加载中…桂枝汤加味治头痛
(2024-02-09 04:08:41)摘自2024-2-8中国中医药报
徐军奇 江苏省太仓市浮桥镇金浪卫生院
头痛是临床常见病症，病因错综复杂，病情缓急不一，疼痛部位不同，临床上总体分为外感和内伤，需辨证施治。笔者跟师江苏省太仓市名中医、太仓市中医医院肾病科主任葛友庆，其用桂枝汤加味治疗一反复发作6年的头痛患者，效果明显，现将此案整理总结如下。
赵某，女，41岁，2023年6月30日初诊。主诉：头痛反复发作6年，患者6年来，每月发作头痛3次，主要疼痛部位为头顶及前额部，每次发作时疼痛难忍，影响正常工作和生活，只有口服止痛药﹑拔罐后方能缓解，纳可，便调，寐佳，月经﹑带下正常。刻下：头痛，伴咳嗽，痰阻咽喉。舌红，苔薄白，脉略浮。
诊断：头痛（卫阳不固，营卫不和）。
处方：桂枝10g，生白芍10g，生姜10g，红枣10g，炙甘草5g，黄芪30g，炒白术15g，羌活10g，白芷10g，川芎20g，藁本10g，僵蚕10g。7剂，水煎服，早晚饭后半小时温服，忌生冷辛辣食物。
8月8日复诊：诉7剂后头痛明显减轻，后发作1次，发作时疼痛可以忍受。刻下：头痛又作，伴大便干结，1周未解，纳可，寐佳。舌红，苔薄少，脉细弦。处方：桂枝10g，生白芍30g，生姜10g，红枣10g，甘草10g。黄芪30g，炒白术15g，羌活10g，白芷10g，川芎20g，藁本10g，僵蚕10g，决明子30g。7剂，水煎服，早晚饭后半小时温服，忌生冷辛辣食物。
12月26日因咳嗽来诊时诉头痛近半年未发作。
按 头为“诸阳之会”，“清阳之府”最易受风﹑寒﹑湿等外邪侵犯而致疼痛。《素问•风论》载“新沐中风，则为首风”“风气循风府而上，则为脑风”，认为头痛与风邪密切相关，《素问•方盛衰论》认为头痛病机为“气上不下，头痛颠疾”，但均未见载方，至东汉《伤寒论•厥阴病》中开始记载治法，“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”。后世朱丹溪﹑张景岳对头痛皆有论述，其中清代陆以湉的《冷庐医话》就头痛分经论治，载“头痛属太阳者，自脑后上至巅顶，其痛连项；属阳明者，上连目珠，痛在额前；属少阳者，上至两角，痛在头角”。后世医家通过药物的四气五味及归经总结出治疗不同部位头痛与各种引经药物的关系，作为提高疗效的依据。
本案中从患者疼痛部位来辨证，考虑为太阳膀胱经感受外寒所致，久之阳明经亦受累。《素问•热论》言：“岐伯曰：伤寒一日，巨阳（太阳）受之，故头项痛，腰脊强。”临床上治伤寒太阳中风证，首推仲景之名方桂枝汤，以桂枝汤原方为主，合以黄芪﹑白术﹑羌活为辅。根据国医大师、上海中医药大学主任医师裘沛然的用药经验，因羌活入太阳﹑少阴二经，与黄芪﹑白术配伍，效果胜过玉屏风散，故以羌活代防风。白芷一药归阳明经，作为前额头痛的引经药。川芎作为治疗头痛的常用药物，《本草纲目》言：“头痛不离川芎。”方中用藁本一药治疗头顶痛，《医学启源》载：“顶巅痛，用藁本。”又因患者头痛6年，久病入络，故加僵蚕一味祛风止痛、搜风通络，达驱散余邪之效。
摘自2024-1-10中国中医药报
曹方 河南中医药大学第一附属医院
三叉神经痛号称“天下第一痛”，作为一种顽固性难治病症，是临床常见的疾病，会给患者生活、工作带来严重困扰。
三部取穴法在针灸临床上应用很广泛，即在病变的局部、临近和远端同时选穴，古人称为“天、人、地三才”配穴法。此种取穴方法，既能体现“腧穴所在，主治所在”的局部取穴观，也能体现“经脉所过，主治所及”的循经远端取穴观，是中医整体观的认识论在针灸临床中的具体应用，同时也为针灸相应的手法操作提供了施展空间。
笔者近期通过采用三部取穴法，针刺配合刺络拔罐治疗1例三叉神经痛，效果甚佳，现介绍如下，供同道参考。
郭某，女，61岁，2023年9月19日初诊。主诉：右侧嘴角处疼痛20天。患者5年前出现三叉神经痛，此后不定期发作，时轻时重。20天前因天热开窗睡觉后受风，醒后右侧牙槽出现阵发性刀割样疼痛，放射至右侧嘴角、面颊部，自觉火辣辣、烧灼感，不能张口说话，洗脸、吃饭嚼食均诱发剧烈疼痛，每次发作1~2分钟，经中药、针灸治疗后略有缓解。9月18日疼痛加剧，难以忍受，遂来诊。患者平素思虑多，就诊时以手触面颊，语声低微，面部痛楚貌，小便黄，唇暗。舌红，有齿痕，苔黄腻，脉沉弦。
诊断：西医诊断为三叉神经痛，中医诊断为面痛（风热壅盛）。
治法：疏通经络，祛风止痛，针刺泻法，刺络拔罐。
取穴：四白穴、下关穴、颊车穴、地仓穴、颧髎穴、合谷穴、太冲穴、内庭穴、翳风穴。
操作：患者取仰卧位，先取远端（地部）的太冲穴、内庭穴和临近（人部）的合谷穴，选用0.30mm×40mm一次性不锈钢针灸针直刺，得气后行重刺激提插泻法半分钟；再取局部（天部）面部腧穴，选用0.30mm×25mm一次性不锈钢针灸针轻刺，手法柔和、适中，留针40分钟，期间在人部和地部腧穴行针一次，手法如上。针刺后在地仓穴、颧髎穴、翳风穴处用三棱针点刺，行刺络拔罐，留罐5分钟。
患者于9月19日、9月20日和9月23日共针灸、刺络拔罐治疗3次，血色较暗，2次治疗后，患者疼痛明显减轻，发作持续时间明显缩短，说话声音增大，进食未受影响。第3次治疗后痊愈，嘱其保持愉悦心情，居家自我按揉合谷穴、太冲穴、颊车穴、颧髎穴、翳风穴等穴。
按 三叉神经痛属于中医学的“面痛”“面风痛”“面颊痛”等范畴，多发于40岁以上的女性。中医认为本病多与外感风邪、情志不调或外伤等因素有关。风寒之邪侵袭面部阳明、太阳经脉，寒性收引，凝滞筋脉，痹阻气血，则面痛，遇寒加重、得热减轻，伴有清涕，苔白，脉浮紧；风热毒邪侵淫面部，经脉气血壅滞，运行不畅，则面痛，有灼热感，伴有流涎，目赤流泪，苔薄黄，脉浮数；外伤或情志不调，或久病入络，导致气滞血瘀，则痛点多固定不移，舌暗或有瘀斑，脉涩；面部经络气血痹阻，经脉不通，则产生面痛，发为本病。根据面部经脉循行可知，眼部痛主要属足太阳经病症，上颌、下颌部痛主要属手、足阳明和手太阳经脉病症。
足阳明胃经“起于鼻，交頞中，旁约太阳之脉，下循鼻外，入上齿中，还出挟口，环唇，下交承浆，却循颐后下廉，出大迎，循颊车，上耳前，过客主人，循发际，至额颅”。手阳明大肠经“其支者，从缺盆上颈，贯颊，入下齿中，还出挟口，交人中，左之右、右之左，上挟鼻孔”。三叉神经主要分布于面部皮肤、眼及眶内口腔、鼻腔鼻旁窦的黏膜、牙齿、脑膜等处，正好与手、足阳明经循行相契合。本案患者罹患三叉神经痛多年，此次因风热之邪侵犯面部足阳明经所致，加之情绪影响，痛势较重。
四白穴、下关穴、颊车穴、地仓穴为足阳明胃经腧穴，皆在面部，颧髎也在面部，为局部取穴，“腧穴所在，主治所在”，诸穴相配，疏通面部经络，收行气止痛之效；合谷穴为手阳明大肠经原穴，“面口合谷收”，主治头面部疾患，又和足厥阴肝经原穴太冲穴相配，祛风通络、平肝调神、止痛定痉；内庭穴为足阳明经荥穴，“荥主身热”，可治疗足阳明经热证引起的齿痛、咽喉肿痛等症。翳风穴为手少阳三焦经腧穴，穴临牙根，《针灸大成》曰：“脱颔颊肿、口噤不开，不能言。”于此穴采取刺络拔罐，直接驱邪外出，达到更快止痛的作用。
摘自2024-1-24中国中医药报
曹方 河南中医药大学第一附属医院
腱鞘囊肿是发生在筋膜部位的囊性肿物，以腕关节多见，也可发生于手掌指关节和足趾的背面、腘窝等处，其可突出体表，表面光滑，按压可有酸痛感，一般无全身症状，关节功能不受限或轻微受限。随着电子产品不断深入人们的生活、工作，越来越多的人患上腱鞘囊肿，这种疾病不仅给患者带来一定的不便，还影响着患处的美观。笔者近期采用针刺配合三棱针放血治愈了1例较大腕背腱鞘囊肿，现介绍如下，供同道参考。
段某，男，31岁，2024年1月3日初诊。主诉：右腕背囊肿2年10个月余。患者自小学时便出现右腕背囊肿，经医生按压后消失，后间断出现，时大时小，后从事程序员工作，囊肿增大，影响工作，于2020年8月底行手术治疗，2021年3月囊肿复起，时有自我按压，未系统治疗。近期因加班工作，囊肿有增大趋势，操作鼠标及活动时腕部疼痛，遂来诊。刻下：囊肿位于阳溪穴外，直径约15mm，高约5mm，表面光滑，颜色略红，触之较硬，按压有酸痛。
诊断：西医诊断为腱鞘囊肿，中医诊断为筋结（劳作伤筋）。
治法：行气活血，化瘀散结，针刺泻法，刺络拔罐。
取穴：合谷穴、阳溪穴、阿是穴（囊肿周围）。
操作：患者取坐位，先取合谷穴、阳溪穴，选用0.30mm×40mm一次性不锈钢针灸针往囊肿方向斜刺，得气后行提插泻法半分钟，再于囊肿四周呈45°角分别向囊底各刺入1针，穿透囊壁，留针30分钟，期间可行提插泻法1次，出针时摇大针孔。用三棱针在囊肿周围点刺出血后，行刺络拔罐，留罐5分钟。
患者于1月3日至7日连续进行针刺5天，考虑患者此次囊肿时间较长，直径较大，活动腕部疼痛明显，故于1月4日行刺络拔罐1次。3次治疗后触压囊肿由硬转软，高度变低，5次治疗后，囊肿基本消失，活动时腕部疼痛消失，嘱患者可自行按揉合谷穴、阳溪穴及囊肿周围，以舒筋活血、通络散结，避免复发。
按 腱鞘囊肿属于中医“筋瘤”“筋结”“筋聚”等范畴，好发于青壮年，多由劳作而致伤筋、经气阻滞、血行不畅、瘀血内停或遭受外伤，经脉受损、气血凝滞所致。若腱鞘、关节囊受损，容易引起局部炎性肿胀，腱鞘和关节囊积液、变薄、扩张而逐渐形成囊肿。针刺治疗腱鞘囊肿，疗效确切，可作为首选之法。
手阳明大肠经循行“出合谷两骨之间，上入两筋之中”，经脉病候“气有余，则当脉所过者热肿”。合谷穴为大肠经原穴，具有镇静止痛、通经活络的作用；阳溪穴亦为大肠经腧穴，五输穴中的经穴，“经主咳喘寒热”，具有舒筋活络、清热安神的功效，二穴皆属于局部取穴，可发挥“腧穴所在，主治所在”的近治作用。囊肿周围阿是穴可疏通局部经络之气，具有舒筋活血、通络散结的作用。
围刺法是以病变部位为中心，在其边缘多针直刺或平刺，形成包绕病变之势的多针刺法，由扬刺法发展而来，在临床上应用非常广泛。扬刺首见于《灵枢•官针》，“凡刺有十二节，以应十二经……五曰扬刺，扬刺者，正内一，傍内四而浮之，以治寒气之搏大者也”。本例患者因工作性质原因，长期操作鼠标，导致手腕经气阻滞，劳伤筋脉，气血凝滞而成囊肿，病程长且反复发作，故予围刺配合三棱针刺络放血以行气活血、化瘀散结，从而达到根本上治愈囊肿的效果。
重镇药三效用
摘自2024-2-5中国中医药报
朱光 河南中医药大学
•重镇药的效用是通过两个途径而实现的：一是利用自身质重之性而强力压制浮越之神、亢盛之阳、上逆之气；一是依靠所禀性味而发挥各种功能。
•重镇应属于一种治标之法，以强制、压服的方法取得的效果往往为时较为短暂，长久之计还是应消除病因及病变基础。
