探索脑肠同调防治重大疑难疾病机制

(2024-03-06 16:49:09)

探索脑肠同调防治重大疑难疾病机制
摘自2024-2-29中国中医药报
魏玮中国中医科学院望京医院
重大疾病是指医治花费巨大，具有较高致死率或致残率，严重影响患者及其家庭工作、生活的疾病。疑难疾病指病因复杂未明、诊断难以统一、医治难度较大的一类疾病。《健康中国行动（2019-2030年）》明确提出四大慢病防治要求，我们要贯彻党中央的决策部署，将西医学还原论与中医学系统论交融，进行优势互补、强强联合，系统认知与治疗重大疑难疾病。
1998年，Michael D.Gershon教授提出“脑肠轴”，即肠管和肠道神经系统、肠道微生物形成的人体“第二大脑”。2011年，Emeran A. Mayer教授指出，肠与大脑紧密相连，脑肠互动既影响肠道内环境平衡与消化系统的正常运行，又对情感及认知功能产生多重影响。2012年，Premysl Bercik教授首次提出“脑-肠-微生态轴”概念，脑肠间存在双向交互作用。重大疑难疾病发病机制具有跨器官特点，病理生理机制复杂，尚无有效干预手段。目前，已报道的跨器官调节途径包括脑骨轴、脑眼轴、脑胃轴、脑心轴及脑代谢轴等。
脑肠同调理论内涵
笔者团队基于《黄帝内经》“胃不和则卧不安”与罗马委员会提出的“肠脑相互作用障碍”（Disorders of Gut-Brain Interaction），针对跨器官脑肠共病，提出脑肠同调治则治法。其中，脑为神明之枢，主宰人体的生命活动，即中枢神经系统，是主管全身知觉、运动和思维、记忆等活动的器官；肠为脾胃及大小肠，统指消化道。临床研究证实，脑肠同调可以实现脑病治肠、肠病治脑，具体治法包括辛开苦降调枢法、温肾健脾调枢法及调枢启神法。
脑肠同调防治重大疑难疾病的探索
以功能性消化不良（FD）为例，寒热错杂、升降之枢失常是FD迁延难愈的关键环节，故治疗采用脑肠同调之辛开苦降调枢法，治以平调寒热、解郁安神，方用半夏泻心汤加减。随机对照试验（RCT）研究证实此法治疗FD可同时改善患者证候、症状、精神心理状态。生物学基础实验结果表明，该方可以改善胃黏膜抗氧化、能量代谢，保护胃肠生物膜；改善十二指肠黏膜炎症因子水平，干预肠道菌群代谢。此外，本法能够调节齿状回、前扣带回等情绪相关脑区的ReHo或Alff信号；调节机体神经系统（5-羟色胺能突触信号通路）和消化系统（NF-κB信号通路）等多系统干预药效，初步揭示脑肠同调治疗FD多靶点疗效机制。
以腹泻型肠易激综合征（IBS-D）为例，疾病初期，因情志不遂、肝郁气滞，引起肝失条达、横乘脾土；发展期，脾失健运，湿从中生，脾阳不足，日久及肾；难治期，最终导致脾肾阳虚、升降之枢失常，治疗采用脑肠同调之温肾健脾调枢法，治以温肾健脾、解郁安神，方用四神丸加减。RCT研究证实，此法总有效率和复发率及焦虑/抑郁情绪改善显著优于安慰剂组。Meta分析显示脑肠同调法治疗有效率（90.0%）高于疏肝健脾法（65.2%）及其他疗法（47.4%）。动物实验结果表明，该方可以改善肠道低度炎症、调节胃肠激素，并调整CRF系统，恢复CRF1R-CRF2R平衡，下调arc、c-fos基因。多组学研究发现，本方可以调节海马及结肠蛋白的表达，改善低度炎症、修复肠黏膜屏障，降低内脏敏感性、维持神经稳态，并调节肠道菌群结构，下调拟杆菌属、梭菌属丰度；上调瘤胃梭菌属丰度。此外，本法通过神经配体-受体相作等通路缓解不良情绪。
脑肠同调防治重大疑难疾病的拓展
阿尔兹海默病（AD），又称老年痴呆，临床表现为进行性记忆障碍，具有发病率高、诊断率低、致残率低及医疗费高的特点。我国AD患病人数约1500万，居全球首位，研究表明，肠道微生物群可以调节肠道Aβ蛋白的产生，从而有可能促进AD的发生发展。灌肠能使药物直达病所，避免肝脏首过效应，然而传统灌肠易造成局部黏膜损伤，存在插管深度不够及药物保留时间短等缺点。基于此，课题组提出经内镜肠道置管给药，实现AD患者全结肠给药，达到脑病治肠的目的。
“脑-肠-微生态”理念是中医药理论指导下的多学科攻关蕴含重大理论创新、知识创新、技术创新和产品创新的契机，是坚持“四个面向”服务健康中国战略的“国之大者”。“脑肠同调”，是传承中医药传统优势的，结合“脑-肠-微生态”科学内涵的现代中医理论创新。我们应该发挥中医药原创优势，聚焦核心科学问题，是阐明“脑-肠-微生态”与疾病相关性机制，在更高层次维护人民健康的迫切需求。

中药联合低频磁场治疗胶质瘤

(2025-01-10 08:02:06)[编辑][删除]

