挥，如《素问要旨论》曰：“所谓病气热甚，药气反寒，病热极甚而拒其药寒，则寒攻不入，寒热交争，则其病转加也。故用寒药，反热佐而服之，令药气与病气不相为忤。其药本寒，热服下咽之后，热体既消，寒性乃发，由是病气随之。余皆仿此也。”《本草纲目》曰：“反佐，即从治也。谓热在下而上有寒邪拒格，则寒药中入热药为佐，下膈之后，热气既散，寒性随发也。寒在下而上有浮火拒格，则热药中入寒药为佐，下膈之后，寒气既消，热性随发也。”“皆是一冷一热，一阴一阳，寒因热用，热因寒用，君臣相佐，阴阳相济，最得制方之妙，所以有成功而无偏胜之害也。”《景岳全书》述之更详：“以热治寒而寒拒热，则反佐以寒而入之；以寒治热而热拒寒，则反佐以热而入之……王太仆（王冰）注曰：热因寒用者，如大寒内结，当治以热，然寒甚格热，热不得前，则以热药冷服，下嗌之后，冷体既消，热性便发，情且不违，而致大益，此热因寒用之法也。寒因热用者，如大热在中，以寒攻治则不入，以热攻治则病增，乃以寒药热服，入腹之后，热气既消，寒性遂行，情且协和，而病以减，此寒因热用之法也。凡此数者，皆《内经》反佐之义。”又在分析“何者宜反”“何者不宜反”时言：“盖正治不效者，宜反也；病能格药者，宜反也；火极似水者，宜反也；寒极反热者，宜反也。真以应真，假以应假，正反之道，妙用有如此也。”
《医碥》描述了反佐的用法“然亦有纯寒而于热剂中少加寒品，纯热而于寒剂中少加热药者，此则名为反佐”，但又突破了反佐仅用于寒热格拒的限制，进一步认识到：有真热假寒、真寒假热证之反佐，前者治以寒药，后者治以热药，因其药性并不背离病机的本质属性，故称为“假反”；有风火暴盛、痰涎上涌、闭塞咽喉之证，可借辛热之品暂时急开其闭，因其药性与病机之本质不相符，故称为“真反”；有寒热错杂之证的反佐，即寒热并用，用其中之一反佐对方（主药），以避免顾此失彼，并指出“知此诸义，则上病取下，下病取上；左病取右，右病取左；欲升先降，欲降先升；欲行先止，欲止先行等法，皆触类旁通矣”。《医原》也把反佐扩展到升与降、开与合的领域：“用药治病，开必少佐以合，合必少佐以开；升必少佐以降，降必少佐以升。或正佐以成辅助之功，或反佐以作向导之用，阴阳相须之道，有如此者。”《医学衷中参西录》认为：“夫反治者，以热治寒，恐其扦格而少用凉药为引，以为热药之反佐，非纯以凉药治寒也。”
《医学管见》曰：“大抵药之治病，各有所主……与君药相反而相助者，佐也。”据张存悌《壶天逸案》记述，清时名医熊良廷有“反君之谓佐”之语，并释言：“反者，气性与君性不同也。不同者如君性寒而佐性热，君性补而佐性泻，君性急而佐性缓，君性暴而佐性和也。”还指出：“《内经》制方，不离君臣佐使。先点君药主病，次选臣药辅君，又次拣使药以听君臣差遣，然后量入佐品，以斡旋君臣气性之偏，庶使病邪去而药毒不留，后易善而元（气）易复也。”
关于反佐药，中医高校教材《方剂学》1979年版的表述为“用于因病势拒药须加以从治者，即‘因病气之甚而为从治之用’，如于温热剂中加入少量寒凉药，或于寒凉剂中加入少量温热药，以消除寒热相拒、药不能进的现象”；1985年版的表述为“根据病情需要，用与君药性味相反而又能在治疗中起相成作用的药物”；2016年版的表述为“根据某些病证之需，配伍少量与君药性味或作用而又能在治疗中起相成作用的药物”。后两者可谓大同小异，均体现了“反君之性”之意。其中所言之君药“性味”并不确切，实际上只指其“性”而不包括其“味”。
