加载中…经方不传之秘在于量黄芪桂枝五物汤治疗偏瘫验案
(2024-10-26 13:55:43) 黄芪桂枝五物汤治疗偏瘫验案
摘自2024-10-25中国中医药报
何庆勇 中国中医科学院广安门医院
《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》说：“血痹阴阳俱微，寸口、关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”黄芪桂枝五物汤方：黄芪三两，芍药三两，桂枝三两，生姜六两，大枣十二枚。上五味，以水六升，煮取二升，温服七合，日三服。
笔者临床体会到黄芪桂枝五物汤的使用要点有三：一是应抓住黄芪桂枝五物汤的主症——局部肌肤麻木不仁。二是黄芪桂枝五物汤临床取效的关键是方中黄芪、生姜的用量，笔者认为黄芪的用量至少应为45g，且生姜的用量应比黄芪多，正如近代伤寒大家刘渡舟在《经方临证指南》（刘渡舟主编，人民卫生出版社，2013：18）中说：“方中倍用生姜，取其外散走表，载芪、桂之力而行于外，也是临床取效的关键，不可忽视。”三是应注意配伍加减，对于麻木的面积比较大的患者，可以酌情加鸡血藤20~30g，桑枝20~30g，当归20~30g等。
以下分享笔者临床运用黄芪桂枝五物汤治愈左侧肢体无力、麻木验案一则，以证其道。
程某，男，54岁。初诊日期：2013年10月15日。主诉：左侧肢体无力、左侧半身麻木，言语謇涩1月余。现病史：患者于2013年9月6日午饭后突发左侧肢体瘫痪、无知觉，伴左侧面瘫、言语蹇涩，立即送往某三甲医院急诊就诊，查头颅核磁示“右侧侧脑室旁、基底节区、额岛叶急性脑梗塞”，以急性脑梗塞收入院，查左侧上下肢肌力均为0级，予降颅压、活血通脉、营养神经等治疗，出院后患者的言语蹇涩略好转，仍左侧肢体活动不利及左侧面瘫。后于2013年9月10日转入某三甲医院神经内科，诊断为“急性脑梗塞，左侧中枢性肢体偏瘫，左侧中枢性面舌瘫”，经治疗后，言语蹇涩好转，左侧肢体活动不利及左侧面瘫症状略有好转，后转入康复科。经治疗仍遗留左侧肢体无力，并出现左侧半身麻木，言语蹇涩，为求中医治疗前来就诊。
刻下症：左侧肢体无力，左侧半身麻木、言语蹇涩，不能站立，不能下地行走，易急躁，口略干，左侧半身无汗，偶有胸闷，纳眠可，腰部酸痛，大便1次/日，成形，夜尿2次。查体：患者由轮椅推入诊室，体形偏胖，左侧上下肢肌力均为2级，左膝腱反射亢进，舌淡红，苔薄白略黄，脉沉涩。
西医诊断：脑梗塞恢复期，左侧中枢性肢体偏瘫，左侧中枢性面舌瘫。
中医诊断：中风（中经络，黄芪桂枝五物汤证）。
方用黄芪桂枝五物汤：生黄芪45g，桂枝30g，生白芍18g，生姜12g，大枣25g，鸡血藤30g，桑枝30g，细辛10g。3剂，水煎服，日1剂，分2次早晚服用。
二诊：患者诉左侧肢体无力明显缓解，左下肢肌力4级，左上肢肌力3级，现能站立，可扶墙行走，左侧半身麻木同前，言语仍蹇涩，舌下络脉紫暗曲张。考虑到患者左侧半身麻木未见减轻，且《伤寒杂病论》原文黄芪桂枝五物汤方中用黄芪三两、桂枝三两、生姜六两，其中生姜是黄芪、桂枝的两倍，故改原方中生姜改为90g，加赤芍18g。4剂，水煎服，日1剂，分2次早晚服用。
三诊：患者左侧肢体无力基本痊愈，现可扶墙行走，左侧半身麻木基本痊愈（患者诉麻木好转约90%），现唯遗留手足指（趾）端处发木，左侧半身现有汗出，左侧半身原先没有痛觉，现有痛觉。更令人惊奇的是患者妻子告诉笔者说，患者言语蹇涩已愈，现言语清楚。
继续服用黄芪桂枝五物汤7剂，患者借助单个拐杖能行走，左侧半身麻木痊愈。
按 笔者体会到临床使用黄芪桂枝五物汤最重要的指征为：局部肌肤麻木不仁。本案患者的主诉之一是左侧半身麻木1月余，符合黄芪桂枝五物汤的方证。该患者初诊时不能下地站立，不能行走，左侧半身麻木，经黄芪桂枝五物汤治疗7天后，能下地站立，能借助单个拐杖行走，并且左侧半身麻木、言语蹇涩均痊愈。其间患者告诉笔者，服药第3天后，曾遇见为其治疗的康复科医生，该医生颇以为奇，说竟恢复得如此之快：3天前还不能站立，现能下地站立，并可扶墙行走。
（本文摘编自《何庆勇经方治疗疑难危重症实录》）
让经方成为中医发展的“经纬之方”
摘自2024-9-30中国中医药报
“经方是中华文明和中医学的瑰宝，承载着中华民族几千年的智慧和经验，它是中医的经验之方、经典之方、经纬之方，自汉代传承至今，历经岁月洗礼，却始终散发历久弥新的魅力。”南京中医药大学党委书记乔学斌的话拉开了2024国际经方大会的帷幕。
历经千年的经方应如何焕发时代活力？在广东深圳这座中医药文化氛围浓厚的城市，来自美国、加拿大等全球13个国家的21位经方学者，以及国内84位知名学者齐聚，共论经方传承发展之道。
以经方应用为范 千年中医智慧施惠群众
经方，是经典方的略称，主要是指记载在《伤寒论》《金匮要略》中的古代经验方。作为中医经典方剂的精华，经方是中华民族使用天然药物经验的智慧结晶，其中蕴含着前人认识人体控制疾病的思维方式，是中医学中规范性最强的核心内容。
乔学斌表示，自建校至今，南京中医药大学一直有研究经方的传统和基础，学校创校副校长叶橘泉先生是新中国成立后首次提出“方证学”的中医大家，自叶橘泉开始，学校不断涌现出如宋爱人、樊天徒、张谷才等一批经方研究和应用的学者大家，杰出校友吴以岭院士、仝小林院士也是经方应用的行家里手。