中药联合低频磁场治疗胶质瘤
摘自2025-1-9中国中医药报
黄李法浙江省中医院
胶质瘤是一种源自脑内神经胶质细胞的恶性肿瘤，是临床上最为常见的原发性脑肿瘤类型。其临床表现包括头痛、恶心、呕吐、癫痫发作及局部神经功能障碍等，症状随肿瘤的部位和大小不同而有所变化。其高度的侵袭性和恶性特征，使得胶质瘤的治疗成为医学界的一大挑战。尤其是高级别胶质瘤，其术后复发率高，治疗难度大，已成为颅内肿瘤临床治疗的重点和难点。尽管现代医学在手术切除、放疗和化疗等方式治疗胶质瘤方面取得了一定进展，但该病的高复发率和预后不良仍然困扰着医患双方。在此背景下，中西医结合治疗逐渐展现出独特优势和潜力。笔者从事临床、科研、教学工作40余年，专注于中药联合低频磁场治疗胶质瘤。现将笔者经验介绍如下。
辨证求因，本虚标实为关键
《黄帝内经》云“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。正气虚弱是胶质瘤形成的病理基础。气虚导致人体血液流动缓慢，气随血行，血流不畅，则脏腑的气机运行受阻，无法有效排出人体内的废物和代谢产物，从而形成了局部气滞血瘀的病理状态，进而造成脑部肿块形成。
痰湿是导致胶质瘤形成的另一重要病理因素。《医宗必读•痰饮》曰：“脾土虚湿，清者难升，浊者难降，留中滞膈，瘀而成痰。”脾土运化、升清降浊的功能失常，湿气内生，进一步积聚在体内，则会转化为痰湿。脑为元神之府，气血汇聚之地，痰湿积聚，则容易阻滞脑络，妨碍脑部气血流通，形成瘀血，瘀血也会阻碍脑部痰湿运化，进一步加重痰浊的产生。二者恶性循环，相互纠缠，最终形成胶质瘤。正如《疡科心得集》中指出：“瘿瘤者，非阴阳正气所结肿，乃五脏瘀血浊气痰滞而成也。”《诸病源候论》指出：“诸脏腑受邪，初未能为积聚，邪气留滞不去，乃成积聚。”痰湿和瘀血日久成积，逐渐导致肿块形成，二者间的交织作用，还促进了肿瘤的增殖和病灶的转移。
综上，中医学认为，胶质瘤之本，在于正气虚弱，脾土运化失常；胶质瘤之标，在于气滞血瘀与痰湿阻滞脑络。
分型辨治，攻补兼施平脑瘤
基于中医学对胶质瘤病因病机的认识，其治则治法主要为扶正祛邪、攻补兼施。初期，邪盛正虚不明显时，当先攻之；中期，宜攻补兼施；晚期，正气大伤，不耐攻伐，当以补为主，扶正培本以抗邪气。扶正，主要是根据患者证候的不同，分别采用补气、补血、补阴、补阳的治法；祛邪，主要针对病变部位，采用理气除湿、化痰散结、活血化瘀、清热解毒等法，并应适当配伍有抗肿瘤作用的中药。
笔者根据多年临床经验，总结、研制出针对胶质瘤的中药制剂“脑瘤平”。该方以天龙（壁虎）为君药，以其祛风、定惊、散结、解毒之功总领全方；天龙性善走窜，断尾能生，尤善搜刮经络血脉之风，加之其为血肉有情之品，性味咸寒，兼补而不留邪。以蜈蚣、三棱、莪术为臣药，其中蜈蚣可通络止痛、定惊止痉，既可增强天龙之祛风、解毒、定惊之效，又能制约天龙咸寒之性；经络通需瘀血破，三棱、莪术有破瘀之力，故用其缓奏破瘀通经之效。方中石菖蒲，取其开窍豁痰、醒神益智之效，佐以薏苡仁、白花蛇舌草，清凉解毒、调补脾胃，使毒散水消，不至于碍伤脾胃。
“脑瘤平”是化瘀消癥、祛风定惊的良方。在临床应用中，应根据不同患者的证型和体质进行灵活加减。用法从小量开始，逐渐增加，亦有消散癥积而不伤正气之意，长期服用需预防肝肾功能损伤，并注意调补脾胃。
通过长期的临床实践，笔者团队总结出胶质瘤患者分为急性期、恢复期、急性加重期三类，贯穿胶质瘤的发展全程。
一为痰凝血瘀型（急性期）。本期总以刀圭术为主要治则，但对于终末期胶质瘤，或无手术指征，或有绝对或相对禁忌证，需以改善症状为原则的患者，治以化痰散瘀为要。症见头痛难忍，恶心呕吐，视物模糊，身重肢倦，纳呆食少，行走不能，或步态异常，舌暗淡胖，苔腻，舌下络脉可见色紫黑或迂曲，脉涩滑或弦滑。治宜在“脑瘤平”的基础上加用涤痰汤（《奇效良方》）合身痛逐瘀汤（《医林改错》）。头痛剧烈者可酌情加升麻5g、藁本9g、川楝子3g；如伴有意识障碍，可去全蝎、白花蛇舌草，加冰片3g、人造牛黄1.5g、水牛角15g、麝香1.5g。
二为正气亏虚、余毒未清型（恢复期）。恢复期患者正虚、邪亦虚，正虚则邪凑。此时，应防止外邪、情志、饮食等因素复加致使病情复杂，治以调和营卫、解毒消肿为纲领。症见头痛不剧，昏胀不适，时作时止，不欲言，甚至言语蹇涩，胃脘满闷，肢体乏力，午后潮热，大便偏干，小便清长，舌质红而少苔，脉细数或虚细。治宜在“脑瘤平”的基础上加用玉屏风散（《究原方》）合麻黄附子细辛汤（《伤寒论》）。口干、口苦、口臭明显者，加党参15g、黄芪12g、鲜芦根30g、玄参9g、陈皮6g、法半夏9g；嗜睡明显者，加太子参15g、石斛12g、制黄精15g；咳嗽、咳痰伴气急者，可加鱼腥草15g，葶苈子9g，炙紫菀、炙款冬各12g，苏子9g；大便干结者，可酌加芒硝5g（烊化）、火麻仁12g。
