赵守真经方应用六例
(2024-10-18 09:06:24)毛德西 河南省中医院
赵守真,湖南江华人,著名经方临床家。1959年春奉调到湖南省中医药研究所文献研究室工作,1962年12月出版《治验回忆录》,全文7万余字,收录治验一百例,用经方治验者凡58例。其内容详实,语言精炼,方证合拍,委实可鉴。笔者多次阅读,受益匪浅,今摘编其治验数例,加以分析,以飨读者。
通脉四逆汤治疗伤寒变证
王新玉,伤于风寒,发热怕冷,身疼汗出,服表散药未愈。转增腹痛泄泻,用平胃散加减,不惟不愈,反增心下支结等症。此时若用柴胡桂枝干姜汤可愈。否料患者又延他医,医者迭用汗下法,遂致漏汗洞泻,病势危笃。见脉微欲绝,四肢厥逆,汗泻未已,不时转侧手扰。此属阴阳垂绝之象,亟宜通脉四逆汤挽将绝之阳,配童便敛将绝之阴。
附子一两,干姜两半,炙甘草五钱,浓煎,冲童便少许。
频频服下,自晨迄暮,尽两大剂,泻汗遂减。当子夜阳回之时,汗泻全止,身忽发热,是阴复阳回之兆。后煎桂枝汤加参益气解肌,二剂热退人安。
按 伤寒表征,最怕误治。《伤寒论》记载许多误汗、误下、误吐之例。如太阳病有发汗太过的桂枝加附子汤证,更有发汗不解的真武汤证。本例本是伤寒表证,医者却用表散药伤其阳(这里所说的“表散药”,很可能是羌活、独活、麻黄、桂枝、苏叶等),误治后又用温燥平胃散伤其阴,致使阴阳气不相顺接,形成厥逆。赵守真见其“脉微欲绝,四肢厥逆”,显系少阴厥逆证,故取通脉四逆汤,“病皆与方相应者,乃服之”(《伤寒论》)。取用童便,在于走血分而清热,起到反佐之用。继以桂枝汤调和营卫,辅以人参益气,不使因体虚而复发。
肾气丸合人参白虎汤治疗消渴
周继富,商人。禀赋羸弱,喜甘肥,酖酒色,握筹持算,劳心经营。偶感风寒,发生咳嗽,后疟痢并行,医用辛热药,病得已。此后微咳心悸,医作体虚治,杂进温补,遂致口渴,尿多,日形消瘦,虽屡更医,病情转剧。其内兄恳请治之,病者见余,执手相泣曰:“吾病数月,服药百剂,病且益增,渴喜冷不辍,小便清长,每小时七八次,尿愈多,渴愈加,夜烦不能卧,腰至踝尤感清冷,常喜厚被温复,口虽能食,何故清瘦若是,望先生有以治之。”按脉细微而数,舌红厚腻,声低息短,大便二日一行。统观全证,热渴引饮,当属上焦郁热,与《素问·气厥论》“心移热于肺,传为膈消”之旨合。本证乃肾阳衰于下,心火炎于上,虚实错综之候。宜宗寒者温之,热者凉之,虚者补之之治法,化裁为用。故用八味地黄丸滋阴益阳,人参白虎汤生津泻火。
附子钱半,肉桂八分(磨冲),生熟地各六钱,枣皮(山萸肉)四钱,山药五钱,茯苓、泽泻、丹皮各一钱,石膏八钱,知母二钱,甘草、粳米各三钱,洋参三钱(另蒸兑)。
连服三剂,尿渴均减,而肢冷如故,仍于原方加附子为四钱,肉桂为二钱,大温下元;减石膏为五钱,去知母不用。又服六剂,下肢亦转温,上焦热已清,下焦之阳亦回。改进八味地黄汤加玄参、麦冬,一以温补肾阳,一以滋养肺阴,调理一月康复。
按 本例患者喜甘肥,酖酒色,显系消渴体质。继而出现并发症,如咳嗽、疟痢,医者杂进温补,致使口渴、尿多、日形消瘦等。服药百余剂,反而尿愈多、渴愈加,正与《金匮要略》“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗”相吻合。医者认为是上焦郁热与下焦阳虚并现。故取八味地黄丸(即肾气丸)温养下焦,人参白虎汤清泄上焦。上下分进,各尽其能。服药三剂,果然起效。后随证调整药物,重在温养,佐以滋阴,如此一月康复。
大黄附子汤治疗寒积腹痛
钟大满,腹痛有年,理中四逆辈皆已服之,间或可止。但痛发不常,或一月数发,或两月一发,每痛多为饮食寒冷之所诱致。自常以胡椒末用姜汤冲服,痛得暂解。一日,彼晤余戚家,谈其痼疾之异,乞为诊之。脉沉而弦紧,舌白润无苔,按其腹有微痛,痛时牵及腰胁,大便间日一次,少而不畅,小便如常。吾曰:“君病属阴寒积聚,非温不能已其寒,非下不能荡其积,是宜温下并行,而前服理中辈无功者,仅祛寒而不逐积耳。依吾法两剂可愈。”彼曰:“吾固知先生善治异疾,倘得愈,感且不忘。”即书予大黄附子汤:大黄四钱,乌附三钱,细辛钱半。并曰:“此为金匮成方,屡用有效,不可为外言所惑也。”后半年相晤,据云:果二剂而瘥。噫!经方之可贵如是。
按 大黄附子汤出自《金匮要略》,书中记载:“胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤。”“此寒也”是本条的病因。脉紧弦,主寒主痛,可知本条所述为寒实内结证。“胁下偏痛”乃指两胁下及腹部,非单侧胁肋。所见“发热”为阳气被寒郁所致。故治疗当“以温药下之”。方以附子辛热温通经络,细辛辛温散寒止痛。以药测证,此条必有大便不通,乃取大黄以泻内结的寒实。如尤在泾《金匮要略心典》中所说:“是以非温不能已其寒,非下不能去其实,故曰宜以温药下之。”
本例患者腹痛有年,每因寒凉饮食而发,加之用胡椒粉痛减,且脉沉弦而紧,舌白润而无热象。脉症合参,诊为“阴寒积聚”无疑。正与大黄附子汤合拍,故用之辄效。
乌头桂枝汤治疗疝气
袁素珠,青年农妇,体甚健,经期准,已育子女三、四人矣。一日,少腹大痛,筋脉拘急而未少安,虽按亦不住,服行经调气药不止,迁延十余日,病益增剧,迎余治之。其脉沉紧,头身痛,肢厥冷,时有汗出,舌润,口不渴,吐清水,不发热而恶寒,脐以下痛,痛剧则冷汗出,常觉有冷气向阴户冲出,痛处喜热敷,此由阴气积于内,寒气结搏而不散,脏腑虚弱,风冷邪气相击,则腹痛里急,而成纯阴无阳之寒疝。窃思该妇经期如常,不属于血凝气滞,亦非伤冷食积,从其脉紧肢厥而知为表里俱寒,而有类于《金匮》之寒疝。其谓:“腹痛脉弦而紧,弦则卫气不行,即恶寒;紧则不欲食,邪正相搏,即为寒病。”又“寒疝腹中痛,逆冷,手足不仁,若身疼痛,灸刺诸药不能治,抵当乌头桂枝汤主之。”本病证状虽与上引《金匮》原文略有出入,而阴寒积痛则属一致。因处以乌头桂枝汤。
制乌头四钱,桂枝六钱,芍药四钱,甘草二钱,大枣六枚,生姜三片,水煎,兑蜜服。
上药连进二帖,痛减厥回,汗止人安。换方当归四逆加吴茱萸生姜汤。
当归五钱,桂枝二钱,细辛一钱,芍药、木通各三钱,甘草、吴茱萸各二钱,生姜三片。
以温通经络,清除余寒,病竟愈。
按 本例为典型的乌头桂枝汤证治。所患病症与经文基本吻合,如脉沉紧,头身痛,肢厥冷,不发热而恶寒,脐以下痛等;甚有冷气向阴户冲出,痛处喜热敷等。医者认为这是“阴气积于内,寒气结搏而不散,脏腑虚弱,风冷邪气相击”所致,故与乌头桂枝汤治之。是方取乌头蜜煎去滓,再与桂枝汤合煎。桂枝汤调和营卫,乌头祛痼结沉寒,缓中止痛。乌头蜜煎,可减轻其毒性,又可延长药效。与桂枝汤表里双解,外则护卫肌表,内则温经祛寒。故用之立竿见影。后取当归四逆加吴茱萸生姜汤,冀在温经养血,祛邪扶正。可谓温养得当,自可康复。
吴茱萸汤治疗痰厥头痛
刘翁镜人,年古稀,体矍铄,有卢同癖,时吐清涎,每届天候转变,遂发头痛,而以巅顶为烈,服温药则愈。近因家务烦劳,头痛较增,咳剧涎多,不热不渴,畏寒特甚,杂服诸药罔效。昨来迎诊,切脉细滑,舌润无苔,口淡乏味,证同上述。若从其头痛吐涎畏寒等象观测,由于阳气不振,浊阴引动肝气上逆之所致。正如《伤寒论》所谓:“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。”且其年高体胖,嗜茶增湿,胃寒失化,水泛成痰,外表虽健,而内则虚寒痰凝也。治以吴茱萸汤温中补虚,降逆行痰,颇为证情适合。
党参八钱,吴茱萸二钱,生姜五钱,大枣五枚。
连进三帖,头痛吐涎渐减,而小便清长,较昔为多,此缘阴寒下降,阳气上升,中焦得运,决渎复常耳。药既见效,原方再进四帖,诸症尽失。改用六君子汤加干姜、砂仁温脾益气,善后调理。
按 吴茱萸汤在《伤寒论》里有三条,如第243条云:“食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之。得汤反剧者,属上焦也。”第309条云:“少阴病,吐利,手足逆冷。烦躁欲死者,吴茱萸汤主之。”第378条云:“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。”一首方子分别出现在阳明病、少阴病、厥阴病诸篇;又在《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》云:“呕而胸满者,吴茱萸汤主之。”且另有与《伤寒论》第378条相同的叙述。一首方子竟然出现五次,且均以呕吐为主症,一是说明吴茱萸汤所治以阳明胃经寒浊不散为主,二是凡肝郁犯胃,或少阴逆冷上冲于阳明,亦可用吴茱萸汤治疗。说明吴茱萸汤既可用于外感寒邪犯胃证,又可用于内伤气虚胃寒证。
本例阳气不振,素有痰疾,每遇天气转换而发。所见症状为头痛、吐涎等,与《伤寒论》第378条所云类似。故取吴茱萸汤七剂而愈。所不同的是本例党参用量大于吴茱萸,与原方(吴茱萸一升,人参三两)用量有异。这可能与患者体质“恶寒特甚”有关。
当归四逆加吴茱萸生姜汤治疗妇女缩阴证
