小柴胡汤是医圣张仲景的经典方剂，流传至今，应用广泛，疗效卓著，深受中医大家推崇。全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、山东省名中医刘启廷从医70年，善用经方，现将其临床运用《伤寒论》柴胡类方四则经验总结介绍如下。

小柴胡汤

《伤寒论》第96条：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或欬者，小柴胡汤主之。”

辨证要点：寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，口苦咽干，目眩，舌苔白，脉弦。证属半表半里，正邪分争。

药用：柴胡15克，黄芩9克，人参9克，半夏9克，甘草9克，生姜9克，大枣12枚。上七味，以水2400毫升，煮取1400毫升，去渣，再煮取600毫升，分3次温服

方解：方中柴胡气质轻清，升达疏透，能使少阳邪热外解，故谓之清解半表之邪；黄芩苦寒质重，清泄邪火，能使少阳邪热内消，故谓之能解半里之邪，二药相伍，外透内泄，而使少阳半表半里之邪一时并解；半夏、生姜调理胃气，降逆止呕；人参、甘草、大枣培土和中，扶助正气。本方寒温合用，攻补兼施，升降协同，内外并举，具有疏利三焦、宣统内外、通达上下、和畅气机的作用。多种发热性的疾病，如感冒、扁桃体炎、疟疾、流行性腮腺炎、急性病毒性肝炎、产后发热等，凡具有小柴胡汤证主症都可用小柴胡汤加味治疗。

李某，女，35岁，2020年10月6日就诊。患者自诉感受风寒后出现恶寒发热，头晕目眩，口苦咽干，恶心欲吐，心烦，查见患者情绪低落，舌红，舌苔白，脉弦。辨证为少阳半表半里，正邪分争。方用小柴胡汤化裁。药用：柴胡15克，黄芩10克，太子参30克，半夏10克，甘草10克，生姜3片，大枣12枚。水煎，分3次服用。服药1剂后，即感症状减轻，食欲增加，服2剂感冒症状基本消失，纳食、活动均恢复正常。因患者体虚易感，后又予玉屏风散加苏叶、甘草、生姜等药，以增强免疫，预防感冒。

王某某，男，45岁，于2002年6月15日就诊。主诉3天前外出劳作，由于天气炎热，突受风雨袭击后，出现畏寒怕风，身热，口舌干燥烧灼，多饮等症状。就诊于当地诊所，给予西药肌肉注射治疗，具体药物不详，次日自觉病情不减反而加重，再至当地诊所治疗，仍不效。3天后出现恶寒发热，头痛身痛，口渴心烦，咽喉干痛，吞咽困难，干呕欲吐等症状，舌红，舌苔白，脉浮数稍弦。证属外感风寒，少阳未解，化热上冲咽喉。治疗给予和解少阳，清热降火，清利咽喉。方用小柴胡汤加减。药用：柴胡15克，黄芩10克，太子参15克，半夏15克，板蓝根30克，牛蒡子15克，金银花30克，甘草10克。水煎服，分4次，3小时连续服用。服用2剂后，患者体温下降，恶寒消失，口内润泽，咽痛减轻。嘱多饮水，饮食清淡，以西洋参10克，麦冬15克，竹叶10克，甘草10克水煎代茶饮。服用3剂后，症状消失而告愈。

此证为身热突受寒邪侵袭，冷热相交，寒郁少阳，又因治疗失误，引起寒极化热，上冲咽喉，急用小柴胡汤伍以清热利咽之品，连续服用，引邪外出，以达散寒消热、清利咽喉之功。由此可见，凡见小柴胡汤证，均可用小柴胡汤加减治疗。

大柴胡汤

《伤寒论》第165条：“伤寒发热，汗出不解，心中痞鞕，呕吐而下利者，属大柴胡汤。”

辨证要点：寒热往来，胸胁苦满，心下拘急疼痛，或痞鞕，郁郁而烦，呕吐不止，大便秘结或下利，口苦咽干，舌苔黄干，脉弦数。证属少阳失和，阳明热结。

药用：柴胡15克，黄芩9克，芍药9克，半夏9克，生姜15克，枳实12克，大枣12枚，大黄6克。上八味，以水2400毫升，煮取1400毫升，去渣，再煮取600毫升，分3次温服。

方解：本方以小柴胡汤为基础，仍以和解少阳半表半里为其主要功效。去人参、甘草，乃因其里虚不显而结热较甚，甘温壅补之品不宜用；因呕吐较剧，故倍生姜以增强降逆止呕之功；加枳实、大黄，以泄热荡实，破结降气；芍药性寒味酸，敛阴和营，缓急止痛。诸药相伍，共奏和解少阳、通下里实之功，实为少阳阳明同病之剂。本方适用于体胖痰湿内阻之人。

王某，男，45岁，体胖身重200余斤，素体痰湿壅盛。因参加聚会，暴食油腻，饮酒过多，导致醉酒意识不清，经数小时方清醒，后出现恶寒发热，脘腹痞满，胁肋胀痛，心烦意乱，时有呕吐，大便干结。刻下症见：舌赤，舌苔黄而燥，脉弦数。西医诊断为急性胰腺炎。中医诊断为少阳失和，阳明结热。急用大柴胡汤加味治疗。药用：柴胡30克，黄芩15克，赤芍15克，半夏15克，枳实30克，大黄15克（后下），元明粉20克（冲服），生姜3片，大枣7枚，水煎，3小时1次，连服4次。服药1剂后，大便连泻5次，恶寒发热、胸腹痞满疼痛、心烦等症均较前减轻。考虑虽便通火降，但余热未尽，又予上方去元明粉，加厚朴消气化浊，水煎，分2次分服。服药3剂后自觉症状基本消除。嘱其节制饮食，加强锻炼，防止病情反复。

大柴胡汤是把整体治疗和局部治疗结合起来的典型方剂，方中小柴胡汤属整体调节，以“和”的思路为主；方中大黄、元明粉、枳实等药具有承气汤之意，属于局部治疗，以“通”的思路为主，因临床上许多疾病通常既有局部病变又有整体反应，只有把“和”与“通”结合起来，才能更全面地解决问题，大柴胡汤正是将此二法恰到好处地结合在一起。在治疗急性胰腺炎、急性胆囊炎时，使用大柴胡汤最好1日内多次连续服用，以达毒去邪出之功效。

柴胡桂枝汤

《伤寒论》第146条：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”

辨证要点：发热微恶寒，骨节烦痛，微呕，心下闷结。证属太阳少阳并病。

药用：桂枝4.5克，黄芩4.5克，人参4.5克，甘草3克，半夏6克，芍药4.5克，大枣6枚，生姜4.5克，柴胡12克。上九味，以水1400毫升，煮取600毫升，去滓，温服200毫升。

方解：本方取小柴胡汤、桂枝汤各半量合剂而成。用桂枝汤调和营卫，辛散解肌，以解太阳之表；用小柴胡汤和解少阳，畅达枢机，以治半表半里之症。因本证病情不重，用量亦轻微，故属于太阳少阳双解之轻剂。二方合用，既有扶正祛邪、解表清里、益胃和中之效，又有调和内外、疏畅气机、燮理三焦营卫之功。故柴胡桂枝汤可治疗太阳表证未解，渐入少阳，太阳少阳合病之病症。

朱某，男，65岁。于2005年5月6日因发热恶寒一周来诊。患者一周前感受风寒，未予重视，一周后自觉症状逐渐加重，出现持续发热，恶风寒，时时汗出，头身疼痛，精神萎靡，并伴有恶心干呕，胸胁胀闷，食欲不振，舌质红，舌苔白，脉沉弦。依据舌脉辨证属表邪未解，初犯少阳。治宜调和营卫，和解少阳，方用柴胡桂枝汤。药用：桂枝10克，白芍10克，柴胡15克，黄芩10克，人参10克，姜半夏10克，甘草6克，大枣6枚，生姜3片。每日1剂，分2次温服。服药3剂后，身热、畏寒、汗出明显减轻，口苦咽干、胸胁胀闷微减，再服3剂，诸症消失，饮食改善，恢复健康。

在临床中遇到该类患者，可以单治太阳经，也可以太阳少阳同治，关键要看太阳少阳孰重孰轻。本案患者早期为外感风寒，太阳受邪，失于治疗，病势虽然趋于少阳，但太阳表证仍备，为太阳少阳同病，故用柴胡桂枝汤二阳同治。