正如全国名中医、国际经方学院院长黄煌所说：“经方老，这些老方子都是前人在身体上试出来的，而且传承几千年，安全可靠；经方效，是效验明确的方，不仅仅是慢性病，调理病，还有大病重病，广大的老百姓需要医生开这些方；经方小，是说经方的药物少，三五味药就能成方，而且都是常用药，因而经方价格低廉。经方，是中国的老百姓吃得起的好方。推广经方，是利国利民的大好事。”
以国际经方学院为桥 点燃国际“经方热”
2016年10月，南京中医药大学在全球率先成立了以黄煌为院长的全国首家国际经方学院，形成承载中医药文化国际传播功能的办学特区，通过中医药名片展示中国形象，助力海外“中医热”持续升温。并先后在瑞士、加拿大、美国、新加坡成立海外分院，在11个国家建立教学点，出版系列英文教材，多部专著被译为多国语言出版，并开设经方系列本科课程和硕博士研究生国际课程。
“经方热的出现，是一次学术思想的调整，是中医学传承和高质量发展的一次有益探索。”黄煌说。
以经方为载体，黄煌的讲学足迹遍及20多个国家和地区，传递着中国人的自然观、生命观、健康观、诊疗观和生活方式、思维方式，为中医药在世界医学舞台赢得显示度。
近年来，南京中医药大学作为国内外经方学术推广和人才培养的重要基地，已在美国、加拿大、德国等国家开展经方医学学术与临床培训。同时，编著了《中医十大类方》《张仲景50味药证》《黄煌经方使用手册》《药证与经方》等系列经方书籍，并相继出版了日文、韩文版等，成为全球公认的经方培训教材。此次国际经方大会的举办，为中医药出海注入了新动力。
此次经方大会上，还举行了国际经方学院法国分院、葡萄牙分院签约仪式。此外，大会还设置了专科经方、经方教育、经方科研、经方沙龙4个分会场，围绕经方历史与传承、临床研究、教育教学、科研创新等多个领域展开深入研讨。
乔学斌表示，今年是新中国成立75周年，也是南京中医药大学建校70周年，南京中医药大学将继续支持国际经方学院发展，支持经方事业高质量发展，奋力谱写好中医药传承创新发展的崭新篇章。
摘自2025-1-17中国中医药报
朱光 河南中医药大学
•滋阴，也称养阴、育阴、益阴等，是中医学补法中用于治疗阴虚证的专有术语，同时也是描述中药功效的术语。
•阴虚（广义）指的是精、血、津、液、髓等各种营养物质的亏少；临证所言之阴虚（狭义）多数情况下指的是津液的不足。
•阴虚当补，但应辨明津伤和液耗的种类、主次、程度及所涉及的脏腑，按需补之。
•滋阴药物性味以甘寒者居多，质地以湿润者居多，组方配伍又有“酸甘化阴”之律。
滋阴，也称养阴、育阴、益阴等，是中医学补法中用于治疗阴虚证的专有术语，同时也是描述中药功效的术语。但由于概念的不清晰、不严谨，在阴虚之所指、滋阴之所用等方面都还存在着一些疑议，致使临证对滋阴把握的角度与尺度不一。兹结合文献对此加以梳理。
阴虚之识
阴阳是古代中国哲学的一个重要概念，在中医学里则代表着人体对立统一、消长平衡、互根互用、互相转化的两个方面。总体而言，生命活动的各种机能属阳，维系生命活动的各种物质属阴。
作为一种病理状态，阴虚（广义）指的是精、血、津、液、髓等各种营养物质的亏少。由于这些物质源出一处且可相互转化，故而有“津血同源”“精血同源”“精髓同源”“汗血同源”等说法。而精、血、髓等的亏虚常有明显特征，往往独立表述，因而临证所言之阴虚（狭义）多数情况下指的是津液的不足。
津液是机体一切水液的总称。《灵枢•决气》简要表述了津和液的概念及功能：“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津……谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽补益脑髓，皮肤润泽，是谓液。”《灵枢•五癃津液别》则指出了津液的来源及功能特点：“水谷皆入于口，其味有五，各注其海。津液各走其道，故三焦出气，以温肌肉、充皮肤，为其津；其流而不行者为液。”由此可知，津与液虽皆来源于水谷精微，但二者在性状、分布和功能上均有所不同。《读医随笔》对此总结曰：“津亦水谷所化，其浊者为血，清者为津，以润脏腑、肌肉、脉络，使气血得以周行通利而不滞者此也。凡气血中不可无此，无此则槁涩不行矣……液者，淖而极厚，不与气同奔逸者也，亦水谷所化，藏于骨节筋会之间，以利屈伸者。其外出孔窍，曰涕、曰涎，皆其类也。”
简而言之，津与液之别在于：津者，质地较清稀，流动性较大，布散于体表皮肤、肌肉和孔窍，并能渗入血脉之内，起滋润作用；液者，质地较浓稠，流动性较小，灌注于骨节、脏腑、脑、髓等，起濡养作用。由此可知，阴虚实际上包括了津伤与液耗两类。尽管二者之间有时难以截然分开，但病变过程中又确有较为明显的差异。
无论是津伤还是液耗，其成因总体上不外乎摄入不足、生成减少、消耗过多几种情况。换而言之，也即入不敷出。久而久之，还可形成一种阴虚体质或阴虚的内环境。