•重镇药不易煎煮（宜打碎煎、久煎），易碍胃伤脾，还有一部分具有毒性，应用时均应察而慎之。
在中药的大家族里，有一类质地沉重、性能沉降的药物，谓之重镇药。其来源多为矿石、化石与介类等，对一些特定的病证有着无可替代的治疗作用。概而言之，重镇药临证应用主要有以下三大效用。
安心神
神，在中医学中是指人体生命活动的主宰及其外在总体表现的统称，具体则指人的意识、思维、情感等精神活动。神由心所主，赖心血以养。若心血不足，或邪气滋扰，即可致心神不宁，临证可见惊悸怔忡、失眠多梦、健忘、甚而躁狂不安等。
心神不宁，理当安神。因于心神失养者，治宜养心安神；因于心神被扰者，治宜宁心安神。从历代用药来看，两者均可用重镇安神而以后者为多，即如徐之才言“重可去怯”。常用的重镇药如朱砂、磁石、龙骨、龙齿、琥珀、珍珠母、牡蛎、铁落、紫石英等。历代本草对此多有记述，如生铁落，《本草经疏》云：“铁落，本出于铁，不离金象，体重而降，故《素问》有生铁落饮，以疗病狂怒者，云‘生铁落下气疾也’。又怒狂属肝气暴升，故取金气以制之也。”又如朱砂，《本草经疏》引《药性论》语曰：“丹砂为清镇少阴君火之上药，辟除鬼魅百邪之神物。”《医学衷中参西录》则谓其：“性凉体重，故能养精神、安魂魄、镇惊悸、熄肝风；为其色赤入心，能清心热，使不耗血，故能治心虚怔忡及不眠。”
镇心安神的方剂，在《伤寒杂病论》中即有柴胡加龙骨牡蛎汤、桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、风引汤等。成无己注云：“龙骨、牡蛎、铅丹，皆收敛神气以镇惊。”其他如《千金要方》之磁朱丸（磁石、朱砂、神曲）与孔圣枕中丹（龟甲、龙骨、远志、石菖蒲），前者主治心肾阴虚、心阳偏亢之心悸失眠、耳鸣耳聋、视物昏花等，后者主治心肾不足之心悸、失眠、健忘等；《和剂局方》之平补镇心丹（酸枣仁、车前子、白茯苓、五味子、肉桂、麦门冬、茯神、天门冬、龙齿、熟地黄、山药、人参、朱砂、远志、甘草），主治心气不足之志意不定、神情恍惚、夜多异梦、忪悸烦郁者；《外台秘要》引崔氏之镇心汤（茯神、半夏、生姜、羚羊角、当归、人参、防风、川芎、杏仁、桔梗、龙齿、石膏、防己、桂心、竹沥），主治风邪虚悸、恍惚悲伤、梦寐不安者；《圣济总录》之紫石英汤（紫石英、人参、桂枝、茯苓、赤小豆、麦门冬、甘草），主治妇人经血不止，心多惊恐者；《太平圣惠方》之紫石英散（紫石英、桂心、人参、茯苓、麦门冬、熟地黄、黄芪、白术、甘草、大枣），主治心气虚之苦悲恐惊悸、恍惚谬妄、心中烦闷等者；《三因极一病证方论》之镇心丹（辰砂、白矾），主治心气不足之惊悸自汗、烦闷短气、喜怒悲忧、悉不自知等；《世医得效方》之铁粉散（真铁粉、朱砂、琥珀、天南星、半夏、白矾、白附子、川乌、羌活、全蝎、金箔、僵蚕），主治风痰迷塞心窍而发癫狂谵语者；《医学发明》之朱砂安神丸（朱砂、黄连、生地黄、当归、甘草），主治心火偏亢、阴血不足之失眠、心烦、多梦、怔忡、惊悸者；《医学心悟》之生铁落饮（天门冬、麦门冬、贝母、胆南星、橘红、远志肉、石菖蒲、连翘、茯苓、茯神、玄参、钩藤、丹参、辰砂、生铁落)，主治痰火上扰之癫狂。《医学衷中参西录》有定心汤（龙眼肉、酸枣仁、山萸肉、龙骨、牡蛎、乳香、没药）与安魂汤（龙眼肉、酸枣仁、龙骨、牡蛎、半夏、茯苓、代赭石），前者主治心虚怔忡者，后者主治心中气血虚损，兼心下停有痰饮，致惊悸不眠者，等等。
平肝阳
肝为风木之脏，喜条达而恶抑郁；主藏血且主疏泄，其体阴而用阳，名曰“刚脏”，号为“将军之官”。其性暴烈，桀骜不驯；其气主升主动，易逆易亢。当木郁化火，耗伤阴血，或久病、衰老，阴血亏虚，均可致肝体失养，阴不制阳而致肝阳亢逆。肝阳上亢者临证可见头晕目眩、健忘耳鸣、失眠多梦、咽干口燥、腰膝酸软、胁痛、五心烦热、颧红盗汗、男子遗精、女子月经量少或闭经，舌红少苔，脉细数等。当阳亢失制，则会煽动肝风，即如《临证指南医案》言：“肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起。”临证可见头痛欲裂、眩晕欲仆、步履不稳、头摇肢颤、语言謇涩，甚至突然昏仆、口眼斜、半身不遂等。
肝阳上亢者，法当平肝潜阳。对阳亢而欲动风者，更应速施重镇潜阳，常用者如牡蛎、生龙骨、石决明、珍珠母、磁石、代赭石等。张山雷对此的认识别有见地，从镇肝药中又析出介类及磁石等作为摄肝药，认为磁石、龙骨，具有吸力，能摄纳肝经浮越散漫之气，而“若金石类之黑铅、铁落、赭石、辰砂等，惟以镇坠见长，而不能吸引者次之”，并提出：“潜阳之法，莫如介类为第一良药……正如云雾漫空，天地晦塞，非得沉潜之力，收摄阴霾，其何以扫荡浮埃，廓清宇宙？此真珠母、石决明、玳瑁、牡蛎、贝齿、龟板、鳖甲数者，并为潜阳之无上妙剂。”
被誉为“镇肝第一方”的是张锡纯的镇肝熄风汤（怀牛膝、代赭石、龙骨、牡蛎、龟板、白芍、玄参、天冬、川楝子、生麦芽、茵陈、甘草），主治肝肾阴虚、肝阳化风的内中风。其中的代赭石、龙骨、牡蛎均因质重入肝而可镇压肝阳亢逆之势，全方呈现出重用潜镇诸药，配伍滋阴、疏肝之品，标本兼治而以治标为主的特点。此外，张锡纯还创有建领汤与镇风汤。建领汤（生山药、怀牛膝、生赭石、生龙骨、生牡蛎、生地黄、白芍、柏子仁），可镇肝息风、滋阴安神，适用于肝阳上亢证；镇风汤（钩藤、羚羊角、龙胆草、青黛、半夏、代赭石、茯神、僵蚕、薄荷叶、朱砂），主治小儿急惊风之四肢搐搦、身挺颈痉、神昏面热，或目睛上窜，或痰涎上壅，或牙关紧闭，或热汗淋漓等。其他如《外台秘要》之镇肝汤（龙骨、石菖蒲、酸枣仁、石决明、琥珀、青黛、姜汁），主治木旺致惊，兼治小儿惊风者；《中国药典》（2000版）之脑立清（磁石、赭石、珍珠母、清半夏、酒曲、炒酒曲、牛膝、薄荷脑、冰片、猪胆粉），主治肝阳上亢之头晕目眩、耳鸣口苦、心烦难寐者；《眼科证治经验》之平肝熄风汤（石决明、龙骨、牡蛎、磁石、白芍、代赭石、夏枯草、车前子、泽泻、五味子、灯心草、川牛膝），主治肝阳上亢之五风内障、络阻暴盲、头晕目眩、步态不稳、视物昏花者。
降逆气
气是构成人体与维持生命活动的精微物质，以升降出入的形式弥散于全身上下内外。正常情况下，肝、脾主升，肺、胃主降，心肾相交，保持着升降的相对平衡。在相应病因的作用下，气机升降即可出现异常。当降之不及或升之太过，即可呈现气机上逆。
胃气逆之呕、呃 《伤寒论》旋覆代赭汤（旋复花、代赭石、半夏、人参、甘草、生姜、大枣），适用于胃虚痰阻、气逆不降者。《长沙药解》认为：“代赭重坠之性，驱浊下冲，降摄肺胃之逆气，除哕噫而泄郁烦，止反胃呕吐，疗惊悸哮喘。”《医学衷中参西录》对代赭石的体会尤为深刻，谓：“其重坠之力能引胃气下行，一也；既能引胃气下行，更能引胃气直达肠中以通大便，二也；因其饶有重坠之力，兼能镇安冲气使不上冲，三也；其原质系铁氧化合，含有金气，能制肝木之横恣，使其气不上干，四也；为其原质系铁氧化合，更能引浮越之相火下行，而胸膈烦热、头目眩晕自除，五也；其力能降胃通便，引火下行，而性非寒凉开破，分毫不伤气分，因其为铁氧化合转能有益于血分，六也。是以愚治胃气逆而不降之证，恒但重用赭石，即能随手奏效也。”并创有镇逆汤与降胃镇冲汤。镇逆汤（生赭石、青黛、清半夏、白芍、龙胆草、吴茱萸、野台参、生姜），主治胆火上冲，胃气上逆之呕吐；降胃镇冲汤（龙骨、牡蛎、赭石、山药、芡实、半夏、白芍、苏子、厚朴、柏子仁、枸杞子、甘草），适用于冲气上冲之腹中膨闷、哕气、呃逆连连不止，甚则两肋疼胀、头目眩晕者。
肺气逆之咳、喘 《儒门事亲》言：“久病咳嗽，涎潮于上，咽喉不利，形羸不可峻攻，以此缒之。”《和剂局方》载有黑锡丹（黑锡、硫磺、金铃子、葫芦巴、木香、附子、肉豆蔻、补骨脂、沉香、茴香、阳起石、肉桂），主治命门火衰、阴火逆冲、肾不纳气、浊阴上泛之气喘痰鸣之急症；亦治真阳不足、阴寒内盛、三阴气化不和之奔豚、寒疝、腹痛、滑泄等。《医学衷中参西录》载有参赭镇气汤（野台参、生赭石、芡实、山药、山萸肉、龙骨、牡蛎、白芍、苏子），主治阴阳两虚，喘逆迫促，有将脱之势；亦治肾虚不摄，冲气上干，致胃气不降，胸腹满闷者。福建赵棻创制降逆止咳汤（木蝴蝶、枇杷叶、杏仁、百部、厚朴、枳壳、旋覆花、代赭石、郁金、麦谷芽、海螵蛸、甘草），主治胃食管反流性咳嗽。
此外，一些重镇药还可收敛固涩，适用于肾气亏虚之遗精、滑精、白浊，及气虚或阴虚之自汗、盗汗等，药如龙骨、牡蛎、赤石脂、禹余粮、钟乳石等；另有一些可化痰软坚、化瘀散结，如瓦楞子、牡蛎、礞石、自然铜等。外科名家夏少农还有用四重汤（灵磁石、代赭石、紫贝齿、生牡蛎）治疗带状疱疹、扁平疣、荨麻疹、湿疹等皮肤病的经验。
《本草纲目》对重镇药的应用总结颇为全面，谓：“重剂凡四：有惊则气乱，而魂气飞扬、如丧神守者；有怒则气逆，而肝火激烈、病狂善怒者，并铁粉、雄黄之类以平其肝；有神不守舍，而多惊健忘、迷惑不宁者，宜朱砂、紫石英之类以镇其心；有恐则气下，精志失守而畏，如人将捕者，宜磁石、沉香之类以安其肾。大抵重剂压浮火而坠痰涎，不独治怯也。故诸风掉眩及惊痫痰喘之病、吐逆不止及反胃之病，皆浮火痰涎为害，俱宜重剂以坠之。”
综上所述，重镇药的效用是通过两个途径而实现的：一是利用自身质重之性而强力压制浮越之神、亢盛之阳、上逆之气；一是依靠所禀性味而发挥各种功能。但总体说来，重镇应属于一种治标之法，以强制、压服的方法取得的效果往往为时较为短暂，长久之计还是应消除病因及病变基础。另需注意，重镇药不易煎煮（宜打碎煎、久煎），易碍胃伤脾，还有一部分具有毒性，应用时均应察而慎之。
摘自2024-3-8中国中医药报
那一次杭州工艺美术协会召开理事会，住在依山傍水风景秀丽的凤凰山下富春江畔的桐君宾馆。道路对面就是桐君山。山不高，名气很大。早在黄帝时期，桐君老人就在这山上结庐炼丹，桐荫问道，品药撰录。
踏着石级而上，穿过树丛，越过牌坊，就是桐君亭。亭中悬挂一块“药祖圣地”横匾。“夺得一江风月处，至今不许别人分”一副楹联，是中医喉科大师耿鉴庭书写。亭内碑文则是中医大师董建华所写。半山腰“凤凰亭”，供游客休息和观景，亭名由著名书法家诸乐三题写。走完200余级石阶，穿过“仙庐古迹”月门，便到山顶。在江风阵阵吹拂中极目远眺，青山重重，碧水悠悠，满目风光。“山不在高，有仙则名”，桐君山实在低矮，却被人们称为“浮玉山”“小金山”“富春江上一颗明珠”。康有为赞其“峨眉诸峰不及此奇”，梁启超誉为“峨眉一角”，虽不乏有些夸张，但足见其灵秀之气。