柴胡桂枝干姜汤

《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗，而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，属柴胡桂枝干姜汤。”

辨证要点：寒热往来，心烦，胸胁微胀，口渴，干呕，小便不利，但头汗出。证属少阳枢机不利，兼水饮内结。

药用：柴胡24克，桂枝9克，干姜6克，栝楼根12克，黄芩9克，牡蛎6克，甘草6克。上七味，以水2200毫升，煮取1200毫升，去滓，再煎取600毫升，温服200毫升，日3次，初服微烦，复服汗出便愈。

方解：本方为小柴胡汤去半夏、人参、生姜、大枣，加桂枝、干姜、栝楼根、牡蛎组成。方中柴胡、黄芩清解少阳之热，栝楼根、牡蛎逐饮开结，桂枝、干姜通阳散寒化饮，甘草调和诸药。纵观全方，寒温并用，攻补兼施，既有和解表里之功，又有温中散寒之用。诸药合用，共奏和解表里、调和阴阳、宣痞散结、温化水饮之功。方后注“初服微烦，复服汗出便愈”，此为初服药后，正气得药力相助，正邪相争，郁阳欲伸，但气机一时尚未通畅，故有微烦之感。再服药后，少阳枢机运转，气机得以宣通，郁阳伸张，表里协和，故周身汗出，内外阳气畅达而病愈。柴胡桂枝干姜汤可治疗太阳病误用汗、下法引起的水饮停结之证。

金某某，58岁，男，于2017年12月2日就诊，主诉恶寒发热，胸胁胀闷，小便不利。3天前外出感受风寒，出现身痛，发热，恶寒，自行购买解热镇痛药，因有习惯性便秘，又同时服用了泻药，出汗较多，大便数次，恶寒、发热、身痛症状没有减轻反而加重，又出现恶心、干呕、口渴、头汗出、心烦、小便排解不畅，刻诊见患者精神不振，舌质红，舌苔白，脉沉弦。证属少阳枢机不利，水热错结。治宜和解少阳，温化水饮。方用柴胡桂枝干姜汤。药用：柴胡15克，黄芩10克，干姜6克，桂枝10克，栝楼根12克，牡蛎15克，甘草6克。日1剂，水煎，分2次温服。服药3剂后，诸症息减，又进3剂，不适皆除。

本案为太阳病汗下失治引起邪热与水饮互结不得宣化，阳郁不能透达，故除寒热往来、心烦、胸胁苦满等少阳症状仍在外，同时又因水饮内动、气化功能障碍而出现小便不利、水不化津而出现口渴，郁阳上蒸而头汗出，这是少阳证兼有水饮的症候，故选柴胡桂枝干姜汤治疗，药到病除。（刘荔 山东省临沂市中医医院）

小柴胡汤在胃食管反流病中的妙用
摘自2024-1-26中国中医药报
张馨瑞 凌平 浙江中医药大学第二临床医学院 倪思忆 沈雁 钟继红 浙江中医药大学附属第二医院
胃食管反流病是胃内容物反流入食管引起的反流相关症状和（或）并发症的一种常见疾病。中国古代文献中并无关于胃食管反流病的相应病名记载，而多以症状来命名疾病，由于其临床症状主要表现为反酸、烧心、吞咽困难等，因此，本病多归属于中医“吐酸”“吞酸”“呕苦”“嘈杂”“食管瘅”等范畴。本病病位在胃和食管，并与肝、胆、脾等脏腑功能失调密切相关。
本病具有发病率高、症状复杂、易于复发等特点。随着现代生活方式的改变，本病发病率呈逐年上升趋势，且不断趋于年轻化。现代临床医学多以抑酸、促胃肠动力、保护黏膜、抗焦虑抑郁等治疗为主，但限于药物副作用、耐药性等问题，仍有不少患者长期受到病情的折磨。传统中医学在整体观念和辨证论治的指导下实施个体化精准治疗，在改善患者临床症状、减少复发、提高生活质量等方面具有一定的优势。
审证求因
中医理论认为，本病病因主要涉及素体虚弱，脾胃不足；饮食不节、喜食烟酒；情志不遂、忧思太过等方面。由于病程迁延、反复发作，久病多虚，本病多为本虚标实之证，以脾虚为本，痰、湿、热、郁、瘀为标。其中胃失和降、胃气上逆是本病的主要病机。《景岳全书》言：“吞酸嗳气……病在脾胃。”脾主升清，胃主降浊，二者同守中焦，交通上下，为气机升降之枢纽。脾胃运化失司、气机升降失调易受肝胆二脏影响。如《医宗己任编》云：“凡为吞酸，尽属肝木。”若肝郁气滞、肝胆失于疏泄，则木乘脾克胃使脾失于升清，胃失于降浊，肝脾不升，胆胃不降，气机升降失调，浊气上逆，形成肝胃、肝脾或胆胃不和。气郁日久，化火生酸，热扰胃腑，火气上犯，故反酸、烧心、口苦；热久灼津，炼液为痰，痰随气升，气因痰阻，形成痰气交阻结于咽喉，故患者时感咽部不适。因此，本病临证施治关键在于“通”“和”二字。
古方今用
被誉为“和方之祖”的小柴胡汤源于东汉张仲景所著《伤寒论》，临床应用广泛，常被用于治疗伤寒少阳证、黄疸、疟疾、妇人中风、热入血室等多种系统疾病，其中尤以少阳证为主。小柴胡汤主通利三焦、和解少阳，与本病病因病机高度相符。方证主邪犯少阳，胆火内郁，枢机不利者，症见往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，舌苔薄白，脉弦者，脉证仅见其一且病机相符者即可选用。君药柴胡辛苦微寒，疏少阳之郁，开胸膈之塞，寓推陈致新之意；臣以苦寒之黄芩，清三焦郁热，与柴胡相合，外透内泄，疏清并举，使气郁得通，火郁得发，枢机畅达，邪自消散；生姜、半夏辛温为使，调和胃气、降逆止呕；人参、甘草、大枣则固护中焦脾胃，以助正气鼓邪外出，是为佐药。诸药合用，以和解少阳为主，兼补胃气，使枢机得利，胃气调和。本方对胃食管反流病证属邪踞少阳、胆胃不和者取效尤良。
现代药理学证实，小柴胡汤能增加食管下括约肌压力、减少无效吞咽、调整食管运动的协调性、提高食管廓清率，从而有效治疗胃食管反流病。其中，柴胡中的有效成分柴胡皂苷可抑制胃酸分泌并促进胃动素分泌以加快胃排空；黄芩中的天然活性物质紫荽黄酮E可增加血清中5-HT的含量，改善并抑制抑郁情绪，减少焦虑程度，进而影响食管下括约肌的压力和胃食管动力；当归的主要化学成分挥发油可舒张胃肠平滑肌，降低肌张力；茯苓、党参在推动胃肠道蠕动，提高消化能力方面也发挥了重要作用。
名医治验
在临证中，常常单独应用小柴胡汤，或将其与西药联合使用治疗胃食管反流病，疗效较为确切。伤寒大家刘渡舟尤擅用小柴胡汤，他认为“柴胡”治疗疾病有三大特点：一是“柴胡”能开郁畅气，疏利肝胆，通利六腑，推陈致新，调整气机的升降出入；二是“柴胡”有“木郁达之，火郁发之”的特性；三是“柴胡”独具清热的特殊功能。他临证主张“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，只要见到“口苦”一证，必用柴胡类方。江西省中医院教授胡珂认为，当现代人生活压力过重，思虑过多，易气机郁滞，表现为咽中梗阻或异物感，此为肝胆气郁，湿热闭阻证，治疗当疏肝健脾，化湿开闭，方选小柴胡汤合上焦宣痹汤加减，调畅全身气机之升降。江苏省中医院教授顾勤认为本病病位在中上焦，以肝胆气逆犯胃、气机升降失常为本病核心病机，故而治当从调畅中焦气机着手，以和解中焦少阳枢机为其治则，以小柴胡汤为基础方，临证根据患者病情变化加减。北京中医药大学东直门医院教授田德禄主张本病的治疗应在中医辨证基础上，进一步借助现代胃镜检查并依据食管黏膜破损情况分型论治：内镜下食管黏膜破损型多属胆胃不和，常以小柴胡汤加减化裁治疗。
临床实践证明，胃食管反流病虽然病变部位在脾胃和食管，但其病机多与肝、胆等脏腑有关，因此临证时应谨守病机，审证求因才能个体化精准治疗。小柴胡汤加减治疗本病，理法逻辑缜密，疗效确切，副作用少，值得临床应用和推广。