魏妇,45岁,邮亭圩人。1958年冬,天气严寒,日在田间劳作,汗出解衣,因而受寒。归家即觉不适,晚飡未竟便睡,极畏寒,夜半抖颤不已,双被不温,旋现肢厥,屈伸不利,少腹拘痛,恶心欲呕,约半时许,阴户出现收缩,拘紧内引,小便时出,汗出如洗,自觉阴户空洞,时有冷气冲出,不安之至。清晨,夫来迎诊,切脉细微,舌苔白润,身倦神疲,言食如常,余证若上述。据此辨认,病属虚寒,由于肝肾亏损,遽被贼风侵袭,气血寒凝,经络拘急,颇类三阴直中之象;又其证所患部位,与男子缩阴证同,治法谅亦无异。不过俗传妇人缩阴多指乳房缩入,至于阴户抽搐牵引则少见也。其治,当以温经祛寒为法,因投以当归四逆加吴茱萸生姜汤,祛风寒,温肝肾,经血得养,其病自己。该汤日进三大剂,遂告全安,未另服药。
按 本例治验以夹叙夹议阐述,文理清晰,方证合拍。特别是文中所述,病位在肝肾,病性为“虚寒”,病因为“贼风侵袭”,病机为“气血寒凝,经络拘急”;所以选用当归四逆加吴茱萸生姜汤,既祛风寒,又温肝肾,经血得养,其病自可趋愈。
经方作为群方之祖,用药十分精简,配伍极为严谨,疗效久经考验,运用不论何科,注重辨证论治,可以为临床诊疗开阔思路,启发灵感——
经方是中医临床的源头活水
中医之生命在于临床,临床之重点不外乎疗效,方剂作为中医临床不可或缺的治疗手段,在临床疗效的发挥中扮演着十分重要的角色。经方,即《伤寒论》《金匮要略》中所载之方,自张仲景之后被历代医家奉为圭臬,传承至今仍熠熠生辉。笔者团队对古代中医名家运用经方的2000余则医案作了整理归类,发现他们对于经方的运用可谓得心应手,涉及临床各科,而经方作为历经千年并验之有效的经典方剂,也成为中医临床的源头活水,使中医学在漫漫的历史长河中经久不衰,历久弥坚。
群方之祖
经方作为群方之祖,用药十分精简,配伍极为严谨,根据中药各自的四气五味、升降浮沉、归经、用量等元素,进行配伍融合。药味上,或加减有法,一药变化而成新方;或药量严格,而现“同药异方”之象。配伍上,或相互辅佐,药专力宏;或相反相成,协调统一。
加减有法
经方中通过变化一味药而成新方的例子比比皆是。例如桂枝汤就可以演化出许多方剂,加大黄变为治疗“大实痛”的桂枝加大黄汤,加附子则成为治疗“漏不止……恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸”的桂枝加附子汤;小青龙汤加石膏则成为治疗肺胀的小青龙加石膏汤;麻黄细辛附子汤与麻黄附子甘草汤,两方亦仅一味药之别;还有茯苓桂枝白术甘草汤、茯苓桂枝甘草大枣汤和茯苓桂枝五味甘草汤等苓桂剂,栀子豉汤及其类方,白虎汤及其类方,半夏泻心汤及其类方等。变化一药而成新方,反映了方剂功效与其针对病机的紧密联系,体现了经方在病机诊断要求上的严谨性。
同药异方
“同药异方”是指两首方剂的药物组成相同,但是剂量不同。最为典型的是《伤寒论》的小承气汤与《金匮要略》的厚朴三物汤,两方均由大黄、厚朴、枳实组成,但因药物剂量的比例不同,功效以及所针对的病机与证候亦有差别。这种现象单在《伤寒论》中就有不少。例如,桂枝汤与桂枝加芍药汤、桂枝加桂汤,桂枝麻黄各半汤与桂枝二麻黄一汤,半夏泻心汤与甘草泻心汤等。除此之外,在剂型上变化的“同药异方”也有体现,剂型的不同亦使全方药物剂量有所改变,如抵当汤与抵当丸,二者除大黄用量相同外,水蛭、虻虫和桃仁的用量均有差别。经方对于剂量要求的严格,再次反映其对于病机诊断要求的严谨性。
药专力宏
此为经方的一大特点,对于病机相对单一的疾病,用药专一,效力宏大。例如,白虎汤原为伤寒阳明经热证的主方,后为治疗温病气分热盛的代表方。方中石膏辛甘大寒,入肺胃二经,功善清解,透热出表,以除阳明气分之热,故重用为君药;知母苦寒质润,助石膏清肺胃热;佐以粳米、炙甘草益胃生津。四逆汤是治疗少阴寒化证的主方,亦是扶阳第一要方。方中附子大辛大热,温发阳气,祛散寒邪,为主药;辅以干姜温中散寒,协助附子回阳;佐以甘草温养阳气,并缓和姜附之过于燥烈。扶阳名家郑钦安言其“专主回阳以祛阴……凡世之一切阳虚阴盛为病者,皆可服也”。
相反相成
经方在配伍上还十分注重药物之间的相互作用,经常将看似“相反”的药物进行搭配,以获得“相成”之功。例如桂枝汤,清代医家柯琴赞本方为“仲景群方之魁,乃滋阴和阳,调和营卫,解肌发表之总方也”。《医宗金鉴》谓“此方为仲景群方之冠”。桂枝汤中,桂枝温卫阳、通经络,解肌祛邪于外;芍药敛营阴、固腠理,缓中和里于内。两药剂量相同,看功效似彼此对立,但一阳一阴,一动一静,一开一合,一散一敛,互相配合,药虽“相反”而实能“相成”。犹如太极阴阳鱼之关系,看似相互对立,但又因对方存在而发挥自身作用,达到协调统一。又如小青龙汤,方中以温性之干姜、细辛、半夏燥湿化痰,温肺化饮,祛除内寒。因方中辛散温燥之品较多,容易耗散正气,伤及阴津,故少佐芍药、五味子等酸寒之品,收敛肺气,制约温燥之药,以达相反相成之功。
经久不衰
通过对古代名家运用经方医案的整理,我们可以看出,名家熟稔经方是不言而喻的,他们不仅精通经方的组方原理,更是身体力行,在临床上予以广泛运用,并积累了丰富的经验。
以苓桂术甘汤为例,该方重用茯苓为君,甘淡益脾利水。白术苦温,健脾燥湿以杜生痰之源;桂枝辛甘,温阳化气以消水饮,两药共为辅佐。佐以甘草,益气和中,调和诸药。四药相伍,温阳化饮,健脾利水,温而不热,利而不峻,是温化痰饮的和剂。古代名家对其多有运用,如清代医家陈念祖用其治疗哮喘,《南雅堂医案》载“诊得虚脉细无力,气促而喘,呼气短不能接济,是为虚候,师长沙法,拟用苓桂术甘汤治之。白茯苓四钱,白术二钱,川桂枝二钱,炙甘草一钱五分”;清代医家叶天士用其治疗脘痞,《临证指南医案》载“林,五二。中年清阳日薄,忽然脘中痞闷,乃清阳不自转旋,酒肉湿浊之气,得以凝聚矣。过饮溏泻,湿伤脾胃,胃阳微,仲景法,以轻剂宣通其阳。若投破气开降,最伤阳气,有格拒之害。苓桂术甘汤”;清代医家林珮琴用其治疗胸痹,《类证治裁》载“赵。脉缓胸痹,阳气不舒。用苓桂术甘汤加砂仁壳,数服效”;清代医家薛雪用其治虚劳,《扫叶庄一瓢老人医案》载“脉濡食少,腹鸣烦倦无力,此属劳伤阳气,当与甘温补其营卫。苓桂术甘汤中加入姜、枣”;清代医家张士骧用其治痰饮,《雪雅堂医案》载“何议臣。脉弦软,咳逆痰多,眩悸虚痞,痰饮盘踞中道,阻抑清阳之气。仲景云:饮家而咳,当治饮,不当治咳。又云当以温药和之。遵其意以消息之。茯苓四钱,桂枝三钱,白术二钱,炙草一钱,半夏二钱,生姜二钱。又劳伤阳气,胸中虚痞,地气冒明,清阳不运,欲期离照当空,须进辛甘之旨。茯苓三钱,桂枝二钱,白术二钱,炙草一钱”;清代医家沈又彭用其治腹胀,《沈俞医案合钞》载“詹,三十二。疟愈,脘下胀闷,既而失血盈碗,是营血既受伤。据云服地黄病剧,非滞腻沉阴之药可调。议以转运脾阳。茯苓,甘草,桂枝,南枣,蜜煮热老姜。复诊:桂苓术甘汤”。
从以上医案可以看出,古代医家在运用苓桂术甘汤时,不论病证如何,大多着眼于阳气不足,而非痰饮水湿。医案中常有“清阳日薄”“阳气不舒”“劳伤阳气”“阻抑清阳之气”“清阳不运”等字眼,此点或可作为苓桂术甘汤临床用方的辨证要点,提示我们不要只关注痰饮水湿之表象,而应看透阳气不足、运化乏力之本质,这也为现代临床正确运用苓桂术甘汤提供了用方思路,有一定的借鉴意义。
功泽百科
临床疾病,科类众多,复杂易变,治疗时难免会有束手无策之感。经方配伍有理有法,疗效久经考验,运用不论何科,注重辨证论治,可以为临床诊疗开阔思路,启发灵感。同一首经方可以应用在不同系统的疾病,而同一系统的疾病也可以应用不同的经方,法随证出,方依法变,圆机活法,功泽百科。
异病同治案
五苓散为治疗太阳蓄水证的代表方,方中以泽泻为君,利水渗湿;臣以茯苓、猪苓,助君药利水渗湿;佐以白术健脾化湿,桂枝温阳化气。古代医家中有用五苓散治疗蓄水证的,如清代陈念祖的《南雅堂医案》中记载:“太阳表邪不去,入于膀胱之腑,口渴,烦躁,不得眠,脉浮,小便不利,水入即吐。此乃蓄水之症,宜用五苓散法。桂枝八分,白茯苓二钱,猪苓二钱,泽泻三钱,白术二钱。水同煎服。”许多医家则将其运用到临床各科,内科如治疗伤风泄泻,《续名医类案》记载明代医家张三锡治“一人泻而左脉浮急,自汗鼻塞,乃伤风作泻也”,故“与五苓散加防风、白芷、升麻、葛根,姜、葱煎服”;治疗疟疾,薛雪《扫叶庄一瓢老人医案》中记载“今年患疟最多,皆因大地湿邪,湿伤阳气不旋,肛坠痔血,小便不利,宜旋转太阳之气。五苓散”;治疗淋证,叶天士《临证指南医案》中记载“某。遗由精窍,淋在溺窍,异出同门,最宜分别,久遗不摄,是精关不摄为虚,但点滴茎中痛痒,久腹坚满,此属淋闭,乃隧道不通,未可便认为虚,况夏令足趾湿腐,其下焦先蕴湿热,热阻气不流行,将膀胱撑满,故令胀坚,议理足太阳经。五苓散”。