桐君寺系后人为纪念桐君而建。据传很早以前，一位老人看中这里山清水秀树木茂盛百草丛生，便从桐树下搭建茅屋住了下来，在山上采药，为百姓治病。有人问他姓名，他指指桐树，直到老人去世，谁也不知道他的真实姓名，便尊称他为“桐君”，称这座山为“桐君山”，山下的集镇取名“桐庐镇”，后为桐庐县城。北宋元丰年间，名士许由仪在山上建祠绘像。据有关资料佐证，桐君确有其人，著有《桐君采药录》，《隋书》《旧唐书》《本草序》《本草纲目》等均有与他有关的记载。祠内有一批塑像，一组是桐君“指桐为名”“桐庐问道”等；一组是历代中医药大师：战国时期的扁鹊，东汉时的張仲景，三国时的华佗，晋代的葛洪，隋唐的孙思邈，宋代的王惟一，明代的李时珍，清代的王清任。
桐君山上还有桐君白塔、四望亭、合江亭、富春画苑、舟灶遗址等，可以看到画家叶浅予的《富春山居图》。高不过70来米的桐君山，成了中医药博物馆，且其特独的山水风光，吸引了众多游客前来观赏。（金阿根）
摘自2024-1-4中国中医药报
李茁壮 河北省邯郸市馆陶县中医院
从中医角度看，呼吸道感染属于“时行感冒”“咳嗽”“肺炎喘嗽”等范畴，病毒戾气及风、寒、湿、热、燥等四时之邪从口鼻或皮肤侵袭人体，使得正气受损、肺失宣肃，表现为发热、咳嗽、咳痰、气喘等临床症状。根据寒热虚实等不同表现，可通过中医辨证采取相应的治疗方案。馆陶县中医院特色协定方——防瘟系列协定方是邯郸市名中医、馆陶县中医院主任医师李茁壮多年针对临床症状、发病特点，结合五运六气，通过20年的临床实践经验总结出来的经验方、防瘟系列方药，融伤寒与温病治疗为一体，用药清灵，重视“汗”法及“透”法的应用，选取柴胡、连翘、金银花、葛根等道地药材，科学配伍，主治以表寒里热、发热恶寒、全身酸痛、咳嗽等为主要症状的流行性感冒，针对发热、头痛、咽干、咳嗽、乏力等症状疗效甚显。成人流感发热期可根据不同证型选择不同的经验方辨证论治。
外寒内热证
适应症：恶寒，发热，头痛，身痛，肢体酸痛，鼻塞流涕，咽痛咽干，口渴。舌质红，苔薄，脉数。
治法：解表清里。
防瘟颗粒1号：桂枝9g，白芷10g，柴胡15g，羌活10g，荆芥10g，葛根10g，黄芩9g，青蒿（后下）15g，金银花15g，连翘10g，薄荷10g。
加减：咳嗽、咽痛甚者加前胡10g、桔梗10g、牛蒡子10g等；鼻塞流涕甚者加辛夷（包）6g、苍耳子6g；纳差者加炒麦芽10g等。
煎服方法：水煎服，1日1剂，早晚分2次服用，必要时可1日服用3次。
参考中成药：感冒清热颗粒（胶囊）、小柴胡颗粒、防风通圣颗粒等。
三焦湿热证
适应症：发热，伴恶寒，头身酸痛，咽干痛，咳嗽痰黏，恶心或呕吐，大便黏腻不畅，脘闷。舌红，苔白厚腻或黄腻，脉浮数或濡数。
治法：清热化湿，分消走泄。
防瘟颗粒2号：杏仁9g，生薏苡仁20g，法半夏9g，白蔻仁（后下）6g，黄芩10g，连翘15g，瓜蒌20g，青蒿（后下）15g，芦根20g，桑白皮15g，佩兰10g，藿香（后下）10g。
加减：咳嗽、咳痰甚者加牛蒡子10g、葶苈子10g等；便秘者加枳实10g等；胃脘胀满、呕吐者加砂仁（后下）6g、厚朴9g等。
煎服方法：水煎服，1日1剂，早晚分2次服用。可服用3~5天。
参考中成药：藿香正气水（口服液、软胶囊）等。
邪热壅肺证
适应症：发热，伴恶寒，无汗或汗出，头身痛，咽痛，咳嗽咳痰。舌红，苔黄，脉数。
治法：清肺泄热，宣肺止咳。
防瘟颗粒3号：炙麻黄6g，杏仁9g，连翘15g，生石膏30g，金银花15g，瓜蒌20g，芦根20g，防风9g，牛蒡子10g，甘草10g。
加减：咳痰多者加浙贝母10g、莱菔子6g、紫苏子10g等；口渴、舌苔少者加北沙参15g等。
煎服方法：水煎服，1日1剂，早晚分2次服用。可服用3~5天。
参考中成药：连花清瘟胶囊或颗粒、板蓝根冲剂、清热解毒口服液、双黄连口服液、清开灵口服液等。
毒壅气营证
适应症：高热，咳嗽，痰鸣，气喘，胸闷，气短乏力，烦躁不安，甚则神昏谵语，大便干。舌绛红，苔黄，脉数。
治法：清热凉营，化痰通腑。
防瘟颗粒4号：水牛角（先煎）30g，金银花15g，连翘15g，生石膏45g，赤芍15g，丹参15g，玄参15g，黄连6g，瓜蒌30g，天竺黄15g，生大黄（后下）9g，川贝母粉（冲服）3g。
煎服方法：水煎服，1日1剂，早晚分2次服用。
加减：咳嗽、喘不得卧者加葶苈子10g、莱菔子6g等。
参考中成药：紫雪散、安宫牛黄丸等。
摘自2024-1-4中国中医药报
朱步先 江苏省南通市章朱学派传承研究室
流行性感冒（简称流感）以高热、身痛、咳嗽为主症，或有汗，或无汗，具有传染性，四时皆有，尤好发于冬、春二季。现代医学认为，流感是流感病毒引起的急性呼吸道传染病，中医则将其归属于“时行感冒”“四时温病”的范畴。前人的证治经验可从各家医案的“外感门”“温病门”求之。兹择录数案（包括原书的按语）试加评述，以见证治梗概，冀为今日临证之一助。
案一
本案选自尤在泾《静香楼医案•外感门》。
风温挟痰，留滞上焦，辛凉解散，原为合法，时至自解，不足忧也。
牛蒡 连翘 薄荷 川贝 豆豉 杏仁 桔梗 葱白
诒（柳宝诒）按：此风温初起之方。
邓（邓养初）评：宜增瓜蒌、郁金，兼化痰热。
【评述】 流感初起，邪在肺卫，宜辛凉轻解。此案以葱豉汤（葱白、豆豉）为主干，加入牛蒡、薄荷以利咽散风、化痰散结，若伴见咽红、咽肿尤为相宜。连翘轻清达表，外散风热；川贝润肺化痰，杏仁、桔梗以宣畅肺气，肺主皮毛，利肺有助于达邪外出。凡流感初起，不宜早进苦寒清热之品，恐遏邪热外达之机，还有可能引发失音，不可不慎。柳宝诒称其为“风温初起之方”，甚是。风邪易于化热，凡流感初起，发热、微恶寒、无汗或有汗，咳嗽者，可以师法。邓养初认为方中宜加瓜蒌、郁金，其意可取。郁金可解肺郁，气行则痰化；瓜蒌则是清化痰热之品，通常用瓜蒌皮即可。且瓜蒌皮与川贝并用，润肺化痰尤为得力。痰热去则里气通，表邪易解。又，方中之川贝母亦可用浙贝母，宣肺涤痰之功更胜。
葱豉汤（葱白、豆豉）出自《肘后方》，豆豉升散达表；葱白宣畅肺气，通阳发汗，两味相伍前人有可代麻黄汤之说。特是豆豉能发越陈腐之气，兼化伏邪，所以服此方后，“表邪得解，即有伏气，亦可随解”（费伯雄语）。费氏此言深具卓识。所谓“伏气”，与今人所称之“潜伏期”义近。若流感初起，表闭无汗，恶寒、发热、头痛、身痛，可用《类证活人书》所载之葱豉汤（豆豉、葱白、麻黄、葛根）。《十剂》云：“轻可去实，麻黄、葛根之属是也。”此方取麻、葛之轻扬，协同葱、豉，共奏宣肺发表、解肌清热之功。以葱豉汤为主干，一加麻、葛，一加连翘、牛蒡、薄荷，可视为流感初起偏寒、偏温用药之两大法门，学者随证用之可也。
案二
本案选自叶天士《临证指南医案•风温》。
郭 风温入肺，气不肯降，形寒内热，胸痞，皆膹郁之象，辛凉佐以微苦，手太阴主治。
黑山栀 香豉 杏仁 桑叶 瓜蒌皮 郁金
【评述】 “膹郁”一词出自《素问•至真要大论》：“诸气膹郁，皆属于肺。”膹，通“愤”，积满。膹郁，郁结满闷之意。此证表邪未罢，胸中里热已起，出现形寒内热，胸痞气逆，咳嗽等症状，故叶氏曰“皆膹郁之象”。宜“辛凉佐以微苦”，一面透热外出，一面凉膈泄热。此方取栀子豉汤清气透表；桑叶、杏仁轻宣肺气；瓜蒌皮伍郁金，则为清化痰热而设。上案邓养初化痰热亦用此二味，足见学有所本，谅非巧合。热壅胸膈，肺气不降，方中豆豉、山栀、杏仁、蒌皮、郁金并用，开轻清化气法之先河。
栀子豉汤证的病位在胸膈，膈近于胃，故其堪称阳明之表药。笔者体会，流感初起二三日，肌热甚壮，有汗身痛、咳嗽者，可在此方中加入前胡、葛根以宣畅肺气，解肌清热；胸闷痰多者，复入桔梗、枳壳、浙贝母、瓜蒌皮宽胸理气，利膈涤痰；若痰色黄稠，热甚津伤，舌红口干者，芦根、黄芩亦可用之。
热病用山栀，以心烦、口苦、溲黄为主要着眼点，但若伴见脾阳不振，大便易于溏泻者不宜用，以山栀性寒质滑之故。所以张仲景有“凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之”之诫。非用不可，当炒后用之，以略减其寒性，或配合白蔻仁、六神曲、陈皮等醒脾和中之品用之。但下利臭秽，肠中湿热邪毒壅聚者，不忌山栀。
案三
本案选自《章次公医案•感冒》。
何，男，有表症，以剧烈之头痛、腰痛为苦，兼有便秘，溲少而痛。木香槟榔丸、九味羌活汤主之。
防风6g，羌活6g，细辛3g，苍术5g，白芷9g，川芎5g，黄芩5g，生地9g，甘草3g，生姜三片，葱白五茎。
另：木香槟榔丸9g，一次吞服。
按：先生曾嘱先服丸剂以通便，后服汤剂以解表。这是先生破前人先解表后攻里的方法。其他如急性肠炎的初起，用之也有显效。
【评述】 此案点明“有表症”，恶寒发热可以想见。三阳经脉俱上行头部，表邪外束，经气壅遏，故头痛；腰痛示太阳经气不舒，亦可能与伏寒攸关；兼见便秘，腑气不行；溲少而痛，里热已起。亟当解表通里，达邪外出。章先生取九味羌活汤与木香槟榔丸并用，允合病机。方用羌活辛温发散，伍入防风、白芷其力更胜；苍术化湿，兼有解表之功；川芎和营，兼祛营中之风寒；细辛能散伏寒，且辛、芎、芷并用，能解头痛之苦；黄芩苦寒，直清郁结之热；生地甘寒，生津清热，并制温药燥烈之性；斯为有制之师。王旭高称此方治“感冒四时不正之气，温病热病，此解表之通剂”，极加赞誉。章先生原方照用，足见药证相当。案中未列舌象，似必有垢腻之苔，方是寒束、湿阻、食积、热郁之征。既用生地，舌上恐亦少津。否则运用此方当随证化裁。又，凡表证未罢，里气不通，参用通下法当审慎，力戒孟浪，以免正虚邪陷，洞泄不止，致生变端。此案取木香槟榔丸（木香、槟榔、青皮、陈皮、莪术、炒黄连、黄柏、大黄、制香附、牵牛子）行气导滞，攻积泄热，缓下之法，其中自有分寸。
急性肠炎多由饮食不洁引起，章先生曾谓：“无论其为肠炎抑为痢，总当迅速排去肠内容物”。故木香槟榔丸可相机用之。若初起兼夹表证，恶寒发热，腹痛、腹泻，九味羌活汤可以择用，以羌、防等风药能解表、升阳、胜湿，黄芩能清肠止泻，并用能发表清里、和阴阳而止腹痛。生地不妨去而不用。
验方羌蓝汤（羌活、板蓝根、甘草）可视为九味羌活汤之缩影，适用于流感初起，高热无汗者。若以白芷当羌活，忍冬藤当板蓝根，对流感初起表气郁闭，恶寒、鼻流清涕、热势不甚者有辛平轻解之功，简洁易行。
案四
本案选自《章次公医案•感冒》。
王，女，其舌尖红，流行感冒之的证。古籍以时令定病名，有称为冬温者。得汗不解，法当凉散。
薄荷5g（后下），豆豉9g，桔梗5g，浮萍草5g，前胡6g，杏仁泥16g，桑叶皮（各）9g，菊花9g，粉草3g，全瓜蒌9g。
【评述】 流行性感冒包涵了古称之“四时温病”，但“四时温病”涉及的范围更为广泛。此案谈流感，隐而不发之旨是将风寒感冒与流感作了区分，前者得汗即解，后者尝“得汗不解”，并指出“舌尖红”（或舌尖朱砂点）是诊断流感的确据。何以故？热毒内伏故也。流感的证治大法是“凉散”，弦外之音，风寒感冒当温散。此证虽有汗，但必定汗泄不畅，是以用豆豉、浮萍、薄荷解表发汗，桑叶、菊花散风泄热，前胡、桑皮、瓜蒌下气涤痰，桔梗、杏仁宣通肺气，甘草调和诸药。综观全方，辛凉轻解，化痰泄热，确切精当。