津伤之证，每见于发热、汗出或吐、下之后，病程多为短暂，临床表现因水津丢失而多见口渴多饮或口干咽燥、大便干结、小便黄少等。液耗之证，形成多与禀赋、房劳、久病、年高等有关，病程较为漫长，临床表现除因失于濡润而见口干但不欲饮、大便干结、形体消瘦、皮肤干燥、腰膝酸软外，还可见到阴不制阳而致的相对阳盛，出现阴虚内热、火旺或阳亢的特有征象，如潮热、盗汗、骨蒸、颧红、手足心热或五心烦热、舌体瘦小，或有裂纹，舌质红，舌苔少、剥或光剥，脉细数。二者共有的病变特征是“内燥”。一般认为津伤是液耗的初期阶段，液耗则是津伤的发展结果。或可比类而言，体之津者犹如地表水，易于损耗，也易于补充；体之液者则如地下水，不易损耗，也不易补充。而地表水与地下水是相互通连、相互影响的。合诸人体，地表水主要指分布于肺、胃、大肠等的阴津，地下水则主要指贮藏于肾、肝、心的阴液。津与液的这种分布特点，在“消渴”病变过程中有着充分体现：其病机关键是阴虚燥热，一般在发病之初多因燥热伤及肺、胃之津而形成上、中二消，随着病程日久耗损肾阴而成下消。
脏腑皆有阴虚，但由于津与液分布的特点不同，因而津伤与液耗影响的脏腑也各有侧重。
一般而言，津伤主要影响肺、胃、大肠，临床多见于外感引发的热病及内伤病变中的肺热、胃火等。这是因为，肺、胃、大肠均以降为顺，且只有在湿润的环境下才能各司其职。遇到实火或燥热，肺、胃、大肠之津尤易受到耗损。液耗则每涉及于肾。肾主藏精，关乎人的生长、发育与生殖能力。所藏先天之精禀赋于父母，后天之精则“受五脏六腑之精而藏之”（《素问•上古天真论》）。肾精所化之气又有阴阳之分，其中肾阴又称为元阴、真阴，这是脏腑阴液之本源。除先天不足外，肾阴虚的出现往往要经历一个复杂、缓慢的失养过程，即《景岳全书》所言之“五脏之伤，穷必及肾”。而肾阴虚一旦形成，则不仅会使自身功能下降，而且会减弱对其他脏腑的濡养能力，进而出现复杂的病理变化，还可成为某些病证发病的内在基础，如肺痨、消渴、中风等。其临床表现除了出现上述液耗的相关征象外，若并见眩晕、耳鸣、肢体麻木或抽搐、急躁易怒等，则属肝肾阴虚；并见干咳少痰或痰中带血、音嘶等，则属肺肾阴虚；并见怔忡、心烦、失眠多梦等，属心肾阴虚。
尤需一提的是，与心、肺、肝之阴虚多源于肾不同，脾阴虚的形成多因劳倦内伤、思虑过度等耗伤脾脏之阴血及津液所致，临床表现主要为食欲减退、唇干口燥、大便秘结、胃脘灼热、形体消瘦，舌红少苔，脉细或细数。因脾与胃同居中焦，以膜相连，因而脾阴虚与胃阴虚有时并不易区分。
江苏名医黄星楼对阴虚有着独到认识：“夫阴者，精、血、津液也，为人生之本，形质之祖，故凡损在形质者，总曰阴虚。阴虚有三：肺胃之阴，津液耗是也；心脾之阴，血脉虚是也；肝肾之阴，真精亏是也……其中尤以胃阴与肾阴为最重要，因肾为先天之本，真阴真阳寓焉，真阴真阳本为无形，必藉有形之物质而资充。胃为水谷之海，为后天之本，必水谷之精气旺，而后诸液与血方有生化之源。”
在高热、大汗、大下、剧烈呕吐等情况下，会在很短的时间内造成津液的大量丢失，继而形成“亡阴”（阴脱）危候，临证可见皮肤干燥、身体枯槁、眼窝深陷、汗出而黏、身热手足温、呼吸气粗、唇干舌红、烦躁，甚或谵妄等，由于阴竭则阳无所附而散越，亡阴者往往会很快导致亡阳，最终阴阳离决，生命终结。
滋阴之议
阴虚当补，但应辨明津伤和液耗的种类、主次、程度及所涉及的脏腑，按需补之。
津伤与液耗不仅是程度的不同，更主要的是二者对脏腑的影响侧重有别，这直接导致用药方面的差异。一般而言，治疗津伤者多选用一些富含汁液的药物，如沙参、麦冬、石斛、天冬、玉竹、山药、黄精、知母、生地黄、天花粉、乌梅、五味子、百合、甘蔗、梨等，方可选如沙参麦冬汤、益胃汤、白虎汤、麦门冬汤、消渴方等；而治疗液耗者则多选用一些质地稠黏的药物，如熟地黄、枸杞子、旱莲草、女贞子、桑椹、龟甲、鳖甲等，方可选如六味地黄汤、知柏地黄汤、麦味地黄汤、杞菊地黄汤、左归丸、大补阴丸、百合固金汤等。但这种滋阴生津与滋阴养液只是一种大致的用药倾向，彼此间并未有一个严格的界限，实际上不少养阴方即采取了生津与养液并用的方式，如一贯煎、复脉汤、天王补心丹等，这也反映了津与液互生互化的关系。
临证应用中，历代许多医家都重视津液的作用，因而滋阴也成为常用之法，并总结出治疗津伤与液耗的细致体验。如张仲景在伤寒治法中看重存津液，认为津液的存亡是证候传变、转化的决定性因素，而证候的好转、痊愈也往往是津液回复或“津液自和”的结果。清代陈修园治伤寒数十年，最后悟出“长沙室，叹高坚，存津液，是真诠”。温病学家对津液的重视更是有过之而无不及，如王孟英云“耗之未尽者，尚有一线生机可望，若耗尽而阴竭，如旱苗之根已枯矣，沛然下雨，亦曷济也”。
至于补阴之法，除了可直接生津养液外，即王冰在注释《素问•至真要大论》“诸寒之而热者取之阴”时所言之“壮水之主，以制阳光”，还可采用《景岳全书》所言之“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”，即根据阴阳互根原理，治疗阴虚证时，在滋阴剂中适当佐以补阳药。
黄星楼先生治疗阴虚的经验是：“阴虚中有微、甚、极之分，微者为阴虚阳凑，清润可以理之；甚者为阴虚阳亢，非调补中气，滋养阴血不可；极者为本竭阴亡，阳无所附，则非大剂滋填固脱，养阴恋阳莫治。此外诊治阴虚之证，还需审其阳气之盛与不盛，阴虚而阳盛者多损在形体；阴虚而阳亦衰，常病及神志。形神俱衰（亦即精、气俱衰者）多属难治。”