三为正虚邪实、寒热错杂型（急性加重期）。本期患者有胶质瘤复发，或有侵袭性和转移倾向，此时，正气已难与癥积瘕聚作斗争，寒热互相搏结于内，形成亦表亦里、亦虚亦实、亦寒亦热的证型，尤为难治。总以改善临床症状为主，治以扶正养阴、调达内外为要。症见头痛如裹，时而恼怒，时而倦怠，行走无力，畏寒发热，口干舌燥，食欲缺乏，四肢抽搐，大便时干时稀，或有盗汗，面色暗淡，舌淡暗苔腻，或舌暗紫无苔，脉弦细涩或沉虚弱。治宜在“脑瘤平”的基础上加用柴胡加龙骨牡蛎汤（《伤寒论》）加减。癫痫症状明显者，加用定痫丸（《医学心悟》）；行走困难者加独活寄生汤（《备急千金要方》）。
辅助治疗，低频磁场显身手
除了方药治疗外，笔者团队还成功研发了低频磁场治疗仪。该治疗仪能通过产生低频磁场作用于人体，利用生物磁效应调节细胞的电磁活动，从而改善肿瘤微环境、促进肿瘤细胞凋亡、抑制肿瘤增殖。
低频磁场治疗仪的核心原理在于通过低频磁场调节肿瘤微环境中的血流和氧气供应。磁场能够影响肿瘤细胞的电磁活动，促进其凋亡，并通过改善肿瘤微环境中的氧气和营养物质供应，抑制肿瘤的生长和扩散。此外，低频磁场还能够开放血脑屏障，增强药物的渗透性和吸收率，从而提高化疗和放疗的效果。
相比传统的治疗方法，低频磁场治疗仪具有非侵入性、操作简便、无辐射等优势。患者无须经历复杂的手术或强烈的化疗过程，治疗过程舒适且安全。这些特点使得低频磁场治疗成为胶质瘤治疗中的一种重要辅助手段，特别是在改善肿瘤微环境和促进药物渗透方面展现出巨大潜力。
验案举隅
邵某，男，66岁，因“头痛、头昏乏力、记忆力减退等”于2024年9月12日初诊。患者于2023年11月体检时发现右侧基底节区及侧室旁白占位，行穿刺活检后，确诊为胶质母细胞瘤级。随后进行同步放疗、化疗及贝伐珠单抗治疗（2024年3月停止）。2024年8月29日复查显示，肿瘤较前略进展。患者见头痛、头昏乏力、记忆力减退、肢冷、口干等，晨起咳嗽有痰，痰白不易咳出，夜寐欠佳，胃纳一般，便秘，小便可。舌胖大、暗红，边有齿痕，舌下脉络青紫，苔白稍腻，脉沉细涩。
诊断：西医诊断为恶性脑肿瘤，中医诊断为脑瘤（脾肾气虚，痰瘀交阻于脑）。
治则：益气健脾，祛风化痰，祛瘀散结。
内服处方：“脑瘤平”加减，全方为天龙、水蛭、全蝎、蜈蚣各3g，薏苡仁、白花蛇舌草各30g，黄芪15g，生晒参6g，姜半夏9g，川芎10g，白芷12g，白术15g，三棱9g，补骨脂10g，枇杷叶、浙贝母各12g，酸枣仁15g，茯苓12g，甘草6g。14剂，水煎服，日1剂，早晚饭后半小时温服。
低频磁场治疗：根据肿瘤位置进行定位，调整磁场治疗振荡器的位置，每天治疗2次，每次治疗4小时，6周为1个疗程。
9月26日二诊：精神可，诉头痛、头晕较前减轻，咳嗽、乏力明显好转，纳食较前增加，但服药后易出现腹胀等症状，夜寐可，舌胖、淡，苔白厚，脉沉涩。守前方去枇杷叶、浙贝母、酸枣仁、茯苓、甘草，加山药、海螵蛸各20g，百合12g，厚朴9g。28剂，煎服法同上。
10月24日三诊：精神可，易感疲劳，四肢不温，无头痛头晕，无恶心呕吐，胃纳可，夜寐安，大便溏，舌淡，苔薄白，脉沉细。处方：天龙、蜈蚣各3g，薏苡仁、白花蛇舌草、黄芪各30g，附子9g，仙灵脾12g，白术15g，三棱9g，补骨脂10g，山药20g，麦冬、百合、当归各12g，厚朴9g，陈皮6g，吴茱萸5g，甘草6g。28剂，水煎服，日1剂，早晚饭后半小时温服。
11月31日四诊：患者精神状态良好，头痛、头昏等症状显著减轻，咳嗽、咳痰减少，食欲增加，大便通畅，舌象和脉象也有所改善。头颅增强磁共振结果显示，肿瘤较前（2024年8月29日）明显缩小。
按该患者为中老年男性，穿刺活检诊断为胶质瘤。首诊时，结合症状及舌脉，辨证为脾肾气虚，痰瘀交阻于脑。患者正气受损，脏腑功能失调，脑失所养，加之痰湿、瘀血内停，故见头痛、头昏，记忆力减退；脾肾气虚，气血津液失于运化，故见肢冷乏力、咳痰、纳差、便秘。病情处于正虚邪恋阶段，治疗应扶正与祛邪并行，故重用黄芪、生晒参、白术、补骨脂以扶正；白芷以祛邪止痛，并取其引经作用；半夏、枇杷叶、浙贝母化痰止咳；天龙、蜈蚣、三棱、薏苡仁、白花蛇舌草祛瘀解毒散结。二诊时患者症状部分改善，因脾胃虚弱，且部分虫药碍伤脾胃，运化司失，故服药后出现腹胀不适，予海螵蛸、山药、百合、厚朴顾护胃气，导滞通积。三诊时患者症状明显改善，处于正虚邪少阶段，故以易感疲乏、四肢不温、脾虚便溏为主诉，未见明显头痛、头昏等症状，故减少虫药，去全蝎、水蛭，加用黄芪、麦冬、附子、仙灵脾、吴茱萸以健脾益气，温肾助阳。
结合中医和低频磁场治疗的双重手段，可以为胶质瘤患者提供更全面、有效的治疗方案。中医通过益气健脾、祛风化痰、祛瘀散结，针对脾肾气虚、痰瘀交阻的病证特点，改善患者的整体免疫力和肿瘤微环境。而低频磁场治疗则通过调节肿瘤细胞磁效应，进一步抑制肿瘤细胞的生长和扩散，同时加强中药抑瘤效应。二者结合，发挥协同作用，显著提升临床疗效。