浮萍味辛性寒，《本草求真》称其“发汗胜于麻黄，下水捷于通草”，能疏肌通窍，俾风从外散，湿从下行，若风热夹湿者用之尤宜。方中用量颇轻，殆不欲汗之太过也。
要之，中医治疗流感用汗法能排泄毒素，用清、下诸法无不寓清除病毒之意。特是立法用药，注意调节自身脏腑的功能，激发正气以抗邪，与西医学抗菌、抗病毒迥然有别。上列数案略示辨证用药之例，以供学者揣摩。对于老人、虚人患流感，要谨察实中之虚，特别要注意保护心力，方不致误。限于篇幅，不一一列举。
摘自2024-1-26中国中医药报
刘登义 湖南省娄底市中医医院
近几天，南方的天气忽冷忽热，以流感为代表的冬春疾病大有“席卷”之势，朋友圈里也开始焦虑起来，基本都是在问感冒了该吃什么药？如何预防？中医药对感冒的防治具有良好疗效，但是琳琅满目的中成药寒热不同、侧重各异，如果盲目用药，可能适得其反，甚至会导致部分患者发热、咳嗽、流鼻涕等症状迁延难愈。所以，今天给大家介绍一下针对风寒感冒该如何分阶段辨证选药。
冬季感冒多是风寒感冒，其主要特点是寒邪挟风，外束皮毛，使人的体表受寒，阻滞气血经络的运行。主要症状有畏寒怕风、无汗头痛、肢体酸痛、鼻塞声重或鼻痒喷嚏、流涕清稀、咽痒、咳嗽、痰吐稀白、舌苔薄白、脉浮紧。但是，随着外邪逐渐深入和患者体质的差异，其症状也会存在一定的差异，这就需要分人、分阶段进行辨证论治。根据笔者临床多年的实践与观察，可以将风寒感冒病情变化的过程分为四阶段进行调治，下面就详细解答不同阶段中常见的问题。
第一阶段：初起时如何避免加重
在风寒感冒的变化过程中，第一阶段显得最为重要。此时寒邪刚袭体表，称为风寒感冒初起，会出现打喷嚏、流清鼻涕、恶寒重、发热轻、无汗、头身痛等症状。如果能抓住这个时机加以干预控制，则可以快速结束战斗，也就没有后面的各种严重问题了。
这个阶段最简单有效的方法是“防寒保暖，去寒就温，无泄皮肤”，一切让身体温暖起来、气血通畅的方法都是可以的，尤其应注意头部、背部、腹部和脚的保暖。头为诸阳之会，人体手足三阳经均聚会于头。背部督脉为阳脉之海，主人身之表。腹为脾胃所居之地，系后天之本，主管人的消化吸收。脚为人体的第二心脏，“寒从脚起”“树老根先绝，人老脚先衰”等谚语妇孺皆知。
具体方法如：加盖衣被；在室外阳光灿烂、气温较高时（如上午10时至下午3时）外出晒晒太阳；晚上临睡前可用热水泡泡脚，以扶阳御寒；还可以用电吹风吹后颈部的大椎穴，温暖督脉。在药物和食物方面，应选择温阳散寒之品，如紫苏、生姜等熬水趁热服下，让身体微微汗出、气血循环通畅，也可选用当归生姜羊肉汤、生姜或胡椒煨鸡等温补食品。
此阶段常用的中成药有风寒感冒颗粒、葛根汤颗粒、荆防颗粒、正柴胡饮颗粒等。风寒感冒颗粒更侧重于畏寒、无汗者，荆防颗粒及葛根汤颗粒更侧重于头身疼痛不适者。
第二阶段：畏寒怕冷没好转，入里化热该如何
因为工作忙碌、疾病观念等原因，有些人往往容易忽视对自己的健康状况，错过第一阶段的治疗时机，则外寒深入与正气相搏，进入第二阶段。这个阶段，外寒的症状依旧存在，比如打喷嚏、浑身酸痛、流清鼻涕、怕冷、头痛等，同时开始出现里热症状，比如咽喉红肿疼痛、发热、咳嗽、痰黄难咳。
药店里治疗感冒的中成药大部分都是针对这个阶段的，如感冒清热颗粒、防风通圣丸、小柴胡颗粒等。感冒清热颗粒对于伴有咽干咳嗽者更适合；防风通圣丸最适用于表里俱实证（既有怕冷畏寒的表证，又有发高烧、便秘、扁桃体发炎、眼睛红肿赤痛等里证）；小柴胡颗粒对伴有心烦喜呕、纳差、口干口苦等胃肠道症状者及低热者效果更佳。这些药既可外散风寒，又能内清里热，一部分人确实能在这个阶段靠服用中成药获得较好的疗效。
第三阶段：吃了几天药，怎么反而高热不退
不同的人群体质各异、感冒的病程阶段分辨不清晰等原因可能会导致部分患者盲目服用中成药或抗生素而耽误病情，这会诱导病邪进一步深入，进入高热不退的表里俱热阶段。这个阶段除了高热不退、黄涕、黄痰、鼻子热以外，可能还有眼睛红、口渴喜冷饮、怕热、大便干、小便黄，以及肺胃之热、肝胆之火引发的咽喉肿痛、颈项肿胀、目赤，邪热壅肺造成的咳喘、胸痛等症状。
这个阶段常用的中成药有板蓝根颗粒、蒲地蓝口服液、蓝芩口服液、抗病毒口服液、疏风解毒胶囊、双黄连口服液、清开灵颗粒、牛黄解毒片等。
其中蒲地蓝口服液适合肺热、热毒壅盛者，如腮腺炎、咽炎、扁桃体炎等发热、咽痛明显者；双黄连口服液适用于症见咽痛、咳嗽者；蓝芩口服液适合肺胃实热所致的咽痛、咽干，同时伴有口舌生疮、口臭、小便赤黄、大便干结等症状者；清开灵颗粒除了清热解毒，还有宁心安神的作用，适用于高热不退、烦躁不安者。
在这个阶段，部分免疫力低下者容易并发细菌感染、电解质紊乱等复杂情况，往往需要输液治疗甚至留院观察，这增加了患者的经济负担及医院的医疗护理负担，甚至会导致部分儿童及年老体弱者进入重病阶段，因此这一阶段也是影响疾病预后的关键时期。
第四阶段：后期迁延难愈怎么办
当患者经历前面三阶段之后，气血相对不足，而病邪依然存在，一部分患者进入了正虚邪恋阶段。此阶段的特点是气短咳嗽、腹胀、便秘、疲倦乏力、睡眠质量差等，往往以单一症状或多症状此起彼伏、迁延难愈、反复发作为特征。此时的症状多为风邪、痰湿、寒邪、湿热等多个病理因素共同作用的结果。
因此，感冒后期常用的治疗多以养阴润肺、健脾化痰为主。常用的中成药有四君子丸、止嗽散、玉屏风散、参苏片、秋梨润肺膏、参苓白术散等。其中止嗽散偏重于咳嗽明显者，参苏片、玉屏风散适合汗多气喘者，四君子丸多用于纳差乏力明显者，参苓白术散常常用于气短咳嗽、疲倦乏力迁延不愈者。
这个阶段饮食一定要清淡，不适宜滋补，否则会发生“食复”，再次导致发热等病情加重的情况，更不宜食用辛辣香燥之品或饮酒，以免伤阴化燥助热。应该适当锻炼身体，增强正气的卫外功能，并做好防寒保暖，开窗通风，保持室内空气清新，达到“正气存内，邪不可干”的目的。
摘自2024-1-5中国中医药报
陈泓朋 山西省交口县温泉乡卫生院 张瑞 山西省中西医结合医院
山西省中西医结合医院中医科副主任医师张英栋近期用经方治愈一例外感，疗效甚佳，笔者有幸跟师学医，现将验案一则整理分析如下。
田某，男，30岁，2023年12月14日初诊。近日患者所在地一场大雪过后，气温骤降，患者14日下午开始自觉发热，体温38.2。刻下：恶寒，发热，饮热水后头部出汗，头痛，全身骨节疼痛，平素大便偏稀，手足不温，恶心，咳嗽，咽痛。来诊前未自行服用药物。张英栋询问患者咽痛和发热出现的先后顺序，患者诉其13日先感咽痛，14日出现发热。
诊断：太阳少阳合病。 治法：疏解郁热，辅以解表。
方用黄芩汤：黄芩30g，赤芍20g，生甘草20g，大枣25g，生姜20g。3剂，水煎服。嘱患者即刻先煎1剂，服1/2剂，1个小时后再服剩余1/2剂。
12月15日上午二诊：患者诉服黄芩汤1剂后，体温降至37，咽痛较14日晚减轻1/2，尚有恶心，余症皆消。嘱其再服1/2剂。
12月15日下午三诊：患者诉服黄芩汤1/2剂后，体温37，已无咽痛，尚有恶心，余症皆消。嘱患者停黄芩汤，服藿香正气水，1次2支，1个小时1次，服至恶心消失即停药。其后，患者外出途中受风，晚上体温又升高至38.2，恶寒，发热，无汗，头痛，恶心。方用麻黄加术汤：麻黄9g，肉桂6g，苦杏仁6g，甘草3g，苍术12g。2剂。嘱患者服麻黄加术汤后温覆，令身体微微见汗。
12月16日下午四诊：患者诉服麻黄加术汤1剂后身体微微出汗，已无恶寒、恶心，体温36.9，头痛较15日晚减轻1/2。嘱继服麻黄加术汤1剂。
12月17日上午五诊：患者诉服麻黄加术汤1剂后，16日晚未发热，现体温36.5，已无头疼。
12月18日晚回访，患者已无不适，开始正常工作。
按 患者14日晚初诊时，张英栋反复询问其咽痛和发热出现的先后顺序。若先有发热，后有咽痛，此为寒闭化热；若先有咽痛，后有发热，此为里有郁热，复感寒邪，郁热在里，则容易出汗，腠理不闭，则易感外邪。
针对此类“先有郁热，复感外邪”的外感发热类疾病选方诸多，如黄芩汤、速解流感饮、大青龙汤、葛根汤、麻杏石甘汤、甘草汤……速解流感饮取银翘散、三拗汤、栀子豉汤、升降散合方加减，其中栀子豉汤、升降散可令大便变稀，故速解流感饮更适用于先有咽痛、后有发热且大便偏干的患者。《伤寒论》第38条提到“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”《伤寒论》第31条云“太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之”。故大青龙汤和葛根汤更适用于先有咽痛、后有发热且无汗的患者。《伤寒论》第162条提到“汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。此患者无喘，故麻杏甘石汤也不作为首选。《伤寒论》第311条云“少阴病，二三日，咽痛者，可与甘草汤；不瘥者，与桔梗汤”。患者虽有咽痛，但兼见其他症状。《伤寒论》第172条云“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之”。黄芩汤兼治下利，此患者平素大便偏稀，故予黄芩汤更为合适。
14日晚患者初诊时，张英栋提到“走马看伤寒”，嘱患者有问题须及时反馈，因为外感病情变化迅速，需以快制快。截至15日下午，患者服黄芩汤1.5剂后，其病已十去七八，外出途中受风，体温又升高。故笔者对“走马看伤寒”有了更深刻的认识。
《金匮要略•痉湿暍病脉证第二》载：“湿家，身烦疼，可与麻黄加术汤。发其汗为宜，慎不以火攻之。”患者16日上午就诊时仍有恶心的症状，且平时大便偏稀，考虑与“湿”有关。叶天士云：“《本经》不分苍、白，功用正同。宋元以来始分用，谓白术苦甘气和，补中焦，除脾胃湿，用以止汗；苍术苦辛气烈，能上行，除上湿，发汗功大。”故无汗用苍术，有汗则用白术。
摘自2024-3-28中国中医药报
樊经洋 北京中医药大学
伤寒，就是中成药感冒软胶囊的正治。
何为伤寒
说起“伤寒”，中医和西医的反应完全不一样，这是当年翻译病名的问题。西医第一反应是伤寒杆菌，这种细菌会导致一种烈性的肠道传染病，就叫伤寒病。中医自古以来说的“伤寒”，和这个细菌没关系，就是它的字面意思——人被寒邪所伤，就叫伤寒。
张仲景在《伤寒论》里，给这个病下了个精准的定义：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。”关于这句话，不用全解释，我们需要知道的是：您觉得自己感冒了，而且挺重的，不只是打打喷嚏、流流鼻涕，而是上来就非常怕冷，甚至冷到打寒战、打哆嗦的程度，同时身体骨节都酸疼，里边的气还往上顶。有了这种感觉，您估计已经发烧了。如果还没烧，那很快就要烧起来了。这种病，古人就叫作“伤寒”。