就滋阴所用药物而言，突出的特点是性味以甘寒者居多，即所谓“甘寒养阴”；质地以湿润者居多，即所谓“湿以润燥”。至于组方配伍，又有“酸甘化阴”之律，即同用酸味、甘味药以滋阴生津。
临证中存在的问题是，历代对一些药物的补阴功效认定并不一致，这反映出医家的所依所识及临证体验均有所差异，主要表现在：
一是黄柏、知母、苦参等苦寒清热药之补阴。以金代张元素为代表的一些医家，认为黄柏、知母、苦参等具有“补阴”功效。如《本草纲目》云：“古书言知母佐黄檗（柏）滋阴降火，有金水相生之义。黄檗（柏）无知母，犹水母之无虾也。盖黄檗（柏）能治膀胱命门中之火，知母能清肺金，滋肾水之化源，故洁古、东垣、丹溪皆以为滋阴降火要药，上古所未言也。”《药性切用》谓：“川黄柏……除湿热而滋肾水，为坚肾退热专药。”《药品化义》曰：“（知母）与黄柏并用，非为降火，实能助水；与贝母同行，非为清痰，专为滋阴。”此外，《本草衍义补遗》谓“苦参能峻补阴气”，《本草纲目》谓：“苦参、黄檗（柏）之苦寒，皆能补肾，盖取其苦燥湿、寒除热也……惟肾水弱而相火胜者用之相宜。”
但一些医家则对“苦寒滋阴”的说法提出了批评，如《本草正》云：“洁古、东垣皆以为滋阴降火之要药，继丹溪而后，则皆用以为补阴，诚大谬矣。夫知母以沉寒之性，本无生气，用以清火则可，用以补阴则何补之有？”“黄连、黄柏均以大苦大寒之性……而黄连为泻，黄柏为补，岂理也哉？”再如《本草汇言》云：“前人谓苦参补肾补阴，其论甚谬。盖此药味苦气腥，阴燥之物，秽恶难服，惟肾气实而湿火胜者宜之。”又如《本草思辨录》曰：“盖苦燥之物，无不劫阴。以黄柏为滋阴之剂者非也。”由此而言，苦寒之品若质润以补阴尚可理解，若通过苦寒清热以防耗阴而谓其补阴则实属牵强。
二是熟地黄等温补或平补精血药之补阴。阴阳具有相对性，既然补阳当以温热，补阴自然当以寒凉，即所谓“清补”。如此而言，甘温之熟地黄、甘平之枸杞子、酸涩温之山茱萸、甘涩温之制首乌等是否可划为补阴药？为了使其“补阴”功效显得“合理”，一些医家对此作了“修饰”或推衍，如《本草拾遗》云：“干地黄，本经不言生干及蒸干……蒸干即温补。”《本草正》则谓：“至若熟，则性平，禀至阴之德，气味纯静，故能补五脏之真阴。”现代各版《中药学》教科书多把熟地黄归于补血药，但在功效项下均列其“益精填髓”及“补阴”。关于枸杞子，历代记述出入较大，如《名医别录》谓其“微寒”，《本草纲目》谓其“味甘气平”，而《理虚元鉴》则谓其“性太温”，其功效古今文献都认定其既能补阴，又能补阳。如《本草纲目》载：“子则甘平而润，性滋而补，不能退热，止能补肾润肺、生精益气。”《万病回春•药性歌》称：“枸杞甘温，添精固髓，明目祛风，阴兴阳起。”由于枸杞子的补阴功效与“清补”者不同，一些医家为圆其说，或以阴阳互根为据，或以气味厚薄立论，如《本草正》云：“能补阴，阴中有阳，故能补气，所以滋阴而不致阳衰，助阳而能使阳旺。”《罗氏会约医镜》曰：“味重而纯，故能补阴，阴中有阳，故能补气。”但《中药学》教材并未提及其补阳功能。
综上所述，应用滋阴法实有诸多讲究，如需要区别津伤、液耗，辨明阴虚所涉脏腑，判断有无阴不制阳之征，体味“阳中求阴”之妙，甄选滋阴之药等，如此才能做到药中肯綮、恰到好处。
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《伤寒论》第279条：“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”对于此条所述之证，有人认为是太阳病，但有人认为是太阴病，到底应该是哪个对呢？ 从太阳病作解 本条文叙述精简明晰，随文释义，似也不难理解。但仔细分析，本太阳病，当指“脉浮，头项强痛而恶寒”，主要指桂枝汤证或麻黄汤证。这两个方证通常会见到口中和，口不苦，咽不痛。从“医反下之”分析，可能伴见大便偏干，或大便数日未行。在误下之前，患者并未见里热征象。如果这种误下是用大黄、芒硝，甚或甘遂等寒性泻下药，误下后应当出现里虚寒表现，也就是出现典型的太阴病，“腹满而吐，食不下”，“时腹自痛”以及“自利”。治疗应当用以干姜、附子为主药的“四逆辈”。而本条文中，误下后出现了需要用寒凉药芍药和大黄所治的“腹满时痛”和“大实痛”，可见这种腹痛为热痛而非寒痛。而这种热痛的出现，寒性泻下药是无法引起的。这样，我们可以推导出这里误下所用的泻药应当是热性药，也就是以巴豆类药物为主的热性泻药。 既然是热性泻药引起的腹痛，热属外来而非内生，加之病程较短，治疗当属较易，用寒性之芍药、大黄当能应手而愈。这样说来，条文中“腹满时痛”并非太阴病之“时腹自痛”，方中桂枝汤也并非为太阴病而设，也非治疗腹痛之需要，而是为治疗“太阳病”而设，因误下后太阳表证仍在。 从上述分析，我们可以认为：本条所治为太阳病而见里实热。胡希恕先生即持类似观点。《胡希恕伤寒论讲座》：“他这个本来是太阳病，误下引邪入里，这个腹满是实满，不是虚满，这个痛也是实痛，也不是虚痛……如果实满实痛轻微者，用芍药就行，他表不解你得配合桂枝汤啊，所以桂枝汤加重芍药就可以了。要是大实大满，那你非通大便不可，还得加大黄啊。” 冯世纶在解析本条时也明确指出本条所论方证属阳证而非阴证。《中国汤液经方》：“太阳病宜汗不宜下，医者不依法发汗，而反下之，使表邪陷于里，而为表里并病，因使腹满时痛。