反佐之析
由上述可知，反佐药应具有三个基本特点，即“反君、量小、味少”。而实际应用中，时可见其与佐制及反治相混淆者。
佐制药在于消除或减缓君、臣药的毒性与烈性，与君药的寒热之性未必相反；而反佐药与君药的寒热之性相反，且药味少、用量小。
《素问·至真要大论》所言“从者反治”，是指病情比较复杂，病势危重，临床表现有与其本质不相一致的假象，采用的方法和药物与疾病的证象相一致的一种治法，具体应用主要有热因热用、寒因寒用、塞因塞用、通因通用等，与反佐的区别可谓显而易见。
从辨证、辨病论治的角度而言，方证对应、药病相宜是组方的基本要求。如果病证确有寒热错杂，或虚实夹杂，或升降紊乱，或散收失调等情况的话，采用相反配伍并不足为奇，但此者并非属于反佐。
从历代文献来看，对反佐的认识确有不少误解，主要表现为与佐制、反治混为一谈，上述《本草纲目》《景岳全书》《医碥》《医学衷中参西录》等所识均有此嫌。尽管如此，《景岳全书》还是按照自己的理解对由于认识不清使反佐泛化的现象进行了针砭：“奈何后世医家，每多假借以乱经常，不惟悖理于前，抑且遗害于后。”“后世之反佐，徒开杂乱之门也……泾渭不分者以之，模糊疑似者以之，寒热并用者以之，攻补兼施者以之，甚至广络妄投，十寒一暴，无所不谬，皆相借口。”并举例而议：“观丹溪之治吞酸证，必以炒黄连为君，而以吴茱萸佐之；其治心腹痛证，谓宜倍加山栀子而以炒干姜佐之。凡此之类，余不解也。夫既谓其热，寒之可也，而何以复用干姜、茱萸？既谓其寒，热之可也，而何以复用黄连、栀子？使其病轻而藉以行散，即或见效，岂曰尽无理？使其病重，人则但见何以日甚，而不知犯寒犯热，自相矛盾，一左一右，动皆掣肘，能无误乎？矧作用如此，则其效与不效，必其莫知所因，而宜热宜寒，亦必从违奚辨。此其见有不真，故持两可，最是医家大病，所当自反而切戒者也。”
反佐之有悖于常，是根据病情所采取的一种应变之策，《景岳全书》认为是“不得不然而然也”，并指出“夫反佐之法，即病治之权也”“权者，制宜之权变。用权者，事之暂也”“药中反佐之法，其亦用权之道”，还强调“设无格拒假证，自当正治，何以反为？不当权而用权，则悖理反常；不当反而佐反，则致邪失正”。
关于为何反佐，其据主要有二：一为阴阳、五行的相互关系，如阴阳二者的对立制约、互根互用、消长平衡及相互转化，及五行之间的相互生克承制关系，反映了两个看似相互对立的事物，既可以相反相制，也可以相反相成。二为源于实践的取类比象，如《黄帝内经素问补注释文》曰：“夫热与寒背，寒与热违。微小之热，为寒所折，微小之冷，为热所消。甚大寒热，则必能与违性者争雄，能与异气者相格，声不同不相应，气不同不相合，如是则且惮而不敢攻之，攻之则病气与药气抗行，而自为寒热以关闭固守矣。”《医学源流论·用药如用兵论》则比之兵法曰：“因寒热而有反用之方，此之谓行间之术。”意指当邪甚病重时，直来直去地硬碰硬并非上策，而施以与病气相投之品假意奉迎，诱导病气受药，使病气在迷惑之际而更易被消解。另据《壶天逸案》介绍，名医傅时泰对反佐用药的认识颇有见地：“天下事，和同则易于转移，相激则反生祸患。故以凉解热者，必以热为引，如以兵捕盗，必以盗为眼线，亦此意也。”
反佐之用