苦寒清热诸“柴胡”

  (2024-01-27 05:24:25)[编辑][删除]

苦寒清热诸“柴胡”
摘自2024-1-26中国中医药报
邓力 四川省成都市中草药研究所
柴胡与银柴胡皆为《中国药典》（2020年版）收载。二者来源不同，柴胡来源于伞形科柴胡属植物，而银柴胡来源于石竹科植物。二者功效亦有区别，早在明代《本草经疏》中便对柴胡和银柴胡的功效作了区分，曰“按今柴胡，俗用柴胡有二种，色白黄而大者为银柴胡，用以治劳热骨蒸，色微黑而细者用以解表发散（柴胡）。”以下细说二者。
骨蒸劳热银柴胡
药典收载的银柴胡来源于石竹科多年生草本银柴胡的根，有清虚热、除疳热的功效，临床用于阴虚发热、骨蒸劳热、小儿疳热等症。最初的银柴胡，指银州柴胡，因古以银州所产柴胡为佳，故有银柴胡、银夏柴胡之名。《本草图经》便有记载柴胡“以银州者为胜”。而石竹科银柴胡最早明确记载是在明代《本草纲目》，言说“近时有一种，根似桔梗、沙参，白色而大，市人以伪充银柴胡”，可见当时石竹科的银柴胡被认为是伞形科柴胡佳品银州柴胡的伪品。及至清代《本经逢原》，石竹科银柴胡脱离柴胡，分条单项叙述。临床以其为治骨蒸劳热的专药。而对银柴胡（石竹科）的名称 “银”字解释，也从产地转向药材外皮色泽，金御乘便言“盖银指色言，不指地言，尤金银花白色者曰银花是也。”
寒热往来用柴胡
柴胡入药历史悠久，有疏散退热、疏肝解郁、升举阳气的功效。早在马王堆汉墓帛书《五十二病方》中，便有单味柴胡煎服治头痛的记载。柴胡为伤寒常用之品，《滇南本草》言其为“伤寒发汗解表要药”，又多用于寒热往来。如《珍珠囊》载“去往来寒热，胆痹，非柴胡梢子不能除”，又如《本草新编》载“虽然柴胡之症虽多，而其要在寒热往来……”。柴胡为伤寒少阳证之要药，如《伤寒论》小柴胡汤，常以黄芩、半夏、人参等配伍，治寒热往来、胸胁苦满、口苦、咽干、目眩等症。因柴胡既散风寒，又疏风热，且尤善退热，故临床多不究其风寒风热之别。又因柴胡性善条达肝气而疏肝解郁，是以柴胡也被视为疏肝解郁的主药、要药，如《景岳全书》柴胡疏肝散，配以白芍、香附、川芎等，用于多种肝郁气滞之证。值得注意的是，因柴胡性能升散，故肝阳上亢、肝风内动、阴虚火旺、气机上逆者不宜。柴胡主要含皂苷类、挥发油、多糖、植物甾醇及黄酮类等化学成分。现代药理研究表明，柴胡有解热、抗炎、镇静、镇痛、保肝、利胆、降血压、抗肿瘤等作用。
柴胡来源分南北
柴，古作“茈”，在古代本草中，柴胡多以茈胡为正名。《本草纲目》言说“茈字有柴、紫二音……茈胡之茈音柴。茈胡生山中，嫩则可茹，老则采而为柴，故苗有芸蒿、山菜、茹草之名，而根名柴胡也。”现代药典所载柴胡来源于伞形科多年生草本植物柴胡和狭叶柴胡的根，分别习称“北柴胡”和“南柴胡”。北柴胡主产于辽宁、甘肃、河北、河南等北方地区，质硬而韧，不易折断，断面显纤维性，气微香，味微苦，又称“硬柴胡”。又因其常于秋季采集，故又名“秋柴胡”。南柴胡主产于我国南方湖北、四川、江苏等地，其中产自四川者又名川柴胡。其质较轻软，易折断，不显纤维性，具败油气，又称“软柴胡”（北方地区）、红柴胡（《中国植物志》）。柴胡自古以来以根入药，如《本草图经》所说“二月八月采根”。目前全国虽大部分地区用根入药，然亦有不少地区以全草入药，如“春柴胡”〔《江苏省中药材标准》（2016年版）〕，江苏等地习用狭叶柴胡的全草入药。
柴胡品种多混乱
临床使用和市场流通的柴胡品种较混乱，除《中国药典》规定的2种正规品种外，不同地方又多有习用品种。如甘肃省将小叶黑柴胡、黑柴胡或黄花鸭趾柴胡的根和根茎作“黑柴胡”入药，将银州柴胡的根作“红柴胡”入药〔《甘肃省中藏药材炮制规范》（2020年公示或公告）〕。贵州则将竹叶柴胡、窄叶柴胡的全草作“竹叶柴胡”入药，为少数民族习用药材，临床处方写“竹柴胡”“竹叶柴胡”均配“竹叶柴胡”〔《贵州省中药、民族药药材标准》（2019年版）〕。重庆、四川则将竹叶柴胡、马尾柴胡、马尔康柴胡的全草入药作“竹叶柴胡”使用〔《重庆市中药材标准》（2022年版）、《四川省中药材标准》（2010年版）〕。陕西将银州柴胡的根入药作“银州柴胡”，将秦岭柴胡的全草入药作“金柴胡”〔《陕西省药材标准》（2015年版）〕。山东将烟台柴胡的根入药为“烟台柴胡”〔《山东省中药材标准》（2012年版）〕。特别强调的是，大叶柴胡及变种紫花大叶柴胡不可当柴胡药用。
苦寒清热诸柴胡。柴胡和银柴胡皆辛、苦，微寒。《本草汇言》对南北柴胡和银柴胡在清热功效上作了细致的区分，银柴胡清阴虚内热，北柴胡清伤寒邪热，而南柴胡清骨蒸肝热

胃出血危症治验一则

  (2024-01-28 05:18:14)[编辑][删除]

胃出血危症治验一则
摘自2024-1-26中国中医药报
雷昌林 陕西省宝鸡市金台区中医医院
王某，男，76岁，2016年8月10日初诊。主诉：胃出血半个月。患者2016年7月25日突然连续呕血3次，每次约200ml，呕鲜红色血伴胃内容物，急入住某三甲医院，经各种检查诊断为消化道出血（胃恒径动脉瘤破裂出血？消化道恶性肿瘤破裂出血？）、失血性重度贫血、低蛋白血症、高血压三级（高危组）、脑梗死、冠心病。经过4日抢治，呕血得到控制，但仍便血（柏油便），患者身体已十分衰弱，医院下病危通知，并动员出院，建议回去安排后事。患者在绝望之中盼寻一线希望，遂来诊。刻下：患者面色晦暗无华，精神差，消瘦严重，全身无力，胃痛，纳少，腹胀，大便一日一行，仍柏油便，夜晚咽痒、咳嗽严重。查体：胃脘热胀有压痛，腹压之较胀，苔薄黄，脉细弦。
辨证：肝火犯胃，络破出血。
治法：清泄肝胃，补气化瘀止血。
处方：柴胡12g，黄芩12g，石膏30g，大黄（另包后下）7g，生芪20g，白术15g，土鳖12g，白及15g，棕炭30g，乌梅15g，瓜蒌12g。3剂，1日3次。
8月12日二诊：患者大喜，自述大便一日一行，已从黑便转为黄色软便，胃痛显减，咽已不痒，不咳，饮食增加，睡眠已好。查体：胃压痛显减，热胀减，腹胀减，苔白黄，脉细弦。大便镜检阴性，潜血阴性。守原方加莪术20g，改大黄为10g。8剂，1日3次。
8月19日三诊：患者精神好，面色明亮，纳增，较前有力，一直未出血，大便一日一行，为黄色软便，轻度咳嗽，白稀痰多，但18日大便稀，一日4次，伴肠鸣。查体：胃脘柔软，压之不痛不胀，脐左少腹有压痛，苔白，脉濡。考虑为肠炎所致，以清热利湿兼以清热祛痰治之。处方：生黄芪20g，柴胡12g，黄芩12g，黄连10g，车前子20g，肉桂10g，木香3g，棕炭20g，鱼腥草20g，半夏10g，桔梗10g。3剂，1日3次。
8月22日四诊：大便黄色，成形，一日一行，自感胃腹无异，咳嗽显减，但从昨日起咽痒、咳著、黄痰多。查体：脐左少腹已无压痛，苔薄黄，脉沉。此为外感肺热咳嗽，以补卫宣肺、清热止咳治之。处方：生黄芪20g，炙麻黄12g，鱼腥草30g，射干10g，僵蚕12g，瓜蒌12g，桔梗10g，石膏30g，莱菔子20g，扁豆12g，茯苓12g，土鳖12g。5剂，1日3次。
8月26日五诊：咽痒、咳嗽大减，已无黄痰，精神好，面色明亮，纳佳，眠佳，较前胖，已恢复到病前状态，大便一日一行。查体：胃腹部柔软，苔白黄，脉细。大便为褐黄色软便，镜检阴性，潜血阴性。守四诊方加减，继服。
9月9日六诊：随证调之，患者体质已逐渐恢复，精神好，面色正常，胃腹部柔软，饮食正常，大便一直未出血。苔白黄，脉细。为治疗彻底，建议患者继续调理1个月。
10月11日七诊：家属诉患者已如常人，纳、眠正常，已能到处赶会听戏，笔者听后甚感欣慰。
按 该患者病情十分危重，只有迅速控制病情，才能扭转危势。方中柴胡、黄芩、扁豆、石膏、大黄清泄肝胃之火；生黄芪、白术、土鳖健脾益气、化瘀通络；白及、棕炭收敛止血；乌梅、瓜蒌酸寒清热止咳。上药共奏清泄肝胃、补气化瘀止血之效。