还有一点要注意，这个病，是一点汗都没有的。戏里的四阿哥人工造病，本来一身热汗，啪一下跳进冰水，再抬出来，身上肯定一点汗都没有了，为啥？因为寒气把他的汗和阳气都闭在里边了。戏外的你我，在自然情况下得这个病，也肯定是没汗的。如果您有了这些症状，又不用躲老爸派的差使，建议迅速买感冒软胶囊吃下去，捂被子睡觉。捂出一身透汗，这个病随着出汗就好了。
感冒软胶囊功用
在传统医学看来，一个方子之所以能治好病，不是因为里边某一味药的“有效成分”，而是因为它顺应了身体根本的“理”。感冒软胶囊也是一样，它背后的这个理，在《黄帝内经》里被总结成一句话，叫“体若燔炭，汗出而散”。一个人发高烧，热得像烧红的火炭一样。怎么办？帮他出汗。用发汗的办法，把病邪解散出去。因为这时候正气和邪气斗争的战场在身体的最外边，那么就不要让战场转移到里边，就近应敌，通过体表的汗孔把病邪排解出去。这就是中医八法里的“汗法”。
不得不说，感冒软胶囊说明书上的主治描述让人很困惑，叫“散风解热”。搞得很多人以为这个药是清热的。实际上，这个“热”指的就是高烧。为什么会高烧？是因为寒气。人的毛孔被寒气闭塞住了，阳气被困在体内出不去，正气和邪气在体表这个部位打仗，表现出来的那个症状，就是高烧。因此，感冒软胶囊治疗的，是比较重的风寒感冒，不要被“解热”两个字迷惑了。
感冒软胶囊与感冒清热颗粒
同样是治风寒感冒，感冒软胶囊和感冒清热颗粒，方子里有七味药都一样：荆芥、防风、白芷、葛根、薄荷、杏仁、桔梗，这些药都是疏风散寒的。区别在于，感冒软胶囊主治中有两个特别显著的症状：一个是特别怕冷，没有汗；另一个是身体疼。这两个症状，正好对应了感冒软胶囊里的两组药。
第一组药，是当归、川芎和菖蒲。一般印象，当归和川芎是活血药，菖蒲是醒神药。为啥治感冒要加这三个药？因为身体疼。身体疼是因为气血不通，气血不通是因为寒邪阻滞。见到身体疼，不是想办法止疼，而是解决疼的原因。当归和川芎都是温经活血的药，有了热量，冰才能化成水；菖蒲也是温性药，善于利气，今天常用来治心智病，但在《神农本草经》里，它的首要功用却是治“风寒湿痹”，对治风寒湿邪滞留在骨节间导致的痹痛。所以，菖蒲利气，当归、川芎行血，三者温暖通畅气血，解决这个身体疼的问题。
第二组药，是羌活、麻黄、桂枝。这三个药，是针对怕冷、无汗的问题。为什么怕冷、没汗？因为这时候阳气完全被寒邪闭塞在里边了。一方面，卫护身体的阳气不能布散到体表；另一方面，体内的阳气郁积，内部的温度骤然升高，对外边的温度又更敏感。所以这个怕冷的程度，远比普通的伤风感冒要厉害。羌活散寒的作用很强，同时这个药走关节经络，善于祛散骨节间的风寒之气。另外就是麻黄和桂枝，这两个都是辛温药，组合在一起，就是《伤寒论》里麻黄汤的底子。胡希恕先生曾经说，单用这两个药，发汗力量都不是特别大，但是组合在一起，就是大发汗的药。用这三个药发汗，帮助身体把寒邪排除出去。
这两组药，都是感冒清热颗粒里没有的，也正是感冒软胶囊的专长所在。同样是风寒感冒，感冒清热颗粒更偏重“风”，怕冷没那么厉害，里边用的药也是凉热参半；感冒软胶囊更偏重“寒”，明显的怕冷，不出汗，身体疼，所以药的力量大，辛温的力量更强。
因此，我们用感冒软胶囊来治风寒感冒，主要把握好这三个症状——特别怕冷、不出汗、身体疼。另外，感冒软胶囊现在还有一种液体剂，叫“感冒水”。一样的方子，只是里边加了酒，辛温发汗的力量更大，虽然普遍反映非常难喝，但是药力更快，笔者个人更喜欢喝感冒水。酒精过敏的朋友就不要尝试了。
相应的禁忌也要注意：如果有汗，不建议用这个药；如果嗓子红肿疼痛，很可能是风热感冒，或者外寒内热，不建议用这个药。另外，药里有活血的川芎和当归，孕妇要慎用，需要在专业医生指导下使用。
我的老师楼宇烈先生曾说：“很多人不认可中医，批评中医从诊断到治疗都是模糊的，却不知道中医恰恰是模糊中的精确。”古人治病，没有显微镜做化验，不知道是哪种细菌病毒侵入了人体，这看似是模糊。然而，即使面对着我们日常生活中最熟悉的感冒——它发生在什么季节、什么地域、感受怎样的邪气、病人的身体状况如何、病邪与身体的斗争发展到了何种阶段、以怎样的方法来对治，无一不是医者遣方用药时必须深思熟虑的问题。一旦失察，便是“火焰”与“海水”的差异，这又何尝不是一种极度的精确呢？
摘自2024-1-19中国中医药报
曹方 河南中医药大学第一附属医院
中医将白天出汗多归属于“自汗”范畴，是指不因外界环境因素的影响，在白天时时汗出，动辄益甚的一类病证。
中医认为引起自汗的病因主要是病后体虚、表虚受风、思虑烦劳过度、情志不舒、嗜食辛辣等五方面。素体虚弱，病后体虚，耗伤肺气，肺与皮毛相表里，肺气不足之人，肌表疏松，表虚不固，腠理开泄而致自汗；或表虚卫弱，复感风邪，导致营卫不和，卫外失司而致汗出；思虑烦劳过度，心脾两虚，血不养心，心不敛营，导致汗液外泄；或熬夜伤津，虚火内生，阴津被扰，不能自藏而汗泄；肝失疏泄，肝郁化火，或肝火过旺，火热逼津外泄，而致自汗；喜食辛辣，素体湿热偏盛，邪热郁蒸，津液外泄而致汗出增多。自汗病机概括而言为阴阳失调，腠理不固，营卫失和，汗液外泄失常。
临床上自汗又有虚实之分，但虚多实少，一般来说，自汗多因气虚。自汗所属实证者多由肝火或湿热郁蒸所致，虚实之间可相互转化亦能兼见。自汗久则可以伤阴，出现气阴两虚。中医认为汗为心之液，由精气所化，不可过泄。若日常汗出过多，常导致精气耗伤，出现神情倦怠，体乏无力，食欲下降等兼症。单独出现的自汗，一般预后较好，经过治疗或采取穴位按揉调理后，可在短期内治愈或好转。
腧穴调理
合谷 手阳明大肠经腧穴，在手背第一、二掌骨间，当第二掌骨桡侧的中点处。简便取穴为：以一手的拇指指骨关节横纹，放在另一手拇、食指之间的指蹼缘上，当拇指尖下即为该穴。阳明经多气多血，手阳明大肠经经脉病候“是主津所生病者”，合谷穴为大肠经原穴，是大肠原气留止之处，按揉合谷穴，可通达三焦原气，维护人体正气，调整大肠及其经络虚实的作用。肺与大肠相表里，阳明有热，耗伤肺气，表虚不固，可使腠理开泄而汗出，故按揉合谷穴，可祛风解表，调和营卫，清泻阳明之热而达止汗之功。
复溜 足少阴肾经腧穴，在小腿内侧，太溪（内踝尖与跟腱之间的凹陷处）直上2寸，跟腱的前方。肾主藏精，主水，具有主持和调节人体津液代谢的功能。肾为脏腑之本，肾气的蒸腾气化，肾阴的滋润宁静，对汗出的正常与否具有重要的调控作用。复溜穴具有补肾滋阴、通调水道的功效，《针灸甲乙经》中便有“汗出不休，复溜主之”的记载。故按揉复溜穴，可达到调补肾精、平衡阴阳、固阴敛汗，减轻汗出的作用。
肺俞 足太阳膀胱经腧穴，在背部，当第三胸椎棘突下，旁开1.5寸。背俞穴具有扶正补虚，调节脏腑机能的治疗特点，肺俞为肺的背俞穴，是肺气输注于背部的腧穴，具有宣肺理气的功效，是治疗肺脏疾患的要穴。肺主皮毛，太阳主表，按揉肺俞穴，故可调补肺气、益气固表、调和营卫，减少腠理开泄而致的汗出。
气海 任脉腧穴，在下腹部，前正中线上，当脐中下1.5寸。气海为肓之原，为人体原气生发之根，汇聚之处，主治“脏气虚惫，真气不足，一切气疾久不差”，具有益气固阳的功效。按揉气海穴，可启元阳而充卫阳，卫阳充则表自固，表自固则汗自止。
自汗是临床中较为常见的一个病证，多与心悸、失眠、眩晕、耳鸣等病症兼见，也是甲状腺功能亢进、自主神经功能紊乱、低血糖等疾病的常见症状。日常防治自汗，应加强运动，增强体质，避免熬夜和思虑过度，保持情绪愉快，饮食有节，少食辛辣厚味等。若再坚持按揉上述四穴，更能有效治疗、减轻自汗现象。
摘自2024-1-4中国中医药报
徐军奇 江苏省太仓市浮桥镇金浪卫生院
阴汗证，中医学上指外生殖器及周围（包括大腿内侧近腹阴处）部位经常汗多，且汗味多臊臭的病证。此证多因卫阳不足、温煦失职，以致气化失机，导致寒湿内蕴所致；或因肝经湿热郁积，流注下阴所致。中医治疗上多以调和营卫、健脾祛湿为主。笔者曾应用清热祛湿法治疗阴汗证，现将验案一则整理如下，与同道共享。
吴某，男，60岁，因“阴囊及大腿内侧出汗3个月”于2022年9月21日初诊。患者诉3个月以来常感阴囊及大腿内侧多汗出，严重时内裤半湿，羞于启齿，遇湿热雨天则加重，故来诊。刻下：纳可，大便偶溏，小偏少而黄，寐不佳，晨起时腰背酸痛。舌红，苔腻，水滑，脉弦。处方：云茯苓10g，薏苡仁30g，茅苍术10g，黄柏10g，怀牛膝15g，泽兰10g，炒白术15g，生黄芪20g，防风10g，佩兰15g，炙甘草5g。7剂，水煎服，早晚饭后温服。
9月28日二诊：大腿内侧出汗明显好转，阴囊处出汗未见减轻，纳可，便调，睡眠好转，舌红，苔腻，脉弦。处方：将云茯苓增至20g、薏苡仁增至40g，去茅苍术。7剂，水煎服，早晚饭后温服。
10月5日三诊：大腿内侧已不出汗，阴囊处亦好转。守二诊方继服7剂，煎服法同前。3个月后随访，阴囊及大腿内侧汗湿症状消失。
按 阴汗证最早见于《伤寒杂病论》，“其人必股内汗出，阴下湿也”。然虽有证，未记有方。现代辨为汗证，此乃所谓湿家。湿者本为水，水又为津液之源，过而为湿，风寒暑湿燥火为六邪，湿之为邪，生于长夏，又有脾主长夏，故源头为脾虚不能运水，继而成湿患，故治之以健脾利水为要。然长夏之时又兼暑热，常湿热相杂，故选方又需兼顾清热。
从自汗部位来辨证，大腿内侧及阴囊为足厥阴肝经循行路线，肝脏疏泄功能失常则易生湿热。本案中笔者选《成方便读》之四妙丸为底方以健脾利水、清热化湿。方中以茯苓、薏苡仁健脾利水为君；苍术健脾燥湿、黄柏清利湿热为臣；怀牛膝引水下行，黄芪健脾利水、宣发卫气，白术助茯苓利水，防风为常用祛风之药，因“风胜湿”，故在祛湿方中加祛风药可收到事半功倍的效果，又与黄芪、白术组成玉屏风散，固卫气以御外湿内侵，佩兰芳香化湿并祛暑热之气，为佐药；炙甘草调和诸药为使。复诊时根据主症与舌苔变化加量茯苓、薏苡仁以增利水之力。
摘自2024-1-3中国中医药报
甘草附子汤证出仲景公之《伤寒论》第175条，原文：“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”此方古今医家注者颇多，但意见不甚统一，刘渡舟先生在临床实践中，运用该方治验许多，从理论上对该方进行了提炼，见识非凡。