属太阴者，以腹满时痛的症状言也。其实此腹满并非太阴病的虚满，此时痛，亦并非太阴病的寒痛，是阳证而非阴证。以表未解，故以桂枝汤以解外，加量芍药以治腹满痛。若大实痛，为太阳阳明合病，宜更加大黄以下之。” 临床上，对于发热类疾病，伴见腹胀、腹痛、便干者，我们也常用桂枝汤合小承气汤加减治疗，腹痛甚者我们经常会适当重用芍药，这种用方用药法其实即可视为用桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤加减。对于部分皮肤病，既表现为在表的太阳病，同时又见里证者，也多有使用桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤的机会。理论上讲，既然柴胡加芒硝汤、大柴胡汤主治证仍以少阳病为主，那么桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤主治证也以太阳为主，是可以讲得通的。 从太阴病作解 很多注家认为本条方证当属太阴病。如陈修园在《伤寒论浅注》中指出：“本太阳病，医反下之，太阳之气陷于太阴之地中，因而腹满时痛时止者，乃太阳转属太阴也。宜启下陷之阳以和不通之络，以桂枝加芍药汤主之。若满甚而为大实，常痛不定以时者，此脾胃相连，不为太阴之开，便为阳明之合。以桂枝加大黄汤主之，权开阳明之捷径，以去脾家之腐秽。”临床上，桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤确实也常用于没有发热、恶寒的里证。 但是，单用太阴病似乎又不能顺理成章地对本条作出圆满解释，因此，刘渡舟先生很巧妙地从肝脾不和、气血不和角度入手作解。《伤寒论诠解》：“若属太阴虚寒，寒湿内阻，升降失常的症候，则应见吐利。而今不见吐利，只见腹满时痛，说明非为阳虚寒湿之证，而是太阴脾脏气血阴阳不和，肝木乘土之证。” 桂枝汤，外可调和营卫，内可调和脾胃、调和阴阳，这是被历代医家临床实证的。同时，桂枝入肝，暖肝平木；芍药走肝，养肝柔肝，桂枝汤又有很好的调和肝脾功能的作用。基于此，以桂枝汤为主方加味而成的桂枝加芍药汤也常用于肝脾不和、气血不和的内伤杂病。刘渡舟先生的解释也是从临床而来、符合临床实践的。 两种说法都有其存在意义 同一方证，同一条文，从太阳病作解，从太阴病作解，看似水火不容，而又都可以经得起临床的检验。为什么？笔者认为，这一问题从外感和内伤角度可以圆满破解。从太阳病作解，适用于外感病；从太阴病作解，适用于内伤病。桂枝加芍药汤用于外感病重在祛邪，用于内伤病重在调和。 当然，这种解释并非《伤寒论》原文本义，但笔者认为只要是可以指导临证的理论，都有其存在的意义，这也可以看作是对经典的一种发展吧。
的解热药而有治胸胁苦满的特能，方中用为主药，佐以黄芩除热止烦，半夏、生姜逐饮止呕，复用人参大枣甘草补胃气以滋津液，病之所以内传少阳，主要是胃气不振于里，气血不足于外也，补中滋液，实此时驱邪的要着，徐灵台曰：
腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。
烦喜呕即其主要的适应证，此外有以下之情况者，均可用之。 1、太阳病，脉浮细，嗜卧，而胸满胁痛者。 2、身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者。 3、妇人热入血室证，经水适断，续得寒热，发作有时者。 4、发潮热大便溏，小便自可，胸胁满不去者。 5、胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者。 6、呕而发热者。 7、诸黄腹痛而呕者。 8、新产妇人昏迷而痉，大便硬，呕不能食者。
食，胸肋满，口舌干，或口鼻如冒火，或头痛如裂，或眩晕者，用之则立验，并以本方屡愈小儿肺炎，即未满月的婴孩，以奶瓶频频饮之，亦得奇效，他如腮腺炎，淋巴腺炎，乳腺炎等多属本方证。总之，凡有小柴胡汤证，而口舌干燥，或渴，舌白苔者均可用之，具体细节难为一一列举也。
一二沸去上
亦常见此证，口舌干燥者宜更加石膏。
蒸劳热者，可兼与黄连解毒丸。
黄苔者已非小柴胡加石膏所能治，则宜本方主之。此二方证均常见，宜注意。
去滓内芒硝3克更上火微沸，温服。
水煎汤成，去滓内芒硝6克更上火微沸温服。
脑心肺诸病的机会为多，后方以有冬瓜子则长于治痈肿、兰尾炎、胆囊炎、胰腺炎等。若疯狂、癫痫、脑震荡、脑血管病、心血管病、以及瘀血性哮喘等多前二方证，适症选用之无不应手取效，若口舌干燥者，均宜加石膏，此皆日常不可缺少的良方，应用的机会颇多，以上不过略举其要耳。
。本方治疗确有捷效，但用时宜根据上述证候，我常用本方，深有体会，凡久病津血不足，有柴胡证，疲乏无力而温者，概属本方证，尤以下述合方更为常用良方。
克
。长期的无名低烧用之尤验。屡用本方加吴茱萸治剧痛的青光眼得奇效。慢性肝炎见本方证亦多，肝区疼可加王不留行，增量甘草治之。肝功不正常宜加丹参、菌陈。
证而有柴胡证者。
，不呕而不宜攻下者概可用之。
）不可下者也有与本方的机会。心绞痛者更宜合用半夏栝楼薤白汤，或更加生姜。
煎温服。