《内经》所示的寒热反佐配伍的践行者首推张仲景。《景岳全书》指出：“仲景治少阴之利，初用白通汤，正治也。继因有烦而用白通加猪胆汁汤，反佐也。其治霍乱吐痢，脉微欲绝者，初用四逆汤，正治也。继因汗出小烦，而用通脉四逆加猪胆汁汤，反佐也。”猪胆汁苦寒质润，可益阴滋液，防姜、附之辛燥劫阴，又可引阳药入阴分，破除阴阳格拒之势，纳阳药入阴分，而奏回阳之功。《伤寒溯源集》对此分析曰：“以阴寒太盛，热药不得骤入，阴邪纵肆猖獗，格而不入耳……故用咸寒下走之人尿、苦寒滑下之猪胆，以反从其阴寒之性，导姜附之辛热下行，为反佐入门之导引。”
《金匮要略》肾气丸中的桂枝、附子，也为非常用药，柯琴谓“纳桂、附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也”，《方剂学》中的方解把其与山茱萸、山药一起作为臣药，而按其药性与用量，视其为反佐用药似亦无不可。
有学者认为，《伤寒论》小青龙汤中的五味子，桃核承气汤中的桂枝；《金匮要略》风引汤中的干姜、桂枝，黄土汤中的黄芩，薏苡附子败酱散中的附子，麦门冬汤中的半夏等，均属于反佐用药，但对照反佐药的特点，这些归为佐制药似更妥当。
《素问病机气宜保命集》芍药汤，用肉桂二钱半反佐，可防大黄、黄芩、黄连苦寒伤中与冰伏湿热之邪，且可温通以助行血之力。《兰室秘藏》通关丸，以肉桂半钱反佐知、柏，可煦肾化气。
此外，一些医家对反佐进行了拓展应用。如《景岳全书》济川煎，用升麻五至七分以升清阳，清阳得升则浊阴自降，实蕴欲降先升之意。再如《临证指南医案》治疗遗精症时常常加入茯苓、泽泻等通滑之品，谓：“遗症固涩下焦，乃通套治法，想精关已滑，涩剂不能取效，必用滑药引导，同气相求，古法有诸。”《叶氏医案存真》也指出：“汗泄精遗，理应固涩，但先哲涩固之药，必佐通滑，以引导涩味，医知斯理者鲜矣。”载于《摄生众妙方》用以补肾固精的五子衍宗丸，其中的车前子也是此意。
综上所述，反佐是一种特殊的帮衬用药形式。基于人体是一个阴阳平衡体的认识，因此对一些较复杂的病变理应辩证看待、综合分析。如此而言，反佐的运用就不仅限于用来防止寒热格拒的情况，临证中借鉴其理还可用于升降失调、开阖失度、滑涩失当等种种情况，也并非“不得不然而然”。这种看似“另类”的用药，绝不是一种点缀，实则犹如点睛之笔，恰当运用每能获出奇之效。从一定意义上说，佐药中的佐助与佐制均在情理之中，并无新奇之处，而反佐不然，它不仅是一种方法，还是一种技巧，在某些情况下更是一种思路，体现着医者的智慧。《存存斋医话稿》何廉臣序云：“选药制方，心思周到，往往一味佐药，亦费几许时刻思想而得。一得即全方灵透，历验如神。”诚如斯言！
摘自2024-11-27中国中医药报
朱光 河南中医药大学
•“君臣佐使”是《黄帝内经》确立的方剂的基本形制。其中的佐药，又可分为佐助、佐制与反佐三种形式。
•反佐药的本义是消除寒热格拒，防止病气拒药。其应具有三个基本特点，即“反君、量小、味少”。
•反佐是一种特殊的帮衬用药形式。基于人体是一个阴阳平衡体的认识，因此对一些较复杂的病变理应辩证看待、综合分析。
“君臣佐使”是《黄帝内经》（以下简称“《内经》”）确立的方剂的基本形制。其中的佐药，又可分为佐助、佐制与反佐三种形式，且反佐之法异乎寻常，颇为特殊，兹结合文献对反佐配伍进行梳理分析。