小柴胡汤在胃食管反流病中的妙用

   (2024-01-27 05:21:34)[编辑][删除]

小柴胡汤在胃食管反流病中的妙用
摘自2024-1-26中国中医药报
张馨瑞 凌平 浙江中医药大学第二临床医学院 倪思忆 沈雁 钟继红 浙江中医药大学附属第二医院
胃食管反流病是胃内容物反流入食管引起的反流相关症状和（或）并发症的一种常见疾病。中国古代文献中并无关于胃食管反流病的相应病名记载，而多以症状来命名疾病，由于其临床症状主要表现为反酸、烧心、吞咽困难等，因此，本病多归属于中医“吐酸”“吞酸”“呕苦”“嘈杂”“食管瘅”等范畴。本病病位在胃和食管，并与肝、胆、脾等脏腑功能失调密切相关。
本病具有发病率高、症状复杂、易于复发等特点。随着现代生活方式的改变，本病发病率呈逐年上升趋势，且不断趋于年轻化。现代临床医学多以抑酸、促胃肠动力、保护黏膜、抗焦虑抑郁等治疗为主，但限于药物副作用、耐药性等问题，仍有不少患者长期受到病情的折磨。传统中医学在整体观念和辨证论治的指导下实施个体化精准治疗，在改善患者临床症状、减少复发、提高生活质量等方面具有一定的优势。
审证求因
中医理论认为，本病病因主要涉及素体虚弱，脾胃不足；饮食不节、喜食烟酒；情志不遂、忧思太过等方面。由于病程迁延、反复发作，久病多虚，本病多为本虚标实之证，以脾虚为本，痰、湿、热、郁、瘀为标。其中胃失和降、胃气上逆是本病的主要病机。《景岳全书》言：“吞酸嗳气……病在脾胃。”脾主升清，胃主降浊，二者同守中焦，交通上下，为气机升降之枢纽。脾胃运化失司、气机升降失调易受肝胆二脏影响。如《医宗己任编》云：“凡为吞酸，尽属肝木。”若肝郁气滞、肝胆失于疏泄，则木乘脾克胃使脾失于升清，胃失于降浊，肝脾不升，胆胃不降，气机升降失调，浊气上逆，形成肝胃、肝脾或胆胃不和。气郁日久，化火生酸，热扰胃腑，火气上犯，故反酸、烧心、口苦；热久灼津，炼液为痰，痰随气升，气因痰阻，形成痰气交阻结于咽喉，故患者时感咽部不适。因此，本病临证施治关键在于“通”“和”二字。
古方今用
被誉为“和方之祖”的小柴胡汤源于东汉张仲景所著《伤寒论》，临床应用广泛，常被用于治疗伤寒少阳证、黄疸、疟疾、妇人中风、热入血室等多种系统疾病，其中尤以少阳证为主。小柴胡汤主通利三焦、和解少阳，与本病病因病机高度相符。方证主邪犯少阳，胆火内郁，枢机不利者，症见往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，舌苔薄白，脉弦者，脉证仅见其一且病机相符者即可选用。君药柴胡辛苦微寒，疏少阳之郁，开胸膈之塞，寓推陈致新之意；臣以苦寒之黄芩，清三焦郁热，与柴胡相合，外透内泄，疏清并举，使气郁得通，火郁得发，枢机畅达，邪自消散；生姜、半夏辛温为使，调和胃气、降逆止呕；人参、甘草、大枣则固护中焦脾胃，以助正气鼓邪外出，是为佐药。诸药合用，以和解少阳为主，兼补胃气，使枢机得利，胃气调和。本方对胃食管反流病证属邪踞少阳、胆胃不和者取效尤良。
现代药理学证实，小柴胡汤能增加食管下括约肌压力、减少无效吞咽、调整食管运动的协调性、提高食管廓清率，从而有效治疗胃食管反流病。其中，柴胡中的有效成分柴胡皂苷可抑制胃酸分泌并促进胃动素分泌以加快胃排空；黄芩中的天然活性物质紫荽黄酮E可增加血清中5-HT的含量，改善并抑制抑郁情绪，减少焦虑程度，进而影响食管下括约肌的压力和胃食管动力；当归的主要化学成分挥发油可舒张胃肠平滑肌，降低肌张力；茯苓、党参在推动胃肠道蠕动，提高消化能力方面也发挥了重要作用。
名医治验
在临证中，常常单独应用小柴胡汤，或将其与西药联合使用治疗胃食管反流病，疗效较为确切。伤寒大家刘渡舟尤擅用小柴胡汤，他认为“柴胡”治疗疾病有三大特点：一是“柴胡”能开郁畅气，疏利肝胆，通利六腑，推陈致新，调整气机的升降出入；二是“柴胡”有“木郁达之，火郁发之”的特性；三是“柴胡”独具清热的特殊功能。他临证主张“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，只要见到“口苦”一证，必用柴胡类方。江西省中医院教授胡珂认为，当现代人生活压力过重，思虑过多，易气机郁滞，表现为咽中梗阻或异物感，此为肝胆气郁，湿热闭阻证，治疗当疏肝健脾，化湿开闭，方选小柴胡汤合上焦宣痹汤加减，调畅全身气机之升降。江苏省中医院教授顾勤认为本病病位在中上焦，以肝胆气逆犯胃、气机升降失常为本病核心病机，故而治当从调畅中焦气机着手，以和解中焦少阳枢机为其治则，以小柴胡汤为基础方，临证根据患者病情变化加减。北京中医药大学东直门医院教授田德禄主张本病的治疗应在中医辨证基础上，进一步借助现代胃镜检查并依据食管黏膜破损情况分型论治：内镜下食管黏膜破损型多属胆胃不和，常以小柴胡汤加减化裁治疗。
临床实践证明，胃食管反流病虽然病变部位在脾胃和食管，但其病机多与肝、胆等脏腑有关，因此临证时应谨守病机，审证求因才能个体化精准治疗。小柴胡汤加减治疗本病，理法逻辑缜密，疗效确切，副作用少，值得临床应用和推广。

苦寒清热诸“柴胡”

    (2024-01-27 05:24:25)[编辑][删除]

