克罗恩病于1932年由Crohn等人最早描述，因此被世界卫生组织命名为克罗恩（以前叫克隆氏病），是一种慢性、复发性的胃肠道炎性肉芽性疾病，原因至今不明。病变可发生于消化道（自口腔至肛门）的任何部位，呈节段性或跳跃式分布，但以末段回肠和右半结肠最多见。临床以腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴有发热、贫血、营养障碍及关节、皮肤、眼、口腔黏膜、肝脏等肠外损害。本病有终生复发倾向，重症患者迁延不愈，预后不良。目前西医对本病尚缺乏有效治疗方法。

    沈舒文根据本病腹痛、腹泻、便血、消瘦乏力、发热、贫血等主要临床特征，从宏观辨证层面采用分病期、辨虚实、标本兼治，在胃肠道肉芽肿的微观病理层面兼用消痰散结。他认为在疾病的活动期腹痛、腹泻、结肠溃疡、血便、发热突出，为气滞、痰结、毒蕴、肠络受伤，病以标实为主，治标实根据上述症状以行气、散结、解毒、凉血为主。病情迁延日久，因实致虚，标实缓解，贫血、溃疡、消瘦乏力本虚显露，病呈虚实兼夹之变，在祛邪治标的同时兼补其虚，以治其本。尤其坚持一个补虚治本的较长疗程，防止病情复发。现举3例。

    脾不统血，痰结肠络案

    司某，男，52岁。2013年3月27日初诊。

    主诉：右下腹疼痛，间断便血1月余。现病史：患者1月前因劳累后出现右下腹疼痛，便血，在西安某医院住院治疗，行结肠镜检查报告示小肠多发溃疡及黏膜缺损样改变；取活检病理报告示（回盲部位）黏膜组织慢性炎症伴炎性渗出及肉芽组织增生。诊断为克罗恩病，用氢化可的松琥珀酸钠静脉点滴，继后口服强的松、美沙拉嗪肠溶片等治疗，腹痛减轻而出院。出院1周后出现大便带血，腹痛，排便时痛甚，大便隐血（+++）。血常规报告：血红蛋白76g/L，血沉23mm/h，超敏C反应蛋白3.24mg/L。患者面色晄白，困倦乏力，食欲不振。舌红，苔白腻，脉沉细。

    西医诊断：克罗恩病；继发性贫血。

    中医诊断：腹痛；便血。辨证：脾不统血，痰结肠络。

    治法：补脾统血，消散痰瘀。

    方药：生晒参10克（另煎），黄芪30克，白术15克，当归15克，鹿角胶15克（烊化），白及15克（冲服），炮姜12克，侧柏炭20克，三七粉4克（冲服），浙贝母15克，土贝母20克，川楝子12克，赤芍15克，炙甘草6克。12剂，水煎服，日1剂，分早晚2次服。

    二诊（2013年4月11日）：自诉便血次数减少，仍感右下腹疼痛，困倦乏力好转，食欲增强。舌红，苔白腻，脉沉细。调整方药：上方去侧柏炭、三七粉、浙贝母、川楝子、赤芍，加三棱10克，莪术10克，花蕊石30克，地锦草20克，白芍30克。12剂，水煎服，日1剂，分早晚2次服。

    三诊（2013年4月28日）：自诉右下腹疼痛消失，查大便隐血（－）；血红蛋白98g/L。舌淡红，苔白，脉沉细数。上方去炮姜、花蕊石，加木香10克。10剂，水煎服，日1剂，分早晚2次服，巩固疗效。

    脾虚湿阻，气滞痰结案

    李某，男，45岁。2012年3月13日初诊。

    主诉：腹泻，间歇性腹痛，伴关节痛5个月。现病史：5月前逐渐出现间歇性腹泻，右下腹疼痛，便血2次，关节疼痛，口舌生疮，午后发热，曾在青海省人民医院诊治，肠镜检查示结肠节段性溃疡、炎症；病理报告示（降结肠）黏膜组织慢性炎症、结节样肉芽肿；血常规：白细胞 7.26×109/L，血红蛋白 69.5g/L，血沉24mm/h，超敏C反应蛋白2.61mg/L。诊断为克罗恩病。住院治疗1月，发热消失，腹痛减轻而出院。出院后又出现间歇性腹痛，腹泻、肠鸣，关节疼痛，口腔溃疡反复出现来陕就诊。患者贫血面容，困倦乏力，口腔有散在性溃疡面，右下腹压痛明显，疑似包块，双下肢关节周围见多个皮下结节。舌淡红，苔薄白，脉沉缓。