此外,还有医家用五苓散治疗妇科和儿科疾病的。清代医家邵兰荪用五苓散来治痛经,《邵氏医案》中记载“血虚气滞,每癸来腹痛作泻,脉细涩心惕,宜五苓散主治”;明代医家薛己用五苓散来治疗交肠病,《校注妇人良方·妇人遗尿失禁方论第四》载“一妇人病愈后,小便出屎。此阴阳失于传送,名大小肠交也。先用五苓散二剂而愈,又用补中益气而安”。明代医家薛铠用五苓散来治疗伤食作泻,《保婴撮要》载“一小儿伤食,作泻腹胀,四肢浮肿,小便不利,先用五苓散加木香,旬余诸症渐退;又用五味异功散为主,佐以加减肾气丸,又旬日,二便调和,饮食渐进,浮肿旋消;乃以异功散调理而愈”;元代医家曾世荣用五苓散来治疗惊风,《续名医类案》载“衡州同知官胡省斋,因其子惊风,曾治之愈。问曰:五苓散何以愈斯疾乎?曰:此剂内用茯苓,可以安此心之神,用泽泻导小便,小肠利而心气通,木得桂而枯,是能抑肝之气,而风自止,所以多主惊风。施之他症,亦皆有说。胡深然之。此其善用五苓散者欤”。
五苓散在现代临床各科中亦应用广泛,尤其在循环系统、泌尿系统、消化系统、神经系统、代谢系统等疾病,以及风湿免疫科、外科、妇产科、小儿科、皮肤科等疾病中运用较多,如肝内胆汁淤积症、肝纤维化、肝硬化腹水、病毒性肝炎、特发性水肿、高脂血症、糖尿病、痛风性关节炎、各类术后尿潴留、慢性尿路感染、慢性肾小球肾炎、高血压、慢性心力衰竭、顽固性头痛、湿疹、丘疹性荨麻疹、腹痛、腹泻、黄斑水肿等疾病。
同病异治案
同一系统的疾病,以胃脘痛而言,也可以用不同的经方来治疗。如明代医家虞恒德用桃仁承气汤治胃脘痛,《名医类案》载其“治一男子,年三十五,胃脘作痛久矣,人形黄瘦,食少,胸中常若食饱。求治,与加味枳术丸,不效,而日渐大痛,叫号声彻四邻,自分死矣。与桃仁承气汤作大剂与之,连二服,大下瘀血四五碗许,困倦不能言者三日,教以少食稀粥,渐次将理而安”;明代医家孙文垣用小建中汤生姜易香附治愈胃脘痛,其所著《孙文垣医案》载“张一尹近川翁。始以内伤外感,过服发散消导之剂,致胃脘当心而痛,六脉皆弦而弱,此法当补而敛之也。白芍药(酒炒)五钱,炙甘草三钱,桂枝一钱半,香附一钱,大枣三枚,饴糖一合,煎服一帖而瘳”;明代医家张三锡则用理中汤治中气虚而火郁胃脘痛,其医案被收录在《续名医类案》中,“一妪胃痛久,诸药不应。六脉微小,按之痛稍定,知中气虚而火郁为患也。投理中汤,一服随愈”;清代医家钱艺用桂枝汤加减治胃脘痛喜按脉微,其所著《慎五堂治验录》中如此记载“周,左。脘痛喜按,脉微,治以桂枝汤加味。白芍,甘草,当归身,香附,肉桂,大枣,金铃子,茯苓。痛止,加西黄芪、潞党参”。可见,胃脘痛一病,不论瘀血内结,还是中气虚寒,抑或营卫不和,均有相应的经方予以治疗,体现了经方圆机活法的普遍性。
引领未来
中医之传承在于赓续传统,中医之发展在于引领未来。一方面,在临床治疗疾病时能够继续发挥不可替代的作用;另一方面,对于今后中医药守正创新、发展壮大,也有着深远的意义。
临床方面
当今社会,疾病谱正在随着变革和进步而发生巨大的变化。中国医学科学院北京协和医学院、研究表明,现代人的疾病谱发生了根本改变,临床上逐步以慢性疾病、心身疾病和精神疾病等非传染性疾病占主导地位,影响人群的健康状况,并且这种情况会持续很长的时间。此类疾病一般病因病机复杂,临床症状多样,治疗较为棘手,导致临床处方药味日趋繁多、配伍比较杂乱,不仅加重了患者的医疗负担,而且也令中药资源有浪费之虞。经方以其精简的药味、严谨的配伍、确切的疗效,在疾病的治疗上表现出独特的魅力,不仅对于临床各科常见病证的治疗能够游刃有余,而且在治疗病因多样、病机复杂、病程缠绵的疑难杂症时也会收到意想不到的效果。临床运用经方治疗疾病,一者可以帮助患者早日脱离疾病的痛苦,提高生活质量;二者对于减少医疗费用,践行绿色中药理念。
产业方面
传统医药在国内外有着巨大的市场需求。如大黄虫丸、桂枝茯苓丸、鳖甲煎丸、小柴胡冲剂、小建中颗粒、小青龙合剂、葛根芩连片、肾气丸、乌梅丸、麻子仁丸等,这些均由经方原方组成,疗效确切,被广泛应用于临床各科。另外,尚有一些中成药是在经方基础上化裁而来。国家中医药管理局发布《古代经典名方目录(第一批)》,100首经典名方中,经方有28首,占比超过四分之一,由此可见经方之重要性。
科技研发创新方面
其一,对经方整方的研究,可以揭示其治疗机理,拓展其应用范围。如鳖甲煎丸在临床常用于治疗肝硬化、肝癌等,有学者对其治疗肝癌的机制进行了研究,发现其可以通过降低肝癌组织血管内皮生长因子表达,抑制新生微血管生成,从而抑制肿瘤组织的生长和转移。又如下瘀血汤,《金匮要略》中用其治疗瘀血阻滞引起的产后腹痛、经水不利等,现代有学者通过实验研究发现,其对急性放射性肠炎亦有较好疗效,可以保护肠黏膜,减轻临床症状。
其二,对经方组成中药的研究,有助于新药的开发。经方黄芩汤可减轻化疗对结肠癌和直肠癌患者造成的肠道损伤。之后,学者们对黄芩汤的主药黄芩进行了研究,结果表明黄芩的主要成分黄芩苷可以诱导结直肠癌细胞周期阻滞、抑制转化生长因子-β引起的上皮间质转化、抑制结直肠癌肿瘤干细胞的生长和转化,进而抑制结直肠癌细胞生长和迁移/侵袭,为将黄芩苷开发为新药来治疗结直肠癌提供了可靠依据。(陈永灿
马凤岐 浙江省立同德医院
摘自2024-10-14中国中医药报
郭召平 上海中医药大学附属上海中医医院
脉虽居四诊之末,然有定夺之功。气血生于脏腑,鼓荡于经脉,外见而为脉,故知脉即可知脏腑,诊脉可知病位、阴阳、虚实、寒热、预后,为医者不可不识。孙思邈曾言“夫脉者,医之大业也,不深究其道,何以为医者哉”。兹将平脉辨证经方治验三则录于后,与同道共享。
案一
钱某,女,32岁,2019年11月23日初诊。主诉:发热4天。4天前患者受凉后出现鼻塞流涕,随即发热,11月21日至急诊就诊。查血常规提示单核细胞比率15.7%,余正常。血清淀粉样蛋白17.2mg/L,予地塞米松、泰诺林等治疗,热稍退,旋即又起。11月22日查胸片提示两肺纹理增多改变,加用阿奇霉素抗感染,发热仍有反复。11月23日至我处就诊,就诊时发热仍在,测体温38.7,自觉恶寒,无汗,全身酸痛,无头痛,咳嗽,无痰,咽痛似火灼,时有鼻血。舌红,苔薄白,脉紧略数。
辨证:风寒袭表,兼有郁热。
方用麻黄汤加减:麻黄9g,桂枝6g,杏仁6g,炙甘草3g,黄芩10g。3剂,颗粒剂,冲服,日1剂。麻黄汤为发汗重剂,恐汗出太过,嘱患者于诊室服药,方便观察。半小时后微微有汗出,复测体温37.6,嘱患者回家续进余药。
11月26日二诊:患者诉服至第2剂药后恶寒、身体酸痛、发热基本消除,咽喉疼痛已愈九成,3剂药后已无明显症状,唯稍觉乏力,嘱停药,以米粥自养。
按 患者发热、恶寒、无汗、身体酸痛、脉紧,显为太阳伤寒表实证。鼻血为红汗,为邪出无门,迫血为汗,当以麻黄汤治疗。但此案脉紧之外尚见数脉,《伤寒论》第52条虽有“脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤”的记载,但该患者咽痛为伤寒表实证所不备。风寒之邪,常袭肌表,风热之邪,多走鼻咽,患者症见咽痛脉数,合而观之,当解为有化热之象更为贴切,遂予麻黄汤加黄芩,发散风寒,兼清肺热。药后症解,反证辨证允当。
案二
王某,女,59岁,2020年12月3日初诊。主诉:咽痛咽干1年。刻下:咽痛咽干,夜间明显,无吞咽困难,无发热咳嗽,怕冷,汗出偏多,口苦,胃纳可,二便调。既往有高血压病史。查体:咽红,扁桃体略肿大,未见化脓。舌干少津,苔黄,脉大。
辨证:肾精亏虚兼有郁热。
方用金匮肾气丸加减:附子3g,肉桂(后下)1g,熟地黄15g,生地黄30g,山药30g,山茱萸10g,白茯苓10g,泽泻10g,牡丹皮10g,玄参30g,柴胡10g,黄芩10g,黄精12g。7剂,水煎服,日1剂。
12月10日二诊:诉咽干疼痛明显改善,怕冷已少,口苦自汗不明显,守原方继进7剂。
12月17日三诊:咽干已少,偶有发作,无咽痛,无畏寒汗出,无口苦,脉偏大,症已大衰,宗“中病即止”之旨,嘱停药物,予百合、银耳、山药食养尽之。
按 咽喉为肺胃之门户,咽喉疾患多从肺胃火热论治,此其常也。《灵枢·经脉》载:“肾足少阴之脉……其直者,从肾上贯肝膈,入肺中,循喉咙,挟舌本。”故知咽喉疾患亦与肾相关。该案中患者咽喉干痛、口苦、舌干少津、苔黄,似为火热证,然其脉未见数、滑等象,反见脉大,故火热理论有待商榷。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》言:“男子平人,脉大为劳,极虚亦为劳。”女子亦然。患者脉大、咽痛、咽干、怕冷,病属少阴,予肾气丸加减补肾填精。口苦为胆热,合柴胡、黄芩透散胆经郁热。
案三
李某,女,36岁,2021年10月14日初诊。主诉:中上腹痛半年。半年前患者自觉中上腹痛,遇冷加重,曾在某医院诊治,以良附丸合乌梅丸加减治疗后症状不缓解,反而大便更不成形。刻下:中上腹仍觉冷痛,无腹胀,无嗳气反酸,稍觉口干口苦,夜寐差,胃纳可,大便次数多,不成形。舌红,苔薄黄,脉弦滑。辅助检查:8月11日胃镜检查提示慢性萎缩性胃炎伴糜烂,胃底胃体多发息肉,病理检查提示肠化(+),胃底腺息肉。
辨证:肝郁脾虚,气血不达。
方用小柴胡汤加减:太子参10g,炙甘草3g,黄芩6g,制半夏10g,柴胡10g,苍术6g,陈皮10g,厚朴6g,炒白芍10g,生白术10g,防风3g,炒枳壳6g,生栀子6g,青皮6g,牡丹皮10g,制香附6g。7剂,水煎服,日1剂。