苦寒清热诸“柴胡”
摘自2024-1-26中国中医药报
邓力 四川省成都市中草药研究所
柴胡与银柴胡皆为《中国药典》（2020年版）收载。二者来源不同，柴胡来源于伞形科柴胡属植物，而银柴胡来源于石竹科植物。二者功效亦有区别，早在明代《本草经疏》中便对柴胡和银柴胡的功效作了区分，曰“按今柴胡，俗用柴胡有二种，色白黄而大者为银柴胡，用以治劳热骨蒸，色微黑而细者用以解表发散（柴胡）。”以下细说二者。
骨蒸劳热银柴胡
药典收载的银柴胡来源于石竹科多年生草本银柴胡的根，有清虚热、除疳热的功效，临床用于阴虚发热、骨蒸劳热、小儿疳热等症。最初的银柴胡，指银州柴胡，因古以银州所产柴胡为佳，故有银柴胡、银夏柴胡之名。《本草图经》便有记载柴胡“以银州者为胜”。而石竹科银柴胡最早明确记载是在明代《本草纲目》，言说“近时有一种，根似桔梗、沙参，白色而大，市人以伪充银柴胡”，可见当时石竹科的银柴胡被认为是伞形科柴胡佳品银州柴胡的伪品。及至清代《本经逢原》，石竹科银柴胡脱离柴胡，分条单项叙述。临床以其为治骨蒸劳热的专药。而对银柴胡（石竹科）的名称 “银”字解释，也从产地转向药材外皮色泽，金御乘便言“盖银指色言，不指地言，尤金银花白色者曰银花是也。”
寒热往来用柴胡
柴胡入药历史悠久，有疏散退热、疏肝解郁、升举阳气的功效。早在马王堆汉墓帛书《五十二病方》中，便有单味柴胡煎服治头痛的记载。柴胡为伤寒常用之品，《滇南本草》言其为“伤寒发汗解表要药”，又多用于寒热往来。如《珍珠囊》载“去往来寒热，胆痹，非柴胡梢子不能除”，又如《本草新编》载“虽然柴胡之症虽多，而其要在寒热往来……”。柴胡为伤寒少阳证之要药，如《伤寒论》小柴胡汤，常以黄芩、半夏、人参等配伍，治寒热往来、胸胁苦满、口苦、咽干、目眩等症。因柴胡既散风寒，又疏风热，且尤善退热，故临床多不究其风寒风热之别。又因柴胡性善条达肝气而疏肝解郁，是以柴胡也被视为疏肝解郁的主药、要药，如《景岳全书》柴胡疏肝散，配以白芍、香附、川芎等，用于多种肝郁气滞之证。值得注意的是，因柴胡性能升散，故肝阳上亢、肝风内动、阴虚火旺、气机上逆者不宜。柴胡主要含皂苷类、挥发油、多糖、植物甾醇及黄酮类等化学成分。现代药理研究表明，柴胡有解热、抗炎、镇静、镇痛、保肝、利胆、降血压、抗肿瘤等作用。
柴胡来源分南北
柴，古作“茈”，在古代本草中，柴胡多以茈胡为正名。《本草纲目》言说“茈字有柴、紫二音……茈胡之茈音柴。茈胡生山中，嫩则可茹，老则采而为柴，故苗有芸蒿、山菜、茹草之名，而根名柴胡也。”现代药典所载柴胡来源于伞形科多年生草本植物柴胡和狭叶柴胡的根，分别习称“北柴胡”和“南柴胡”。北柴胡主产于辽宁、甘肃、河北、河南等北方地区，质硬而韧，不易折断，断面显纤维性，气微香，味微苦，又称“硬柴胡”。又因其常于秋季采集，故又名“秋柴胡”。南柴胡主产于我国南方湖北、四川、江苏等地，其中产自四川者又名川柴胡。其质较轻软，易折断，不显纤维性，具败油气，又称“软柴胡”（北方地区）、红柴胡（《中国植物志》）。柴胡自古以来以根入药，如《本草图经》所说“二月八月采根”。目前全国虽大部分地区用根入药，然亦有不少地区以全草入药，如“春柴胡”〔《江苏省中药材标准》（2016年版）〕，江苏等地习用狭叶柴胡的全草入药。
柴胡品种多混乱
临床使用和市场流通的柴胡品种较混乱，除《中国药典》规定的2种正规品种外，不同地方又多有习用品种。如甘肃省将小叶黑柴胡、黑柴胡或黄花鸭趾柴胡的根和根茎作“黑柴胡”入药，将银州柴胡的根作“红柴胡”入药〔《甘肃省中藏药材炮制规范》（2020年公示或公告）〕。贵州则将竹叶柴胡、窄叶柴胡的全草作“竹叶柴胡”入药，为少数民族习用药材，临床处方写“竹柴胡”“竹叶柴胡”均配“竹叶柴胡”〔《贵州省中药、民族药药材标准》（2019年版）〕。重庆、四川则将竹叶柴胡、马尾柴胡、马尔康柴胡的全草入药作“竹叶柴胡”使用〔《重庆市中药材标准》（2022年版）、《四川省中药材标准》（2010年版）〕。陕西将银州柴胡的根入药作“银州柴胡”，将秦岭柴胡的全草入药作“金柴胡”〔《陕西省药材标准》（2015年版）〕。山东将烟台柴胡的根入药为“烟台柴胡”〔《山东省中药材标准》（2012年版）〕。特别强调的是，大叶柴胡及变种紫花大叶柴胡不可当柴胡药用。
苦寒清热诸柴胡。柴胡和银柴胡皆辛、苦，微寒。《本草汇言》对南北柴胡和银柴胡在清热功效上作了细致的区分，银柴胡清阴虚内热，北柴胡清伤寒邪热，而南柴胡清骨蒸肝热

小柴胡汤是一方统百病的代表方剂

 (2024-06-15 11:03:41)[编辑][删除]

