“脉贵有胃”是中医脉诊的重要思想之一，其在理论研究、临床实践等方面有着重要地位。诚如明代王绍隆《医灯续焰》所言：“盖脉之和柔得体者，胃气与之俱耳。胃气者，即生生水谷之气也。胃气微少，亦成病，何况于无。无则生生之根本先绝，而五脏欲自持久，不可得矣。”胃气发挥着“生生水谷之气”这一重要作用。脉象的正常搏动、人体功能的正常运行，无不有赖于此，脉中胃气充足则蕴藏生机，若胃气不足则表明人体情况欠佳，甚者为恶兆。
脉有胃气的重要性
脾胃为后天之本，饮食水谷需通过脾胃的运化转输以营养周身，其余脏腑官窍受此滋养以行使功能。《素问·太阴阳明论》提到的“脾不主时”“土者生万物而法天地”，《难经·十五难》提到“胃者，水谷之海，主禀。四时皆以胃气为本。是谓四时之变，病、死、生之要会也”“脾者，中州也，其平和不可得见，衰乃见耳”，这些论述均说明脾胃功能的重要性，即运化转输水谷精微以充养全身，并寄于四时，从而保障各脏腑组织的正常功能，从而维持人体的正常生理活动。
脉中胃气的强弱体现了人体脾胃功能的强弱，如《素问·平人气象论》所言，“人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死。所谓无胃气者，但得真脏脉不得胃气也”。同时《素问·玉机真脏论》言“五脏者皆禀气于胃，胃者五脏之本也。脏气者，不能自致于手太阴，必因于胃气，乃至于手太阴也”，从中可知五脏由胃腑水谷精微所养，各脏脉气须借胃气的敷布而至手太阴寸口部。由此可见胃气对于脉象的形成以及对人体整体情况的判别的重要性，故而在诊脉过程中，对整体胃气状况的把握是其关键所在。
有学者提出重视脉象中胃气的原因有四：脉气根源于五脏六腑；脉中血气源于水谷之气；肺气附于胃气，推动脉气运行；胃气运脏真之气于脉中。脏真之气是五脏之先天真气，然其必依赖胃气才能行于经脉之中，在全身发挥其应有的功能。所以，对脉中胃气的诊察，不仅是对后天脾胃之本的局部诊察，更是对各脏腑乃至全身的整体诊察。
脉象特征阐微
有胃气之脉
早在《黄帝内经》中，有胃气之脉的特征便已有了充分描述。《素问·平人气象论》对五脏脉进行如下描述，“平心脉来，累累如连珠，如循琅玕，曰心平……平肺脉来，厌厌聂聂，如落榆荚，曰肺平……平肝脉来，耎弱招招，如揭长竿末梢……平脾脉来，和柔相离，如鸡践地……平肾脉来，喘喘累累如钩，按之则坚”。同时，该篇对四时脉象也进行了描述，“春胃微弦曰平……夏胃微钩曰平……长夏胃微耎弱曰平……秋胃微毛曰平……冬胃微石曰平”，指出在春弦、夏钩、长夏耎弱、秋毛、冬石外，须同时兼有胃气之和缓体象，即微弦、微钩、微耎弱、微毛、微石，此便是四时之平脉。此外就四时脉来说，明代张景岳《类经》指出“大都脉代时宜无太过无不及，自有一种雍容和缓之状者，便是胃气之脉”。张景岳认为“代”在篇中应为“更代”之义，因脾不主时、分王四时，故四时之脉均应具脾胃之脉的特性。该句是指四季变更时，脉象会随之变化，变化过程中，脉中若具中和、从容之象，即是有胃气。清代周学霆《三指禅》进一步阐明，“惟胃气属土，其脉从容和缓，散布于弦洪毛石，以默运于春夏秋冬，浑沦元气，流畅贯通，生生不已，平孰甚焉”，指出了脾胃与胃气同脉象的关系，即脾胃为后天之本，饮食所入皆赖于脾胃运化，而脏腑官窍、四肢百骸亦是通过脾胃所传精微以维持正常生理功能，进而阐明了唯有胃气之脉常在，合于四时之脉中，方能保证四时之脉冲和，带有生机。