    西医诊断：克罗恩病。

    中医诊断：腹泻；口疮；痹证。辨证：脾虚气滞，湿阻痰结。

    治法：补脾止泻，行气化痰。

    方药：黄芪30克，生晒参10克（另煎），白术15克，干姜12克，补骨脂15克，肉豆蔻10克，白芍30克，木瓜15克，乌梅15克，夏枯草15克，浙贝母15克，三棱15克，莪术15克，炙甘草6克。18剂，水煎服，日1剂，分早晚2次服。每服6剂，停药2天。

    二诊（2012年4月10日）：自诉腹泻消失，偶尔出现一过性腹痛，但关节疼痛未明显好转，口腔溃疡未愈，困倦乏力，食欲差，少寐。舌淡红，苔薄白，脉沉细数。上方去黄芪、干姜、夏枯草、浙贝母，加当归12克，透骨草15克，鸡血藤20克，络石藤30克，川牛膝15克。18剂，水煎服，日1剂，分早晚2次服。每服6剂，停药2天。

    三诊（2012年5月6日）：自诉腹痛、腹泻未出现，关节疼痛基本消失，口舌生疮时好时发，精神好转，但食欲仍差，舌淡红，苔薄白，脉沉细数，患者要求停药。从补脾温中、行气散结调治以巩固疗效。方药：生晒参10克（另煎），白术15克，干姜12克，补骨脂15克，白芍30克，陈皮12克，防风10克，乌药15克，三棱15克，莪术15克，竹叶10克，炙甘草15克。水煎服，日1剂，分早晚2次服。12剂后口疮痊愈、食纳正常。

    阴虚火旺，风湿滞络案

    王某，女，40岁。2011年4月11日初诊。

    主诉：腹痛伴肠鸣、便血7月，口腔多发溃疡1周。现病史：患者于7月前无明显诱因出现腹部疼痛伴肠鸣，期间便血3次，送西安某医院消化内科，查血红蛋白82g/L，给止血药，便血停止后行结肠镜检查示结肠多发溃疡；病理检查示（降结肠）黏膜组织慢性炎症伴炎性渗出及肉芽组织增生。住院期间出现间断发热，伴大便次数增多，血沉及C反应蛋白增高，确诊为克罗恩病，给予氢化可的松琥珀酸钠，7日后改口服强的松、美沙拉嗪肠溶片治疗，发热缓解，仅有关节疼痛、牙龈肿痛而出院。出院1周后出现口腔溃疡反复发作，牙龈红肿，全身大关节疼痛，腰背疼痛，困倦乏力，在陕西中医学院附属医院住院治疗，邀沈舒文会诊。查体见患者贫血面容，口腔散在多发性溃疡，全身关节疼痛，双下肢多处见2～3厘米红斑，并见散在5个皮下结节。复查血常规：血红蛋白64g/L，白细胞7.80×109/L，快速血沉21mm/h，超敏C反应蛋白2.69mg/L。肠镜报告示克罗恩病缓解期；病理检查示黏膜慢性炎。舌红，苔黄，脉沉缓。

    西医诊断：克罗恩病。

    中医诊断：口糜；痹证。辨证：阴虚火旺，风湿滞络。

    治法：滋阴降火，通络散结。

    方药：麦冬10克，天冬10克，生地15克，黄连6克，知母12克，枇杷叶10克，竹叶10克，五加皮15克，海风藤15克，透骨草15克，浙贝母15克，紫草15克，丹皮10克。12剂，水煎服，日1剂，分早晚2次服。停服强的松。

    二诊（2011年4月25日）：自诉口腔溃疡面基本消失，大便每日1次，大关节疼痛消失，仅左膝关节时有疼痛，左手腕时胀满不适，舌淡，苔腻略黄，脉沉略细。辨证：肺胃阴虚，风湿滞络。调整方药：上方去知母、枇杷叶、五加皮、海风藤、透骨草、紫草、丹皮，加人参10克（另煎），佛手12克，千年健15克，威灵仙15克，鸡血藤20克，川牛膝12克，白蔻仁5克（后下）。12剂，水煎服，日1剂，分早晚2次服。停服美沙拉嗪肠溶片。