小柴胡汤是一方统百病的代表方剂
摘自2024-6-14中国中医药报
小柴胡汤在全部《伤寒论》113方中使用率最高，运用范围最广，疗效也十分的可靠，为历代医家所珍爱，倍加推崇，最为具体地体现了《伤寒论》的辨证思想，是以方统病、以病统证的代表方。因为其方禀一阳春升之气，上及胆经循行之器，下联三焦决渎之腑，运行枢机，决其升降，一身上下其气无所不乘，和则发育万物，为诸脏之生化，故其方药承“上焦得通，津液得下，胃气因和”之旨，通治诸病，是一方统百病的代表方剂。
从少阳病谈起
正确理解小柴胡汤证，首先要从少阳病谈起。少阳包括手少阳三焦与足少阳胆经。足少阳胆经起于目锐眦，上抵头角，络耳颈，下胸，贯膈，循胁里，络肝，属胆。胆附于肝，内藏精汁，中寓相火，名“中精之腑”，应春升之气，性喜条达而主疏泄。李东垣曰：“胆者，少阳春升之气，春气升则万化安，故胆气春升，则余脏从之。”所以，《素问》在大声疾呼“主不明则十二官危”“十二官不得相失”时，又强调指出“凡十一脏取决于胆也”。而少阳胆气上连于肺，下连于肾，少阳胆气通则肾气可升，肺气可降。或亢，或衰，则肾气不升，肺气不降，故《灵枢•本输》说：“少阳属肾，肾上连肺，故将两脏。”
手少阳三焦经和足少阳胆经同属少阳，其经脉起于小指次指之端，出臂上贯肘，上肩入缺盆，布膻中，散络心包，下膈，循属三焦。三焦是元气之别使，主决渎，名“中渎之腑”，为水火气机运行之道路。故胆腑清利，三焦通畅，枢机运转，气机条达，阴阳水火升降自如，水谷之道路通达，津液得以敷布。也如沈金鳌《杂病源流犀烛》所讲：“上焦如雾者，状阳明化物之升气也；云中焦如沤，又云如沥者，状化时沃溢之气也；云下焦如渎者，状济泌流水之象也，古人诚见乎三焦之气化，一皆胃之气化，一皆相火之所成功耳。”所以历代医家在强调气化的时候，无不注重少阳之气的升发。气血中和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉。
小柴胡汤证属少阳
小柴胡汤证，在伤寒六经辨证属少阳，少阳病有从太阳传来的，有本经自感外邪的，其病机为半表半里，寒热虚实夹杂。在三阳表证的病机变化，它可以外达出表，亦可以内陷入里。外邪入犯少阳，郁火上炎，三焦失畅，枢机不利，其症见口苦、咽干、目眩，此为少阳病的提纲证，也代表了半里的病机反应（实际包括胸胁苦满、不欲饮食、心烦喜呕等肝胆火郁证）。同时又因邪正相争，经气不利，出现了往来寒热的特有症状，可以代表其在半表半里的病机反应。但无论二者单独出现，或相伴出现，均可称其为少阳病。
这些主症的出现，可以由太阳病失治、误治，也可由阳明病转入，但无论其来路如何，总以邪在半表半里，主证为少阳证临床特征，便可投以小柴胡汤治疗，使病邪透达于外，不致内陷入里。因此小柴胡汤在外感热病中所起的外达透邪，阻断病邪内陷的作用，是举足轻重的，其枢转之机也就不言而喻了。
小柴胡汤为何可通治诸病
由于小柴胡汤主治半表半里、寒热虚实夹杂之证，用其引申治疗杂病，可谓是通治诸病。诸如心血管系统疾病、肺系疾病、消化系统以疾病及部分神经系统的病证，只要出现半表半里、寒热虚实夹杂的病机，皆可用小柴胡汤化裁治疗。从宏观的病机看，诸如以肝胆为中心，波及脾胃，影响肺气，累及心神，扰乱肝魂，困扰胃肠，举凡兼表之虚证，兼里之实证，夹痰夹饮，气滞兼瘀等涉及的病种甚多，所以说用小柴胡汤权宜应变，治疗杂病，体现了同病异治、异病同治的原则性和灵活性。
要更深入地剖析小柴胡汤方，就必须从少阳病的病位、病证谈起。《伤寒论》第263条少阳病提纲：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”少阳居半表半里之位，但又何为半表半里之位？柯韵伯深解仲景公之意，曰：“少阳居半表半里之位，仲景特揭口苦、咽干、目眩为提纲。奇而至当也。盖口、咽、目三者，不可谓之表，又不可谓之里，是表之入里处，里之出表处，所谓半表半里也。三者能开能合，开之可见，合之不见，恰恰是枢机之象。苦、干、眩者，皆相火上走空窍而为病也。”少阳证半表半里的病位口、咽、目禀经而合，其症苦、干、眩，仅仅用11个字就表述得明明白白、尽善尽美。小柴胡汤证，《伤寒论》第96条曰：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”“中风”一句，无论太阳之经传邪，还是少阳本经受邪，胆寄于肝，中寓相火，乘风化而生火，可致枢机不利，木郁化火之变。往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕皆属于少阳病主症，“或胸中烦而不呕”以下，皆或然证，其治法可在小柴胡汤和解少阳的基础上，随证加减。
而小柴胡汤方，药仅七味，大体上是由三组药配合而成。其一，柴胡、黄芩为肝胆药。柴胡疏肝达外，黄芩清胆泄内，亦可视柴胡为少阳表药，黄芩为少阳里药，共奏疏肝泄胆之功。其二，人参、半夏、甘草为脾胃之药。其中人参补益肺脾之气，半夏既能和胃又可顺气，甘草有调和诸药、甘守津回之意，共奏调和脾胃之功用。其三，生姜、大枣。从其性味辛甘透达，温养阳气的功用看，实在是调和营卫而达表的要药，用小柴胡汤治疗外感表证，姜枣是不可少的。由此，亦可反证少阳内传的机理，证明太阳与少阳的比邻关系，和表里相传的病理反应。
运用本方治疗外感表证，既可攻里，又可扶正，体现了仲景公组方的合理性。然而从小柴胡汤中组成药物有散有收、有攻有补的作用看，用其治疗杂病又是不可多得的良方。举凡表里失和、营卫不谐、脾胃不和、肝胆不利、肺气失宣、胸阳不畅、阴阳失衡、气血不调等病机所出现的各脏腑疾病，皆可用小柴胡汤宣畅三焦、运转气机。所以，如能横看表里，竖看三焦，外连肌表，内合脏腑，全面整体认识小柴胡汤方的原理，将其应用于临床治疗杂病，真可达到左右逢源的效果。这也就是小柴胡汤之所以推广应用于临床的真谛所在。
小柴胡汤证的病机
此外，关于“但见一证便是，不必悉具”一句，也有必要进行探讨。因为有的学者从“但见一证”入手，也就是只见一证，则用小柴胡汤，还美誉之辨证用药深得仲景公之奥秘。其实不然，如果只要有上述一证，即用小柴胡汤，那只是对症发药，对号入座，不能更深层次地品味仲景公制方用药的真谛。而对于该问题，历代医家各持己见。有的医家认为，只要见到“口苦，咽干，目眩”或“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”的症状中任何一个，即可投以小柴胡汤治疗。恩师陈瑞春认为，这种见解有失偏颇，因为只见一证即用小柴胡汤，有其机械性和片面性，割裂了小柴胡汤证的整体意义。所以仅见口苦或咽干或目眩就用小柴胡汤，未能抓住病机实质，多有失误。如口苦、咽干、目眩三者为胆火肆虐，如果仅见其中之一，就用小柴胡汤治疗，而方中所用人参、半夏、姜、枣、甘草之辛甘调和补益的功能，怎能用于一派实火之证呢？这就犯了虚虚实实之戒，无疑是机械地对号入座。何必捉襟见肘地去理解“但见一证便是，不必悉具”呢？其症有十，其证互见，仲景公详述备悉。
临床实践证明，精当地辨析病机，是拓宽小柴胡汤运用的关键。历代医家经过两千年的探索实践，经过千锤百炼，发展出了柴胡桂枝汤、柴胡二陈汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡甘麦大枣汤、柴胡酸枣仁汤、柴胡温胆汤、柴胡陷胸汤、柴胡泻心汤、柴胡四逆散、柴胡平胃散、柴胡白虎汤、柴胡五苓散、柴胡四物汤、柴胡麻黄汤等有效的临证合剂，以小柴胡汤为中心，外感可治，内伤可用，虚证可调，实证也宜，广泛应用到心血管系统、呼吸系统、消化系统、神经系统疾病，疗效的可靠性已在临床实践中无数次得到了证实。横看表里，竖看三焦，外连肌表，内合脏腑，左右逢源，恰到好处。
真正地更深层次地去品味仲景公小柴胡汤在制方用药中的真谛，真正地拓展小柴胡汤运用的思路，做到以“一方统百病”，至关重要的是洞悉病机，在病机两字上做深入细致的文章，那才是真正运用小柴胡汤绝招奥秘所在。而小柴胡汤证的病机是什么？能够反证其机的是仲景公明确讲出的“上焦得通，津液得下，胃气因和”三句话，顺着这条脉络向上辨析，深思这条原文，综观小柴胡汤对诸症的应用，细审其病机不就是：表里失和，营卫不谐，脾胃失调，肝胆不利，肺气失宣，三焦不通，概括起来就是“三焦不畅，枢机不运”。 （冯向东）

临证当识“小柴胡汤证”

  (2024-06-28 04:38:31)[编辑][删除]