名医名方三三九气汤

(2024-04-25 05:24:55)[编辑][删除]

名医名方
三三九气汤
摘自2024-4-24中国中医药报
毛德西，男，1940年出生，河南巩义人。河南省中医院主任医师、教授，首届全国名中医，第三批、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国首届百名中医科普专家，曾获全国中医药科学普及金话筒奖、河南中医事业终身成就奖、河南省自然科学优秀学术著作奖等。从医60余载，对脾胃病、内科疑难杂症等具有丰富的治疗经验。
组成：藿香10g，佩兰10g，砂仁6~8g，白扁豆花10g，佛手花10g，代代花10g，生麦芽10~20g，谷芽10~20g，稻芽10~20g。
功效：芳香化浊，健脾和胃，疏肝理气。
方解：脾胃不和，九窍不通。现代人生活节奏快，情绪抑郁或激动者多，加之劳逸失度，常常导致肝气失疏，脾胃失和，湿浊内蕴，故罹患脾胃病者较为常见。对于此类疾病应当调和肝脾气机，使肝气得疏，脾气得运，胃气得和，方能恢复脾胃功能。
根据古代医学家经验，结合自身临床实践，以“君一臣二，奇之制也”为宗旨，总结成小而精的“三味方”120余首，特点是简便、有效、价廉、易于传承。三三九气汤由三个三味方（藿香三味饮、芳香三花汤、开胃三芽饮）组成，三香、三花、三芽，三三见九，故名三三九气汤。其临床功效为芳香化浊、健脾和胃、疏肝理气等。经临床观察，此方对消化系统功能性或器质性疾病具有明显的疗效。
方中藿香三味饮（藿香、佩兰、砂仁）芳香理气醒脾。其中藿香味辛性微温，归脾、胃经，芳香化湿，和中止呕；佩兰味平性平，归脾、胃、肺经，善利水除湿，消除中焦秽浊陈腐，为治脾瘅口甜口臭之佳品，常与藿香相须，为《时病论》中芳香醒脾之首药；砂仁味辛性温，归脾、胃、肾经，和胃醒脾，温中止呕。芳香三花汤（白扁豆花、代代花、佛手花）疏肝解郁，和胃消胀。其中，白扁豆花消脾胃之湿浊，解肝胆之气郁；代代花具有行气宽中、消食、化痰之功，偏于开胃宽胸；佛手花味微苦性微温，归肝、胃经，偏于疏肝开胃。花类药物质清，芳艳调神，气芳避秽，有疏肝和胃、调畅气血、解郁止痛等功效。开胃三芽饮（生麦芽、稻芽、谷芽）疏肝利胆，健脾开胃。老师张文甫先生认为：“凡植物之芽，与甲乙象形，芽之初生如甲，芽之成形如乙，甲胆乙肝，与春日生发之气相同。”三芽皆有疏肝理气之功效，凡肝胆气郁，或克伐及脾胃，均可使用。其中，生麦芽甘平，归脾、胃、肝经，健脾开胃，生用长于疏达肝气；稻芽性偏凉，功用与麦芽相似，助其消化但药力缓和，偏于清热开胃，与麦芽合用药性平和，增健脾开胃之功；谷芽为小米芽，性偏温，暖胃安神，功偏消食开胃。三三九气汤由植物的花、叶、芽组成，用药芳香灵动，“轻可去实”，具有芳香理气、芳香醒脾、芳香化浊之特点，共奏疏肝理气，和胃化浊之功。
加减：反酸者加半夏、干姜；烧心者加黄连、吴茱萸；嗳气者加刀豆；胃胀者加厚朴花；干呕者加竹茹、生姜；食积者加山楂、神曲；舌苔厚腻者加苍术、白术；食欲不振者加健脾三味（鸡内金、白术、山药）；胸胁胀痛者加四逆散；痰郁甚者加浙贝母。
（上海中医药大学附属龙华医院蔡玥娇整理）

柴胡加龙骨牡蛎汤可速解错杂之邪

(2024-04-14 16:03:38)[编辑][删除]