《黄帝内经》中除了对于四时五脏脉的相关描述，还有具体的脉象特征的描述，如《素问·玉机真脏论》言“脉弱以滑，是有胃气”。此“弱”为和缓、从容之义，“滑”为脉搏流利、畅达、充盈之义。《灵枢·终始》言“谷气来也徐而和”，指出有胃气之脉具备和缓之象。由此可见，胃气由中焦脾胃化生，具有中焦柔和之性，有守中持正之意，有从容和缓之形，故表现为柔和调稳之态。而后世关于有胃气之脉的脉象特点的描述，多集中在缓脉与滑脉的描述上。如明代李中梓《医宗必读》“缓脉者，一息四至，往来和匀，春风微吹柳梢，此确喻也，即胃气脉也”。清代张璐《诊宗三昧》言“缓为脾家之本脉，然必和缓有神，为脾气之充。若缓甚而弱，为脾气不足；缓而滑利，则胃气冲和”。清代郭元峰《脉如》载“滑脉为阳中之阴，往来流利，如盘走珠……若滑脉平匀，乃得胃气之脉也”。此外，张璐在《诊宗三昧》中亦认为长脉是有胃气之脉，“内经又以长则气治，为胃家之平脉。胃为水谷之海，其经多气多血，故显有余之象，然必长而和缓，方为无病之脉”。在此张璐认为长脉脉体充盈，悠长而缓和条达则是胃气充盈之象。因其足阳明胃经多气多血，而胃腑运化水谷，故其功能正常，则气血充足、胃气充盛。然长脉必兼和缓之象方为平脉，若失于缓和，则为邪盛、病情深入。由此可见，在生理状态下，缓脉、滑脉、长脉均为胃气充实、气血调和、阴阳平衡的表现。其中缓脉多从脉位、脉数而论，滑脉、长脉则从脉形、脉势而论。
关于有胃气之脉的总体特征，《脉诀刊误》中将胃气之脉描述为“凡脉不大不细，不长不短，不浮不沉，不滑不涩，应手中和，意思欣欣，难以名状者，为胃气”。从脉位、脉形、脉势等方面对脉象特征进行了描述，认为有胃气之脉具有“不大不细，不长不短，不浮不沉，不滑不涩，应手中和”的特点。同时用“意思欣欣，难以名状”指出有胃气之脉难以用精准的词语定义。言外之意，诊察时应综合分析、精准体会，不必拘泥于具体脉象本身。此外还应因人制宜，结合时间、地点、环境等方面加以把握，以保证对脉象的准确判别。后世对于胃气脉象的形容亦多取自于此。其中李中梓又补充了“缓而和匀”“不疾不徐”的特点，进一步明确了胃气之脉在脉数、脉势上的特点。因此，可以认为有胃气之脉具有从容和缓、充盈软滑的特点。
故笔者认为，在把握脉中胃气特征时，要做到因时制宜、因人制宜，除了顺应一年四季、一日早晚的变化外，还应结合人的年龄、刻下症状等相关因素以综合考量。同时可结合取象比类、天人合一等思维模式，结合时间医学以及藏象理论，体会脉中胃气特征，分析其强弱盛衰情况，总体把握脉象的“生机感”，对人体情况进行整体、恒动的把握。
无胃气之脉