临证当识“小柴胡汤证”
摘自2024-6-27中国中医药报
李刚 张永鹏 赵坤 王莹 靳国印 河北北方学院中医学院
中医临床经常可以见到“小柴胡汤证”，但或因思路有误，或因治疗疏忽，医者往往见之而不识，以致常有偾事者。熟读仲景书，若遇“小柴胡汤证”，则往往能够迅速做出正确判断，从而提高临床疗效。兹略举临证验案数例，以供同道参考。
典型少阳病欲解时案
患者女，79岁，病发于2010年春末。初恶寒发热，予输液治疗，药物不详，病势日渐沉重，后出现每日凌晨4时左右即口渴饮水，后则恶寒寒战，继则发热汗出热退，已达数日，患者谓病欲来时，自己可感知，日间则不思饮食，恶心欲呕，旁人未见有如此症状者，议论纷纷。
辨证：邪郁少阳。
治则：和解少阳。
方用小柴胡汤：柴胡40g，黄芩15g，姜半夏15g，党参15g，生甘草10g，生姜20g，大枣15g。1剂，水煎服，两次分服。
1剂药后，未出现上述症状。再予原方，改为日半剂，两日服尽，去其余邪而愈。
按 患者无恶寒发热并见情况，说明未处太阳病阶段，无发热、汗出、口大渴，说明未至阳明病阶段，又伴有典型的往来寒热及恶心欲呕，所以判定在少阳病阶段，故予原方取效。
本案是比较典型的往来寒热，其出现时间在凌晨4时左右，即《伤寒论》所载：“少阳病欲解时，从寅至辰上。” 此时人体之阳气得天时之助而与邪交争，故表现为寒战发热，邪正相持，故每日寅时发作而不解，得小柴胡汤安内攘外之助则病邪迅速得解。
少阳阳明合病案
患者女，6岁，2011年5月初诊。患儿为化脓性扁桃体炎，发热，恶寒，恶心呕吐，咽部红肿且多白点，不思饮食，因呕吐不食导致大便量少，已4日未排便。
辨证：少阳阳明合病。
治则：和解少阳，攻下热结。
方用小柴胡汤加味：柴胡40g，黄芩15g，清半夏15g，党参15g，炙甘草15g，生姜25g，大枣15g，连翘20g。2剂。
第1剂晚上6点、10点、夜2点各一次，电话告知服一次药后通身汗出，热退。第二日凌晨服第2剂，因大便不通，仍发热，嘱加三黄片研末，汤药送服，愚以为此后无事，但药后热势又起，仍不大便。热势得汗不解，再三思之，大便不通是已有入阳明之势，遂守原方去参、草，柴胡减至30g，加桂枝15g，麻黄5g，枳实15g，生白芍15g，酒大黄10g，热势鸱张，少加麻、桂以去太阳之余邪，而重点在制其入阳明之势，方转以大柴胡汤为主，1剂后热不复起，且咽中脓点大半消去，大便已通，嘱再进一剂，以扫余热，后愈。
按 少阳主春，冬日之阳气潜于下，必待春天的升发之力方能发越于外，而成夏季炎炎之势，这是人体生理与自然界阳气协调一致的表现，所以春天多火邪外发之证，正如《伤寒论•伤寒例》所言：“从立春节后，其中无暴大寒，又不冰雪，而有人壮热为病者，此属春时阳气，发于冬时伏寒，变为温病。”患者为儿童，生长发育迅速，体多火热，至春阳气外发，即有入阳明之势，前用小柴胡汤未虑阳明之热结，故效果不显，后转大柴胡汤表里双解而愈。
《素问•热论》认为：“先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑。”临证过程中，但凡在夏至之前，皆属人体阳气发越于外的生理变化过程，以之作为分析病机的出发点进行辨证论治，往往可取得较好疗效。
阳气升发案
患者女，56岁，2011年5月初诊。患者素体虚弱，发热，两胁下不适，恶心，伴牙痛。
辨证：邪郁少阳。
治则：和解少阳。
方用小柴胡汤：柴胡25g，黄芩15g，清半夏15g，党参10g，生甘草10g，生姜15g，大枣15g。2剂病除。
按 患者素体虚弱，冬日火郁于内，春时得阳气之助，发越于外，身不恶寒、发热、两胁下不适、牙痛皆是火邪外发之征，小柴胡汤中人参、甘草、大枣三味助脾胃以散肝胆之郁火，正是小柴胡汤暗藏之深义，故应手取效。
典型少阳证案
患者女，62岁，2012年8月25日来诊。其夫同来，诉得病已四个多月，问其因，缘于4月初一次感冒，缠绵至今，主诉头晕。笔者顺《伤寒论》原文症状逐次问于患者，口苦，咽干，胸胁满，不欲饮食，心烦，竟一一俱见，睡眠亦不甚好，好似这个患者如条文规定得病一般。仲景言“有柴胡证，但见一证便是，不必悉俱”。
辨证：邪郁少阳。
治则：和解少阳。
方用小柴胡汤加味：柴胡20g，黄芩10g，清半夏20g，党参10g，炙甘草15g，桂枝15g，生姜15g，大枣10g。3剂。
9月1日因他事来告，云仅咽中略有痰，余无异常，缠绵4个月之感冒，3剂而愈，患者感激之情溢于言表。
按 此患者为最典型的小柴胡汤证，临床颇为少见。因患者病久纳食不多而消瘦乏力，仲景又有先用小建中汤后用小柴胡汤法，遂于原方加桂枝。
此患者曾经数医治疗，有认为肝胃不和者，有认为其他证候者，辨证失误竟至缠绵4个月而不愈，如此典型的小柴胡汤证竟为医者所忽略，此可看出仲景原著不可不读，不可不熟读。
不典型热入血室案
患者女，32岁，2012年11月下旬来诊。据诉因正值经期与其夫吵架，当夜即出现发热，出汗，略有烦躁，清晨即如常人，至此之后，夜夜如此，已有十余日，他医认为是心气虚，所处中药不详，言药后改善不显，查其舌正常而脉不弦，考《伤寒论》热入血室为正值经期而有外感，此则正值经期而情志不遂，其理颇似，遂嘱其服中成药小柴胡颗粒，每次４袋，1日3次。后回电话，告知服2盒后，约20袋，诸证若失。
按 本案每至夜发病，恰如《伤寒论》云：“昼日明了，暮则谵语，如见鬼状”之热入血室表现，但症状较轻而仅有烦躁。《伤寒论》所载妇人正值经期，亦即血弱气尽之时，所以感外邪则直入少阳而成小柴胡汤证。此案由内伤七情所致，与外感邪气相比，致病之因虽不同，扰动少阳则一，故以小柴胡汤取效。

黄芩汤证治验一则

  (2024-06-06 04:38:05)[编辑][删除]

黄芩汤证治验一则
摘自2024-6-5中国中医药报
巩志宏 李源 河北省宁晋县草医堂中医门诊
牛某，男，15岁，2024年4月26日初诊。主诉：腹泻、反复发烧40多天。患者40多天前因受风寒而咳嗽、发烧，在本村卫生室经输液、服药治疗后暂时退热，咳嗽消失。数日后出现腹泻，起初未在意，带药返校，然而腹泻未愈，发烧又起，家长送至卫生院就诊，医生检查后给予输液治疗1周，病如故。后又去县、省医院检查治疗，治疗方式主要为输液、服中药等，其中某医院中医科大夫给予“葛根芩连汤”颗粒剂，另有中医大夫给予五苓散加味治疗，效果均不佳，发烧反复，腹泻依旧。刻下：腹泻每日3～10次，肛门有灼热感，排解不畅，蹲厕时间可达半小时以上，不定时反复发烧、往来寒热，且发烧时腹泻、腹痛加重，口苦、口干，头痛，有呕恶感，近日食欲食量大减。舌苔白厚腻，脉沉弦。
辨证：太阳少阳合病，偏于少阳，兼有湿邪。
治则：和解少阳，清热化湿。
处方：柴胡20g，白芍15g，黄芩15g，甘草6g，半夏10g，藿香10g，神曲10g，大枣10个，炒麦芽30g，砂仁6g，炒山楂15g。3剂。
4月28日二诊：药后微汗出，口苦、往来寒热、呕恶感消失，大便减为每日4次以内，食欲基本恢复，体温正常。复诊当日下午体温又升至38.2，腹泻后肛门仍有轻微灼热感，腹痛，畏风。舌苔后半部分厚腻，脉沉弦。守上方去砂仁，加草果10g、桂枝10g，3剂。
5月1日三诊：药后体温恢复正常，大便日行2～3次，排便不畅感消失，食欲、精神状态恢复正常。现便后肛门仍有轻微灼热感，舌质暗红，舌苔厚腻微黄，脉沉濡。处方：苍术10g，厚朴10g，甘草6g，陈皮6g，黄芩15g，白芍10g，藿香10g，草果10g，神曲10g，炒麦芽20g，炒山楂10g，大枣6g。3剂。
5月5日四诊：体温一直正常，患者已能正常上学，大便日行2次左右，肛门灼热感消失，排便时稍有腹痛感，饮食正常、食欲佳。苔薄白，脉沉濡。处方：黄芩10g，白芍10g，甘草6g，藿香10g，神曲10g，炒麦芽10g，大枣6个，炒山楂10g，苍术10g，赤芍10g。3剂。
按 患者口苦、呕恶、往来寒热等少阳症状明显，此病辨证应从少阳入手，切勿因腹泻症状混淆视听。葛根芩连汤为太阳误下后内合阳明、表里皆热，病应在阳明，且脉数，前医使用葛根芩连汤显然为辨证不明。后医处方以五苓散，揣测其应是从霍乱而治。霍乱一病发病之初即表现为严重的“吐利”且伴有发热，为猝然发作的突发性疾病，此患儿已发热腹泻40多天，显然不能诊断为霍乱一病。究其根本，是只着眼于“腹泻”这一症状，而未将病邪之来龙去脉辨析明白。
《伤寒论》第172条：“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。”黄芩汤证兼二经之证，河北已故名医赵桐认为其为“少阳不从太阳之开而外转，太阳从少阳之枢而内陷，陷内热邪乘上则呕、乘下则利，此协胆热而利也。胆热不已则胆利不止，故黄芩大清其热，芍药平肝和胆，芍草滋阴，甘枣益土则利自止”，可谓尽言也。此患者少阳症状明显，排便次数多但排便不畅且肛门灼热感等，皆是胆热作祟，唯有胆热尽除才可利止。
赵桐亦对三阳诸利详加辨析，对临床大有助益，特转载如下，“夫太阳阳明合病之下利，是太阳寒邪内合阳明，用葛根发汗从表而解，呕则加半夏焉。太阳误下内陷，合阳明之热，下利呕喘，则主葛根芩连之清。太阳误下有寒分挟虚热而利，则主桂枝人参之补。此（即黄芩汤）与葛根芩连同为热利，一主葛根清胃，一主芍药清胆”。（《伤寒述义》）。由此可见葛根芩连汤与黄芩汤之不同，一病在胃，一病在胆，前医使用葛根芩连汤即无视少阳症状而判断不清也。中医乃至精至微之事，岂可求之于至粗至浅之思？
赵桐还在文中记载一医案，甚为有趣，“晋省武永年，医友也，住山西会馆。邻儿吐泻不止，百治不效，委之武。武教煤球黄泥封固，烧红醋淬，去渣，冷饮而愈。语殊得意。予笑曰：君有医运，病当灾除。与伤寒黄芩汤暗合，而实灵过黄芩汤也”。
案中武医师所用煤球相当于黄芩，醋即为芍药，黄泥则有草枣的功效。煤主要成分为炭，烧红后即成“活性炭”，有吸附细菌、病毒及止泻之功。因煤藏于在地下几亿年岁月，阴寒之气太重，所以使用黄泥封固，且火淬消其阴寒之气，以顾护脾胃。而用醋淬取，则可入肝胆。赵桐“与伤寒黄芩汤暗合，而实灵过黄芩汤”之评语颇有“相视而笑，莫逆于心”之感。
本案处方以黄芩汤合小柴胡汤为主，重在清少阳之热，助少阳之枢，除胆热而止利，太阳之表亦可随之而解。加半夏止呕降逆，藿香、砂仁和中化湿，焦三仙消积化滞、祛痰涎、止泻痢。二诊时诸症缓解，效不更方，加草果祛厚苔，因其畏风怕冷，加桂枝温散太阳风寒。三诊时平胃散合黄芩汤，佐以藿香、草果及焦三仙，共奏解湿困、清少阳之效。四诊时患者已然基本痊愈，嘱咐家长注意饮食调适，几日后便会完全康复，所谓“损谷则愈”，但家长强烈要求再开3剂药以巩固疗效，故仍用黄芩汤为主化裁，加藿香、苍术、焦三仙化湿和中。患者仍有轻微腹痛可能是患者输液或使用抗生素之类寒凉药物过久过多，导致肠道瘀滞还没完全解除，遂加赤芍祛除滞留络脉之瘀滞。