柴胡加龙骨牡蛎汤可速解错杂之邪
摘自2024-4-12中国中医药报
柴胡加龙骨牡蛎汤，在柴胡类的方剂中别具一格。有人认为“其证候少见，其方义杂糅，现应用已少”。检索古今医家医案，多以烦惊、谵语为主症，以胸满等少阳脉证为辨证要领。但是我们今天学习仲景公的方义，是为了现实的临床实践。那么这张方子到底治疗什么样的疾病？其范围到底有多大？中医学是一门实践科学，由于《伤寒论》原著的佚失，我们只有在临床实践中通过有效病案来反证其理论。顺着这条思路走下去，你就会明白仲景公给我们留下的是多么宝贵的财富。
朱丹溪曾说：“杂合之病，须用杂合之药。”这也是在感叹柴胡加龙骨牡蛎汤证，错综复杂，到底何为主证，何谓兼证，患者讲不清哪里有问题，医者也辨不清到底是什么问题。这些问题，可以讲都是因为“伤寒八九日，下之”带来的恶果。
对于“伤寒八九日，下之”，古今医家有众多的解释。
《医宗金鉴》中认为“伤寒八九日”是因为“表不尽，邪不解”而妄下之，其邪乘虚内陷。邪入于上，胸满结胸，气壅道塞；邪入于中，烦惊昏狂而谵语，心神不宁；邪入于下，轻则小便不利，重则小腹满痛，下焦水道受阻。邪壅三焦，荣卫不行，水无去路，则一身尽重，不可转侧也。方有执认为，下后里虚，外热入里是其辨证要点，也是该证形成的原因，认为“胸满者，下后里虚，外热入里，挟饮上传于膈，所以烦也。惊伤心，心藏神而居膈，正虚邪胜所以不宁。一身尽重，不可转侧者，伤寒本一身疼痛，亡津液而血涩不利，故变为沉滞而重甚也。”对于这一证候的理解，前者认为是荣卫不行，水液外渗，而后者则认为是“伤寒不尽，血涩不利而为之”。
在上海科技出版社《伤寒论讲义》（第4版）中认为“伤寒八九日，误用攻下之法，使病邪内陷，弥漫全身，形成表里俱病，虚实互见的变证。下后正气受伤，邪陷少阳……少阳相火上炎，加之胃热上蒸”是仲景公之方意。成无己则认为，“伤寒八九日，邪气已成热，而复传阳经之时，下之虚其里而热不除”，对于“一身尽重，不可转侧者”，则认为是“阳气内行于里，不营于表也”。而在人民卫生出版社21世纪课程教材《伤寒论讲义》中则认为是：“伤寒八九日，误用攻下。病入少阳，邪气弥漫，旁溢他经，表里同病，虚实互见，阴阳错杂，诸症纷起。邪陷少阳，经气不利而胸满。心主神，少阳郁火与胃中燥热一同上扰，心神不宁则烦，混乱不明则谵语。肝藏魂，胆与其合，胆中郁火妄动，肝魂不安则惊。三焦枢机不利，决渎失职，膀胱气化不行，而小便不利。气失条达，上下内外气机皆郁而不畅，故一身尽重不可转侧。”非常明确的一点是病入少阳是其主因。
仲景公曰：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”笔者认为，“妄用攻下，伤于少阳”是该方证的病因所在。《黄帝内经》指出：“凡十一脏，取决于胆也。”而三焦枢机决渎失职，故生此证。
胆与肝相表里，凡上升之气，自肝而出，肝木性升散，郁则经气逆。《灵枢•本输》曰：“少阳属肾，肾上连肺，故将两脏。”胆中郁火妄动，邪气弥漫，旁溢他经，肝脏藏魂，郁火扰于肝，肝魂不宁则惊；郁火郁于肺，经气不利则胸满；心为君火，火与火遇，轻则烦乱，重则血不守心而谵语昏乱；郁火扰于肾，与三焦枢机不利相合，则膀胱气化不行而小便不利；而热邪昏扰，气机失调，故成一身尽重而不可转侧。
既为柴胡之证，何以没有甘草？朱丹溪曰：“杂合之病，须用杂合之药。”是方寒热并用，表里同治，阴阳并调，如何可以不用甘草之调和作用。柯琴在《伤寒来苏集》中讲：“满者忌甘，故去甘草。”讲得就过于武断，“满者忌甘”是指甘厚腻味之品，甘草平淡而甘，调和百药，利尿清热，怎又成了厚腻之品了，仲景公既有小柴胡汤之意，有何不用甘草之理，估计是王叔和先生整理前就已经遗失了。
至于铅丹，主要是弄不清楚仲景用的铅丹是什么东西，而医籍本草中讲得也是含混不清，不可妄加臆断而乱用。柯琴讲：“铅禀乾金之体，受癸水之气，能清上焦无形之烦满，中焦有形之热结，炼而成丹，不特入心而安神，且以入肝而滋血矣。”可能是个好东西，但还有待各家去论证，而后为用。
本方是由小柴胡汤加减变化而组成，因病入少阳，故以小柴胡汤疏肝胆郁火，调达三焦枢纽为主，加桂枝通阳和表，以解一身尽重、不可转侧之感；加大黄泻热清里；加龙骨、牡蛎重镇理怯而安神明，以清胸满烦惊、谵语之症；加茯苓通利小利。旨在使错杂之邪，迅速化解。
由于该病证，三阳皆有表现，诸脏俱是不调。仲景公将各种昏扰之证一一列出，仍从柴胡证而治。证虽多但不外以柴胡证为主，药虽杂总不离柴胡方左右。通过该方证，也对小柴胡汤加减变化提供了一些启迪，为后世创造性地应用小柴胡汤的加减变化的规律，提供了十分确切的佐证，像柴平煎、柴苓汤等都是十分难得的好方子，也为各种新生疑难病症的治疗提供了十分明确的思路。
该方视角独特，应用广泛，对于治疗中医癫狂、心悸、失眠、梦游等病症，或西医学的精神分裂症、癫痫、神经官能症、梅尼埃病、甲状腺功能亢进、心脏病、高血压病等都有很好的疗效。另外，许多医家用以治疗习惯性便秘、泄泻、更年期综合征、阳痿、耳鸣等也是疗效非凡。（冯向东）