《黄帝内经》曰：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹也。”寒邪搏于外，凝滞而收引，致使经脉不得通，关节烦疼，掣痛；湿邪黏腻，无阳而不化，滞留于关节之间，故关节难以屈伸；风湿在外，营卫失调，卫阳不固，故而汗出，汗出肌疏，卫阳失温，故恶风而不欲去衣。寒多为痛，阳遭阴而为烦，寒湿相搏，仲景公故曰“骨节烦疼”，湿邪郁阻；脾气不能上输，肺气不能下达，膀胱之液不藏，故上则表现为呼吸短气，下则表现为小便不利。风寒湿三邪互相搏结，经脉气血阻滞，关节已然“烦疼、掣痛”，故“近之则痛剧”不言而喻，湿邪溢于肌肤，阳虚不固，则身微肿。
《医宗金鉴•订正伤寒论注》中曰：“风湿相抟，骨节疼烦，重著不能转侧，湿胜风也。掣痛不可屈伸，风胜湿也。今掣痛不可屈伸，近之则痛剧，汗出、短气、恶风不欲去衣，皆风邪壅盛，伤肌表也。小便不利，湿内蓄也。身微肿者，湿外搏也。以甘草附子汤微汗之，祛风为主，除湿次之也。”
章虚谷曰：“此脾胃营卫皆虚，而阴邪痹结也。寒胜为痛痹，风胜为行痹，湿邪凝滞风寒而成。烦疼掣痛者，风也；不得屈伸，近之痛剧者，寒也；汗出而邪不去，恶风不欲去衣，营卫虚极矣。短气，小便不利，身微肿者，脾肾两虚，三焦气化无权，升降不利也。表里皆虚，邪痹不出，故以术、附、甘草大补脾肾之阳，而佐以桂枝通经脉，不散其邪而风寒湿自去矣。”
刘渡舟先生认为《医宗金鉴》过分拘于条文中“风湿”二字，认为本方是祛风湿之邪的汗剂。而章虚谷认为本方证是脾肾两虚，营卫虚极，表里皆虚，故该方是大补脾肾之阳之剂，认为不必散邪而寒湿自去。并以尤在泾之论为佐：“云得微汗则解者，非正发汗也，阳复而阴自解耳。”
“祛风祛湿”和“大补脾肾之阳”均有借鉴参考的价值。仲景公为我们详尽描述了该证，并附之以方，明确指出了该证的特征。
首先如何调风湿？仲景公曰：“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。”日晡而阳气衰，阴气盛，湿为阴邪，故其时主也。再而仲景公曰：“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解。值天阴雨不止，医云此可发汗。汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。”阳气虚而风湿重，如何发汗是对风湿寒湿为邪作乱治疗的关键，汗出太过则风去而湿留，故断不可使汗大出。
该方共四味药，用桂枝祛风通阳，炮附子温经散寒而止痛，白术燥湿，甘草补中。药物虽少，但蕴含妙义。附子合白术，而有术附汤之义，用以扶阳气而祛寒邪，故能治身体痛、骨节痛。桂枝伍甘草，又有了桂枝甘草汤之义，用以振奋心阳，而治短气与小便不利。而白术与桂、附为伍，温补脾肾，则温阳化气燥湿止痛之功尤著，加此则寒湿得去而疼痛自解。 （冯向东）
痛风，三个名中医都用它：甘草附子汤
三个名医都用甘草附子汤
这三位还真是对经方都很有应用心得的名中医，既然他们对甘草附子汤有共同的应用体会，还是来了解一下具体的经验。
门纯德
门纯德(1917~1984)，河北蔚县人，是山西名中医，山西中医临床有“北门”之誉。
《金匮要略》曰：“风湿相搏，骨节烦疼，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”
此方是《金匮要略》治风寒湿痹的方子，也是我治疗寒痹的主要方子之一，要比桂枝附子汤、桂芍知母汤、和白术附子汤的疗效好，应掌握寒痹的主证是：剧痛，关节不能屈伸。在我35、6岁的时候，我老家的南山有一人女患者当时30岁左右，因关节剧痛邀我到其家中诊治，到她家里后，我见患者在炕角上坐着，当她儿子从旁边爬过来时，她因害怕触动关节疼痛而惊叫，这正好符合“近之则痛剧”的条文。诊见，关节肿大发亮，局部发热，诊其脉沉，小腿以下发凉，当时疼得很严重，就开了
甘草附子汤：
炙甘草，附子，白术，桂枝各三钱（9克）。
嘱其服两剂，两付药后出现了奇效，关节肿消了，局部也不疼了。
从此病例可知，我们不能因为关节局部发热就不敢用热药。还需指出的是，用此方绝不能加减，也就是不能画蛇添足，如果变为腿疼，再加些牛膝、杜仲反而无效。
我曾给太原一患者用此方治愈寒痹证，后来这人患者对我说：“门大夫，您开的这几味药，其他医生给我开的方子里都有，但是那些方子服了都没效，服了您的这个方子后效果就很好。”可见仲景的经方药味虽少，却能治好很顽固的疾病。
倪海厦
倪海厦（1953~2012），美国中医师，生于台湾台南，在美创办中医诊所，曾任美国加州中医药大学博士指导教授与美国汉唐中医学院院长。
桂枝量最大。用过一例，效果确实很好。
门纯德医案中对于此方的应用指征描述详尽，听黄师教诲，熟读伤寒论，用好仲景方！药专力宏，又学一招！
记得实习时中医专家门诊的一位老师给我们讲课，他说他用药的特点是：药味少、多生用、药量大。当时感觉真是给力！这位老师的门诊量在专家门诊中是首屈一指的，可惜因故跟诊时间太短。
谢谢黄老师、我也曾用此方加威灵仙治疗一例痛风关节痛、但附子没有黄老师量大。
今观此案、又增对伤寒信心。我们门诊使用的是台湾明通制药的“上中下通用痛风丸”，主药是黄柏、苍术、南星、桂枝、威灵仙、红花、羌活、防己、桃仁、川芎、龙胆草、白芷、神曲等组成。经治疗后的几例，关节红肿热痛消失 ，关节活动正常，血沉、尿酸，化验正常均好转，病例总结中，年轻时实习，见一老中医用甘草附子汤原方治一高热数日不退之小儿，药后2小时热退。时值盛夏，称奇不已。
曾用：山茱萸20g，黄芪15g，当归15g，白芍15g，甘草10g。
治疗过我爸类似痛风的症状（到现在还没确诊），亦是两剂即愈，医案已经发贴了。当时没什么使用经方的经验，现在又学到新法了！
黄惶
黄煌，江苏江阴人。江苏省名中医，南京中医药大学基础医学院教授、博士生导师。
入夏以来，痛风高发，许多人出现脚趾红肿疼痛，常常无法行走。
那天，有位警官来短信，询问痛风急性发作有无好方法。原来她的上司痛风发作，下肢关节肿胀疼痛，无法下地，十分痛苦。我见过那位上司，体型壮实，肤色黝黑，本是寒湿体质，我曾给他服用过葛根汤。这次痛风发作，想来是入夏以后，起居不当，受寒所致。痛风多有湿，无寒不会痛。用什么经方能够尽快止痛消肿？我想到《伤寒论》甘草附子汤。此方主治“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者”。如此传神的描述，与痛风十分相似。而且方中的附子是止痛良药，骨节疼痛必用；白术，也能用于关节痛，《神农本草经》记载主“风寒湿痹”。
遂发去甘草附子汤原方：
炮附子30克（先煎30分钟），白术30克，桂枝30克，生甘草10克。
水煎，一天分三次服药，嘱服三天。三天后，警官来信，说疼痛大减，关节消肿。后又嘱原方隔天服用一周，疼痛全无。经方神效如此，《伤寒论》岂可不熟读？
桂枝汤是治疗“卫气不和”的
摘自2025-6-16中国中医药报
张英栋 山西省中西医结合医院 穆书廷 山西中医药大学
开栏的话：长期以来，桂枝汤被赋予了诸如“调和营卫”“止汗”“具有补益之性”以及“相较于麻黄汤作用较弱”等诸多传统认知。然而，这些认知在一定程度上限制了桂枝汤在临床应用中的全面发挥。
为了打破这些传统观念的束缚，还原桂枝汤在临床应用中的真实价值，山西省中西医结合医院主任医师张英栋及其团队对桂枝汤的核心功效作了持续数十年的深入研究，其独创的广汗法健康诊疗体系即得益于桂枝汤的研究，另外与广汗法关联的将息法、充卫法、可控发热疗法等均得益于此。
鉴于此，本版特开设“争鸣园地——桂枝汤新解”专栏，旨在向读者介绍张英栋团队对桂枝汤的新见解。
桂枝汤作为《伤寒论》中的群方之冠，历代医家对其作用与机制的探讨从未停止。围绕宋本《伤寒论》第12条、第53条、第54条、第95条原文中的荣卫关系，衍生出“调和营卫”的说法，这一说法几乎成为桂枝汤功效的共识。
桂枝汤“调和营卫”的说法最早见于成无己的《注解伤寒论》，此后经过历代医家的不断注解与丰富，在近现代几乎被视为桂枝汤功效的经典诠释。然而，深入研读《伤寒论》的多个版本后，会发现桂枝汤的真正核心作用并非“调和营卫”，而是治疗“卫气不和”，是以恢复卫气的正常功能为目标的——多版本原文中称谓“卫和则愈”。
卫气的功能
《黄帝内经》中与卫气功能相关的记载有这样两段话：一为“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉”（出自《灵枢•决气》）；二为“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也”（出自《灵枢•本藏》）。两者有一个共同点是，都用了一个“充”字，前者为“充身”，后者为“充皮肤”，意为充满身体、充满皮肤包裹的身体整体内部。广汗法体系将恢复卫气正常功能的方法提炼为“充卫法”，也用了“充”字，意为充实卫气，使卫气恢复和保持“熏肤、充身、泽毛……温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖”的状态。
《伤寒论》多版本原文中的“卫气不和”
宋本《伤寒论》第53条曰：“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。”笔者读至“荣气和者外不谐”时总觉不顺，“荣气和”是说荣气没有问题，“荣气和者”和“外不谐”之间有必然的联系吗？此条文到底是说“荣气”还是“卫气”出现了问题，还是两者都出现了问题呢？带着这些疑问，笔者参看了该条文的其他版本。
《脉经•病可发汗证》曰：“病常自汗出，此为荣气和，荣气和而外不解，此卫不和也。荣行脉中，为阴主内；卫行脉外，为阳主外。复发其汗，卫和则愈，属桂枝汤证。”
《金匮玉函经•辨太阳病形证治上》曰：“病常自汗出者，此为营气和，卫气不和故也。营行脉中，为阴主内；卫行脉外，为阳主外。复发其汗，卫和则愈，宜桂枝汤。”
《千金翼方•太阳病用桂枝汤法》曰：“病常自汗出，此为荣气和，卫气不和故也。荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，卫和则愈，宜桂枝汤。”
《太平圣惠方•辨太阳病形证》曰：“太阳病，自汗出，此为荣气和，卫气不和。荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，表和即愈，宜桂枝汤。”
其他四个版本和宋本不同，把“病常自汗出”的原因归结为“卫气不和”，治疗则明文“复发其汗，卫和则愈，宜桂枝汤”。其中明示“卫和则愈”，而不是如宋本中的“荣卫和则愈”。
《伤寒论》的多版本研究，目标是在多版本对比中找到尽可能符合仲景本意的文字表达。第53条经过多版本对勘，我们可以认为此条要表达的医理是：“病常自汗出”的原因在“卫气不和”，治疗则是用桂枝汤恢复卫气的功能——“卫和则愈”，与荣气无关。