枳术汤与枳术丸枳实汤与枳实丸之别【草根一生】

  (2015-06-03 19:38:44)[编辑][删除]

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  枳术丸是张元素仿《金匮要略》枳术汤而制,首见于李东垣《内外伤辨惑论》。枳术汤方枳实用量倍于白术,主治“心下坚,大如盘,边如旋盘,水饮所作”;枳术丸方白术用量倍于枳实,其功用是“治痞,消食强胃”。

    枳实、白术二药配伍成方,最早见于《金匮要略.水气病脉证并治》中的枳术汤,主治“心下坚,大如盘,边如旋盘,水饮所作”。至金代张元素以枳术汤衍化而成为枳术丸,首见于李东垣《内外伤辨惑论》,其功用是“治痞,消食强胃”,用于脾胃虚弱,食少不化,脘腹痞满。枳实辛散温通,破气消积。 

    

枳实汤 （1）

 

《重订严氏济生方》

  枳实（去瓤，麸炒）， 厚朴（姜制，炒），大黄（酒蒸），甘草（炙），桂心（不见火）。治腹胀发热，大便秘结，脉洪数。（2） 

枳实汤

 

《古今医彻》卷一

 枳实，陈神曲（炒）， 莱菔子（炒，研），青皮，豆豉，茵陈， 广皮，山栀（炒），黄芩。治食疸。（3）枳实丸《备急千金要方》卷五

枳实， 菊花 ，蛇床子， 防风， 白薇 ，浮萍， 蒺藜子， 天雄 ，麻黄， 漏芦。治小儿风热侵袭肌肤，痒痛如疥，搔之汁出，遍身痞癗如麻豆粒，年年喜发，面目虚肥，手足干枯，毛发细黄，肌肤不光泽，鼻气不利。

一个调理脾胃虚弱的经典配方，仅仅3味药！

脾胃虚弱。

 

脾胃不和

1、你的“怪”饮食，正在伤脾，脾为中土，主斡旋心、肝、肺、肾四脏。一旦你不管辣的、麻的、热的、冰的“怪”食物，都一股脑的塞进胃里，丢给脾来运化。脾柔弱的，不堪重负，出现虚损的症状。长期还会影响其他脏腑的功能，导致疾病发生。脾为百病之源也。

 

2、你的“坏”情绪，正在伤脾

 

一个人性格好，会说他“脾气好”，而不是说“肝气好”、“肺气好”呢？ 脾的气机是最温和，最柔和的，也可以说没有什么个性。和事佬一样，没有棱角，八面玲珑，调和着五脏六腑的矛盾。一旦身体的气机发生变化，最温和的脾便会首先受到影响。

 从五行生克关系来看，肝克脾。不开心，变得压抑，愤怒，后，整个气机便开始凝滞，运行迟缓，甚至郁结在某个关键节点。脾气也不再柔和，跟着肝气的变化凝滞。脾胃虚弱的两大原因就是饮食不调、肝郁气滞。

枳术汤

 

《金匮要略》里有一个名方，叫枳术汤，金代中医大家张元素，在枳术汤基础上研发了脾胃病的代表方剂：“枳术丸”，主要是起“治痞、消食、强胃”的作用。

枳术丸的妙处，正如清代名医徐大椿所说，“脾虚气滞，不能磨食，而饮食易伤，故中院痞结，谷少肌消焉”，可见脾胃虚弱定会影响食欲，而用上枳术丸效果就会大不一样。

枳术丸：白术二两，枳实（麸炒）一两

制作方法：将两味药研为细末，用荷叶包裹烧饭为丸，如梧桐子大，每次服用50丸（大约6g）。

如果觉得用量比较大，也可以煮枳术荷叶饭来吃。枳实9克、白术15克、荷叶1张、米饭100克。

白术在古代被认为是吉祥物，因为它的形状像如意一样，像云卷一样，非常漂亮。而且白术的颜色发黄，是补脾的，闻其味，也非常香，在中医里地位很高。白术温燥，它为脾所喜，能够满足脾在病理状况下的需要，既能够补气健脾，改善脾气虚的一些病理状况，消除脾虚湿浊内停，湿邪内阻的情况，既能补虚，又祛邪的药。

提到枳实，朱丹溪说的“能冲墙倒壁，滑窍破痰之药也”。可见其力量威猛，能够消实痞，破坚积，除胸胁痰癖。最常用来治疗心下痞，也就是脾胃运化功能失调，不能运化精微而导致痰湿停滞。为打开痰湿下行的开关，能够消食痞破坚积，除胸腹痰癖。

荷叶虽平淡，但厉害的医生用到了点子上，会收到意想不到的功效。荷花、荷叶生于淤泥之中，却能长出干净的莲花来，出淤泥而不染，它就有升清的作用，也就是“升发脾气”。

荷叶裹烧饭就是用荷叶包裹着米同煮为饭，荷叶和大米一起吃，既养胃气，又升脾气，能用鲜荷叶，当然最好，没有鲜荷叶，也可以用干的荷叶，但不能是枯黄的。

用这样的米饭和事先加工好的白术枳实的药末，一起反复捣匀，搓成梧桐子那么大的药丸。把药专门做成了米饭丸子的样子——”饮食入胃，营气上行“，人吃了米饭就会生胃气。

把枳实和白术的药末直接拌在米饭里煮，或是用煮熟的米饭再包上这些药材，做成枳术荷叶饭来食，健脾和胃，消食导滞。枳术丸，治痞，消食，强胃，适合脾胃虚弱，清代名医徐大椿盛赞，“此健中消滞之剂，为脾虚食滞痞结之专方”。

《伤寒论》柴胡类方应用心法   中医传人