《素问·平人气象论》在四时五脏脉中，对五脏脉的病脉与死脉亦有描述，如“病心脉来，喘喘连属，其中微曲，曰心病。死心脉来，前曲后居，如操带钩，曰心死”，可以看出病脉与死脉均是胃气不足、乏竭的表征。同时还列举了四时脉的病脉、死脉，并基于五行生克乘侮关系推算发病时间，如“春胃微弦曰平，弦多胃少曰肝病，但弦无胃曰死，胃而有毛曰秋病，毛甚曰今病”，其中弦脉对应肝脉，为春季之本脉，若脉象过弦而胃气较少则肝病；若弦象过强而无胃气，则真脏之脉显现，多为凶相。毛即浮脉，对应秋季且五行属金，金克木。故春季虽是微弦之平脉，若兼有浮脉之象，多预示秋季会发病，若浮脉太过，木受金刑，则当春即病。其余各时之脉皆以此类推。
真脏脉见于《黄帝内经》，元代危亦林在《世医得效方》中根据真脏脉特征，总结并提出了“十怪脉”。湖南中医药大学教授郭振球根据其脉象特点将“十怪脉”分为无胃之脉、无神之脉、无根之脉，其中无胃之脉包括偃刀脉、转豆脉、弹石脉，并进一步指出，无胃之脉是指以无冲和之意，应指坚搏。如脉来弦急，如循刀刃称偃刀脉；脉动短小而坚搏，如循薏苡仁为转豆脉；或急促而坚硬，如弹石称弹石脉等。临床提示邪盛正衰，胃气不能相从，心、肝、肾等脏气独现，是病情重危的征兆之一。清代黄元御对真脏脉的总结阐发亦值得研读，“脾胃者，四脏之母，母气亏败，四子失养，脉见真脏，则人死焉。故四脏之脉，必以胃气为本……其弦钩毛石而缓者，是四脏之有胃气也。其弦钩毛石而不缓者，是谓真脏脉。真脏脉见，胃气衰败，必死不救也”（《四圣心源》）。从中可见，脉中若失胃气，便为真脏脉，而多为难治之兆。
《诊宗三昧》一书对脉中胃气颇为重视，故在描述脉象时有所侧重，其理论阐他人所未发，值得探究。书中围绕胃气不足、胃气乏竭等，明确指出的病脉有沉脉、滑脉、弦脉、紧脉、弱脉、短脉、大脉、小脉、芤脉、濡脉、牢脉、革脉、代脉等。以弦脉为例，指出“总由中气少权，土败木贼所致。但以弦少弦多，以证胃气之强弱……弦而强直，如新张弓弦，如循长竿，如按横格，皆但弦无胃气也”。诸如此类，张璐在病脉描述中根据脉象特点，判断胃气情况，以便对疾病走向加以把握，使脉象相关描述更为全面具体。
然而诊脉时应脉—证—人结合，总体分析，以此判断胃气的强弱盛衰以及预后情况，在分析刻下的病态脉象与症状同时，须把握脉中的“生机感”，分析后天之本以及胃气的整体情况，做到对疾病走向的预判。
诊候部位
因寸口脉便于诊察，历来医家对寸口脉的描述较多，故在胃气的诊察部位方面，既包括对双手寸口脉的整体诊察，也包括对右关脉的局部考量，还有对人迎气口脉、趺阳脉等部位的诊察。
诊右关脉
清代陈士铎《脉诀阐微》指出“脾与胃为表里，胃病则脾必病，脾病则胃亦病，病则安有胃气哉。故脾脉与胃脉同观，所以脾胃之脉，皆在右关切之耳”。寸口脉诊中，右关对应脾胃，故诊察右关，可以直接体察到胃气的强弱盛衰，从而探寻后天之本的状况。
诊寸口脉
除诊取右关脉外，大多医家认为胃气脉非独取于右关，两手寸口脉均有胃气敷布，皆可候取。唐代杜光庭《玉函经》指出“一脉无胃，则脉神去也，则一脉绝矣。若三部九候之中，不见土者，人已入墓矣，岂特以右手关上脾部有土也”。《脉诀阐微》提到“凡人之脉，贵有胃气。胃气者，平气也。毋论寸关尺，下指之时觉有平和之象，即是有胃气也，非独右关平和始有胃气耳”。寸口脉诊察胃气的依据应来自《素问·玉机真脏论》中，“五脏者皆禀气于胃，胃者五脏之本也。脏气者，不能自致于手太阴，必因于胃气，乃至于手太阴也”，即五脏之气随胃气而显于寸口脉上，故双手寸关尺均可探查胃气。