东方肝木失和，牵“一方”而动“四方”《伤寒论》四逆散病机新解

(2024-04-25 05:26:29)[编辑][删除]

东方肝木失和，牵“一方”而动“四方”
《伤寒论》四逆散病机新解
摘自2024-4-24中国中医药报
林明欣中国中医科学院中医基础理论研究所张萌袁媛广西中医药大学基础医学院

河图圆运动图
《伤寒论•辨少阴病脉证并治》第318条云：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”四逆散组方精当，法度严谨，然而就其病机实质，历来见仁见智。本文基于“河图圆运动”，厘清条文中“四逆”与五个“或然症”的病机脉络，旨在识“机”论治，提高临床疗效。
“四逆”病机析辨
全国统编教材《伤寒学》将四逆散证划入“少阴病疑似证”，即四逆散证并非真正少阴病，其病性属实，病机为阳郁不畅，条文意在强调“四肢厥逆”的病机鉴别，该观点在学界影响较大。
当然，也不乏立足“少阴病”来释义者。柯琴、尤怡基于《黄帝内经》枢机理论，提出四逆散主治少阴枢机不利证。《伤寒来苏集》称四逆散属“少阴枢机无主，升降不利”，守机辨证而无须顾及兼证。《伤寒贯珠集》进一步指出，少阴之枢“进入则在阴，退而出则就阳，邪气居之，有可进可退、时上时下之势”，因此，四逆散证可见咳、悸、小便不利、腹中痛或泄利下重等诸多变化。《伤寒溯源集》则直接将四逆散看作少阴寒化证，且认为既为少阴本病四逆，而不用大辛大热之附子、干姜，盖因少阴不足的基础上夹杂阳邪为郁。
有研究梳理古今文献指出“热厥论”“阳郁论”“枢机论”“肝脾不和论”与“寒厥论”是四逆散病机理论的代表，然而各方观点均存在一定缺陷。
“河图圆运动”视域下“四逆”之病机
《素问•六微旨大论》曰：“天气下降，气流于地，地气上升，气腾于天，故高下相召，升降相因，而变作矣。”《素问•五常政大论》言：“太虚寥廓，五运回薄……木曰敷和，火曰升明，土曰备化，金曰审平，水曰静顺。”天地之气分而化生五行，合则成为一气，周流运转，圆运不息。《素问•宝命全形论》载“人以天地之气生，四时之法成”，人与造化同理，取天象而推人身，东方木气左升，南方火气上浮，西方金气右降，北方水气下沉，土气居中斡旋四维。五行应于五方，五行圆运失衡，则五方均可受累，可谓牵“一方”而动“四方”，详见河图圆运动图。
《素问•阴阳类论》载：“春甲乙青，中主肝，治七十二日，是脉之主时，臣以其脏最贵。”清代周学海于《读医随笔•卷四》中指出：“肝者，贯阴阳，统气血，居贞元之间，握升降之枢者也。”生理状态下的东方肝木，通贯阴阳，总统气血，斡旋枢机；东方肝木敷和，则南方心火升明、西方肺金审平、北方肾水静顺、中央脾土备化，因此，“五脏以肝为贵”。《素问•生气通天论》云：“风者，百病之始也。”清代黄元御于《四圣心源•六气解》中指出：“风木者，五脏之贼，百病之长。凡病之起，无不因于木气之郁。”清代张璐《张氏医通•卷十二》亦指出：“肝藏升发之气，生气旺则五脏环周，生气阻则五脏留著。”肝为风木之脏，内寄相火，易动难静。据经文之述，融诸家之言，参圆运之理，东方肝木失和，除自伤本脏外，“直逆”则侮西方肺金，“上逆”则冲南方心火，“陷逆”则扰北方肾水，“横逆”则克中央脾土。
四逆散由柴胡、芍药、枳实、炙甘草四味药组成。柴胡轻散，清代叶天士《本草经解》称柴胡“得天地春升之性，入少阳以生气血，故主推陈致新也”，可见，柴胡主东方木气之疏泄。芍药酸收，与柴胡相伍，合肝体阴用阳之性。枳实气味俱降，可下逆气，与柴胡相伍，一升一降，使气机通而无滞。炙甘草甘温守中，配芍药酸甘化阴，可解木气失疏之急。四药合用，共奏燮理阴阳、恢复东方肝木敷和之功。
东方肝木“直逆”西方肺金可致咳
《素问•刺禁论》云：“肝生于左，肺藏于右。”肝木肺金犹如杠杆之两端，左路升发受阻，妨碍右路敛降。据“河图圆运动”之理，人身气机与天地相参，木气从左温升，肾精肝血得以从阳化气；金气从右凉降，心肺之气得以从阴化血。故金木关系正与《素问•阴阳应象大论》“左右者，阴阳之道路也”相应。木气逆而侮金，临床上可表现为咳。
《素问•咳论》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”咳虽病位在肺，然四逆散证中咳之病机为金木失和，故“咳者，加五味子、干姜”。清代张志聪《本草崇原》中解五味子，其“味虽有五，酸味居多”，故及于木气而收涩止咳；解干姜，气味辛温，色黄白，入手足太阴，以其温中之性而治咳逆上气。可见，“五味子”与“干姜”是通过调和金木而收疏肝利肺、降逆止咳之功。
东方肝木“上逆”南方心火可致悸
《素问•阴阳应象大论》曰：“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝，肝生筋，筋生心。”东方木气升发有序，则南方火气通明。故明代周之干《慎斋遗书》指出：“君火之德宁，由肝木能中和。”东方木气失序而上冲，可致南方心火不得宣通，从而出现“悸”。悸者，心动也，阳气郁滞，心君以“明”之用受制，则悸动不安。