10月21日二诊:患者诉服药后腹部冷痛缓解一半以上,大便基本成形。守方再进7剂。
10月28日三诊:腹部冷痛基本消失,口干口苦已不明显,大便成形,日行1~2次。守上方去牡丹皮,7剂,巩固疗效。
按 《素问·阴阳应象大论》云:“善诊者,察色按脉,先别阴阳。”前医见腹痛遇冷痛加,便稀,判断为寒凝,以良附丸合乌梅丸加减施治,后腹泻增剧,知其非真寒。该患者脉不见虚象,反有弦滑。弦为肝脉,主气机不畅,滑为有热,又见口干口苦,当属少阳被郁之证。此理同肝郁气滞之四逆散证,彼逆在肘膝以下,此为逆在胃肠之中,气血不达,阳气难伸,虽病位不同,然其“郁”则同,故予小柴胡汤、平胃散、痛泻要方、丹栀柴胡疏肝散疏理气机、调和肝脾,不温阳而阳气自达。
毛德西 河南省中医院
赵守真,湖南江华人,著名经方临床家。1959年春奉调到湖南省中医药研究所文献研究室工作,1962年12月出版《治验回忆录》,全文7万余字,收录治验一百例,用经方治验者凡58例。其内容详实,语言精炼,方证合拍,委实可鉴。笔者多次阅读,受益匪浅,今摘编其治验数例,加以分析,以飨读者。
通脉四逆汤治疗伤寒变证
王新玉,伤于风寒,发热怕冷,身疼汗出,服表散药未愈。转增腹痛泄泻,用平胃散加减,不惟不愈,反增心下支结等症。此时若用柴胡桂枝干姜汤可愈。否料患者又延他医,医者迭用汗下法,遂致漏汗洞泻,病势危笃。见脉微欲绝,四肢厥逆,汗泻未已,不时转侧手扰。此属阴阳垂绝之象,亟宜通脉四逆汤挽将绝之阳,配童便敛将绝之阴。
附子一两,干姜两半,炙甘草五钱,浓煎,冲童便少许。
频频服下,自晨迄暮,尽两大剂,泻汗遂减。当子夜阳回之时,汗泻全止,身忽发热,是阴复阳回之兆。后煎桂枝汤加参益气解肌,二剂热退人安。
按 伤寒表征,最怕误治。《伤寒论》记载许多误汗、误下、误吐之例。如太阳病有发汗太过的桂枝加附子汤证,更有发汗不解的真武汤证。本例本是伤寒表证,医者却用表散药伤其阳(这里所说的“表散药”,很可能是羌活、独活、麻黄、桂枝、苏叶等),误治后又用温燥平胃散伤其阴,致使阴阳气不相顺接,形成厥逆。赵守真见其“脉微欲绝,四肢厥逆”,显系少阴厥逆证,故取通脉四逆汤,“病皆与方相应者,乃服之”(《伤寒论》)。取用童便,在于走血分而清热,起到反佐之用。继以桂枝汤调和营卫,辅以人参益气,不使因体虚而复发。
肾气丸合人参白虎汤治疗消渴
周继富,商人。禀赋羸弱,喜甘肥,酖酒色,握筹持算,劳心经营。偶感风寒,发生咳嗽,后疟痢并行,医用辛热药,病得已。此后微咳心悸,医作体虚治,杂进温补,遂致口渴,尿多,日形消瘦,虽屡更医,病情转剧。其内兄恳请治之,病者见余,执手相泣曰:“吾病数月,服药百剂,病且益增,渴喜冷不辍,小便清长,每小时七八次,尿愈多,渴愈加,夜烦不能卧,腰至踝尤感清冷,常喜厚被温复,口虽能食,何故清瘦若是,望先生有以治之。”按脉细微而数,舌红厚腻,声低息短,大便二日一行。统观全证,热渴引饮,当属上焦郁热,与《素问·气厥论》“心移热于肺,传为膈消”之旨合。本证乃肾阳衰于下,心火炎于上,虚实错综之候。宜宗寒者温之,热者凉之,虚者补之之治法,化裁为用。故用八味地黄丸滋阴益阳,人参白虎汤生津泻火。
附子钱半,肉桂八分(磨冲),生熟地各六钱,枣皮(山萸肉)四钱,山药五钱,茯苓、泽泻、丹皮各一钱,石膏八钱,知母二钱,甘草、粳米各三钱,洋参三钱(另蒸兑)。
连服三剂,尿渴均减,而肢冷如故,仍于原方加附子为四钱,肉桂为二钱,大温下元;减石膏为五钱,去知母不用。又服六剂,下肢亦转温,上焦热已清,下焦之阳亦回。改进八味地黄汤加玄参、麦冬,一以温补肾阳,一以滋养肺阴,调理一月康复。
按 本例患者喜甘肥,酖酒色,显系消渴体质。继而出现并发症,如咳嗽、疟痢,医者杂进温补,致使口渴、尿多、日形消瘦等。服药百余剂,反而尿愈多、渴愈加,正与《金匮要略》“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗”相吻合。医者认为是上焦郁热与下焦阳虚并现。故取八味地黄丸(即肾气丸)温养下焦,人参白虎汤清泄上焦。上下分进,各尽其能。服药三剂,果然起效。后随证调整药物,重在温养,佐以滋阴,如此一月康复。
大黄附子汤治疗寒积腹痛
钟大满,腹痛有年,理中四逆辈皆已服之,间或可止。但痛发不常,或一月数发,或两月一发,每痛多为饮食寒冷之所诱致。自常以胡椒末用姜汤冲服,痛得暂解。一日,彼晤余戚家,谈其痼疾之异,乞为诊之。脉沉而弦紧,舌白润无苔,按其腹有微痛,痛时牵及腰胁,大便间日一次,少而不畅,小便如常。吾曰:“君病属阴寒积聚,非温不能已其寒,非下不能荡其积,是宜温下并行,而前服理中辈无功者,仅祛寒而不逐积耳。依吾法两剂可愈。”彼曰:“吾固知先生善治异疾,倘得愈,感且不忘。”即书予大黄附子汤:大黄四钱,乌附三钱,细辛钱半。并曰:“此为金匮成方,屡用有效,不可为外言所惑也。”后半年相晤,据云:果二剂而瘥。噫!经方之可贵如是。
按 大黄附子汤出自《金匮要略》,书中记载:“胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤。”“此寒也”是本条的病因。脉紧弦,主寒主痛,可知本条所述为寒实内结证。“胁下偏痛”乃指两胁下及腹部,非单侧胁肋。所见“发热”为阳气被寒郁所致。故治疗当“以温药下之”。方以附子辛热温通经络,细辛辛温散寒止痛。以药测证,此条必有大便不通,乃取大黄以泻内结的寒实。如尤在泾《金匮要略心典》中所说:“是以非温不能已其寒,非下不能去其实,故曰宜以温药下之。”
本例患者腹痛有年,每因寒凉饮食而发,加之用胡椒粉痛减,且脉沉弦而紧,舌白润而无热象。脉症合参,诊为“阴寒积聚”无疑。正与大黄附子汤合拍,故用之辄效。
乌头桂枝汤治疗疝气
袁素珠,青年农妇,体甚健,经期准,已育子女三、四人矣。一日,少腹大痛,筋脉拘急而未少安,虽按亦不住,服行经调气药不止,迁延十余日,病益增剧,迎余治之。其脉沉紧,头身痛,肢厥冷,时有汗出,舌润,口不渴,吐清水,不发热而恶寒,脐以下痛,痛剧则冷汗出,常觉有冷气向阴户冲出,痛处喜热敷,此由阴气积于内,寒气结搏而不散,脏腑虚弱,风冷邪气相击,则腹痛里急,而成纯阴无阳之寒疝。窃思该妇经期如常,不属于血凝气滞,亦非伤冷食积,从其脉紧肢厥而知为表里俱寒,而有类于《金匮》之寒疝。其谓:“腹痛脉弦而紧,弦则卫气不行,即恶寒;紧则不欲食,邪正相搏,即为寒病。”又“寒疝腹中痛,逆冷,手足不仁,若身疼痛,灸刺诸药不能治,抵当乌头桂枝汤主之。”本病证状虽与上引《金匮》原文略有出入,而阴寒积痛则属一致。因处以乌头桂枝汤。
制乌头四钱,桂枝六钱,芍药四钱,甘草二钱,大枣六枚,生姜三片,水煎,兑蜜服。
上药连进二帖,痛减厥回,汗止人安。换方当归四逆加吴茱萸生姜汤。
当归五钱,桂枝二钱,细辛一钱,芍药、木通各三钱,甘草、吴茱萸各二钱,生姜三片。
以温通经络,清除余寒,病竟愈。
按 本例为典型的乌头桂枝汤证治。所患病症与经文基本吻合,如脉沉紧,头身痛,肢厥冷,不发热而恶寒,脐以下痛等;甚有冷气向阴户冲出,痛处喜热敷等。医者认为这是“阴气积于内,寒气结搏而不散,脏腑虚弱,风冷邪气相击”所致,故与乌头桂枝汤治之。是方取乌头蜜煎去滓,再与桂枝汤合煎。桂枝汤调和营卫,乌头祛痼结沉寒,缓中止痛。乌头蜜煎,可减轻其毒性,又可延长药效。与桂枝汤表里双解,外则护卫肌表,内则温经祛寒。故用之立竿见影。后取当归四逆加吴茱萸生姜汤,冀在温经养血,祛邪扶正。可谓温养得当,自可康复。
吴茱萸汤治疗痰厥头痛
刘翁镜人,年古稀,体矍铄,有卢同癖,时吐清涎,每届天候转变,遂发头痛,而以巅顶为烈,服温药则愈。近因家务烦劳,头痛较增,咳剧涎多,不热不渴,畏寒特甚,杂服诸药罔效。昨来迎诊,切脉细滑,舌润无苔,口淡乏味,证同上述。若从其头痛吐涎畏寒等象观测,由于阳气不振,浊阴引动肝气上逆之所致。正如《伤寒论》所谓:“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。”且其年高体胖,嗜茶增湿,胃寒失化,水泛成痰,外表虽健,而内则虚寒痰凝也。治以吴茱萸汤温中补虚,降逆行痰,颇为证情适合。
党参八钱,吴茱萸二钱,生姜五钱,大枣五枚。
连进三帖,头痛吐涎渐减,而小便清长,较昔为多,此缘阴寒下降,阳气上升,中焦得运,决渎复常耳。药既见效,原方再进四帖,诸症尽失。改用六君子汤加干姜、砂仁温脾益气,善后调理。
按 吴茱萸汤在《伤寒论》里有三条,如第243条云:“食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之。得汤反剧者,属上焦也。”第309条云:“少阴病,吐利,手足逆冷。烦躁欲死者,吴茱萸汤主之。”第378条云:“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。”一首方子分别出现在阳明病、少阴病、厥阴病诸篇;又在《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》云:“呕而胸满者,吴茱萸汤主之。”且另有与《伤寒论》第378条相同的叙述。一首方子竟然出现五次,且均以呕吐为主症,一是说明吴茱萸汤所治以阳明胃经寒浊不散为主,二是凡肝郁犯胃,或少阴逆冷上冲于阳明,亦可用吴茱萸汤治疗。说明吴茱萸汤既可用于外感寒邪犯胃证,又可用于内伤气虚胃寒证。