    三诊（2011年5月9日）：自诉双下肢红斑变淡，皮下硬结减少到各有1枚（2厘米×3厘米），压痛明显，推之不移。病检示表皮大致正常，基底层完整，真皮浅层血管扩张、充血，少量淋巴浸润。困倦乏力，腰困，时有潮热。舌淡，苔白腻，脉沉细数。辨证：阴虚火旺，痰瘀结核。方药：鳖甲20克（先煎），青蒿10克（后下），地骨皮15克，生地15克，竹叶10克，浙贝母15克，山慈菇15克，夏枯草15克，丹皮10克，紫草15克，川牛膝12克，炙甘草3克。12剂，水煎服，日1剂，分早晚2次服。

    四诊（2011年6月27日）：自诉下肢红斑消失，硬结变小，饮食正常，无腹痛，近期失眠多汗。血常规正常；超敏C反应蛋白64mg/L；肠镜报告示未见异常。

    按 克罗恩病病情复杂，其病变涉及全消化道口腔至肛门任何部位，病变中心外延又可出现肠外病损。临床根据腹痛、腹泻、便血等肠道的病变及肠外损害症状，结合肠镜、病理即可诊断。辨证以主要症状为依据，如腹痛辨气滞与痰瘀，腹泻辨寒湿与湿热，腹块辨痰结与瘀凝，便血辨热伤络破还是脾不统血，毒蕴不散可发热，气血亏损见贫血，阴虚火旺见口舌生疮，风窜经络则关节痛。验案1便血从脾不统血治，腹痛从气滞痰结诊治；验案2重点从温补脾肾治腹泻，行气破痰结治腹痛；验案3以口腔溃疡久延不愈及关节疼痛、红斑、困倦乏力等肠外损害为主，从阴虚火旺、风窜经络治疗可获效。本病的特征为肠黏膜炎性肉芽组织增生，肉芽组织具有中医痰结毒蕴的特征，当从痰结治，如验案中用夏枯草、浙贝母、土贝母化痰散结药。腹痛明显兼调气血，化痰药与川楝子、乌药、三棱、莪术等行气化瘀药相配。

若表证未除，必当先治其表，而后调治其里——
运用桂枝加芍药汤辨治儿童便秘
摘自2025-10-20中国中医药报
郭永胜 贵州中医药大学

王某，女，8岁。因平素大便干、纳差，于2025年4月3日就诊。闻及患儿咳嗽、鼻塞，故详问其家长患者的发病情况。述患儿3天前感冒，初起有恶寒、鼻塞、流清涕，服用药物后（具体药物名称不详），恶寒已不明显。现患儿仍有咳嗽，咯吐黄痰，鼻塞，有黏黄鼻涕。舌红苔白，左关弦滑，右寸浮数。此宿疾兼有外感，遂告诉患者家长，需要分两阶段治疗，此次暂先治疗患儿的咳嗽、鼻塞，而后再治疗患儿的平素便秘、纳差。

诊断：太阳少阳合病（邪热壅肺，胆腑郁热）。

治法：清热宣肺，和解少阳，兼以化痰通窍。

处方：麻黄4g，炒杏仁10g，生石膏16g，炙甘草6g，辛夷6g（包煎），北柴胡12g，黄芩6g，半夏8g，太子参6g，瓜蒌子9g，生姜6g，大枣6g。3剂，水煎服，日1剂，分2次服用。嘱忌生冷、肉食。

4月10日二诊：咳嗽、鼻塞、流黄涕诸症悉平。仍大便干，纳差，舌淡红苔白，右脉寸浮。诊断：太阴病（脾虚络阻便秘）。治法：通阳益脾，润肠通便。处方：桂枝10g，白芍20g，炙甘草6g，火麻仁15g，生姜6g，大枣6g。4剂，煎服方法如前。