后世对于寸口部诊候胃气的方法多有阐发，其中有认为应于脉位之中、肌肉之间候取胃气，因肌肉属土，土居中央，故以应“中”之象。如明代李梴《医学入门》云“微重指于肌肉之间，取其胃气，中也”，清代李延昰《脉诀汇辨·卷二》亦言“中者，略重指于肌肉之间，候其胃气也。半表半里也”，而郭元峰在《脉如》中则认为不应拘泥于“中”以候之，“中固中也，而浮之中亦有中，沉之中亦有中，不当泥其形而求其神也。盖弦、洪、毛、石，各得一偏，而胃气中和合德，有以化乎四脏之偏，故四脏虽各乘时令以呈其体象，而胃气即与之偕行，是胃之气多，而四脏之气少，是为平脉。故任脉之浮沉大小，皆足以征中气”。他认为“中”为中和之义，而非脉位在中。其认为若胃气充足，则四时、五脏脉象，均具备中和之德、冲和之象，而不用纠结于脉位、脉体。
诊趺阳脉
趺阳脉取于足阳明胃经的冲阳穴，在《黄帝内经》中便有记载。《素问·三部九候论》指出“下部天，足厥阴也；下部地，足少阴也；下部人，足太阴也。故下部之天以候肝，地以候肾，人以候脾胃之气”。其中脾胃之气则候于冲阳穴，如清代黄宫绣《脉理求真》云“盖土者，万物之母。冲阳脉见不衰，胃气尚存，病虽危而犹可生也”。此外，张仲景《伤寒杂病论·辨脉法》曰“趺阳脉迟而缓，胃气如经也”，阐述了趺阳脉胃气充足的特征，即和缓从容。《伤寒杂病论》中提及趺阳脉有25处，共13种脉象，明确了候取趺阳脉对于诊察胃气、判断预后的重要意义。
诊人迎气口脉
元代朱丹溪《格致余论·人迎气口论》指出“男以气成胎，故气为之主；女以血成胎，故血为之主。若男子久病，气口充于人迎者，有胃气也，病虽重可治；女子久病，人迎充于气口者，有胃气也，病虽重可治”。朱丹溪顺应《脉经》相关理论以人迎位于左手、气口位于右手立说，认为男以气为主，右手脉主气，故久病之人，右手气口脉较左手人迎脉充盈，为胃气尚存，犹为可治；同理，女以血为主，左手脉主血，故久病之人，左手人迎脉较右手气口脉充盈，为胃气尚存，尚可治疗。
总的来看，以上四种方法均可诊察胃气强弱特征。其中，右关脉与寸口三部脉候取过程中，均需重视，不可偏废。人体为有机整体，脏腑官窍、四肢百骸均赖胃气敷布、充养，而三部之脉为身体情况的整体反映，故胃气非脾胃独有，胃气脉非右关独存。在诊察时，可诊寸口三部脉以察身体胃气之总貌，察右关脉以察脾胃之强弱盛衰，二者综合评判，全面诊察人体胃气情况。而趺阳脉，对于判断预后具有重要作用，在当今仍有重要诊断价值，不可忽视。此外人迎气口诊法，则可结合中医气血学说以及因人制宜思想，根据性别的不同，加以准确判断，进而诊断气血盛衰、胃气强弱，为诊断疾病、斟酌用药提供指导。所以四种诊候部位均有其独特价值，应相互补充、互为征验，不可偏废。
预后转归