炎的要药，胸胁满、微结、身无力，渴而大便干者宜前方。胁下满、心下痞塞，大便溏者宜本方，余则大同小异。若噫气不能食者，宜加人参、桔皮、生姜。肝区痛加王不留行；肝功不正常加丹参、茵陈同前法。
，续即头痛如裂，日夜呼叫不得眠，以至亲关系乃亲往探视，诊脉弦数，胸胁苦满，心烦口干，头痛难忍，与小柴胡加石膏汤，服已即愈，此后笃信中医，后患肺结核，始终经我医治而愈。
积水微量出血，后转另一医院，认为不能速愈，今回家疗养。后乃邀我往诊，脉弦实有力，舌苔黄厚，二便不利，余如上述，与大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏，服一剂自能活动，与食已不吐，但仍头痛晕，继服七八剂诸证尽已，无任何后遗证。
检查肝功能：GPT 219、黄疽指数20。与大柴胡场合茵陈蒿汤，服七剂黄退，20剂诸证已，肝功正常。
2810单位。症见肝区痛，大便燥结，先与四逆散合当归芍药散加丹参、茵陈，服6剂后症缓，因便仍干改服大柴胡汤合桂枝茯苓丸，连服10余剂GPT降至500单位。又改服大柴胡汤合大黄牡丹皮场加茵陈10数剂，肝功恢复正常。
。症状不规则发烧，面部、背部红肿如牛皮癣样皮肤病变，兼有颈项腰背疼。血象变化亦明显。与柴胡桂姜汤合当归芍药散桂枝茯苓丸合方加石膏45克。病人药后有效，故连服30余剂后复诊。面部、背部红班基本消失，血象正常。不规则发烧，颈项腰背痛已消失。
〔柴胡解毒汤〕刘渡舟
时间：2019-06-26
笔者在北京中医药大学国医堂坐诊带教时，常有跟诊学生问怎么理解《伤寒论》176条：“伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。”以下为笔者对此条文的理解。 古今医家多认为176条有误 关于176条，自古以来，颇多争议。 有认为是“白通汤证”者，如《金匮玉函经》云：“伤寒脉浮滑，而表热里寒者，白通汤主之。”王叔和注:“旧云白通汤，一云白虎汤，恐非。”近代医家陆渊雷《伤寒论今释》说：“原注谓《千金翼》作白通汤，疑《千金翼》乃《玉函经》之误。” 有认为是“表里俱热者”，如宋代医官林亿在按语中说：“臣亿等谨按：前篇云，热结在里，表里俱热者，白虎汤主之”。清代医家柯琴《伤寒来苏集》中说：“脉浮而滑为阳，阳主热，内经云，脉缓而滑曰热中，是浮为在表，滑为在里，旧本作里有寒者误，此虽表里并言，而重在里热，所谓结热在里，表里似热者也”。 有认为是错简者，如程郊倩《伤寒论后条辨》说：“此处表里二字错简”。 有认为是脱漏误抄者，如林亿等按：“此云脉浮滑，表有热，里有寒者，必表里之字差矣”。清代医家钱潢《伤寒溯源集》谓：“此条脉浮，则风邪在里，不应即用白虎汤。脉滑则实热在里，又不应云里有寒矣，而以白虎汤主之，其义未详。恐有舛误脱落。” 有认为此处“寒”字为“邪”字者，如金代医家成无己《注解伤寒论》说：“浮为在表，滑为在里。表有热，外有热也；里有寒，有邪气传里也”。《医宗金鉴》曰：“经文寒字当邪字讲，亦热也”。 上述各种争议都从不同角度认为此条文有错误。 参照前后条文可判断176条无误 对176条，笔者认为不应为白通汤证。《伤寒论》315条说：“少阴病，下利，脉微者，与白通汤”，白通汤证为虚阳外越的内真寒外假热之证，脉是微或微细的，不会“浮滑”。 笔者认为，该条文一是说明天人相应的整体性与宏观性；二是提示，要分辨和鉴别阳明证的阶段和层次。 脉浮为表热，亦即外热，脉滑既主阳气有余之热，即身热，也主痰饮。176条“表有热”为阳明外证，即外有身热，指太阳表证已罢而病传阳明，阳明初起阶段，只表现为外恶热，而尚未里热结实。 “里有寒”并没有错误，是指里有水饮，饮本于寒。《伤寒论》之“寒”多含“饮”之意，正如139条用“寒分”代指水饮。身大热怎么会有水饮呢？人身生理为阴阳之体，病理则寒热互见，无纯阳纯阴证者。人素有饮，外大热，胃气津液趋表抗热邪，而里则是相对虚寒的。根据天人相应理论，夏天外热难当，地表热气蒸人，但地下水却是寒凉的。夏天气候热，人应饮温热之水而不宜大量饮冷水以防寒凉伤中，正所谓“春夏养阳”也。人身亦如此。 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“脉浮而细滑，伤饮。”此处脉象与176条所述基本相同。可以佐证“里有寒”是里有伤饮。 《伤寒论》194条说：“阳明病，不能食名，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也，以其人本虚，攻其热必哕。”这说明，阳明热证原本有胃中虚冷的一面，即“里有寒”，所以不能攻其热，“这个攻，都指的大承气汤”（《胡希恕伤寒论讲座》），但不妨碍用白虎汤清热。 白虎汤证为阳明中风，外证（表有热）身大热而里并未大热结实，一般还会有里虚停饮（里有寒），但并不影响用白虎汤以清阳明无形之热。 从《伤寒论》350条分析也可证明，“脉滑”是白虎汤证之脉：“伤寒脉滑而厥者，里有热也，白虎汤主之。”但此条的“里有热”与176条的“里有寒”并不矛盾，是教人鉴别证候的。“脉滑而厥”，身热甚而外厥冷，提示此处要辨别真热假寒证。此处“里有热”指阳明外证而用白虎汤清热，而不是阳明里实证用承气汤攻热。 