本例阳气不振,素有痰疾,每遇天气转换而发。所见症状为头痛、吐涎等,与《伤寒论》第378条所云类似。故取吴茱萸汤七剂而愈。所不同的是本例党参用量大于吴茱萸,与原方(吴茱萸一升,人参三两)用量有异。这可能与患者体质“恶寒特甚”有关。
当归四逆加吴茱萸生姜汤治疗妇女缩阴证
魏妇,45岁,邮亭圩人。1958年冬,天气严寒,日在田间劳作,汗出解衣,因而受寒。归家即觉不适,晚飡未竟便睡,极畏寒,夜半抖颤不已,双被不温,旋现肢厥,屈伸不利,少腹拘痛,恶心欲呕,约半时许,阴户出现收缩,拘紧内引,小便时出,汗出如洗,自觉阴户空洞,时有冷气冲出,不安之至。清晨,夫来迎诊,切脉细微,舌苔白润,身倦神疲,言食如常,余证若上述。据此辨认,病属虚寒,由于肝肾亏损,遽被贼风侵袭,气血寒凝,经络拘急,颇类三阴直中之象;又其证所患部位,与男子缩阴证同,治法谅亦无异。不过俗传妇人缩阴多指乳房缩入,至于阴户抽搐牵引则少见也。其治,当以温经祛寒为法,因投以当归四逆加吴茱萸生姜汤,祛风寒,温肝肾,经血得养,其病自己。该汤日进三大剂,遂告全安,未另服药。
按 本例治验以夹叙夹议阐述,文理清晰,方证合拍。特别是文中所述,病位在肝肾,病性为“虚寒”,病因为“贼风侵袭”,病机为“气血寒凝,经络拘急”;所以选用当归四逆加吴茱萸生姜汤,既祛风寒,又温肝肾,经血得养,其病自可趋愈。
经方作为群方之祖,用药十分精简,配伍极为严谨,疗效久经考验,运用不论何科,注重辨证论治,可以为临床诊疗开阔思路,启发灵感——
经方是中医临床的源头活水
中医之生命在于临床,临床之重点不外乎疗效,方剂作为中医临床不可或缺的治疗手段,在临床疗效的发挥中扮演着十分重要的角色。经方,即《伤寒论》《金匮要略》中所载之方,自张仲景之后被历代医家奉为圭臬,传承至今仍熠熠生辉。笔者团队对古代中医名家运用经方的2000余则医案作了整理归类,发现他们对于经方的运用可谓得心应手,涉及临床各科,而经方作为历经千年并验之有效的经典方剂,也成为中医临床的源头活水,使中医学在漫漫的历史长河中经久不衰,历久弥坚。
群方之祖
经方作为群方之祖,用药十分精简,配伍极为严谨,根据中药各自的四气五味、升降浮沉、归经、用量等元素,进行配伍融合。药味上,或加减有法,一药变化而成新方;或药量严格,而现“同药异方”之象。配伍上,或相互辅佐,药专力宏;或相反相成,协调统一。
加减有法
经方中通过变化一味药而成新方的例子比比皆是。例如桂枝汤就可以演化出许多方剂,加大黄变为治疗“大实痛”的桂枝加大黄汤,加附子则成为治疗“漏不止……恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸”的桂枝加附子汤;小青龙汤加石膏则成为治疗肺胀的小青龙加石膏汤;麻黄细辛附子汤与麻黄附子甘草汤,两方亦仅一味药之别;还有茯苓桂枝白术甘草汤、茯苓桂枝甘草大枣汤和茯苓桂枝五味甘草汤等苓桂剂,栀子豉汤及其类方,白虎汤及其类方,半夏泻心汤及其类方等。变化一药而成新方,反映了方剂功效与其针对病机的紧密联系,体现了经方在病机诊断要求上的严谨性。
同药异方
“同药异方”是指两首方剂的药物组成相同,但是剂量不同。最为典型的是《伤寒论》的小承气汤与《金匮要略》的厚朴三物汤,两方均由大黄、厚朴、枳实组成,但因药物剂量的比例不同,功效以及所针对的病机与证候亦有差别。这种现象单在《伤寒论》中就有不少。例如,桂枝汤与桂枝加芍药汤、桂枝加桂汤,桂枝麻黄各半汤与桂枝二麻黄一汤,半夏泻心汤与甘草泻心汤等。除此之外,在剂型上变化的“同药异方”也有体现,剂型的不同亦使全方药物剂量有所改变,如抵当汤与抵当丸,二者除大黄用量相同外,水蛭、虻虫和桃仁的用量均有差别。经方对于剂量要求的严格,再次反映其对于病机诊断要求的严谨性。
药专力宏
此为经方的一大特点,对于病机相对单一的疾病,用药专一,效力宏大。例如,白虎汤原为伤寒阳明经热证的主方,后为治疗温病气分热盛的代表方。方中石膏辛甘大寒,入肺胃二经,功善清解,透热出表,以除阳明气分之热,故重用为君药;知母苦寒质润,助石膏清肺胃热;佐以粳米、炙甘草益胃生津。四逆汤是治疗少阴寒化证的主方,亦是扶阳第一要方。方中附子大辛大热,温发阳气,祛散寒邪,为主药;辅以干姜温中散寒,协助附子回阳;佐以甘草温养阳气,并缓和姜附之过于燥烈。扶阳名家郑钦安言其“专主回阳以祛阴……凡世之一切阳虚阴盛为病者,皆可服也”。
相反相成
经方在配伍上还十分注重药物之间的相互作用,经常将看似“相反”的药物进行搭配,以获得“相成”之功。例如桂枝汤,清代医家柯琴赞本方为“仲景群方之魁,乃滋阴和阳,调和营卫,解肌发表之总方也”。《医宗金鉴》谓“此方为仲景群方之冠”。桂枝汤中,桂枝温卫阳、通经络,解肌祛邪于外;芍药敛营阴、固腠理,缓中和里于内。两药剂量相同,看功效似彼此对立,但一阳一阴,一动一静,一开一合,一散一敛,互相配合,药虽“相反”而实能“相成”。犹如太极阴阳鱼之关系,看似相互对立,但又因对方存在而发挥自身作用,达到协调统一。又如小青龙汤,方中以温性之干姜、细辛、半夏燥湿化痰,温肺化饮,祛除内寒。因方中辛散温燥之品较多,容易耗散正气,伤及阴津,故少佐芍药、五味子等酸寒之品,收敛肺气,制约温燥之药,以达相反相成之功。
经久不衰
通过对古代名家运用经方医案的整理,我们可以看出,名家熟稔经方是不言而喻的,他们不仅精通经方的组方原理,更是身体力行,在临床上予以广泛运用,并积累了丰富的经验。
以苓桂术甘汤为例,该方重用茯苓为君,甘淡益脾利水。白术苦温,健脾燥湿以杜生痰之源;桂枝辛甘,温阳化气以消水饮,两药共为辅佐。佐以甘草,益气和中,调和诸药。四药相伍,温阳化饮,健脾利水,温而不热,利而不峻,是温化痰饮的和剂。古代名家对其多有运用,如清代医家陈念祖用其治疗哮喘,《南雅堂医案》载“诊得虚脉细无力,气促而喘,呼气短不能接济,是为虚候,师长沙法,拟用苓桂术甘汤治之。白茯苓四钱,白术二钱,川桂枝二钱,炙甘草一钱五分”;清代医家叶天士用其治疗脘痞,《临证指南医案》载“林,五二。中年清阳日薄,忽然脘中痞闷,乃清阳不自转旋,酒肉湿浊之气,得以凝聚矣。过饮溏泻,湿伤脾胃,胃阳微,仲景法,以轻剂宣通其阳。若投破气开降,最伤阳气,有格拒之害。苓桂术甘汤”;清代医家林珮琴用其治疗胸痹,《类证治裁》载“赵。脉缓胸痹,阳气不舒。用苓桂术甘汤加砂仁壳,数服效”;清代医家薛雪用其治虚劳,《扫叶庄一瓢老人医案》载“脉濡食少,腹鸣烦倦无力,此属劳伤阳气,当与甘温补其营卫。苓桂术甘汤中加入姜、枣”;清代医家张士骧用其治痰饮,《雪雅堂医案》载“何议臣。脉弦软,咳逆痰多,眩悸虚痞,痰饮盘踞中道,阻抑清阳之气。仲景云:饮家而咳,当治饮,不当治咳。又云当以温药和之。遵其意以消息之。茯苓四钱,桂枝三钱,白术二钱,炙草一钱,半夏二钱,生姜二钱。又劳伤阳气,胸中虚痞,地气冒明,清阳不运,欲期离照当空,须进辛甘之旨。茯苓三钱,桂枝二钱,白术二钱,炙草一钱”;清代医家沈又彭用其治腹胀,《沈俞医案合钞》载“詹,三十二。疟愈,脘下胀闷,既而失血盈碗,是营血既受伤。据云服地黄病剧,非滞腻沉阴之药可调。议以转运脾阳。茯苓,甘草,桂枝,南枣,蜜煮热老姜。复诊:桂苓术甘汤”。
从以上医案可以看出,古代医家在运用苓桂术甘汤时,不论病证如何,大多着眼于阳气不足,而非痰饮水湿。医案中常有“清阳日薄”“阳气不舒”“劳伤阳气”“阻抑清阳之气”“清阳不运”等字眼,此点或可作为苓桂术甘汤临床用方的辨证要点,提示我们不要只关注痰饮水湿之表象,而应看透阳气不足、运化乏力之本质,这也为现代临床正确运用苓桂术甘汤提供了用方思路,有一定的借鉴意义。
功泽百科
临床疾病,科类众多,复杂易变,治疗时难免会有束手无策之感。经方配伍有理有法,疗效久经考验,运用不论何科,注重辨证论治,可以为临床诊疗开阔思路,启发灵感。同一首经方可以应用在不同系统的疾病,而同一系统的疾病也可以应用不同的经方,法随证出,方依法变,圆机活法,功泽百科。
异病同治案
五苓散为治疗太阳蓄水证的代表方,方中以泽泻为君,利水渗湿;臣以茯苓、猪苓,助君药利水渗湿;佐以白术健脾化湿,桂枝温阳化气。古代医家中有用五苓散治疗蓄水证的,如清代陈念祖的《南雅堂医案》中记载:“太阳表邪不去,入于膀胱之腑,口渴,烦躁,不得眠,脉浮,小便不利,水入即吐。此乃蓄水之症,宜用五苓散法。桂枝八分,白茯苓二钱,猪苓二钱,泽泻三钱,白术二钱。水同煎服。”许多医家则将其运用到临床各科,内科如治疗伤风泄泻,《续名医类案》记载明代医家张三锡治“一人泻而左脉浮急,自汗鼻塞,乃伤风作泻也”,故“与五苓散加防风、白芷、升麻、葛根,姜、葱煎服”;治疗疟疾,薛雪《扫叶庄一瓢老人医案》中记载“今年患疟最多,皆因大地湿邪,湿伤阳气不旋,肛坠痔血,小便不利,宜旋转太阳之气。五苓散”;治疗淋证,叶天士《临证指南医案》中记载“某。遗由精窍,淋在溺窍,异出同门,最宜分别,久遗不摄,是精关不摄为虚,但点滴茎中痛痒,久腹坚满,此属淋闭,乃隧道不通,未可便认为虚,况夏令足趾湿腐,其下焦先蕴湿热,热阻气不流行,将膀胱撑满,故令胀坚,议理足太阳经。五苓散”。