脉中胃气在推断预后转归方面，有着重要的指导意义。诚如《景岳全书》所言，“夫邪正不两立，一胜则一负，凡邪气胜则正气败，正气至则邪气退矣。若欲察病之进退吉凶者，但当以胃气为主”“察之之法，如今日尚缓和，明日更弦急，知邪气之愈进，邪愈进则病愈甚矣。今日甚弦急，明日稍和缓，知胃气之渐至，胃气至则病渐轻矣。即如顷刻之间，初急后缓者，胃气之来也；初缓后急者，胃气之去也。此察邪正进退之法也”。邪正交争过程中，正气的强弱多取决于胃气之盛衰，故胃气存则预后较好，反之多为预后不良。此外，还可通过甄别脉象每日的变化，以判断胃气盛衰变化情况，从而判断病情的进展。
历代医家以趺阳脉诊法判断疾病预后也颇为重视。《素问·至真要大论》言“冲阳绝，死不治”。《医宗必读》云“盖土者，万物之母，冲阳脉不衰，胃气犹在，病虽危，尚可生也。然于旺中又忌弦急，弦急者，肝脉也，若见此脉，为木来克土，谓之贼邪，不治”。脾胃之脉尤忌脉象过弦，以木旺伐土之故，故脉见弦急，多指示胃气乏竭，化生无源。当病情危重，寸、关、尺三部脉消失时，常须诊察足部趺阳脉、太冲脉、太溪脉三脉，其中诊察趺阳脉即诊察胃气情况。《三指禅》指出“人之两手为见脉之所，而不知两足尤为树脉之根……病当危殆，寸、关、尺三部俱无，须向三脉诊之。如往来息均，尚有可生之路……两足无脉，纵两手无恙，其命不能久留；两手无脉，而两足有脉，调治得宜，亦可挽转生机”。由此可见，趺阳脉为判断预后的重要一环，当疾病后期，不可忽视对患者趺阳脉的诊察，从而把握疾病的吉凶，推测患者的预后。（迟浩然
杨磊 余秋慧 杜松 刘寨华 中国中医科学院中医基础理论研究所）
（本文摘编自《中国中医基础医学杂志》2023年10月第29卷第10期）
二、历代伤寒学家解法
古今解桂枝汤者，大略分为4类。
1.强牵《内经》者：如成无已云：“《内经》曰：辛甘发散为阳。桂枝汤辛甘之剂也，所以发散风邪。《内经》曰：风淫所胜，平以辛，佐以甘苦，以甘缓之，以酸收之。”后世杜撰桂枝辛甘发散，芍药味酸性寒之说实滥觞于成氏。略同此说者有叶天士、陈修园、陈古愚、曹炳章等。
2.总括本论者：如柯韵伯曰：“此为仲景群方之魁，乃滋阴和阳、调和营卫、解肌发汗之总方也。”方有执、吴谦、张隐庵、程郊倩等略同此说。
3.专主去风者：创此说者为许叔微。《伤寒百证歌》曰：“一则桂枝二麻黄，三则青龙如鼎立”。许氏以桂枝证为风伤卫，桂枝汤主去风。至徐灵胎竟称“桂枝汤为驱风圣药。”略同此说者有周扬俊、喻嘉言、费伯雄等。
4.专主表虚者：首创此说者亦为许叔微，但不甚肯定。至李东垣开始明确。李氏谓：“仲景制此方，以桂枝为君，芍药甘草为佐。小建中汤，以芍药为君，桂枝、甘草佐之。一则治其表虚，一则治其里虚，各有主用也。后学当触类而长之”。
此外，尤在泾、吴谦尚以此方为“安内攘外”、“助正气，去邪气”之方。
简言之，注家众说纷纭，莫衷一是，新近之《伤寒论》教材仍以此方治法为“解肌祛风，调和营卫”，终不出旧说藩篱。
浅见以为，李氏、尤氏、吴氏之说近乎经旨，惜仍有一层不明。盖桂枝汤非为发汗、非为解肌、非为去风、非为调和营卫、亦非为解表、解外，乃补中以固表之剂。补中即所以治外也。试申其说。
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