四逆散证之“悸”，以东方木气升发失序，上逆南方火气，导致火气失宣而为病，“肝药治心病”有理有据。诚如明代王纶《明医杂著•医论》载：“凡心脏得病，必先调其肝肾二脏……肝气通则心气和……此心病先求于肝，清其源也。”四逆散主方以“开郁”为先，若悸动甚重，则依方后言：“悸者，加桂枝五分。”清代黄元御《长沙药解》释桂枝可入足厥阴肝经，有“升清阳脱陷，降浊阴冲逆……入肝胆而散遏抑”之功。故桂枝可助木气东升，宣通南方火气，逐胸中阴浊。
东方肝木“陷逆”北方肾水可致小便不利、泄利下重
北方水气与东方木气之生理关系已如前述，肾中相火不足，东方木气不惟升发乏力，甚或有下陷之势。有学者提出四逆散证中“小便不利，泄利下重”或为邪气阻碍三焦水液代谢而有水饮内伏所致，故以柴胡等疏利三焦气机。明代命门研究大家孙一奎指出，三焦输布水液之功，实则是在三焦通行肾中相火的基础上对津液的气化作用。因此，北方水气蒸化不足，临床可见气陷饮停之象。
本证“小便不利”可看作尿少而急；至于“泄利下重”，一方面是泻下无度，一方面是阳气下陷导致的肛门下坠感。可遵《黄帝内经》“急则治其标”，以茯苓燥土利水，此为“小便不利而加茯苓”之意。《本草崇原》云“薤用在下之根，气味辛温，其性从下而上，主助生阳之气上升者也”，故薤白可升举阳气之陷，消散水饮之结，此乃“泄利下重而用薤白”之旨。
东方肝木“横逆”中央脾土可致腹中痛
脾胃同居中央，而长四方之脏，东方木气失序，横逆可乘中央土气。脾土运化，赖肝木疏泄。木气疏泄失序，则土气运化失司，可致气血乏源，脏腑失养。正如《素问•至真要大论》曰：“风气大来，木之胜也，土湿受邪，脾病生焉。”足厥阴、足太阴之经布会于大腹，故木土不调可出现腹中痛。
《神农本草经》谓柴胡“主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”，《长沙药解》称柴胡可“降胆胃之逆，升肝脾之陷”，可见柴胡具备调和木土之功用。方中含有芍药甘草汤之意，对缓急止痛亦有良效。对于“腹中痛者，加附子一枚”，南宋严用和在《济生方》中云“补脾不若补肾”，并以“补真丸”治坎火不温致中州失运之腹痛，正与此处附子之用有异曲同工之妙。
验案举隅
吴某，女，34岁，2020年4月17日初诊。患者平素畏寒，但容易“上火”。反复耳鸣1周余，自行服用牛黄上清片和牛黄解毒片等中成药未效，邀余诊治。刻诊：耳鸣如潮，左耳为甚，心烦易怒，纳眠欠安，大便干，夜尿频，舌淡暗，舌边红，苔薄黄，脉弦数。
诊断：耳鸣（木气疏泄太过）。
方予四逆散加味：柴胡9g，赤芍9g，枳实9g，炙甘草18g，丹皮9g，生栀子9克，山茱萸9g，香附9g，乌梅9g。3剂，纯净水900ml，煮取300ml，分2次早晚饭前温服。嘱患者不熬夜，少食生冷、冰冻、寒凉之品；配合每天晒太阳30分钟。
4月21日二诊：服用初诊处方3剂后，耳鸣消失，精神爽朗，纳眠可，二便调，舌淡暗，苔薄白，脉弦。患者诸症皆除，无须用药，嘱其每天艾灸命门穴及晒太阳各30分钟，每周3天（连续）。待舌象转为淡红舌、薄白苔（对标荷花），即可停用艾灸，保留每天晒太阳30分钟。
按《素问•六微旨大论》云：“亢则害,承乃制，制则生化，外列盛衰，害则败乱，生化大病。”《素问•阴阳应象大论》云：“左右者，阴阳之道路也。”东方木气疏泄太过，左升失和，故见“耳鸣如潮，左耳为甚”及“易怒”；木气“上逆”冲南方心火，故见“心烦及失眠”；“横逆”克中央脾土，故见“纳差及大便干”；“陷逆”扰北方肾水，故见“夜尿频”。舌边红，苔薄黄，脉弦数，皆为木气疏泄太过之征。因此，本案基本病机为木气疏泄太过。
病机已明，识“机”论治。治宜“调和木气”，选用四逆散加味。肝木体阴而用阳，疏泄太过之时，易致疏泄不及，故加山茱萸补肝体而助肝用，加香附及乌梅恢复木气“敷和”之性（《素问•五常政大论》载有木之“平气”为“木曰敷和”）。为求速效，传承明代薛己丹栀逍遥散之组方精华，加用丹皮和栀子平其火热，压制木气“发生”之性（《素问•五常政大论》载有木之“太过”为“木曰发生”）。
值得强调的是，《素问•评热病论》云“邪之所凑，其气必虚”，李可老先生发挥经文并指出“阳气一处不到便是病”。子时一阳生，患者长期熬夜，阳气难生，亦致阳不入阴，不当其位，化为“邪火”（《素问•六微旨大论》云“非其位则邪，当其位则正”），患者阳气渐虚，邪火渐盛，故见既畏寒，又“上火”；舌质淡暗，亦为阳虚之征。“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳”，命门内藏真阳，此为人体阳气之根。命门之气输注于命门穴，艾灸命门穴可补真阳；每天晒太阳（以背部为主），亦可补阳气。
综上，内外兼治，“四方”同调，化“逆”为“和”，共奏调和木气之效，以3剂中药而收全功。