此外,还有医家用五苓散治疗妇科和儿科疾病的。清代医家邵兰荪用五苓散来治痛经,《邵氏医案》中记载“血虚气滞,每癸来腹痛作泻,脉细涩心惕,宜五苓散主治”;明代医家薛己用五苓散来治疗交肠病,《校注妇人良方·妇人遗尿失禁方论第四》载“一妇人病愈后,小便出屎。此阴阳失于传送,名大小肠交也。先用五苓散二剂而愈,又用补中益气而安”。明代医家薛铠用五苓散来治疗伤食作泻,《保婴撮要》载“一小儿伤食,作泻腹胀,四肢浮肿,小便不利,先用五苓散加木香,旬余诸症渐退;又用五味异功散为主,佐以加减肾气丸,又旬日,二便调和,饮食渐进,浮肿旋消;乃以异功散调理而愈”;元代医家曾世荣用五苓散来治疗惊风,《续名医类案》载“衡州同知官胡省斋,因其子惊风,曾治之愈。问曰:五苓散何以愈斯疾乎?曰:此剂内用茯苓,可以安此心之神,用泽泻导小便,小肠利而心气通,木得桂而枯,是能抑肝之气,而风自止,所以多主惊风。施之他症,亦皆有说。胡深然之。此其善用五苓散者欤”。
五苓散在现代临床各科中亦应用广泛,尤其在循环系统、泌尿系统、消化系统、神经系统、代谢系统等疾病,以及风湿免疫科、外科、妇产科、小儿科、皮肤科等疾病中运用较多,如肝内胆汁淤积症、肝纤维化、肝硬化腹水、病毒性肝炎、特发性水肿、高脂血症、糖尿病、痛风性关节炎、各类术后尿潴留、慢性尿路感染、慢性肾小球肾炎、高血压、慢性心力衰竭、顽固性头痛、湿疹、丘疹性荨麻疹、腹痛、腹泻、黄斑水肿等疾病。
同病异治案
同一系统的疾病,以胃脘痛而言,也可以用不同的经方来治疗。如明代医家虞恒德用桃仁承气汤治胃脘痛,《名医类案》载其“治一男子,年三十五,胃脘作痛久矣,人形黄瘦,食少,胸中常若食饱。求治,与加味枳术丸,不效,而日渐大痛,叫号声彻四邻,自分死矣。与桃仁承气汤作大剂与之,连二服,大下瘀血四五碗许,困倦不能言者三日,教以少食稀粥,渐次将理而安”;明代医家孙文垣用小建中汤生姜易香附治愈胃脘痛,其所著《孙文垣医案》载“张一尹近川翁。始以内伤外感,过服发散消导之剂,致胃脘当心而痛,六脉皆弦而弱,此法当补而敛之也。白芍药(酒炒)五钱,炙甘草三钱,桂枝一钱半,香附一钱,大枣三枚,饴糖一合,煎服一帖而瘳”;明代医家张三锡则用理中汤治中气虚而火郁胃脘痛,其医案被收录在《续名医类案》中,“一妪胃痛久,诸药不应。六脉微小,按之痛稍定,知中气虚而火郁为患也。投理中汤,一服随愈”;清代医家钱艺用桂枝汤加减治胃脘痛喜按脉微,其所著《慎五堂治验录》中如此记载“周,左。脘痛喜按,脉微,治以桂枝汤加味。白芍,甘草,当归身,香附,肉桂,大枣,金铃子,茯苓。痛止,加西黄芪、潞党参”。可见,胃脘痛一病,不论瘀血内结,还是中气虚寒,抑或营卫不和,均有相应的经方予以治疗,体现了经方圆机活法的普遍性。
引领未来
中医之传承在于赓续传统,中医之发展在于引领未来。一方面,在临床治疗疾病时能够继续发挥不可替代的作用;另一方面,对于今后中医药守正创新、发展壮大,也有着深远的意义。
临床方面
当今社会,疾病谱正在随着变革和进步而发生巨大的变化。中国医学科学院北京协和医学院、研究表明,现代人的疾病谱发生了根本改变,临床上逐步以慢性疾病、心身疾病和精神疾病等非传染性疾病占主导地位,影响人群的健康状况,并且这种情况会持续很长的时间。此类疾病一般病因病机复杂,临床症状多样,治疗较为棘手,导致临床处方药味日趋繁多、配伍比较杂乱,不仅加重了患者的医疗负担,而且也令中药资源有浪费之虞。经方以其精简的药味、严谨的配伍、确切的疗效,在疾病的治疗上表现出独特的魅力,不仅对于临床各科常见病证的治疗能够游刃有余,而且在治疗病因多样、病机复杂、病程缠绵的疑难杂症时也会收到意想不到的效果。临床运用经方治疗疾病,一者可以帮助患者早日脱离疾病的痛苦,提高生活质量;二者对于减少医疗费用,践行绿色中药理念。
产业方面
传统医药在国内外有着巨大的市场需求。如大黄虫丸、桂枝茯苓丸、鳖甲煎丸、小柴胡冲剂、小建中颗粒、小青龙合剂、葛根芩连片、肾气丸、乌梅丸、麻子仁丸等,这些均由经方原方组成,疗效确切,被广泛应用于临床各科。另外,尚有一些中成药是在经方基础上化裁而来。国家中医药管理局发布《古代经典名方目录(第一批)》,100首经典名方中,经方有28首,占比超过四分之一,由此可见经方之重要性。
科技研发创新方面
其一,对经方整方的研究,可以揭示其治疗机理,拓展其应用范围。如鳖甲煎丸在临床常用于治疗肝硬化、肝癌等,有学者对其治疗肝癌的机制进行了研究,发现其可以通过降低肝癌组织血管内皮生长因子表达,抑制新生微血管生成,从而抑制肿瘤组织的生长和转移。又如下瘀血汤,《金匮要略》中用其治疗瘀血阻滞引起的产后腹痛、经水不利等,现代有学者通过实验研究发现,其对急性放射性肠炎亦有较好疗效,可以保护肠黏膜,减轻临床症状。
其二,对经方组成中药的研究,有助于新药的开发。经方黄芩汤可减轻化疗对结肠癌和直肠癌患者造成的肠道损伤。之后,学者们对黄芩汤的主药黄芩进行了研究,结果表明黄芩的主要成分黄芩苷可以诱导结直肠癌细胞周期阻滞、抑制转化生长因子-β引起的上皮间质转化、抑制结直肠癌肿瘤干细胞的生长和转化,进而抑制结直肠癌细胞生长和迁移/侵袭,为将黄芩苷开发为新药来治疗结直肠癌提供了可靠依据。(陈永灿
马凤岐 浙江省立同德医院
37柴胡加龙骨牡蛎汤
柴胡加龙骨牡蛎汤:柴胡四两
柴胡加龙骨牡蛎汤广泛运用于神志异常性疾病,是中医的精神神经镇静剂。所主的神志异常包括癫、狂、痫等疾病。癫者,多为神经质表现,对外界环境易过敏,极易因外界影响而情绪波动大,易疲劳、易焦虑。平素厌声、厌光、厌生人;喜独居、喜自闭、喜猜疑、喜嫉妒、欲自杀、多恶梦、多呓语、寐多不实而易醒。多有性格改变、情感改变,多见于郁证型神经官能症。狂者,精神不安
那么柴胡加龙骨牡蛎汤治疗精神神经系统疾病要抓哪些辨证特点呢?除了上述的精神症状外,躯体症状也是重要有用方指征。从原文来看,“烦惊”“澹语”为精神症状。“胸满”“小便不利”“一身尽重,不可转侧”则为躯体症状。尤其胸满更是辨证的核心所在,也是用柴胡的指征之一。对于胸满,有主观表现,即病人诉胸肋部胀满气塞,憋闷不畅;也有客观表现,即是医者以手指沿肋弓下缘向胸腔内按压,医者指端有抵抗感,患
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桂枝加龙骨牡蛎汤:桂枝
桂枝加龙骨牡蛎是由桂枝汤加龙骨牡蛎而成。龙骨牡蛎不仅是镇静药,而且还是很强的收敛药,因此本主治桂枝汤证而见外泄外漏脱失证者,诸如多汗证,遗精、遗尿、带下、崩漏、脱发等。就好发的体质而论,本方证多见于素体虚弱、体型偏瘦、皮肤色白、纹理较细、肌表比较湿润者。其人不耐体力劳动,常因受风寒而感冒,这就是《金匮要略》所说的“失精家”。这种体质既可以禀于先天,更可以见于大病之后。在儿科,那种出生后2~3个月的小婴儿,尤其是冬天出生不常晒太阳者所患的佝偻病,初期表现为易激惹,易兴奋,睡眠不宁,烦躁多哭,夜惊、与季节无关的多汗,枕部的头发脱落,视之皮肤色白,目精外露,扪之皮肤湿润。这种病理状态,可以认为是桂枝加龙骨牡砺汤的方证模型。对于这些体质的腹痛、哮喘、心脏病、失眠、贫血、性功能障碍等,都可以使用本方。
吉益东洞说本方治桂枝汤证而有胸腹动悸者。本方与柴胡加龙骨牡蛎都用龙骨牡蛎方证,都有动悸表现,但本方适于体质虚弱的失精家,而
39桂枝茯苓丸
金匮桂枝茯苓丸,桃仁芍药与牡丹;等份为末蜜丸服,缓消癥块胎可安。
五芩散是全身水液代谢障碍的调节剂,桂枝茯苓丸则是全身血液循环障碍的调整剂,是经方中祛瘀血剂的代表。《金匮要略》中是将本方作为治疗妇人症病来使用的。诚然,本方对妇科的瘀血性疾病有卓越的疗效,且目前也有桂枝茯苓胶囊等新剂型的开发,但本方临床运用绝不能局限于妇科病。就人体下部疾病而言,除了妇科病外,本方还用于阑尾炎、痔疾患、前列腺炎、睾丸类、精囊炎、下肢静脉血栓、下肢溃疡等。上部疾病如头面
桂枝茯苓丸运用范围是全身性的,但所治的病变部位又是局部性的。这种血液循环障碍既可以是血管性的,有血管的狭窄缺血,如冠心病等血管硬化;有血管的阻塞不通,如下肢静脉血栓等;也可以是血液性的,有血流速度的缓慢所致的瘀血,如盆腔血综合症,也有血液粘稠度改变的高粘状态以及出血后血溢络外的游离死血。桂枝茯苓丸所主的血液循环障碍,其病变的特点是多为增生性、包块性。如前列腺增生,子宫肌瘤的包块,这些即是症的特点。既为包块性,实持性,则病变又非短期所成,多为慢性病,故以丸剂缓图。为了帮助对上述观点的进一步认识,对桂枝茯苓丸方中五味药可作如下理解,即桂枝扩张动脉,芍药扩张静脉,桃仁、丹皮改善血粘度,血行不利则病变处必有水肿,故以茯苓利水以利血行。血液流畅,又何虑瘀血不去,缺血不盈呢?