4月17日三诊：大便干、纳差缓解。舌淡红苔白，右脉寸浮。患儿家长欲求进一步巩固治疗，仍予二诊方。3剂，煎服方法如前。

4月24日患儿家长就诊，谈及患儿，称其大便干、纳差均已痊愈。

按 《金匮要略•脏腑经络先后病脉证第一》云：“夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。”本案患者平素便秘、纳差，又患感冒，当先治其外感，而后再治便秘、纳差。《伤寒论》中列举诸多太阳病运用误下的条文，其经旨之一在于强调患者可能宿有腹满或便秘等症状，若表证未除，必当先治其表，而后调治其里。正如《伤寒论》第44条云：“太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆。”根据咳嗽、鼻塞、有黏黄鼻涕、右寸浮数等症状，为邪热壅肺，鼻窍不利；左关弦滑，为病及少阳，胆腑郁热所致。选方麻杏甘石汤合小柴胡汤加减，用麻杏甘石汤清热宣肺，小柴胡汤和解少阳，加瓜蒌子化痰、辛夷通窍，方证相应，故3剂而愈。

新感得解，而宿疾未除。在本医案中，患儿表证已解，无积食、阳明腑实等病症，亦无少阳证，病尚未至少阴、厥阴，主症平素纳差，为脾虚而运化水谷功能不足所致，大便干为脾络不通引起，故治当益脾通络，正合桂枝加芍药汤方义。药用桂枝与甘草相伍，辛甘化阳，以通阳益脾；生姜与大枣合用，以补脾和胃；《神农本草经》称“芍药，味苦平，主邪气腹痛，除血痹”，重用芍药苦泄以通脾络。通过《伤寒论》第280条：“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”可知《伤寒论》中芍药“易动”胃气，偏于苦泄通脾，临床上白芍用量较大时，对于脾胃偏弱者，可致泄泻。诸药相合，脾胃得健，运化以常，则饮食自调而纳差得愈；脾络得通，大肠传导畅达，则便秘得解。

桂枝加芍药汤出自《伤寒论》第279条：“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”对于太阳病经证，治当辛温发汗解表，使邪从外解，禁用下法。《伤寒论》所述患者可能有腹满或便秘的症状，如本案中患儿初诊时即为外感病兼加便秘，若辨证为阳明病，而误用苦寒攻下，则可能导致邪气内陷，脾脏受伤。脾伤运化失职，气机壅滞，脉络不畅。气机壅滞则腹满，经络不通则腹痛。因病位在脾，故称“属太阴”。此属太阳病误下邪陷太阴所致腹满时痛，其病机为脾伤气滞络瘀，故治以通阳益脾，活络止痛，选用桂枝加芍药汤进行治疗。

《伤寒论》273条：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。”指出太阴病具有“食不下”“自利益甚”等太阴脾虚寒证的主要表现。而本案中，“食不下”与患者纳差相符合，但不仅未见下利，反而为便秘，其原因在于《伤寒论》论述桂枝加芍药汤时，就已有提示。太阴病本证属为脾“脏有寒”，中焦虚寒，属于虚证；桂枝加芍药汤所主太阴腹痛属于脾虚而气滞络阻。脾络不通，既可有腹痛的表现，亦可致便秘的症状。对于太阴腹痛证，山东中医药大学教授姜建国称为“太阴里实证”。“实”是相对于太阴本证之太阴脾虚寒证而言。太阴里实证为虚中夹实，其太阴脾虚，脾络不通，而引起气血失和，大便不通，属于脾虚便秘证的范畴。

对于运用桂枝汤类方治疗便秘，《伤寒论》已有论述，如第56条：“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄。宜桂枝汤。”若头痛、发热、不大便六七日，伴小便清长等症状，病“仍在表”，有时可以用桂枝汤调和营卫以解表邪，调理脾胃以增运化，可使表邪解而里气合，“不大便”可自解。《经方实验录》称桂枝汤具有“缓下之力”，即使对于“向之大便难者”，亦可“润滑而下”。曹颖甫先生总结《伤寒论》对于桂枝汤的认识，指出“桂枝汤一方，外证治太阳，内证治太阴”“桂枝汤为扶助脾阳之剂”。若“大便仍坚踞不动”，加大黄一钱“以微利之”，以使“便乃畅行，且胃开矣”；若嫌大黄苦下峻猛者，亦可改用火麻仁四五钱缓缓奏功。若用桂枝汤加火麻仁或桂枝汤加芍药、火麻仁，与阳明病麻子仁丸证比较，前者通过补脾和中通络，以调脾虚络阻所致便秘，为虚中夹实；后者通过泄热通腑润下，以治胃热盛所致脾约便秘，属实中夹虚。儿童具有“脾常不足”的生理特性，又易于饮食不知自节，恣食生冷水果，常致脾胃亏虚，脾络不通，故考虑桂枝加芍药汤加减。