散文式仲景学术作品——读《遇见中医》有感

(2024-04-19 10:43:36)[编辑][删除]

散文式仲景学术作品

——读《遇见中医》有感

时间：2024-03-21 　来源：中国中医药报　作者：张诗军中山大学附属第一医院

2020年7月，陈权的著作《遇见中医：一个医学小白的经方之路》由中国中医药出版社正式出版。作为“一本老百姓也能读得懂的医学著作”，该书面世以后多次名列医书热销排行榜，入选中国2020年度第三季度影响力书单，被精选为“学习强国”荐读好书，并获评第七届全国最受欢迎十大中医药好书大奖。

时光荏苒，往事如昔。

三年多后，作者携第二本著作《遇见中医2：经方临证入门实录》又谦厚而来。作者文笔犀利，丛书可读性很强，不像是刻板的“中医八股”，书的内容和编写体例以散文形式将作者的学习经历、心得体会、诊疗经过等故事，娓娓道来，读起来像看小说一样，让人恨不能一口气读完。

《遇见中医2：经方临证入门实录》是一本“经方与临证入门故事，散文式仲景学术作品”，作者通过《经方杂感》《临证实验》及《溯本求源》三部分记录了自己如何“原汁原味、通俗易懂、简简单单”地学习《伤寒杂病论》，以及如何把“精炼简洁，不好理解”的条文“简简单单”去解读、去剖析。全书真实地记录和还原了作者经方临证入门的心路历程。此书问世以后，又大获好评。

八年多前，作者陈权通过“广东中医师承”拜师求学、效法医圣仲景，立志学医。如《伤寒论·原序》中所述、张仲景学医的初衷“上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中以保身长全，以养其生”，这也是陈权的学医初衷。为家人免受苦疾，于不惑之年拜师研习中医，按照国家师承要求成为一名“中医师承学子”。正是这份坚毅行动和优异表现，他收获了业内多位名家的肯定和认可。《遇见中医：一个医学小白的经方之路》不仅有其恩师杨宏志教授亲自作序，还有国医大师孙光荣教授为该书题词，经方大师冯世纶教授、黄仕沛教授倾情作序推荐；《遇见中医2：经方临证入门实录》有作者的两位恩师杨宏志教授和袁青教授主审推荐外，三位经方大家李赛美教授、傅延龄教授、黄仕沛教授也倾情作序推荐，可见书的内容非同一般。

《遇见中医2：经方临证入门实录》是作者研习《伤寒杂病论》的心血结晶。在书中，作者常把人体简单比做压力容器，或是比作带有透气孔的茶壶，以压力容器或茶壶里的水、气、津液的流通、淤堵、压强的物理原理，来诠释人体三焦水道运行所反应的身体症状和证治。把身体比作压力容器或茶壶，让仲景条文解读变得更加简单易懂，这样“简单易懂”的解读思维和方法，相信会给更多的经方爱好者及中医同道带来不一样的思考和启发。

在学习中医这件事上，作者还发现很多人在做低效率的事情，浪费了很多时间；有些人说学习仲景时间也不短了，进步却不大；有些人说很多医家注解很难读，觉得学习中医很难，导致自己失去学习兴趣。于是，作者通过《遇见中医2：经方临证入门实录》现身说法，告诉大家如何简简单单、通俗易懂地学习经方，如何把条文当做故事来读……

在此期间，作者陈权还担任着广东中医师承中医馆（又名“摹云中医诊所”）学术馆长、广东中医师承教育研究中心同学会会长、中国民族医药学会流派传承分会理事等职务。现在，他还是一名《伤寒论》和经方授课老师，每周六都在线下课室和线上直播，以“通俗易懂、原汁原味”的授课方式，公益讲授《伤寒论》逐条条文，他不遗余力地推广中医、推广仲景学说。这也是作者在践行自己八年前遇见中医时暗下的誓言。

学中医的道路千万条，“如何学好中医”“如何学好仲景经方”一直是中医学子们的命题，推荐你来读一读《遇见中医：一个医学小白的经方之路》和《遇见中医2：经方临证入门实录》，相信你会在书里寻找到

阅读┊ 收藏 ┊ 喜欢 ▼ ┊打印┊举报/Report

前一篇：医名方解毒通脉汤主治：脱疽（血栓闭塞性脉管炎）

后一篇：难忘的童年记忆：葶苈

新浪BLOG意见反馈留言板　欢迎批评指正