40桃核承气汤
桃核承气硝黄草,少佐桂枝温通妙;下焦蓄血小腹胀,泻热破瘀微利效。
桃核承气汤的经典方证是“少腹急结”“其人如狂”。“少腹急结”是指少腹部硬满有抵抗及压痛的感觉。“急”言其病势,“结”言其病状,似如打结之物。“其人如狂”则说明精神亢奋的程度。既有“少腹急结”又有“其人如狂”的病症临床所见有二类。一类是以下腹部急迫疼痛为主而伴有精神亢奋的疾病,如前列腺肥大所致的尿潴留、产后癃闭、流行性出血热的少尿期、痛经、闭经、尿路结石的绞痛等。这类疾病其病变中心在腹而精神亢奋则是伴随或继发。另一类是以精神神经症状为主症,如精神分裂症,蛛网膜下腔出血头痛、神经性头痛伴有少腹急结者,这两类疾病都符合经典方证。对于“其人如狂”要灵活看待,如湿疹、风疹、顽癣等皮肤病疹色鲜红、烦躁难寐,若见“少腹急结”本方亦可奏佳效。此时的“烦躁难寐”与奇痒难忍即是“其人如狂”的另一种表现。本方大黄用量独重。大黄有泻火作用,因此对于以“上火”为特点头面部充血性炎症性疾病,本方也有广泛的运用机会。诸如胬肉攀睛、目眦肿痛、牙痛、龋齿疼痛、面部座疮等等。大黄还有止血作用,因此对于鼻衄、牙龈出血、眼底出血、皮下出血、吐血、咯血也有运用场合。
41大黄牡丹汤
大黄牡丹汤:大黄四两
大黄牡丹汤在《金匮要略》中是作为肠痈专方来使用的。但在今天的中医临床上,这种概念已不是很清晰,本方的运用范围已不再局限于肠痛,而被广泛运用于感染性疾病。就临床运用来看,本方所治疗的疾病主要有以下特点:其一,从部位而言,本方主要用于下腹部及会阴部炎症,诸如阑尾炎、盆腔炎、肛周炎、尿道炎、睾丸炎、输精管结扎术后感染、前列腺炎等。其二,从疾病分期上讲,本方又多用于感染性疾病早期,红、肿、热、痛明显的状况,阳热症状明显。若为慢性感染,多有阳气不足,本方寒凉太过,恐有不宜。其三,病人的体质比较壮实。方后有“顿服”之语,如此大剂体弱者恐不耐攻伐。从原文的描述来看,“少腹肿痞”提示了病变的局限性,包块性而非弥漫性。根据这种特点,临床上也多将本方用于脓肿性、脓疡性疾病。比如阑尾周围脓肿、肛周脓肿、肾周围脓肿、肝脓肿、肺脓肿等等。传统经验也认为冬瓜子有排脓作用。本方虽为内在肠痈而设,但体表皮肤的疔疮湿疹等也一样可以运用。
42理中汤
理中干姜参术甘,温中祛寒治虚寒;中阳不足痛呕利,丸汤两用腹中暖。
理中汤是治疗消化系统虚寒性病症的代表方。这种虚寒性疾病,其特征就是消化液分泌亢进但吸收功能却低下。在上可见口腔唾液分泌增多,成人可为多唾,小儿可为流涎。此症也可继发于口腔溃疡。在中可因胃液分泌增多而有脘腹疼痛,嗳气吐酸。在下则肠液分泌增多而有泄泻。消化液分泌亢进还可表现为胆道术后胆汁分泌异常增多。这种状态可能与支配内脏腺体分泌迷走神经过度兴奋有关。理中汤可以看作是甘草干姜汤加人参白术而成,因此,其方证自然包含甘草干姜汤证的不渴,多涎沫、遗尿及小便频数清长。即使无明显遗尿或尿频,起码也不会有小便不利。用人参白术,说明消化吸收机能不佳,有纳少之症。
就方证而言,本方证痛不如大小建中,胀不如大小承气,痞不如诸泻心。同为主利,五苓散证有小便不利、口渴,本方证则小便清长而口不渴。本方也可治疗上有口疮下有腹泻,也当与甘草泻心汤证相鉴别。彼方也有人参、干姜、甘草,但更有黄连、黄芩、半夏,腹证以痞为多见,且口疮也多色红,疮口分泌物多色黄,伴口苦心烦不安。本方证则纯寒无热,不难鉴别。理中汤毕竟是小方,临床单用的机会也不多,多加味或合方使用。呕吐者加半夏;黄疸者加茵陈,返酸口苦合左金丸;见四逆神萎加附子,名附子理中汤;兼烦躁、心下痞痛,舌红苔黄腻者加黄连,名连理汤,慢性胃肠炎、口腔溃疡多见此方证;兼汗出恶风者加桂枝,名桂枝人参汤;伴冷食积滞胃脘胀气者,加青皮、陈皮名治中汤;加半夏茯苓名理中化痰丸,治疗本方证兼痰湿内聚,呕吐清水者;加枳实茯苓名枳实理中丸,治理中汤证伴腹胀痞满者。本方所主虽为虚寒,但夹湿、夹痰、夹热、化火、兼气滞也屡见不鲜,用方自当化裁。
43真武汤
真武附苓术芍姜,温阳利水壮肾阳;脾肾阳虚水气停,腹痛悸眩闰悌恙。
真武汤原名玄武汤。玄武是古代传说中的北方主水之神。北方寒冷,故玄武主寒水。本方以此命名,说明本方能温化人体之寒水。自然界的寒水可以理解为冰雪覆盖的北极圈,人体的“寒水”又是何种状态呢?“寒”即指机体新陈代谢机能低下,产热不足。既有病人自己主观感到的畏寒喜暖,也有医者客观诊到的四肢冷,脉微弱无力。且患者怕冷并不因天气变化而改变。因为代谢低下,故精神状态也不好,常有“但欲寐”的思睡状态,疲倦感也很严重。不过,也有虚性兴奋而失眠的特殊表现。“水”则指患者体内有过多水分停留。水性喜动不静,可停留在全身各处。因其所停部位不同见症也各异。既有冲上所致的头痛眩晕,如脑震荡后遗症的头痛,高血压、低血压、美尼尔氏综合征的眩晕;又有外渗肢体的水肿、漏入体腔的胸水腹水以及关节水肿,声带水肿,前者又常以心肾疾病多见。至于甲状腺功能减退的粘液性水肿,伴有寒症者,也同样可按此辨治。水性趋下,故也有表现为水样腹泻和带下量多清冷如水者,二者均无秽臭之气味。另外,还有寒水浸渍筋脉的水痛及水润。前者如坐骨神经痛,后者则表现为眼睑闰动、筋惕肉闰,肢体震颤,振振欲擗地及锥体外系反应等。既为寒,故以附子温之,既有水,则以茯苓白术利之,生姜散之,至于白芍,既可止痛,又能利水,《本经》可证。本方与四逆汤同属附子剂,但四逆汤所主乃寒而津亏,且病势急迫。本方所主寒而水停,病势相对缓。临床运用上水肿甚者,有与防已黄芪汤合用的机会。我也曾以此方治肝硬化晚期既有腹水又有腹痛者,甚为对证。
44温经汤
温经汤用萸桂芎,归芍丹皮姜夏冬;参草阿胶调气血,调经重在暖胞宫。
温经汤由十二味药组成,这在经方中也算是大方子了。这张方看上去似乎很杂乱,但仔细分析,还是有规律可循的。它包含了当归四逆加吴茱萸生姜汤去细辛、通草与大枣;包含了胶艾汤去地黄、艾叶;包含了桂枝茯苓丸去桃仁、茯苓;包含了麦门冬汤去粳米、大枣;还包含了半张当归芍药散。以药测证,温经汤证当有当归四逆加吴茱萸生姜汤的“内有久寒”证;当有胶艾汤的下血证;当有桂枝茯苓丸的瘀血证;当有麦门冬汤的“火逆上气”证;也当有当归芍药散的血虚证而无水停证。病变在血分,既有血虚,又有血瘀,还有血燥津枯,既有下冷之寒,又有上火之热。既是错杂之证当然也离不开复合之方。
本方作用,从现代医学来看,可能是参与调节神经及内分泌系统,调节子宫血液循环及子宫机能等多个环节,是“多靶点”的作用。既治月水来过多,又治至期不来,可见是具有双向调整作用。目前,此方多用来治疗更年期功能性子宫出血。我常以此方加鹿角胶治疗少女的闭经、经少。青春期月经量少或不至,要考虑子宫发育不良及内分泌失调。药理研究表明本方具有促进性腺激素对催乳素释放激素的敏感性,促进性成熟,促进排卵,提高机体机能,改善子宫血液循环,调整内分泌等功能。基于此,我把本方称为“子宫发育促进剂”“子宫机能衰弱的振奋剂”。“调经重在暖胞宫”,温经汤的这句汤头歌,应该是我观点的最佳注脚吧!