宋本《伤寒论》第54条“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”也和第53条的多版本一样，病因明确为“卫气不和”，针对“卫气不和”，如何治疗呢？顺理成章，“发其汗，卫和则愈，宜桂枝汤”。
笔者试着把宋本《伤寒论》第54条治疗上加一个“卫和”补全，然后与第53条的多版本中对应的《千金翼方•太阳病用桂枝汤法》的条文比较一下：前者“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗，（卫和）则愈，宜桂枝汤。”后者“病常自汗出，此为荣气和，卫气不和故也。荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，卫和则愈，宜桂枝汤。”两者何其相似！
从以上论述可以看出，宋本《伤寒论》第53条、第54条讲的是“卫气不和”和“卫和则愈”，与“调和营卫”无关。
相关其他条文解读“调和营卫”属无稽之谈
宋本《伤寒论》第95条曰：“太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出。欲救邪风者，宜桂枝汤。”这里“荣弱卫强”是症状机理分析，“荣弱”是汗出伤营的结果，“卫强”是发热的症状机理。而讲到桂枝汤的作用，讲的是“欲救邪风者，宜桂枝汤”。什么叫“邪风”呢？先来看看山东中医药大学教授李心机对“风”和“寒”的解释：“把伤寒和中风理解成伤了寒或中了风，仅仅看成是病因，认为伤寒是由寒邪引起的，中风是由风邪引起的，那必将流入肤浅。从方法论的角度看，六淫是一种比类取象……伤寒、中风作为疾病的分类方法在《伤寒论》中得到比较广泛的应用，它不仅仅包括太阳病篇中的麻黄汤证和桂枝汤证，同时在阳明病篇中有阳明中风、阳明中寒（伤寒），在少阳病篇中有少阳中风和少阳伤寒，在太阴病篇中有太阴中风、太阴伤寒等。《伤寒论》中的伤寒和中风，如同《内经》中的阴阳一样，是古代的两分法辩证逻辑在医学领域中的应用。中风和伤寒可见于三阴三阳各病，它反映的是疾病的状态和过程的对立统一，可以说是‘古代的两点论’在《伤寒论》中的应用，这种对立统一是以涵括疾病整体属性的‘象’为基础的。简化之，则是动者属阳，属中风；静者属阴，属伤寒。”“寒性凝敛，属静……风性善行不居，属动……这是一种类比。”（见于李心机《伤寒论疑难解读》）按这样理解，“邪风”就是和寒主闭藏相对的风主开泄。“欲救邪风者，宜桂枝汤”就是指治疗开泄的状态，需要恢复卫气的“温充肥司”功能，桂枝汤就是起恢复卫气功能的作用——“卫和则愈”。
以上解读了第95条的“荣弱卫强”与桂枝汤的功效并无关联，至于说宋本《伤寒论》第12条与“调和营卫”的关联就更属牵强。如果第53条、第54条、第95条原文中的荣卫关系是成立的，那么说第12条讲“调和营卫”还勉强说得过去。现在第53条、第54条、第95条中的荣卫关系是不成立的，那再说第12条讲“调和营卫”就纯属无稽之谈。
宋本《伤寒论》第12条曰：“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”首先，这条在文字上根本没有提到营卫；其次，此处“阳浮而阴弱”是对太阳中风脉象的描述，与第3条太阳伤寒“脉阴阳俱紧”的相呼应，与营卫无关。
如果对本条“阳浮而阴弱”讲脉象大家还有怀疑，我们一起来看看其他版本中这条是怎样的。
《脉经•病可发汗证》曰：“太阳中风，阳浮而阴濡弱，浮者热自发，濡弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕，属桂枝汤证。”
《金匮玉函经•辨太阳病形证治上》曰：“太阳中风，阳浮而阴濡弱，阳浮者，热自发，濡弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕，桂枝汤主之。”
《千金翼方•太阳病用桂枝汤法》曰：“太阳中风，阳浮而阴濡弱，浮者热自发，濡弱者，汗自出，涩涩恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”
《太平圣惠方•辨太阳病形证》曰：“太阳病中风，脉其阳浮而弱，浮者，热自发，弱者，汗自出，啬啬恶寒，翕翕发热，鼻鸣干呕，宜桂枝汤。”
看到该条文的其他版本，“阳浮而阴弱”是讲脉象的便昭然若揭了。《太平圣惠方》中直接讲到了“脉”——“脉其阳浮而弱，浮者，热自发，弱者，汗自出”；其他3个版本基本一致，“阳浮而阴濡弱，阳浮者，热自发，濡弱者，汗自出”，其中“阴濡弱”讲的只能是脉象，不可能是与营卫相关的病机。
综上所述，与桂枝汤相关的是卫气的功能，治疗的是“卫气不和”，治疗目标是“卫和则愈”。桂枝汤和营气并无关联，“调和营卫”的说法在失去原条文的支撑后，如无源之水、无本之木，不攻自破。广汗法团队基于以上考证和思考，临床中非常重视针对“卫气不和”的治疗和“卫和则愈”的目标，提出“充卫法”，并将桂枝汤相关类方作为充卫法的主方来使用，获得了满意的临床效果。
刍议《伤寒论》第28条去桂与去芍之争
摘自2025-8-1中国中医药报
李帮权 重庆市忠县中医医院
《伤寒论•辨太阳病脉证并治上》第28条：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”历代医家对于该条文到底去桂还是去芍持有不同意见。
“去桂当是去芍药”
清代吴谦等所编《医宗金鉴》中记载：“去桂当是去芍药。此方去桂，将何以治仍头项强痛、发热无汗之表乎？细玩服此汤，曰余依桂枝汤法煎服，其意自见……若去桂则是芍药、甘草、茯苓、白术，并无辛甘走营卫之品，而曰余依桂枝汤法，无所谓也。且论中有脉促胸满，汗出恶寒之证，用桂枝去芍药加附子汤主之。去芍药者，为胸满也。此条证虽稍异，而其满则同，为去芍药可知矣。”
伤寒大家胡希恕也遵从《医宗金鉴》的说法，认为“因为这个表还不解嘛，你把桂枝去了，拿什么解表？所以应该桂枝去芍药，我们经常用的也是桂枝去芍药”。他还说：“有表证时（可治）表证，但你要兼利小便。他‘头项强痛，翕翕发热’，肯定是表证。所以用桂枝汤去芍药。芍药这个药，我们前面讲桂枝去芍药汤，治脉促胸满，气上冲得厉害，用芍药是不对头的，要去芍药。而小便不利，常由气上冲造成的。气往上冲，它诱导小便不往下行，所以利尿药里常搁桂枝，五苓散、苓桂术甘汤都有桂枝。你要把桂枝去了就不对，那么去芍药是对的。”（《胡希恕伤寒论讲座》）
用桂枝汤加茯苓白术为宜
成无己《注解伤寒论》认为：“头项强痛，翕翕发热，虽经汗下，为邪气仍在表也。心下满，微痛，小便利者，则欲成结胸。今外证未罢，无汗，小便不利，则心下满，微痛，为停饮也。与桂枝汤以解外，加茯苓白术利小便行留饮。”成氏不言去桂枝还是去芍药，却提出用桂枝汤加茯苓白术为宜。
去桂枝加茯苓、白术
而柯韵伯、陈修园则维持原意，主张去桂枝加茯苓、白术。伤寒大家刘渡舟先生也持此意，他认为：本条开首即言“服桂枝汤，或下之”，可知前医认为“头项强痛，翕翕发热”为桂枝汤可汗证，而或以“心下满，微痛”为可下证。然汗下后，前述诸证仍在，并未取效，其故为何？乃因他们不知“小便不利”是辨证的关键所在。小便不利为气化不利、水邪内停的反映。太阳之气的气化作用与水液代谢的关系很密切，水邪内留，必然影响太阳腑气不利，气化失司，而使小便不利。若水邪郁遏太阳经中之阳气，可见经脉不利的头项强痛和翕翕发热之证，似表证而实非表证。若水邪凝结，影响里气不和，可见心下满、微痛之证，似里实而非里实，故汗下两法均非所宜。用桂枝汤去桂枝加茯苓、白术，健脾利尿以祛水邪，使太阳经腑之气不郁，则本证可愈。桂枝去桂加茯苓白术汤方后注云“小便利，则愈”，故明本方作用不是发汗而是通利小便，无需桂枝走表以解肌，当去之。（《伤寒论诠解》）
“去桂是应该的”
首都国医名师冯世纶认为，这里应当参考真武汤方证，同时仔细研究胡希恕先生有关芍药的注解以明了这一问题。对桂枝加芍药汤证的注解，《经方医学：六经八纲读懂伤寒论》中记载如下。
“太阴病有腹满时痛证，单就此证言之，谓属太阴，其实此腹满痛并非太阴虚满，此时痛亦非太阴的寒痛，乃由于太阳病误下，邪热内陷而为表里的并病，但不是阴证而是阳证，故以桂枝汤解其外，加芍药以治腹满痛。”并认为：“芍药缓挛急而止痛，尤有作用于腹挛痛。”由于芍味苦微寒，大量用有缓下除满作用，今于桂枝汤方中倍其量，乃成表里并病的治剂，故治桂枝汤证而腹满痛者。
这里我们明确了芍药适应证为腹满痛。再参看真武汤证也是外邪内饮证，亦有小便不利，方中有芍药，胡希恕先生对真武汤的注解谓：“真武汤由茯苓、芍药、生姜、白术、附子组成……陷于阴证，可能出现腹痛，故以芍药缓急止痛。”这样将两方对比分析，更明了本条的心下满、微痛，理当用芍药治之。
有关桂枝证之辨：服桂枝汤或下之造成的证候是“仍头项强痛翕翕发热、无汗、心下满、微痛、小便不利者”，这是外邪内饮的太阳病，宗胡希恕先生教导，外邪内饮治必解表同时兼以利水，五苓散、苓桂术甘汤等是其例，但是否惟有桂枝才能解其表呢？这一问题，仲景在论中已做说明，其一，本条文已明示服桂枝汤不效，已暗示不是桂枝汤证，无汗更证明不是桂枝汤证。其二，仲景用于解表发汗的药除了麻黄、桂枝、葛根、葱白外，还用了生姜。胡希恕先生在桂枝汤方解中强调“桂枝、生姜均属辛温发汗药”，明确了生姜为辛温发汗。服桂枝汤发汗或下之皆伤津液，津伤则产生变证，其津伤重者可陷于少阴如真武汤证、白术附子汤证；其津伤轻者，可能还在太阳表，但因津虚再不适合用桂枝发汗解表，惟宜以生姜微发其汗。值得注意的是，真武汤和白术附子汤皆用生姜解表，因是少阴之表，故曾伍以附子温阳解表。本条文明确说明：服桂枝汤或下之津虚表不解！再也不能用桂枝，惟适宜以生姜解表，也就是说，本条文所述，对于表证而言，无桂枝证，而有生姜证，故去桂是应该的。
综上所述，笔者认为，冯世纶分析得比较明确，该条提示既有表证，亦有里证。但经过汗下，津液已亏，邪热传里。此时虽无汗不能用麻黄解表，连桂枝也不能用，故去桂枝保留生姜辛温发汗解表，临床上多在表证初起，使用姜枣茶治疗。因为邪热传里腹痛，保留芍药缓急止痛。本有水饮内停，加茯苓、白术以燥湿健脾、利尿去水。如此表里双解，诸症能除。
我们在读经典或各家注解时，往往会发现一些有争议的地方，可能与原著在历代抄写、刻版时出现错误有关，也不排除一家之言的掺入，怎样才能去伪存真呢？不但要横向对比同时代的著作、评议，更要古今对比。最好的方法还是临床验证，实践出真知，只有不断地临床应用，才能提高自己的认识，加强自己的信念。
顽固性偏头痛治验
摘自2025-9-5中国中医药报
陈国权 湖北中医药大学 李勋威 湖北航天医院银湖湾门诊部