反佐之义
反佐配伍由《素问·至真要大论》提出：“奇之不去则偶之，是谓重方。偶之不去则反佐以取之，所谓寒热温凉，反从其病也。”意指寒药中佐以热药，热药中佐以寒药。此外，《素问·五常政大论》还记述了服药的反佐法，谓“治热以寒，温而行之；治寒以热，凉而行之”，所指即热药冷服，寒药温服，其意在避免出现格拒现象。由此可知，反佐的本义是消除寒热格拒，防止病气拒药。
针对《内经》所述，后世医家对反佐法各抒己见并有一些发挥，如《素问要旨论》曰：“所谓病气热甚，药气反寒，病热极甚而拒其药寒，则寒攻不入，寒热交争，则其病转加也。故用寒药，反热佐而服之，令药气与病气不相为忤。其药本寒，热服下咽之后，热体既消，寒性乃发，由是病气随之。余皆仿此也。”《本草纲目》曰：“反佐，即从治也。谓热在下而上有寒邪拒格，则寒药中入热药为佐，下膈之后，热气既散，寒性随发也。寒在下而上有浮火拒格，则热药中入寒药为佐，下膈之后，寒气既消，热性随发也。”“皆是一冷一热，一阴一阳，寒因热用，热因寒用，君臣相佐，阴阳相济，最得制方之妙，所以有成功而无偏胜之害也。”《景岳全书》述之更详：“以热治寒而寒拒热，则反佐以寒而入之；以寒治热而热拒寒，则反佐以热而入之……王太仆（王冰）注曰：热因寒用者，如大寒内结，当治以热，然寒甚格热，热不得前，则以热药冷服，下嗌之后，冷体既消，热性便发，情且不违，而致大益，此热因寒用之法也。寒因热用者，如大热在中，以寒攻治则不入，以热攻治则病增，乃以寒药热服，入腹之后，热气既消，寒性遂行，情且协和，而病以减，此寒因热用之法也。凡此数者，皆《内经》反佐之义。”又在分析“何者宜反”“何者不宜反”时言：“盖正治不效者，宜反也；病能格药者，宜反也；火极似水者，宜反也；寒极反热者，宜反也。真以应真，假以应假，正反之道，妙用有如此也。”
《医碥》描述了反佐的用法“然亦有纯寒而于热剂中少加寒品，纯热而于寒剂中少加热药者，此则名为反佐”，但又突破了反佐仅用于寒热格拒的限制，进一步认识到：有真热假寒、真寒假热证之反佐，前者治以寒药，后者治以热药，因其药性并不背离病机的本质属性，故称为“假反”；有风火暴盛、痰涎上涌、闭塞咽喉之证，可借辛热之品暂时急开其闭，因其药性与病机之本质不相符，故称为“真反”；有寒热错杂之证的反佐，即寒热并用，用其中之一反佐对方（主药），以避免顾此失彼，并指出“知此诸义，则上病取下，下病取上；左病取右，右病取左；欲升先降，欲降先升；欲行先止，欲止先行等法，皆触类旁通矣”。《医原》也把反佐扩展到升与降、开与合的领域：“用药治病，开必少佐以合，合必少佐以开；升必少佐以降，降必少佐以升。或正佐以成辅助之功，或反佐以作向导之用，阴阳相须之道，有如此者。”《医学衷中参西录》认为：“夫反治者，以热治寒，恐其扦格而少用凉药为引，以为热药之反佐，非纯以凉药治寒也。”
《医学管见》曰：“大抵药之治病，各有所主……与君药相反而相助者，佐也。”据张存悌《壶天逸案》记述，清时名医熊良廷有“反君之谓佐”之语，并释言：“反者，气性与君性不同也。不同者如君性寒而佐性热，君性补而佐性泻，君性急而佐性缓，君性暴而佐性和也。”还指出：“《内经》制方，不离君臣佐使。先点君药主病，次选臣药辅君，又次拣使药以听君臣差遣，然后量入佐品，以斡旋君臣气性之偏，庶使病邪去而药毒不留，后易善而元（气）易复也。”