45木防己汤
木防己汤:木防己三两
木防己汤是一张易遭冷落之方,并没有引起研究者的太多重视。根据《金匮要略》的条文记载,结合支饮特点,可知木防己汤证实质是全身重度液潴留。这种情况,多见于慢性心肾功能的衰竭。但肾衰晚期多有呕呃等关格之证,而且“下之”后病情会有所缓解。故本方证侧重于心脏衰竭。“得之数十日”,可知非急性心衰;“其人喘满”即是心源性哮喘;“心下痞坚”是回心血流减少造成的肝瘀血;“面色黧黑”,慢性缺氧面容,如为肾衰,当为黄胖浮肿貌。“实者三日复发”,心衰每遇诱因极易复发。脉沉紧也是用方重要参考。脉不浮,可知非越婢汤证;沉而非弦,不是十枣汤证;沉紧,在此处提示血管顺应性差,心脏泵血的外周阻力大。而急性心衰则多脉微欲绝。本方之所以不被重视,是因为有许多地方不易理解,比如配伍上缺乏明显规律性,用药上木防己长于治关节病,利尿当选汉防己,石膏用量也很大,按柯氏考证鸡子大一枚为40g,如此计算12枚之量的确惊人。对于这一切,用后世方剂理论实难作出满意解释,但若从张仲景自身的用药规律,并结合《本经》等古典本草学来研究,似乎也能找出点眉目来。从木防己汤的变方去石膏加茯苓芒硝汤来看,还是以通利小便为祛水之路的。芒硝虽为高渗性泻下剂,但此处决非作为脱水之下药来使用的,其一,前医吐下之不愈,已有前车之鉴,故不能再下;其二如果为泻下,芒硝之量也太小,且泻下多伍大黄;其三,方后云“微利则愈”,而不象大陷胸汤等下剂那样“得快利,止后服”;其四,《千金翼方》载芒硝不仅利大便,还利小便及月水。现代医学治疗心衰的方法是强心、利尿、扩张血管。对照这方面,我们还可以将本方作如下理解。即以石膏、人参强心。石膏含钙,对心脏有兴奋作用;人参强心,生脉饮可证。桂枝与木防己扩张血管。桂枝通利血脉,当归四逆汤用之;关于木防己,李克光主编的《金匮要略译释》说“能疏通全身体液的郁滞和郁血,善通全身十二经和膈膜间水饮。”可知二者有扩血管之功。若病情轻时,此方即能解决问题,若病情重时,则去石膏加茯苓芒硝以通利小便,减轻心脏前后负荷。这种假说,仅供参考。中西医虽然是两个不同医学体系,但治疗的思路有时却是相通的,至少在利尿这方面,二者观点还是一致的。因此,木防己汤及其变方可以作为中医治疗慢性心衰体液郁滞与郁血的一张理想方,是强心、扩血管及利尿的综合方。当慢性心衰屡治不效时,要想到这两张方子。
46半夏泻心汤
半夏泻心汤:半夏半升,洗
“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。”这是《金匮要略》对关夏泻心汤证的经典描述。由此可知,本方证有上、中、下三部位表现,即上呕、中痞、下肠鸣,病变在整个胃肠道。三者之中,又以痞为必见。此痞是胃肠机能紊乱所致,其实质是胃的分泌和运动机能障碍,不能及时排空内容物,胃内的食物、液体以及发酵产生的气体长期滞留不去,导致局部的堵塞憋闷、胀满不舒。这种情况多伴有肠吸收机能低下,水分停滞,加之产生的腐败之物,使肠管蠕动加快,其外在表现即为肠鸣。方中黄连黄芩具有广泛抑菌作用,比如对幽门螺旋菌,大肠杆菌等都有较强的抑制作用,是消炎性中药,对充血性炎症效佳。从用黄连黄芩来看,半夏泻心汤证多为炎症性胃肠机能紊乱。这种炎症性,既可以是外来病菌感染,也可以是饮酒或食入辛辣等刺激物所造成的胃粘膜损伤。这些病理变化中医谓之湿热蕴结,因而临床多见舌苔粘腻。此苔或薄或厚;或白或黄,或白底罩黄;既为痞,则纳食减少也不言自喻。半夏泻心汤证的胃肠机能失调,并非一般的消化不良,用点焦三仙便可解决问题。既要修复炎症,又要调整机能,二者不可偏废。
半夏泻心汤是辛开苦降,和胃消痞代表方。本方含干姜黄连黄芩人参汤,治反复吐下后的食入口即吐,集寒温并用,补泻兼施于一体。也可看作是小柴胡汤去柴胡加黄连,以干姜易生姜的变方。去柴胡,则无寒热往来,胸胁苦满,加黄连,所治偏于心下,用黄连半夏的小陷胸汤所主即是心下。小柴胡汤治“呕而发热”,本方治呕而无热。干姜易生姜,证有寒热之别,小柴胡汤所主偏于热,本方所夹有寒;且生姜散胃之水饮,干姜温肠之寒湿。黄连汤较本方少黄芩而增桂枝,其证寒性更甚。甘草泻心汤证兼有口腔溃疡,且下利甚于本方证;生姜泻心汤证兼有噫气食臭。此二方又为本方之变方。若痞甚者可加枳实,心下震水音明显者加茯苓。总之,半夏泻心汤所主在胃肠,其证特点是寒热错杂,可以看作胃肠炎症的消炎剂与胃肠机能紊乱的调节剂。
47当归四逆汤
当归四逆用桂芍,细辛通草甘大枣;养血温经通脉剂,血虚寒厥服之效。
当归四逆汤是现代中医临床治疗冻疮、雷诺氏病的一张名方。除此之外,象红斑性肢痛、血管神经性头痛、翼状胬肉、齿痛等,也有经常使用本方的机会。从《伤寒论》的条文记载来看,“手足厥寒”提示身体远端器官寒冷性疾病。不仅手足,头面部的耳、眼、鼻、齿也都属于远端器官。“脉细欲绝”则提示血管收缩,局部供血不足。寥寥八个字,点出了缺血这一病症眼目。因为缺血,局部除寒冷外,还有疼痛、皮肤颜色异常等相应改变。疼痛往往很剧烈,并常因寒冷而加重或诱发。颜色多为苍白,也可因缺氧而青紫。这种缺血,主要是末梢动脉的收缩,但也不排除同时伴有全身性血循环欠佳。末梢血管的收缩,既可为血管舒缩功能障碍所致的动脉痉挛,也可为大动脉炎的继发改变。此证的形成,既有内在因素,也有外在的寒冷刺激。当归四逆汤能促进全身血液循环,并能解除血管痉挛,从而改善局部缺血状态。在《伤寒论》治疗手足厥冷的方子很多,但都各有所主。就主要者来说,四逆汤所主的四逆是由于全身血容量不足,心功能衰竭,新陈代谢低下所致。四逆散所主则是由于精神紧张,或疼痛造成的反射性血管收缩。此二者血管本身并无病变,但本方所主却为血管性病变。基于此,可以认为本方是末梢血管功能的调节剂,是小动脉的扩张剂
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国医大师、河北中医学院教授 李士懋 |
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证,这在《伤寒论》和《金匮要略》中俯拾皆是,如《伤寒论》首列《辨脉法》与《平脉法》两篇。脉阳证阳,脉阴证阴。在每篇标题中,皆明确指出,“脉证并治”,脉在证之上,意为以脉定证,法依证立,方由法出。在辨证论治总纲中又曰:“观其脉证,知犯何逆,随证治之。”观其脉证,就是平脉辨证。
汗证误用葛根汤后症状加重案
摘自2024-11-13中国中医药报
王安军 贵州中医药大学
葛根汤出自《伤寒论》,具有发汗解表、生津舒筋之功效,是风寒束表、太阳经输不利(或内迫大肠)证的常用方剂,见于条文第31条:“太阳病,项背强几几,无汗恶风,葛根汤主之。”第32条:“太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之。”本方是桂枝汤加葛根四两、麻黄三两而成,以恶寒发热无汗、项背拘急不舒为辨证要点,临床治疗广泛,但若用之不当则容易产生不良后果。现举汗证误用葛根汤案一则,以示经方误用之戒及救治之法,供同道参考。
张某,女,29岁,2024年9月7日就诊。主诉:汗出过多近4个月。患者3个多月前,无明显诱因出现汗多症状,尤其以前额及后背为甚,汗出后背微恶寒,请某中医治疗不但无效反而更加严重,因此前来就诊。查看病历发现前医舌脉记录为“舌淡红,苔薄白,脉沉”,处方为“麻黄8g,桂枝10g,白芍10g,炙甘草10g,大枣10g,葛根10g”,6剂,代煎,日1剂,分3次服。此方为葛根汤去生姜,剂量较《伤寒论》中葛根汤原方剂量更轻,服药后仅“汗出后背微恶寒”症状消失,其余症状均加重,且每次服药时均感反胃欲吐。刻下:汗多,就诊时见口唇周边汗出如珠,头部及上半身汗出,浸湿头发和衣物,动辄汗出更甚,心烦,大便不成形,小便黄。舌边尖深红、有点刺,苔白腻、舌根部苔黄腻,脉沉弦数有力。
辨证:少阳阳明并病,肝郁湿热证。
治则:和解少阳,健脾燥湿,清热除烦止汗。
方用小柴胡汤合二妙丸加减:醋北柴胡9g,酒黄芩12g,党参15g,广藿香15g,紫苏叶15g,麸炒苍术9g,盐黄柏12g,盐知母12g,桑叶15g,牡丹皮15g,麸炒白术15g,浮小麦30g。7剂,代煎,日1剂,分3次服。嘱忌辛辣饮食,前医所开剩余药物丢弃不用。
患者服药3天后汗出症状减轻,继续服完剩余药物后,虽仍有汗出,但较之平常因天气影响或运动之后出汗相差无几。停药1周,未见病情反复。
9月21日二诊:欲求巩固疗效。刻下:大便成形,小便偏黄。舌尖边红、有点刺,苔白稍腻,脉沉弦稍和缓。此尚有余邪稽留,当守上方减量服用,除邪务尽,以防复发。处方:醋北柴胡9g,酒黄芩9g,党参9g,广藿香9g,紫苏叶9g,麸炒苍术9g,盐黄柏9g,盐知母9g,桑叶15g,牡丹皮9g,麸炒白术15g,浮小麦20g。14剂,煎服法同上。
按
出汗是人体自我调适过程中的一种现象,具有调节体温、滋润肌肤、排泄代谢废物等作用,可以在一定程度上维系人体阴阳、寒热、燥湿、营卫等的平衡。出汗的过程受机体内、外环境因素的影响,如天热则汗多,天寒则汗少,进食热饮、辛辣食物,情绪激动和运动劳作等,都是导致汗出的常见原因。临床上,机体多因里热、湿热等实热证导致汗出异常,也可因气、血、阴、阳等虚证导致汗出异常,还可因营卫不和导致汗出异常,部分患者还会因为气郁、水湿等原因导致身体局部汗出异常,临床应当仔细鉴别,注意用药禁忌,防止误治生变。
前医见患者汗出又兼恶寒症状,且“舌淡红,苔薄白”,误认为是营卫不和而兼表证,故以葛根汤去生姜治之,忽略了“脉沉”病位在里之实情,也忽略了“有汗不用麻黄”之戒。患者服用该方反而出现反胃欲吐症状,也说明其原有里热迫津外泄之证,连续服药5天使里热更重,湿热熏灼,汗出更甚,其大便不成形非是脾虚而是湿热所致。《伤寒论》明示误治之后,当“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,不可一误再误。
本案治疗选用小柴胡汤合二妙丸加减,因其脉沉弦数有力、心烦故用柴胡、黄芩和解少阳,用黄芩、黄柏、知母清热除烦;因其舌根苔黄腻,故用苍术、黄柏、知母、藿香清热除湿;因其屡用葛根汤发汗,正气必然受损,故用党参、白术稍稍扶正;因气分之热常波及营血,故用牡丹皮凉血清热;因其汗多,再加桑叶、浮小麦敛汗止汗;因其误服葛根汤后尚有反胃欲呕之证,故用苏叶行气宽中止呕。二诊,患者“汗多、心烦、大便不成形”等症消除,舌色由深红、有点刺变淡,舌苔由黄腻转白稍腻,脉象由沉弦数有力转为沉弦稍和缓,可见肝郁湿热之证已除大半,故减量继续服用以除根。
葛根汤整体呈辛甘温药性,辛温发汗力强过用则易伤正,甘温扶正力强过用则助湿生热,临证若遇正虚、有汗、里热、湿热等情况均应禁用或慎重加减使用,且应在确保安全的前提下尽量缩短服药时间,否则一旦辨证失误、药不对证,患者连续服用1周后,其病情发展趋势将无法预料,甚至会出现更加严重的后果,望同道鉴之。
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