偏头痛是临床常见疾病，表现为反复发作的、多为单侧的中重度搏动性头痛，常伴恶心、呕吐、畏光和畏声等症状。笔者临床治疗本病小有心得，特总结一例验案，以资借鉴。
余某某，女，56岁，2023年7月6日初诊。偏头痛间断发作两年多，近期加剧。痛如针刺，伴头昏、耳鸣，手指麻木，乏力，肢体沉重。入睡困难，且夜易醒，纳差，尿不尽。脉弦细，舌淡而紫，苔白。
辨证：胆经阻滞，肝血亏虚，脾虚湿聚。
治则：温暖肝胃，滋补肝血，健脾祛湿。
方用吴茱萸汤、四物汤合香砂六君丸加味：吴茱萸8g，太子参20g，大枣20g，生姜15g，熟地10g，当归10g，炒白芍10g，川芎10g，茯苓10g，炒白术10g，制香附10g，砂仁8g，陈皮10g，法半夏10g，炙甘草8g，黄精10g，天麻10g，炒僵蚕10g，广木香10g，白茅根15g，神曲10g，槟榔10g。7剂，每日1剂，水煎，分3次温服。
7月13日二诊：头痛缓解，大便偏稀，余症同前。脉弦细，舌淡，苔白。上方加芡实20g。7剂。
8月24日三诊：头痛明显减轻，乏力及睡眠均好转，仍耳鸣、尿不尽。脉细缓，舌淡，苔白。守上方7剂。
8月31日四诊：头痛继续好转，头昏基本消失。肢体较前轻松，体力明显恢复。脉舌同上。守上方加白豆蔻10g。7剂。
9月7日五诊：头痛频次继减，近来汗出较多，且胸闷气短，耳鸣、手麻稍减，仍尿不尽，纳可。脉细缓，舌淡，苔白。守上方，加麦门冬10g、五味子10g。7剂。
10月12日六诊：偶头痛，胸闷、气短好转，汗减，耳鸣次数明显减少，腰部不适，尿次减。脉细，舌淡，苔白。守上方加桑枝10g。7剂。
10月26日七诊：头痛未作，耳鸣、头昏基本消失，体力尚可，尿不尽明显改善，睡眠正常。脉细，舌红，苔白。守上方加续断15g。7剂。
2025年7月23日随诊，患者诉无不适，体质变好，上下楼轻松自如。
按
将患者主症与头昏、耳鸣、夜易醒、脉沉合参，当主要责之于足少阳胆经不通使然。《灵枢•经脉》云“胆足少阳之脉……上抵头角，下耳后……其支者，从耳后入耳中，出走耳前，至目锐眦后”，患者偏头痛所波及之处正是胆经循行，此其一。《金匮要略》云“肝中寒者，两臂不举，舌本燥，喜太息，胸中痛，不得转侧，食则吐而汗出也”，可见手指麻木、乏力乃至肢体沉重均关乎肝，系胆病入肝之表现，此其二也。肝胆俱病，传病于脾，脾运不及，湿邪内生则脉细、苔白，且加重肢体沉重，此其三也。肝胆病及子（心），心神不藏，岂能入睡不难，此其四也。久病入络，气病入血致血瘀，故其舌质淡而紫，其疼痛呈针刺样。病肇始于胆，其临床表现在肝、脾，故其治疗通过调整肝、脾而愈胆病。首选吴茱萸汤，暖肝温胃；次择四物汤滋养肝血，使阴阳相兼，体用平调；再次择香砂六君丸（以制香附易木香，以强疏肝理气之力），以体现“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之旨。故二诊时偏头痛开始缓解；三诊时头痛明显减轻，且乏力、睡眠好转；四诊时头痛继续减轻，头昏基本消失，肢体较前轻松，体力明显恢复，加白豆蔻以助化湿之力；五诊时头痛频次减少，耳鸣及手麻稍减，但汗多、胸闷、气短，此气阴两虚所致，加麦门冬、五味子；六诊头偶痛，胸闷、气短、汗出、耳鸣及尿次皆减，但腰不适，加续断以壮之；七诊头痛未作。后随访诉诸症痊愈，身体轻松自如。
需要指出的是，既然有血瘀，为何未用化瘀之品？《金匮要略》设治胸痹方有栝楼薤白白酒汤、栝楼薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、人参汤、茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤及薏苡附子散等，设治心痛方有桂枝生姜枳实汤及乌头赤石脂丸等，但没有一方具有明显的活血化瘀之品，盖宣畅阳气则血脉自行畅通也。
（作者陈国权为湖北省首批老中医药专家学术经验继承工作指导老师）
桂枝汤中芍药是白芍还是赤芍
摘自2025-9-10中国中医药报
张英栋
山西中医药大学第三临床学院 陈泓朋 山西省吕梁市交口县温泉乡卫生院
在《伤寒论》第一方桂枝汤中，张仲景仅言“芍药”，未明言赤芍或白芍。究竟《伤寒论》时代桂枝汤中用的是白芍还是赤芍，这一问题引发了后世旷日长久的学术争鸣。在当代使用桂枝汤时用芍药又应该是用白芍还是赤芍呢？这又是个经典而又现实的问题。本文将就这些问题给出笔者现阶段的答案。
《伤寒九十论》辨芍药
宋代许叔微《伤寒九十论》中有一论：“马亨道，庚戌春，病发热、头疼、鼻鸣、恶心、自汗、恶风，宛然桂枝证也。时贼马破仪真三日矣，市无芍药，自指圃园，采芍药以利剂。一医曰：‘此赤芍药耳，安可用也？’予曰：‘此正当用。’再啜而微汗解。”
“论曰：‘仲景桂枝加减法十有九证，但云芍药。《圣惠方》皆称赤芍药，《孙尚药方》皆曰白芍药，《圣惠方》太宗朝翰林王怀隐编集，孙兆为国朝医师，不应如此背戾。然赤者利白者补，予尝以此难名医，皆愕然失措。’谨案：《神农本草》称，‘芍药主邪气腹痛，利小便，通顺血脉，利膀胱大小肠，时行寒热’，则全是赤芍药也。又桂枝第九证云，‘微寒者去赤芍药’，盖惧芍药之寒也。惟芍药甘草汤一证云白芍药，谓其两胫拘急，血寒也，故用白芍药以补，非此时也。《素问》云：‘涩者阳气有余也，阳气有余，为身热无汗，阴气有余，为多汗身寒。’伤寒脉涩，身热无汗，盖邪中阴气，故阳有余，非麻黄不能发散。中风脉滑，多汗身寒，盖邪中阳，故阴有余，非赤芍药不能刮其阴邪。然则桂枝用芍药赤者明矣，当参《百证歌》。”
论中说，当地正值兵荒马乱，药铺里差一味芍药，许叔微去自己家园子里采了赤芍，旁边一个医生说桂枝汤怎么能用赤芍呢？许叔微说桂枝汤用的正是赤芍。患者服药两次后汗出病愈。
事实胜于雄辩。此论中病例用赤芍肯定是对的，可是也有很多桂枝汤医案中我们看到用的是白芍药，也取得了很好的效果。究竟应该用哪种？许叔微在论中给出的答案是：“桂枝用芍药赤者明矣。”给出的理由是：《圣惠方》皆称赤芍药。赤者利，《神农本草经》称芍药主邪气腹痛，利小便，通顺血脉，利膀胱大小肠，时行寒热，则全是赤芍药也。桂枝第九证云“微寒者去赤芍”，盖惧芍药之寒也。中风脉滑，多汗身寒，盖邪中阳，故阴有余，非赤芍药不能刮其阴邪。
《伤寒九十论》许叔微虽仅是一家之言，但其被称为“真正掌握了经方灵魂的人”（《许叔微医案集按》翁维良序），其观点值得重视。
从本草辨芍药
《神农本草经》曰“芍药，味苦，平。主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热，疝瘕。止痛，利小便，益气”，并未分赤、白。将芍药分为赤芍和白芍始于南北朝梁代陶弘景所著的《本草经集注》，其中记载：“今出白山、蒋山、茅山最好，白而长大，余处亦有而多赤，赤者小利。”孙思邈在《备急千金要方》中提到“凡茯苓、芍药，补药须白者，泻药唯赤者”；成无己在《注解伤寒论》中提到“芍药，白补而赤泻，白收而赤散也”；张景岳在《景岳全书•本草正》中提到芍药“白者味甘，补性多，赤者味苦，泻性多”。从实用本草的角度来分别赤芍、白芍的使用，可以用许叔微的话来一言以蔽之——“赤者利，白者补”。
那从本草文献学的角度来看芍药，张仲景时代是赤芍、白芍同时存在，还是只有其中一种呢？按照考证，很多学者持相似观点：张仲景时代芍药未分赤、白，汉代的芍药只有一种，就是今天的赤芍。白芍为栽培且经过蒸煮等加工后的炮制之品；而赤芍则是野生且未经炮制，直接生用。汉代芍药均为野生，宋本《伤寒论》中芍药均没有标注炮制，至宋代才开始有芍药的人工种植。有学者指出，张仲景时期没有药用栽培的芍药和加工成白芍的相应技术存在。还有学者指出，汉代所用芍药，那时尚无赤白之分，亦未有如此加工的记载，故张仲景治伤寒用芍药以其主寒热利小便，其所用芍药，看来是与现时赤芍相当。因此从本草文献学的角度来看，《伤寒论》中芍药应为赤芍。
回到经方辨芍药
谈桂枝汤，论芍药，可以先来讨论一下桂枝加芍药汤中的芍药。比起桂枝汤，该方更强调了芍药的使用，芍药用量是桂枝汤中芍药的2倍，同时芍药用量也2倍于方中的桂枝用量，是方中的绝对主导。
谈到桂枝加芍药汤中芍药的作用，《伤寒学》中解释：“重用芍药取其双重作用，一者与甘草配伍缓急止痛，再者活血和络，经络通则满痛止。”《伤寒论讲义》中解读：“重用芍药有双重作用，一者与甘草配伍，酸甘化阴，缓急止痛，再者加倍其用量，以增其活血而散结之功。”
实际上芍药所谓的“双重作用”值得质疑，什么情况下芍药的作用是酸敛缓急？什么情况下是活血散结？一者为“通”，一者为“敛”，“通”与“敛”是截然相反的概念，如何能同时实现其“双重作用”？这一问题至今未有合理的解释，一直以来只是按照解释者对该方的理解而随文释义，并未有一理论能够贯通解释芍药的功效。
比如在小建中汤中同样含有桂枝加芍药汤中的药物组成，可是在解释方中芍药的功效时，则大多不从“通”的角度作解释，而是只取“敛”的补益角度，如此解释经方药物的功效，则显得过分随意；又比如在真武汤、附子汤中亦用芍药，用三两，与桂枝汤中芍药剂量相同，为何不能从“敛”的角度解释，而只能说“活血脉、利小便”的“通”。这些都呼唤有一种能够贯通解释芍药的功效理论，这些都不是用含混、貌似兼容并蓄的“双重作用”可以解释得清的。
从两种芍药的性味而言，2020年版《中华人民共和国药典》提到白芍为“苦、酸，微寒”，赤芍为“苦，微寒”，赤芍的性味与《神农本草经》中芍药的“味苦，平”更贴近。关于性味与功效的关系，《汤液本草》中提到“苦泄，甘缓，酸收，咸软，淡渗泄，辛散”，苦为主则“泄”，如赤芍之“通”；味酸则“收”，如白芍之“敛”。“双重作用”的问题在于混淆了芍药的两个品种的不同作用，把本来需要分得汤清水利的两个品种一锅烩了。
《说文解字》讲：“科，程（量度单位）也。从禾从斗。斗者，量也。”“科”的本义应该就是以“斗”来分别“禾”之多少，分得越细就越“科学”。回到临床讨论芍药的功效，首先要解决“分”的问题，将两个品种各自的功效分开讲，才有助于临床更好地使用，而不是将两个品种的功效一锅烩，“双重作用”的模糊解释只能让芍药临床越用越糊涂。
综上所述，《伤寒论》时代桂枝汤所用芍药当为赤芍，当为确论。而究竟当今使用桂枝汤及其他有芍药的经方时，应当用赤芍还是白芍，应该灵活变通，尊重经典而不执，兼容后世而知源。具体临床应该如张璐在《伤寒缵论》中所说：“（芍药用白还是用赤）不可以一律论也。如……倍白芍补营血之虚；若……宜赤芍以泻实也；至于……则不宜白芍……贵在临证治法也。”既要见异知源，又要务求实效，这不仅是广汗法学习和思考芍药的门径，也是广汗法对其他问题研究一贯秉持的认真且务实的态度。
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