关于反佐药，中医高校教材《方剂学》1979年版的表述为“用于因病势拒药须加以从治者，即‘因病气之甚而为从治之用’，如于温热剂中加入少量寒凉药，或于寒凉剂中加入少量温热药，以消除寒热相拒、药不能进的现象”；1985年版的表述为“根据病情需要，用与君药性味相反而又能在治疗中起相成作用的药物”；2016年版的表述为“根据某些病证之需，配伍少量与君药性味或作用而又能在治疗中起相成作用的药物”。后两者可谓大同小异，均体现了“反君之性”之意。其中所言之君药“性味”并不确切，实际上只指其“性”而不包括其“味”。
反佐之析
由上述可知，反佐药应具有三个基本特点，即“反君、量小、味少”。而实际应用中，时可见其与佐制及反治相混淆者。
佐制药在于消除或减缓君、臣药的毒性与烈性，与君药的寒热之性未必相反；而反佐药与君药的寒热之性相反，且药味少、用量小。
《素问·至真要大论》所言“从者反治”，是指病情比较复杂，病势危重，临床表现有与其本质不相一致的假象，采用的方法和药物与疾病的证象相一致的一种治法，具体应用主要有热因热用、寒因寒用、塞因塞用、通因通用等，与反佐的区别可谓显而易见。
从辨证、辨病论治的角度而言，方证对应、药病相宜是组方的基本要求。如果病证确有寒热错杂，或虚实夹杂，或升降紊乱，或散收失调等情况的话，采用相反配伍并不足为奇，但此者并非属于反佐。
从历代文献来看，对反佐的认识确有不少误解，主要表现为与佐制、反治混为一谈，上述《本草纲目》《景岳全书》《医碥》《医学衷中参西录》等所识均有此嫌。尽管如此，《景岳全书》还是按照自己的理解对由于认识不清使反佐泛化的现象进行了针砭：“奈何后世医家，每多假借以乱经常，不惟悖理于前，抑且遗害于后。”“后世之反佐，徒开杂乱之门也……泾渭不分者以之，模糊疑似者以之，寒热并用者以之，攻补兼施者以之，甚至广络妄投，十寒一暴，无所不谬，皆相借口。”并举例而议：“观丹溪之治吞酸证，必以炒黄连为君，而以吴茱萸佐之；其治心腹痛证，谓宜倍加山栀子而以炒干姜佐之。凡此之类，余不解也。夫既谓其热，寒之可也，而何以复用干姜、茱萸？既谓其寒，热之可也，而何以复用黄连、栀子？使其病轻而藉以行散，即或见效，岂曰尽无理？使其病重，人则但见何以日甚，而不知犯寒犯热，自相矛盾，一左一右，动皆掣肘，能无误乎？矧作用如此，则其效与不效，必其莫知所因，而宜热宜寒，亦必从违奚辨。此其见有不真，故持两可，最是医家大病，所当自反而切戒者也。”
反佐之有悖于常，是根据病情所采取的一种应变之策，《景岳全书》认为是“不得不然而然也”，并指出“夫反佐之法，即病治之权也”“权者，制宜之权变。用权者，事之暂也”“药中反佐之法，其亦用权之道”，还强调“设无格拒假证，自当正治，何以反为？不当权而用权，则悖理反常；不当反而佐反，则致邪失正”。