学习《伤寒论》条文，一定要循着张仲景的原意，前后条文参照解读。 从白虎汤方药理解176条 《神农本草经》说石膏：“味辛微寒，主中风寒热，心下逆气惊喘，口干，舌焦（有作“苦焦”），不能息，腹中坚痛，除邪鬼，产乳，金创。”明代医家缪希雍《本草经疏》说石膏：“味辛甘……阴中之阳，可升可降。入足阳明，手太阴、少阳经气分。辛能解肌，甘能缓热……《别录》除时气头痛身热，三焦大热，皮肤热，肠胃中膈气，解肌发汗，止消渴烦逆，腹胀暴气，喘息咽热者，以诸病皆由足阳明胃经邪热炽盛所致。惟喘息咽热，略兼手太阴病。此药能散阳明之邪热，降手太阴之痰热，故悉主之也。”由这些论述可知，石膏非大寒而是微寒，解表可治疗中风寒热，辛能解肌发散，能治阳明外证中风之热邪上逆外发与热邪结聚，寒能清热即收降阳热，并有消痰化饮之功。 近代张锡纯用石膏颇有心得，如《医学衷中参西录》中说：“石膏……是以凉而能散，有透表解肌之力，外感有实热者，放胆用之直胜金丹。《神农本草经》谓其微寒，则性非大寒可知；且谓其宜于产乳，其性尤纯良可知……愚用生石膏以治外感实热……热退不必尽剂……其药力常在上焦、中焦，而寒凉不至下侵致滑泻也。盖石膏生用以治外感实热，断无伤人之理，且放胆用之，亦断无不退热之理。惟热实脉虚者，其人必实热兼有虚热，仿白虎加人参汤之义，以人参佐石膏亦必能退热。”说明实热兼虚者并不避用石膏。 《神农本草经》说知母：“味苦寒。主消渴热中，除邪气，肢体浮肿，下水，补不足，益气。”知母味苦寒而质柔润，苦寒清热泻火，质润滋津润燥，邪热清，津液得救，在救津的同时还能清利水饮。所以知母与石膏相伍，清中有润，润中有散，清润之中又能利水，治疗“表有热，里有寒”之外热里饮，是为佳配。 炙甘草，粳米养胃气补津液，以防寒凉伤中又可固护中焦胃气。阳明外证之热即使里有寒饮并不惧用白虎汤。 白虎汤证是阳明证三阶段之一 笔者认为，白虎汤证、白虎加人参汤证、承气汤证是阳明证的三个阶段和层次，白虎汤证只是白虎加人参汤证和承气汤证的一个层次，是一个过渡阶段。 白虎汤证外有热，即“表有热”，里尚有或素有寒饮，并无“口渴”之象。但到白虎加人参汤证时，热邪进一步发展，出现“口渴”之象。所以《伤寒论》169条说：“伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。”这里的“背微恶寒”，是胃中留饮所致。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》说：“夫心下有留饮，其人背寒冷如手大”，背相对于胃部，胃有饮邪积聚日久（留饮），寒饮通过背部腧穴的反应，就有寒凉的感觉，这也佐证了白虎汤证“里有寒”。 《伤寒论》168条：“伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。”伤寒表证七八日，误吐误下，津液大伤，病传阳明，此时里热外蒸，口渴舌燥而烦，并因卫津不足以卫外而怕风，此“表里俱热”仍是阳明中风外证，未达阳明里热结实的程度，但此证之热已经出现伤津而渴，所以用白虎加人参汤，以人参之甘微寒清热补津止渴并除水饮。《伤寒论》170条所说：“伤寒脉浮，发热无汗，其表不解者，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。”此“脉浮”也与176条之“脉浮”一样，为阳明外证而非表证。 到了承气汤证阶段，才是真正的表里俱热，大热无寒而津大伤。因伤寒误治，过度发汗、利小便、吐下而伤津，津大伤而里热结实，胃中津燥，申酉戌之时高热、谵语、汗多、烦躁、腹胀满或满痛、大便硬难，如《伤寒论》179条所说：“正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也”。《伤寒论》212条亦谓：“伤寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死，微者但发热谵语者，大承气汤主之，若一利，止后服。” 此热躁烦满谵语大便实等阳明热实证，亟须承气汤攻热而急下救津。 笔者在临床上所治阳明外证中风高热不恶寒、汗出，或伴头身疼痛等证者不少，用白虎汤或白虎加人参汤或白虎加桂枝汤，从不避里有轻度寒饮或素有寒饮，疗效很好。 须注意的是：用白虎汤、承气汤等阳明系列方，一定要中病即止，不可过用而伤正。（毛进军 河南省驻马店市第四人民医院）
时间：2019-07-01
《伤寒论》第180条云：“阳明之为病，胃家实是也。”章虚谷《伤寒论本旨·阳明篇》中解释：“胃家者，统阳明经腑而言也；实者,受邪之谓。” “邪气盛则实”，这是《素问·通评虚实论》中对“实”所下的定义。据此，我们认为“实”解释为“受邪之谓”应该是合理的。“胃家实”解释为“胃家”受邪导致的相关病变也就顺理成章了。邪可以包括寒邪、热邪、湿邪等。这与一般认为的“胃家实”主要指实热症大相径庭。白虎汤、三承气汤、茵陈蒿汤、麻子仁丸等都是阳明病的代表方，除了这些，阳明病还有一个重要的代表方，那就是：吴茱萸汤。 本文主要讨论阳明寒实症。 先来看一些条文： 第190条：“阳明病……不能食，名中寒。” 第191条：“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出……胃中冷……” 第194条：“阳明病，不能食，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也……” 第195条：“阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦，头眩，必小便难……下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。” 上述条文明确说到了“阳明病”的“寒”“冷”“迟”等。如何治疗呢？现存条文中能找到线索的只有第243条：“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。” 吴茱萸，《神农本草经》言其“味辛，温。主温中下气，止痛，咳逆，寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。”《名医别录》言其“大热，有小毒。主去痰冷，腹内绞痛，诸冷实不消，中恶，心腹痛，逆气，利五脏。”可见吴茱萸为辛热之药无疑，而吴茱萸用到一升、并且以吴茱萸名方的吴茱萸汤也定是辛热之方无疑。除了“食谷欲呕”，其他阳明寒证条文中提到的“食难用饱……”“小便不利、小便难”“欲作固瘕，必大便初硬后溏”“不能食”等症状是否都可以用吴茱萸汤来治疗呢？答案是肯定的，下面请看三则应用吴茱萸汤的病案。 典型案例一 患者谷某，女，44岁，主因“全身散在斑丘疹、鳞屑伴瘙痒35年”，于2018年7月31日以寻常型银屑病求治。患者1983年发病。始于头部，及前胸，后皮损逐渐遍布全身。一直口服青黛丸，不间断治疗。 初次门诊，先嘱其停所有药物4周，然后再来。开药首先服用理中汤40剂（逐渐加量，广汗法之“将息法”服用），目标为“腹中温”；后以理中方偏里、力量比较温和，改为吴茱萸汤（逐渐加量，广汗法之“将息法”服用，最多加到1天10剂），感觉身体越来越温暖。早先服寒凉之药时经常有口腔溃疡及上焦热症，服下火药效果不显，从服用吴茱萸汤后未再上火。基础体温也从原来的35.9升至36.4，银屑病皮损亦获得“不治而治”逐渐消退的佳效。 该患者服用寒凉药物经年，“胃家”“寒实”当无异议，本例以吴茱萸汤将息法服用的成功案例可供大家参考。素易上火，易被误诊为热症，但是临床实践证明，素易上火者，多为郁热，而郁之中寒郁并不少见。 典型案例二 患者姜某，男，39岁，主因“全身散在斑丘疹、鳞屑伴瘙痒29年”于2017年5月25日以寻常型银屑病求治。 患者10岁时感冒发烧引起背部出现散在红色丘疹，辗转多地治疗，病情时好时坏，上大学时因为居住环境潮湿加重。 初次门诊，先后服用桂枝茯苓丸加减、大青龙汤变通方加减、阳和汤、麻黄附子细辛汤、六君子汤、四君子汤、越婢加术汤、防己黄芪汤加减、清暑益气汤、栀子豉汤等方，身体越来越好，皮损逐渐消退，但是消退较慢，后改用吴茱萸汤加量服用，服后明显身体变得温热，大便通畅，睡眠好转，皮损明显消退。体温也由原来的36.1提高到36.6。 该患者辗转多地治疗29年，当前治疗银屑病多用寒凉药物，故“胃家”“寒实”当无异议。在广汗法研究室治疗时，用了很多方法，但见效最显的当为吴茱萸汤的治疗。此案颇耐回味，可以帮助我们重新认识吴茱萸汤治疗“胃家”“寒实”的作用。 典型案例三 患者王某，女，23岁，主因“全身散在斑丘疹、鳞屑伴瘙痒10年”于2018年11月12日以寻常型银屑病入院治疗。 患者确诊银屑病10年，10年前患者无明显原因头面部起散在红丘疹，经天津某医院诊断为“银屑病”，给予“复方甘草酸苷胶囊”等口服，皮损减少。在患者压力大，情绪不佳时反复发作，皮损增多，诱因去除可缓解，从2015年接触广汗法，在门诊阶段性治疗后，身体、皮损好转。现在因生活处方做不到位，皮损增多，要求住院治疗。 住院以后，经辨证服用六君子汤，后因为舌苔白、基础体温偏低，改为吴茱萸汤逐渐加量、将息法服用（最多加至1天3剂），体温由原来的35.8升至36.8。身体较原来明显变热，手心出汗减少，皮损明显减轻。 该患者接触广汗法研究室之前治疗7年，其中最需要反思的是“复方甘草酸苷”的治疗。广汗法一般把这样的治疗比喻为寒凉的浆糊，貌似可以把很多疾病症状都可以“糊”住，粉饰太平，实则很容易造成后起难于治疗的“胃家”“寒实”证。从本案提供的线索来看，吴茱萸汤不失为治疗这类情况的一剂良药。 以上三个病例，案1服用吴茱萸汤后，患者由原来的很容易上火变得不再上火，身体整体变温，自觉很舒服；案2服用吴茱萸汤后得到的结果是皮损迅速消退。案3服用吴茱萸汤后得到的结果是基础体温升高了1。 吴茱萸汤组成及用法为：吴茱萸(洗)一升，人参三两，生姜(切)六两，大枣(擘)十二枚。上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。《伤寒论》中分别见于243、309、378条，《金匮要略》见于第17篇2次。广汗法体系目前将其定位于治疗阳明寒证“胃家实”的主方，认识仍需进步，敬请方家指正。（张远志 张英栋 山西省中西医结合医院） |
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