关于为何反佐，其据主要有二：一为阴阳、五行的相互关系，如阴阳二者的对立制约、互根互用、消长平衡及相互转化，及五行之间的相互生克承制关系，反映了两个看似相互对立的事物，既可以相反相制，也可以相反相成。二为源于实践的取类比象，如《黄帝内经素问补注释文》曰：“夫热与寒背，寒与热违。微小之热，为寒所折，微小之冷，为热所消。甚大寒热，则必能与违性者争雄，能与异气者相格，声不同不相应，气不同不相合，如是则且惮而不敢攻之，攻之则病气与药气抗行，而自为寒热以关闭固守矣。”《医学源流论·用药如用兵论》则比之兵法曰：“因寒热而有反用之方，此之谓行间之术。”意指当邪甚病重时，直来直去地硬碰硬并非上策，而施以与病气相投之品假意奉迎，诱导病气受药，使病气在迷惑之际而更易被消解。另据《壶天逸案》介绍，名医傅时泰对反佐用药的认识颇有见地：“天下事，和同则易于转移，相激则反生祸患。故以凉解热者，必以热为引，如以兵捕盗，必以盗为眼线，亦此意也。”
反佐之用
《内经》所示的寒热反佐配伍的践行者首推张仲景。《景岳全书》指出：“仲景治少阴之利，初用白通汤，正治也。继因有烦而用白通加猪胆汁汤，反佐也。其治霍乱吐痢，脉微欲绝者，初用四逆汤，正治也。继因汗出小烦，而用通脉四逆加猪胆汁汤，反佐也。”猪胆汁苦寒质润，可益阴滋液，防姜、附之辛燥劫阴，又可引阳药入阴分，破除阴阳格拒之势，纳阳药入阴分，而奏回阳之功。《伤寒溯源集》对此分析曰：“以阴寒太盛，热药不得骤入，阴邪纵肆猖獗，格而不入耳……故用咸寒下走之人尿、苦寒滑下之猪胆，以反从其阴寒之性，导姜附之辛热下行，为反佐入门之导引。”
《金匮要略》肾气丸中的桂枝、附子，也为非常用药，柯琴谓“纳桂、附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也”，《方剂学》中的方解把其与山茱萸、山药一起作为臣药，而按其药性与用量，视其为反佐用药似亦无不可。
有学者认为，《伤寒论》小青龙汤中的五味子，桃核承气汤中的桂枝；《金匮要略》风引汤中的干姜、桂枝，黄土汤中的黄芩，薏苡附子败酱散中的附子，麦门冬汤中的半夏等，均属于反佐用药，但对照反佐药的特点，这些归为佐制药似更妥当。
《素问病机气宜保命集》芍药汤，用肉桂二钱半反佐，可防大黄、黄芩、黄连苦寒伤中与冰伏湿热之邪，且可温通以助行血之力。《兰室秘藏》通关丸，以肉桂半钱反佐知、柏，可煦肾化气。
此外，一些医家对反佐进行了拓展应用。如《景岳全书》济川煎，用升麻五至七分以升清阳，清阳得升则浊阴自降，实蕴欲降先升之意。再如《临证指南医案》治疗遗精症时常常加入茯苓、泽泻等通滑之品，谓：“遗症固涩下焦，乃通套治法，想精关已滑，涩剂不能取效，必用滑药引导，同气相求，古法有诸。”《叶氏医案存真》也指出：“汗泄精遗，理应固涩，但先哲涩固之药，必佐通滑，以引导涩味，医知斯理者鲜矣。”载于《摄生众妙方》用以补肾固精的五子衍宗丸，其中的车前子也是此意。
综上所述，反佐是一种特殊的帮衬用药形式。基于人体是一个阴阳平衡体的认识，因此对一些较复杂的病变理应辩证看待、综合分析。如此而言，反佐的运用就不仅限于用来防止寒热格拒的情况，临证中借鉴其理还可用于升降失调、开阖失度、滑涩失当等种种情况，也并非“不得不然而然”。这种看似“另类”的用药，绝不是一种点缀，实则犹如点睛之笔，恰当运用每能获出奇之效。从一定意义上说，佐药中的佐助与佐制均在情理之中，并无新奇之处，而反佐不然，它不仅是一种方法，还是一种技巧，在某些情况下更是一种思路，体现着医者的智慧。《存存斋医话稿》何廉臣序云：“选药制方，心思周到，往往一味佐药，亦费几许时刻思想而得。一得即全方灵透，历验如神。”诚如斯言！
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